D1

EXAMEN FÍSICO

En el examen físico, el paciente con enfermedad de Graves-Basedow puede encontrarse inquieto, con
desasosiego y protrusión de los globos oculares o exoftalmía, presentar taquilalia.

La disminución de la fuerza muscular se explora pidiendo al paciente que en decúbito dorsal se incorpore del
plano de la camilla sin apoyarse en sus manos (la imposibilidad de hacerlo se denomina signo de Plummer), o
que suba a un banquito o que se incorpore desde la posición de cuclillas, siempre sin apoyo de sus manos.
Estas pruebas aparecerán más o menos alteradas según la gravedad del cuadro.

El temblor distal es fino y se pone en evidencia haciendo extender las manos del paciente con los dedos
abiertos, colocando una hoja de papel sobre el dorso de estos, o se lo percibe colocando suavemente los
pulpejos de los dedos del observador sobre los del paciente.

El examen del Cardiovascular revela taquicardia sinusal la mayoría de las veces, acompañada o no por
extrasistolia, o arritmia franca por fibrilación auricular (ante el hallazgo de esta arritmia, siempre se debe
pensar en el diagnóstico de hipertiroidismo). Puede hallarse hipertensión arterial sistólica con aumento de la
tensión diferencial.

D2

EXAMEN FISICO GENERAL

Piel y Faneras:
Puede existir hiperpigmentación cutánea moderada difusa en casi la mitad de los casos. La piel es fina,
caliente y húmeda, el pelo es fino y las uñas pueden verse más despegadas del lecho ungueal (uñas de
Plummer). en un grupo reducido de pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, suele observarse una
infiltración dérmica pretibial (mixedema pretibial) acompañada a veces por la presencia de dedos en palillo de
tambor (acropaquia tiroidea).

D3

En los casos de enfermedad de Basedow con oftalmopatía (± 80%) hay mayor tensión del globo ocular, a
veces asimétrica, que se explora pidiendo al paciente que cierre los ojos y presionando suavemente con los
pulgares, en forma comparativa. Existe retracción del párpado superior que deja al descubierto una banda de
esclerótica por encima del iris y a veces otros signos de oftalmopatía basedowiana que van desde la mera
congestión conjuntival y la quemosis (en la que se puede inducir la formación de un pliegue conjuntival
edematoso presionando con un dedo el globo ocular a través del párpado inferior).

El examen puede poner de manifiesto asinergia oculo palpebral al hacer seguir con la mirada un dedo del
observador en diferentes posiciones; lo más común es la dificultad para seguir el dedo hacia arriba y el
trastorno en la convergencia de los ojos al aproximarlo hacia la nariz.

Signo de Dalrymple: retracción palpebral en mirada primaria

Signo de Von Graefe: descenso retardado e incompleto del párpado superior en mirada hacia abajo.

El examen del cuello suele evidenciar la presencia de hipertrofia tiroidea (bocio), aunque hasta en el 20% de
los pacientes con hipertiroidismo de Graves-Basedow el tamaño tiroideo es normal. De manera característica,
en esta última enfermedad, el bocio es difuso, con superficie irregular, consistencia firme y un peso estimado
de entre 30 y 100 gramos. Sin embargo, a veces coexisten nódulos que obligarán al médico a descartar una
malignidad tiroidea.
La auscultación tiroidea puede presentar un sonido vascular y/o un frémito a la palpación. Se pueden
escuchar dos tipos de sonidos vasculares en estos pacientes en quienes el flujo sanguíneo tiroideo está muy
aumentado: un sonido continuo de tono bajo (zumbido venoso) o un murmullo sistólico o diastólico (soplo).
La presencia de estos ruidos vasculares es casi patognomónica de la enfermedad de Graves.

D5

Maniobra de Crile: Con el paciente de pie parado frente al médico. Se toma el cuello en forma de pinza,
colocando el pulgar sobre el tiroides, los restantes dedos sobre el cuello, se indica la deglución para explorar
con el pulgar la superficie tiroidea.

D6

En los casos bien desarrollados, el diagnóstico es clínico, pero siempre debe ser confirmado por el
laboratorio; este es fundamental en los casos dudosos u oligosintomáticos. Son los que se denominan como
hipertiroidismo "subclínico'; que suelen plantear situaciones difíciles en cuanto a la toma de decisiones
terapéuticas.
Estas últimas, triyodotíronina y tíroxína (T3 y T4), están elevadas de manera sistemática en los casos
clínicamente evidentes, pero pueden aparecer cercanas al límite superior de los valores de referencia en
aquellos con pocos signos ("subclínicos"). Por el contrario, pueden estar fisiológicamente elevadas en el
embarazo (por aumento de la globulina transportadora, TBG), y en ese caso se deberá recurrir a la medición
de T4 libre. En algunas situaciones, solo se encuentra elevada la concentración de T3 (hipertiroidismo a T3).
La medición de mayor utilidad para definir un estado hipertiroideo es la de la tirotrofina (TSH), realizada
mediante técnicas ultrasensibles ya que siempre existen concentraciones subnormales, originadas en la
supresión del eje tirotrofo por el exceso crónico de hormonas tiroideas.

El estudio puede completarse con la determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina [ATG] y

antiperoxidasa [APO]) que suelen hallarse elevados hasta en el 85% de los casos de enfermedad de Basedow,
pero también en cierto número de pacientes con adenoma tóxico.

La presencia de anticuerpos antírreceptor de TSH (thyrotropin receptor antibody [TRAb]) es característica de

la enfermedad de Basedow. Su sensibilidad es del 95% y su especificidad en controles sanos, del orden del
99%.

La medición de tiroglobulina sérica es útil para diferenciar la causa de hipertiroidismo en especial en ausencia
de bocio y oftalmopatía. La presencia de una tiroglobulina baja indicará una tirotoxicosis facticia o la ingesta
inadvertida (preparados magistrales) de hormonas tiroideas.
En el caso de tratarse de un bocio subesternal, el mejor método de visualización es la tomografía de cuello,
mediastino y tórax sin contraste (esto es muy importante porque el contraste yodado puede desencadenar
un hipertiroidismo en presencia de hipertiroidismo subclínico o agravar un hipertiroidismo clínico ya
instalado).

DIGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del hipertiroidismo debe hacerse principalmente con otras situaciones clínicas
caracterizadas por pérdida de peso (enfermedades consuntivas crónicas, infecciosas u oncológicas, diabetes) o
acompañadas por hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, palpitaciones y temblor (feocromocitoma).