“Año del buen servicio al ciudadano”

Universidad Nacional
del Altiplano
FACULTAD DE ENFERMERÍA

Escuela Profesional de Enfermería

Trabajo encargado: plan de

actividades

 CURSO:
Enfermería en salud del adulto
mayor hospitalizado
PRESENTADO POR :
Álvarez Paredes Fiorella Sol
Midward Antony Benito Vilca
 DOCENTE:
 SEMESTRE: sexto
 GRUPO: “B”
PUNO-PERÚ
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON
NEUMONIA

VALORACION:

 Nombres: kiara Naomi Turpo Turpo

 Edad: 1 año.

 Estado civil: soltera.

 Grupo familiar: hija.

 HCl: 80765382.

 Dirección: jr. Ricardo palma

 Acompañante: madre.

 Procedencia: Puno- Puno.

 fecha de nacimiento: 18/09/2016

 Motivo de consulta: fiebre, tos, disminución de la lactancia, sueño

aumentado.

 Antecedentes personales: no refiere.

 Antecedentes familiares: no refiere.

SITUACION ACTUAL DE LA PACIENTE:

Paciente presenta respiraciones rápidas, dificultades para respirar y llanto

persistente.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de sexo femenino ingresa al servicio de emergencias el 04 de octubre

del presente año a las 6:00pm de la tarde.

 Neumonía.
EXAMEN FISICO:

OBSERVACION GENERAL:

Al examen físico la paciente presenta estado de conciencia lucida, con llanto

constante, estado nutricional e hidratación disminuidos, sin signos físicos
relevantes ni deformaciones.

TEGUMENTOS, PIEL Y MUCOSAS:

Higiene disminuida, palidez cutánea, temperatura alta, piel turgente, mucosas

rosadas y húmedas.

CABEZA Y CUELLO:

Normocefálica sin depresiones, presenta cabello corto, delgado y bien

implantado.

Ojos húmedo, conjuntivas rosadas, esclerótica blanca, pupilas isocoricas

reactivas.

Nariz simétrica, no presenta secreciones. Labios rosados, piezas dentarias

completas, encías rosadas, lengua húmeda.

Oído: pabellones auriculares sin deformaciones.

Cuello simétrico, sin cicatrices. Presenta dolor en la nuca. La piel del rostro
presenta algunas lesiones.

TORAX:

Simétrico, patrón respiratorio anormal; 60 a 65 respiraciones por minuto.

Presenta respiraciones rápidas, dificultades para respirar

 VALORACION POR DOMINIOS DE ENFERMERIA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA( ) DM( ) gastritis/ulcera( ) asma( ) TBC( )

Cirugía si( ) no(X)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

La paciente se encuentra con un patrón respiratorio anormal de 60 a 65

respiraciones por minuto., presenta respiraciones rápidas, dificultades para
respirar

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

La madre necesita ser informada sobre los cuidados a la menor, como abrigarla
y el tipo de tela a usar.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

La paciente se encentra en constante llanto, aumenta cuando se le brinda el

tratamiento de nebulización. La actitud frente al tratamiento es negativa, tiene
miedo a la mascarilla.

DOMINIO 12: CONFORT

Presenta fiebre, sudoraciones que no le permiten estar cómoda, ropas de polar

las cuales no benéfica el estado en el que se encuentra..

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

La paciente se encuentra en pleno desarrollo acorde a la edad, presenta un

riesgo de desequilibrio nutricional, en cuanto a su dieta no está consumiendo la
cantidad de leche que normalmente consumía.
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DOMINIO TIPO PRIORIDAD

1. Hipertermia (39C) Confort Real Prioridad Alta

relacionado a
proceso infeccioso
(neumonía),
manifestado por
piel enrojecida y
caliente al tacto.

2. Desequilibrio Nutricional Real Prioridad Media

nutricional r/c poca
tolerancia a la
leche de su
progenitora m/p
muecas y rechaso

4. Patrón respiratorio Actividad/ real Prioridad alta

ineficaz, R/C fatiga reposo
de los músculos
respiratorios, M/P
aleteo nasal,
polipnea, uso de
los músculos
accesorios para
respirar
3. Ansiedad r/c crisis Afrontamiento y Real Prioridad Media
actual m/p llanto, Tolerancia al
aumento de la Estrés
sudoración.
 PLANIFICACION

DIAGNOSTI OBJETIVOS RESPUESTA INTERVENCIO FUNDAMENT EVALUA

CO DE S NES O CIENTIFICO CION
ENFERME ESPERADAS
RIA
Dolor Paciente paciente se INTERVENCIO Los Objetivo
agudo r/c mejorar estado encontrara N DIRECTA: medicamento parcialm
agentes de dolor con menos Se le brindara s ente
lesivos dolor. antibióticos logrado,
físicos m/p . la recién
conducta nacida
expresiva se
encuentr
a en
proceso
de
adaptaci
ón.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con
fiebre, ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar estaba como
asfixiado.

O: La niña estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha

tos. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Respiración: 40 x’
Al examen físico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en
algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo
nasal. Boca: Labios simétricos, secos a causa de respiración
oral. Lengua, oídos y cuello:
Tórax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la
auscultación, dolor torácico a la percusión, Genitales: No
explorados.

A: Respiración ineficaz relacionado entre el suministro y la

demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.

P: Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales *

Facilitar la respiración y colocar al paciente en posición adecuada:
Semi Fowler y Fowler (30-45º) Facilitar la eliminación de
secreciones a través de la fisioterapia respiratoria

E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó

cómodo al usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.
 CONCLUSIÓN

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha

llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería
constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del
personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo
con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de
enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el
usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del
mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones
causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias,
virus y hongos. En el cual existe una condensación originada por la ocupación
de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no
puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía
alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración
de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas
son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de
defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: Gripe,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han
sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con
mioma múltiple), en alcohólicos donde existe mayor peligro de aspiración. Sin
poder olvidar que la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) es una
causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar
este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realización de los planes de cuidado.