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Introducción
Nivel IV Opinión de profesionales de
reconocido prestigio, basada en experien-
Calidad de la evidencia
Esta revisión sistemática se ha reali- cia clínica, estudios descriptivos o informes
zado con el objetivo de identificar el rol de comités de expertos.
de la enfermería en la identificación y
Fisiología normal de la
manejo de la disfagia, la eficacia de las De los 25 estudios que se han incluido
deglución
intervenciones enfermeras en su reco- en esta revisión, 12 se basan en la
nocimiento y manejo, así como la dis- opinión de expertos (nivel IV), 10 han
ponibilidad de información para padres sido clasificados como estudios des- La deglución es un proceso complejo
y cuidadores implicados en el manejo criptivos (nivel IV) y 3 han sido estudios que requiere la coordinación de los
de la disfagia en niños. de casos y controles (nivel III.2). nervios craneales, del tronco cere-
Esta revisión se encuentra limitada a la Algunos estudios han utilizado mues- bral, de la corteza cerebral, y de 26
disfagia como consecuencia de una tras pequeñas y de conveniencia para músculos de la boca, faringe y esó-
afectación neurológica, a niños por en- estudiar la eficacia de las interven- fago. Los principales pares craneales
cima de los doce meses de edad y al ciones en los niños. No hay evidencia involucrados en la deglución son el
mantenimiento de una nutrición e relacionada con el rol de la enfermera nervio trigémino (V), el facial (VII), el
hidratación orales adecuadas. Algunos en el manejo de la disfagia en niños. El glosofaríngeo (IX), el vago (X) y el
niños con disfagia puede que no re- objetivo de este Best Practice Infor- hipogloso (XII). Estos nervios canali-
quieran alimentación oral. Las inter- mation Sheet es el de proporcionar zan las sensaciones y movimientos
venciones específicas de alimentación información específica que ayude a las relacionados con la deglución. Cual-
no-oral no se han incluido en esta enfermeras en la identificación, valora- quier anomalía que afecte a estos
revisión. ción y manejo de la disfagia en niños. nervios, a la corteza cerebral, cere-
Causas de la disfagia
de deglutir. Las cuatro fases de la ción de la disfagia son procesos com-
deglución son: fase de preparación plejos y que requieren de las aptitudes
oral, fase propiamente oral, fase necesarias de un equipo multidisci-
faríngea y fase esofágica. 1. Las causas agudas son: hemo- plinar experto.
rragia intracraneal, infarto cerebral
Existen varios métodos de valoración
Disfagia
o lesiones traumáticas.
que pueden ser utilizados por el
2. Las causas congénitas y crónicas equipo multidisciplinario. Estos méto-
La disfagia se caracteriza por una son: tumores intracraneales, pará-
disfunción en la secuencia de las fa- dos son: historia de la alimentación,
lisis cerebral, alteraciones genéti- obtenida de los padres (véase cuadro
ses oral, faríngea y esofágica del pro- cas, encefalopatías y neuropatías.
ceso de tragar. La presencia de en página 4); la evaluación clínica; la
La disfagia, cuando es producida exploración de las partes motoras de
movimientos anormales en el patrón por causas crónicas, puede empeo-
de la deglución, por ejemplo glosop- la boca (referentes a anomalías de la
rar progresivamente o estadificarse. lengua, paladar y mandíbula, dificulta-
tosis (lengua caída), alteran el movi- En la disfagia progresiva, se dete-
miento de la comida desde la zona des en cualquiera de las cuatro fases
rioran tanto la capacidad para ali- de deglución, anomalías en los movi-
anterior de la boca a la posterior.
mentarse como para deglutir. En la mientos orales, laríngeos o faríngeos);
Los niños con lesiones cerebrales y disfagia estática, la capacidad para y exploraciones radiológicas (videoflu-
disfagia tienen dificultad para controlar deglutir no empeora o mejora
la lengua y para manipular el bolo roscopia, prueba que consiste en
lentamente. tragar bario modificado).
