HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PEDIATRIA

Fecha: 23/08/17 Hora: 10:20 Nº de Cama: 8

IDENTIFICACION DEL MENOR:

Nombre y Apellido: Ana Gabriela Huanca Loayza

Sexo: Femenino Edad: 1ã y 4 meses. Fecha de Nacimiento:18/08/16

Dirección: Calle Aramayo Zona la Florida Nº339 Telefono:65149319

Informante: Mama (Confiable)

ANTECEDENTES PERINATALES:

Nº de hijos 3 (El último fallece) Control Pre natal: No Realiza

APGAR: No refiere Patología Materna: Ninguna

Tipo de Nacimiento: Eutócico Complicaciones del Nacimiento: No refiere

Peso-Talla-PC: No refiere Seno Materno: Hasta los cinco meses de edad

Inicio Alimentación: 7mo mes

DESARROLLO PSICOMOTOR:

DE 10 A 12 MESES:

 Se sostiene de pie con apoyo: No

 Niega con la cabeza: Si

INMUNIZACIONES Y MICRONUTRIENTES: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA:

Diarrea – Tos – Fiebre

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Mama refiere un cuadro clínico de cinco días de evolución que comienza el día viernes aprox.
A las 15:00hrs. Caracterizado por aumento en la frecuencia y disminución de la consistencia de
las heces fecales que son de color amarillento, en una cantidad de 500ml. aproximadamente,
durante dos o tres veces el primer día. El segundo día el cuadro se repite aumento la
frecuencia de las deposiciones liquidas de tres a seis veces, el único alimento que recibe la
paciente es maicena durante todo la jornada.

El día domingo aprox. 11:00hrs. la paciente presenta una leve mejoría que rápidamente
empeora presentando alzas térmicas no cuantificadas, la mama realiza un batido de huevo
mezclado con periódico y se lo coloca en la parte posterior del tórax, esperando el descenso de
la temperatura, sin ningún éxito.
Las deposiciones son totalmente liquidas en una cantidad de diez, durante todo el día. Lo que
mueve a la mama ir a la farmacia y comprar pastillas (no refiere cuales son) para la diarrea y
sales de rehidratación oral.

En la madrugada del día lunes a horas 03:00am, la paciente presenta cianosis central y ojos
hundidos, por lo que se la lleva al centro de salud más cercano (la Florida) a horas 07:00am,
donde se le administra solución parenteral (No refiere cual), siendo derivada al Hospital Korea
a horas 10:00am.