CONSENTIMIENTO INFORMADO

Practicante de Psicología

FECHA DE ELABORACIÓN: 16 de octubre, 2020.

Datos del paciente

Nombre: William Paredes Carreño

Dirección de domicilio: Calle 45 #6-75 Barrio Alfonso López

Ciudad: Bucaramanga

N° de documento de identidad: 1080233424

Autorizo la participación en calidad de observador y en la práctica de ciertas actividades a la

estudiante Gabriela Amézquita Serrano identificada con cedula de ciudadanía 1095839474,
practicante de psicología de la Universidad Pontificia Bolivariana seccional Bucaramanga, en las
intervenciones de acompañamiento psicológico de la institución carcelaria INPEC, ubicado en
Calle 45 #6-75 Barrio Alfonso López, Bucaramanga, Santander.

Asimismo, certifico que he recibido y comprendido que la información obtenida durante el

proceso de intervención, serán utilizados únicamente con fines académicos por parte de la
practicante de psicología. Además, se garantiza total confidencialidad de los datos personales y
la protección de la información ya que ninguna persona ajena y/o externa podrá acceder a ésta,
tal como se menciona en el artículo 2, numeral 5 de la ley 1090 de 2006 en el Código
Deontológico y Bioético de Psicología donde indica que los profesionales en psicología tiene la
obligación básica respecto a la confidencialidad de la información obtenida por parte de sus
clientes o participantes y que dicha información solo será revelada con la autorización de la
consultante y/o sus familiares.

El objetivo del ejercicio tiene como fines la educación del estudiante para el conocimiento de
diferentes programas para el desarrollo de habilidades y destrezas competentes a tener en
cuenta durante las intervenciones de la psicología jurídica. Todo el proceso contará con la
supervisión del Psicólogo Rodolfo Núñez Brito identificado con el No de cédula 10997257534
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Practicante de Psicología

perteneciente a la Institución Universitaria Pontificia Bolivariana con el fin de orientar el

proceso de intervención psicológica para que éste se muestre eficaz, integral y excelente.

También se me indicó que puedo dar por terminada en cualquier momento la relación entre el
practicante de psicología y yo, cuando considere que es debido o revocar mi consentimiento,
sin que ello implique algún tipo específico de consecuencias para mí persona o para mi proceso
terapéutico el cual es prestado por el INPEC. Además, se hace énfasis en que las intervenciones
terapéuticas que se llevarán a cabo tres veces por semana durante los próximos tres meses, no
tienen ningún costo/valor monetario, ya que es un servicio brindado por el sistema de salud.

Una vez leído y comprendido la información suministrada, se firma el presente consentimiento el

día 19 del mes 10 del año 2020, en la ciudad de Bucaramanga.

Firma del consultante

C.C. No.

Firma del familiar

C.C. No.

Firma del practicante

C.C. No.

Firma del Psicólogo encargado

C.C. No.