Identificación y
alimenticio, y presentan problemas
Las valoraciones complementarias
valoración
para mover la comida desde la boca
hasta la faringe retrasando el acto de son: estado hídrico y nutricional del
tragar en la faringe. Un retraso o una niño, crecimiento y desarrollo, y una
falta del inicio del reflejo de tragar Para poder valorar correctamente, es valoración neurológica por si existe
incrementarán el riesgo de aspiración esencial comprender los patrones distonía ya que ésta afecta a la capa-
por desprotección de las vías normales y anormales de la deglución cidad para alimentarse por uno mis-
Fase preparatoria oral: Fase voluntaria. El líquido y la comida son Factores de riesgo
manipulados para formar el bolo alimenticio. asociados a la disfagia
Durante esta fase, el bolo se queda entre la • Los diagnósticos que pueden
lengua y el paladar duro, y el paladar blando aumentar el riesgo de padecer
desciende para prevenir que el bolo acceda a la disfagia en niños son: Múltiples
faringe. Las vías aéreas se encuentran abiertas. minusvalías, parálisis cerebral,
lesiones traumáticas cerebrales,
alteraciones genéticas, infartos
cerebrales, síndrome de Rett,
Fase oral: Fase voluntaria. El paladar blando se eleva y la síndrome de Down y desórdenes
comida se mueve mediante movimientos en las conexiones neuromuscu-
peristálticos hacia la faringe. Se cierra entonces lares, como por ejemplo, la mias-
tenia gravis y la distrofia muscular
de forma simultánea la naso-faringe.
de Duchenne. (Nivel IV)
• Las afectaciones motoras supe-
riores son muy comunes en niños
con disfagia neurogénica, pudien-
Fase faríngea: Fase voluntaria e involuntaria. El bolo alimenticio do afectar a la capacidad para con-
se transporta a través de la parte posterior de la trolar la cabeza, cuello y tronco, y
faringe. La laringe se cierra para proteger las vías como consecuencia, la capacidad
aéreas y entonces se abre la parte superior del para deglutir y alimentarse por si
esfínter esofágico. mismos. (Nivel IV)
• Algunos neurolépticos y otras
medicaciones antiepilépticas pue-
Fase esofágica: Fase involuntaria. Esta fase sigue a cada fase den reducir el estado de alerta y la
faríngea. El bolo alimenticio es transportado al capacidad para deglutir. También
estómago mediante movimientos peristálticos. puede verse afectada la capacidad
para deglutir en niños con espas-
ticidad que tomen relajantes
musculares (Nivel IV)
Volume 4, Issue 3, page 2, 2000
Signos y síntomas de la disfagia en niños
• La presencia de distonía y disqui-
nesia afecta a la capacidad de
masticación en el niño, la manipu-
Todos los signos y síntomas se basan en los niveles III.2 y IV de
lación del bolo alimenticio dentro
evidencia, excepto el distrés respiratorio y el RGE, que se basan en la
de la boca y su deglución. Los opinión de expertos. (nivel IV)
niños que sufren de hipotonía
pueden experimentar una débil • Babear excesivamente
coordinación de la parte posterior • Problemas al masticar y deglutir
de la lengua que cause dificul- • Expulsar la comida de la boca por una falta de control de la lengua
tades durante la fase faríngea de • Escupir la comida
• Rechazar la comida
la deglución. (Nivel IV) • Aumento de la duración de la alimentación, por ejemplo, más de 45
minutos
Estado • Signos de aumento del esfuerzo, fatiga, y disminución del estado de
nutricional/crecimiento •
alerta
Dificultad para controlar los líquidos, comidas en puré, semi-sólidos
Signos de baja nutrición, escasa y alimentos sólidos
ganancia de peso, o un fracaso en el • Signos de distrés respiratorio durante la alimentación: cambios en
crecimiento, pueden indicar que el los patrones normales de respiración, respiración con esfuerzo,
respiración ruidosa, signos de fatiga durante la alimentación
niño sufre una disfagia. (Niveles IV y
• Signos de aspiración: ahogo, tos, atragantamiento con líquidos y
III.2) alimentos, distrés respiratorio, incluido roncus y sibilancias
• Historia clínica recurrente de infecciones respiratorias
Reflujo gastroesofágico • Sensibilidad oral al tacto aumentada. Signos: sensibilidad de
contacto aumentada dentro o alrededor de la boca, rechazo de la
El reflujo gastro-esofágico (RGE) se comida o muecas faciales, intolerancia a ciertas texturas de
asocia a la disfagia con una inciden- alimentos.
