UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, SOCIALES Y

DE LA EDUCACIÓN
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO BAJO LA MODALIDAD DE TELESALUD PARA LA ATENCIÓN DE

NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

Fecha
diligenciamiento:  
Datos generales
Nombre: marlon stiven mosquera
Documento id: xxx
Edad: 12años
Fecha Nacimiento: 23 marzo 2008 
Ciudad: Pereira 
Institución
educativa-
Escolaridad: Ormaza - 7 
Dirección y teléfono bshjakhhasakfañhf 
Barrio/ciudad  Pereira
Padre: Kevin A arias
Madre:  
Convive con:  

Nosotros, obrando en calidad de representantes legales del (la) menor y en conjunto con él (ella),
declaramos que hemos sido informados con antelación que el proceso psicológico de evaluación o
intervención psicoterapéutica en la modalidad de telesalud, será realizado por un/a psicólogo/a
practicante del programa de Psicología de la Universidad Católica de Pereira. El proceso
psicológico que se realizará cuenta con la asesoría y supervisión de un docente asistencial
especialista en Psicología Clínica.

Se nos indicó que el procedimiento a seguir, presenta las siguientes condiciones que ent endemos
y aceptamos:

a) Los servicios en Telesalud implican el uso de medios electrónicos de comunicación que

como mínimo incluyen audio y video para mantener una comunicación interactiva,
bidireccional y en tiempo real entre el consultante y el psicólogo/a practicante. Esta
comunicación conlleva ciertos riesgos tales como:
● Fallas técnicas que podrían ocasionar alteración o distorsión en la información además de la
posibilidad de intromisión de personas no autorizadas.

Universidad Católica de Pereira – Tel: 312 4000 Ext:4012 – 312 55 77

capsi@ucp.edu.co
*Revisado abril de 2016
 ● La posible violación de la seguridad de la información consignada en la historia clínica. A
pesar de contar con un software especializado y del cumplimiento de los procesos de
habeas data dispuestos en la ley 1581 de 2012.
b) Los servicios mediante Telesalud pueden presentar ciertas limitaciones por lo cual el(la)
psicólogo(a) practicante puede considerar la posibilidad de ofrecer el tratamiento o
evaluación psicológica de manera presencial. De igual forma, entendemos que nos
podemos negar o retirar el consentimiento para los servicios en Telesalud en cualquier
momento.
c) Tenemos derecho a solicitar el acceso a la información de la historia clínica como aparece en
la resolución 2654 de 2019.
d) La información suministrada durante el proceso, es de carácter confidencial y será utilizada
a favor de la evaluación psicológica o de psicoterapia. Esta información sólo podrá ser
revelada por el psicólogo/a practicante a terceros, con previo consentimiento del
consultante o de sus representantes legales; excepto en aquellas circunstancias particulares
que no hacerlo llevaría a un evidente daño a la persona o a otros. En relación a lo anterior,
se me ha planteado la necesidad de suministrar un número de contacto personal o de la red
de apoyo que puede ser utilizado según el criterio del psicólogo(a) practicante de acuerdo a
las particularidades del caso.
e) El Centro de atención Psicológica (CAPSI) toma las medidas necesarias para proteger toda
información personal, a través de la encriptación, la privacidad y confidencialidad del
ordenador y las plataformas utilizadas.
f) En el caso de que decidamos guardar la información de la terapia, debemos tomar medidas
para garantizar que esa información se mantenga confidencial
g) El tiempo previsto para la evaluación psicológica y el de la psicoterapia es variable y
dependerá del motivo de consulta, de los objetivos terapéuticos que se determinen a partir
de la evaluación, y del desarrollo del proceso. En caso de que el servicio requerido sea una
evaluación, serán aplicadas las pruebas psicológicas que el psicólogo/a practicante,
considere indicadas y que puedan ser realizadas mediante los servicios de Telesalud; los
resultados de dicho proceso serán consignados en el informe psicológico, el cual, en la
medida de lo posible, será socializado antes de enviarlo al destinatario.
h) Durante los procesos de intervención psicológica pueden producirse efectos negativos tales
como agudización y aparición de nuevos síntomas, desencadenamiento de crisis o conflictos
personales o interpersonales; y se nos ha informado que el psicólogo/a practicante nos
brindará las alternativas que sean pertinentes para manejar dichas reacciones adversas, si
ellas se presentaran.
i) El psicólogo/a practicante podrá interrumpir la prestación del servicio, si el consultante o
nosotros hemos faltado a la verdad o al cumplimiento de los acuerdos que fueron
establecidos de manera consensuada.
j) Debido a que la IPS pertenece a una institución educativa, es posible que algunos aspectos
de nuestro caso puedan ser socializados y discutidos en las asesorías con el docente
asistencial, en jornadas de formación para psicólogos o procesos investigativos, guardando
la reserva requerida en cuanto a mi identidad.

Teniendo claridad frente a lo planteado y habiendo comprendido la información que se nos ha

suministrado, damos nuestro consentimiento para iniciar el proceso de evaluación psicológica o
psicoterapia bajo la modalidad de Telesalud a partir de este momento.

Universidad Católica de Pereira – Tel: 312 4000 Ext:4012 – 312 55 77

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*Revisado abril de 2016
Firma del Padre/ Representante Legal Firma del Madre/ Representante Legal
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

Firma del (la) practicante de psicología Firma del(a) Docente Asesor(a)

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
C.C. No. C.C. No.
T.P. No.

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