CONSENTIMIENTOINFORMADO PARA PADRES/ MADRES Y/O APODERADOS.

Estimado Sr./Sra.
Su hijo/a ha sido invitado a participar del programa titulada “xxxxxxxxxxxxxxxx”, presentado por el equipo de
la Experiencia Curricular de Programas de Promoción y prevención en Psicología”, asesorado por el Dr.
Carlos Enrique Castro Roeder, académico de la Escuela Profesional de Psicología de la Universidad César
Vallejo.

Este es un formulario de consentimiento informado cuyo objetivo es entregar toda la información necesaria
para que Ud. decida si desea o no participar en este programa.
El propósito de este programa es (considerar el objetivo de su programa o proyecto)
La participación de su hijo/a es voluntaria. Se le pedirá que participe activamente en el desarrollo de
actividades, dinámicas y ejercicios. El programa tendrá una duración de cuatro sesiones y se realizará de
manera presencial (indicar el lugar y/o espacio donde se realizará)
El que Ud. decida que su hijo/a participe de este programa no conlleva riesgos para su salud ni su persona
debido a que tiene un carácter preventivo de la salud mental.
Si Usted no desea que su u hijo/a participe no implicará sanción. Además, su hijo/a tiene el derecho a
negarse a responder a preguntas concretas, también puede optar por retirarse de este estudio en cualquier
momento y la información que hemos recogido será descartada del registro del programa y eliminada.
La participación de su hijo/a es totalmente confidencial, ni su nombre ni ningún tipo de información que pueda
identificarla aparecerá en los registros del programa, ya que se utilizarán códigos.
Su hijo/a se beneficiará de participar en este estudio y la información que pueda obtenerse a partir de su
participación será de utilidad para afrontar con mejores herramientas socioemocionales este contexto que
estamos viviendo.
Si tiene dudas o consultas respecto de la participación de su hijo/a en el estudio puede contactar a los
docentes responsables de este programa, Dr. Carlos castro Roeder, quien trabaja en la Escuela Profesional
Psicología de la Universidad César Vallejo filial Trujillo, con número telefónico contacto de contacto
949711486 y correo electrónico ecastroro13@ucvvirtual.edu.pe

Quedando claro los objetivos del proyecto/programa, las garantías de confidencialidad y la aclaración de la
información, responda si desea que su hijo participe de manera voluntaria en el proyecto/programa: *

( ) SÍ DESEO QUE MI HIJO(A) PARTICIPE DEL PROGRAMA

( ) NO DESEO QUE MI HIJO(A) PARTICIPE DEL PROGRAMA

SI SU RESPUESTA FUE "SÍ ACEPTO", POR FAVOR COLOQUE:

NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________

N° DNI: ____________________________________________ (OPCIONAL)
N° DE CONTACTO: __________________________________