cia del 75% en niños con parálisis
Monitorización de la
cerebral. Los signos de RGE son:
trazando una línea media simétrica,
nutrición y la hidratación
irritabilidad, intolerancia a las tomas con una flexión neutra y estable de la
largas, sacio temprano, y vómitos cabeza, una elongación del cuello,
frecuentes. Una ingestión nutricional inadecuada
hombros caídos pero estables y el
puede estar relacionada con una
Manejo de la disfagia
tronco extendido, la pelvis en posi-
disfunción oral motora, con dificulta-
ción neutra en 90º con la cadera y los
des para comunicar el deseo por la
comida o las preferencias por ciertos pies en ligera dorsiflexión. (Nivel IV)
alimentos, con la incapacidad para • Los niños con escaso control de la
La disfagia en niños ocurre frecuente-
alimentarse por si mismos, con el cabeza y escasa estabilidad del
mente de manera paralela al desarro-
RGE y con la aspiración. (Nivel III.2) tronco requieren unas técnicas de
llo anormal o retrasado, incluyendo
La siguientes intervenciones/activi- posicionamiento apropiadas e
habilidades cognitivas, motoras ora-
dades orientan sobre cómo se debe individualizadas. (Nivel IV)
les, y motoras finas y gruesas. La
mantener la nutrición (Niveles IV y • En niños con parálisis cerebral
edad de desarrollo de un niño y su
III.2) severa y con problemas de ali-
nivel actual de capacidad para la
• Valoración dietética por un dietista mentación, la posición para ali-
deglución funcional, por ejemplo, la
experto en pediatría. mentarse depende del grado de
capacidad para masticar, y/o contro-
• Balance de líquidos (entradas y disfagia y de si el problema está
lar y manipular el bolo, deberían
salidas, incluyendo vómitos y en la fase oral o faríngea. Podría
considerarse en cualquier programa
pérdida de saliva). ser efectivo, para evitar la aspira-
para la disfagia. (Nivel IV) El manejo
ción en niños con grandes proble-
de la disfagia requiere de la profesio- • Registro de la ingesta oral de
mas de deglución en la fase oral,
nalidad de un equipo multidisciplinar. alimentos y de su ganancia de
colocar al niño de la siguiente
Los miembros de este equipo lo peso. Algunos niños requerirán
manera: bajar la barbilla, reclinar
componen un médico general, un alimentación no-oral complemen-
30º y flexionar la cadera. En niños
logopeda, un fisioterapeuta, un tera- taria. La cantidad de este tipo de
con ligeros problemas para
peuta ocupacional, un dietista y alimentación debe registrarse e
incluirse en el balance de líquidos deglutir en la fase oral, pero
enfermeras. El conocimiento de la grandes problemas en la fase
y en el registro de alimentos.
deglución normal y anormal, y de las faríngea, se recomienda colocar
técnicas terapéuticas es esencial • Monitorizar la duración de las al niño en posición recta con el
para manejar la rehabilitación de un comidas del día.
cuello y la cadera flexionados.
niño con disfagia. (Nivel IV)
Las actividades específicas se enu- Posición • No se debe extender el cuello ya
meran más abajo (varían según las El objetivo principal es el de mantener que podría incapacitar el movi-
necesidades individuales) alineado el cuerpo. Esto se consigue miento laríngeo y despejar la
Enfoque centrado en la
• Es muy importante para los padres
problema del rechazo de alimen-
el enfoque multidisciplinario, los
familia
tos. No se recomienda forzar al
niño a que coma. servicios de valoración y manejo
• Los niños compulsivos requieren de la disfagia donde además ellos
una monitorización estricta aún • Cuidar a los niños con disfagia se sientan involucrados. (Niveles
cuando el niño es capaz de deglutir puede ser muy estresante. Un III.2 y IV