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Conjuntivitis Alérgica.

Chapter · December 2015

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Alejandro Rodriguez-Garcia
Tecnológico de Monterrey
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25 Conjuntivitis alérgica
ALEJANDRO RODRÍGUEZ GARCÍA

SUMARIO Epidemiología
Definición La importancia del proceso alérgico ocular radica en el impac-
to que tiene en la calidad de vida de los pacientes afectados1.
Epidemiología
Afecta al sueño, a las actividades laborales y escolares, a las
Clasificación interacciones sociales y al estado psicológico del paciente, así
Fisiopatología como a las funciones visuales: lectura, escritura, uso de teléfo-
Manifestaciones clínicas nos móviles inteligentes, tabletas electrónicas y ordenadores
Conjuntivitis alérgica estacional portátiles o de escritorio, entre otras tareas1-3. Otro punto de
Conjuntivitis alérgica perenne
relevancia es que los procesos alérgicos oculares han aumen-
tado exponencialmente en las últimas décadas4,5. Esto se debe
Queratoconjuntivitis primaveral
al incremento en la susceptibilidad inmunogenética asociada
Conjuntivitis papilar gigante
a la recombinación alélica entre individuos susceptibles6-9; a
Queratoconjuntivitis atópica
una mayor exposición alergénica10-12; a una mayor complejidad
Dermatoconjuntivitis de contacto
del medio ambiente actual, ejemplificado por conceptos como
Diagnóstico el “síndrome del edificio enfermo” y la “alergia urbana13-18”; así
Conjuntivitis alérgica estacional como a afecciones víricas cada vez más frecuentes, en las que
Conjuntivitis alérgica perenne se producen un desequilibrio y una sobrerregulación del sis-
Queratoconjuntivitis primaveral tema inmune, además de la mímica molecular, que incremen-
Conjuntivitis papilar gigante tan la aparición de reacciones de hipersensibilidad19-21.
Queratoconjuntivitis atópica La alergia es el desorden más común del sistema inmune.
Dermatoconjuntivitis de contacto Se ha estimado que afecta al 15-20% de la población occiden-
Tratamiento tal22,23, y su prevalencia aumenta cada año en todo el mundo24,25.
Estrategias de evasión y control de alérgenos
La gran mayoría de las personas desarrollan alergias en la in-
fancia26. Así, un estudio realizado con 5,000 niños alérgicos
Medios físicos y lágrimas artificiales
constató que el 30% padecen alergias oculares como única
Vasoconstrictores y descongestivos
manifestación, mientras un segundo grupo desarrolla alergia
Antiinflamatorios no esteroideos tópicos
pospubertad (18 a 35 años de edad)27.
Antihistamínicos sistémicos
La combinación de síntomas alérgicos nasales y oculares
Antihistamínicos tópicos de acción simple (rinoconjuntivitis) es muy común en adultos jóvenes y niños22.
Estabilizadores de mastocitos de acción simple El International Study of Asthma and Allergies in Childhood
Antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos (ISAAC) utiliza una metodología validada y estandarizada, y
tópicos con acción múltiple proporciona los datos epidemiológicos de prevalencia de en-
Corticosteroides tópicos fermedades alérgicas (asma, rinitis y eccema) en todo el mun-
Inhibidores de la calcineurina do, así como de los factores de riesgo en grupos de niños de 6
Antileucotrienos a 7 y de 13 a 14 años de edad. Actualmente, comprende más de
Inmunoterapia desensibilizante e inmunomodulación 10 países, entre los que se encuentra México, y se han incluido
más de 2 millones de niños28. En el análisis del ISSAC, se en-
contraron síntomas de conjuntivitis alérgica en el 40.2% (ran-
go: 35.4 a 45.2) de los niños de entre 6 y 7 años y en el 50.2%
(rango: 46.8 a 53.5) de adolescentes entre 13 y 14 años de
Definición edad28. En niños latinoamericanos, la rinoconjuntivitis alérgi-
ca se encontró asociada con asma bronquial en el 71% y el
Las conjuntivitis alérgicas son un conjunto de enfermedades 44.3% de los niños de 6-7 y 13-14 años, con eccema en el
inflamatorias agudas, recurrentes y en ocasiones persistentes 27.6% y 20.6%, y coexistieron las tres enfermedades en el
de la superficie ocular que pueden afectar a los párpados, la 27.6% y el 14.4%, respectivamente29. Por otra parte, un análisis
conjuntiva y la córnea en diferente medida. Se trata de reac- reciente del National Health and Nutrition Examination Survey
ciones de hipersensibilidad generadas por diversos alérgenos III (NHANES III) americano informó de que el 6.4% y el
a los cuales el individuo afectado reacciona, previa sensibiliza- 29.7% de 20,010 pacientes mostraron síntomas oculares y una
ción con el mismo. combinación de síntomas nasales y oculares, respectivamente.
© 2015. Masson Doyma, S.A. Reservados todos los derechos 1
2 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva

Además, el 40% de la población experimentó por lo menos un
episodio de síntomas oculares en un período de 12 meses30. Un
estudio de prevalencia de alergias en general en la ciudad de
México informó de conjuntivitis alérgicas en el 17.9% de la
población estudiada31. Otros estudios llevados a cabo en el país
han mostrado una menor prevalencia de conjuntivitis alérgica.
En Morelia Michoacán, de un total de 10,344 encuestas reali-
zadas, se encontraron manifestaciones sugestivas de esta en-
fermedad en 333 (6.6%) adolescentes y en 150 (3.3%) escola-
res. En cambio, solo en 131 (2.6%) adolescentes y 50 (1.1%)
escolares se estableció el diagnóstico definitivo de esta enfer-
medad en esa población32, mientras que en el Estado de Vera-
cruz se reportó una prevalencia del 9.7% en niños de entre 6
y 14 años de edad33.
Clasificación
Las alergias oculares se clasifican en: estacional (relacionada
con los alérgenos de temporada como polen, y normalmente
asociada a síntomas de las vías respiratorias); perenne (rela-
cionada a alérgenos constantes como ácaros del polvo), prima-
veral (relacionada con múltiples factores ambientales, ocurre
en niños y adolescentes y con predominio en el sexo masculi-
no), papilar gigante (relacionada con el uso de lentes de con-
tacto, suturas o prótesis), atópica (producida por alergias ma-
yores, particularmente dermatitis atópica; se trata de la forma
más grave de alergia ocular) y dermatoconjuntivitis de contac-
to (relacionada con el contacto directo de la piel de los párpa-
dos o la conjuntiva con algún sensibilizante como maquillaje,
crema, protector solar, loción o cualquier otro producto quí-
mico a través de las manos u otros vehículos)34 (tabla 25-1).
En un análisis de la consulta oftalmológica de nuestra clí-
nica en la edad pediátrica y adolescencia (2-18 años) de pa-
cientes provenientes del noreste de México, encontramos que
de 756 pacientes con diagnóstico de alergia ocular, 374 (49.4%)
presentaron queratoconjuntivitis primaveral, 196 (25.9%)
conjuntivitis estacional, 87 (11.5%) queratoconjuntivitis flic-
tenular, 83 (10.9%) conjuntivitis perenne y 16 (2.1%) conjun-
tivitis papilar gigante (Rodríguez-García et al, datos en proce-
so de publicación).
Fisiopatología
Las reacciones de hipersensibilidad tipos I y IV de Gell y
Coombs son las más frecuentemente involucradas en el pro-
ceso alérgico ocular35. Las formas estacional y perenne son
provocadas por el tipo I (IgE específica), mientras que la pri-
maveral se debe a una combinación de los tipos I y IV (esta
última asociada a una respuesta celular retardada) a múltiples
alérgenos y factores ambientales36. En la queratoconjuntivitis
atópica, la respuesta alérgica es mucho más compleja, obser-
vándose reacciones de tipos I, II (dependiente de anticuerpos
citotóxicos) y IV, con activación de linfocitos Th1 y Th237,38;
mientras que la dermatoconjuntivitis de contacto es una res-
puesta de tipo IV en contra de sensibilizantes que tienen con-
tacto directo con la piel periorbitaria o de los párpados39. Cabe
destacar que algunos pacientes sin antecedentes alérgicos, ni
concentraciones elevadas de IgE, pueden experimentar sínto-
mas clínicos idénticos a los observados en la conjuntivitis alér-
gica. Esto se explica por reacciones de hipersensibilidad con-
juntival inespecíficas o por la activación de células cebadas no
mediada por IgE, sino potenciadas por linfocitos Th240.

TABLA
25-1 Clasificación clínica, inmunopatológica y presentación de las alergias

Tipo CAE CAP CPG QCP QCA DCC

Presentación Aguda e Persistente Persistente Persistente Crónica Intermitente±
intermitente ± intermitente persistente
(exacerbaciones) (exacerbaciones)
Edad Cualquier edad Cualquier edad Adolescentes Infancia y Adulto joven Cualquier edad
y adulto joven adolescencia
Mecanismo Hipersensibilidad Hipersensibilidad Traumático Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad
patogénico tipo I (IgE) tipo I (IgE) tipos I y IV tipos I, II y IV tipo IV (celular)
Antecedentes Atópico (rinitis) Atópico (rinitis) Atópico / ± Atópico infancia Atópico adulto No atópico
no atópico (asma, dermatitis) (dermatitis, asma)
Párpados Edema ± Edema – Edema y Edema, eritema, Eritema
pseudoptosis eccema y eccema
Conjuntiva Papilas y/o Papilas y/o Papilas Hiperemia, papilas Papilas y fibrosis Hiperemia
folículos folículos gigantes gigantes y folículos
tarsales
Limbo – – Hiperemia Nódulos de – –
Trantas, hiperplasia
gelatinosa
Córnea – – ± QPS QPS ± úlcera QPS, úlcera, –
y placa vernal, opacidad,
opacidades, ± adelgazamiento
neovascularización estromal,
neovascularización

CAE, conjuntivitis alérgica estacional; CAP, conjuntivitis alérgica perenne; CPG, conjuntivitis papilar gigante; DCC, dermatoconjuntivitis de
contacto; QCA, queratoconjuntivitis atópica; QCP, queratoconjuntivitis primaveral; QPS, queratitis punteada superficial.

Durante el proceso de sensibilización antigénica, el alérge-
no es expuesto al epitelio conjuntival donde es procesado por
células presentadoras de antigénos (células dendríticas o de
Langerhans). Dichas células presentan al alérgeno (epítopo) a
un linfocito Th2 a través del complejo receptor TCR-CD3 en
la membrana celular de los mismos41. Los linfocitos Th2 acti-
vados, estimulan a su vez a linfocitos B a diferenciarse en cé-
lulas plasmáticas y a producir anticuerpos IgE antígeno-espe-
cíficos, sensibilizando al organismo en contra de dicho
alérgeno42. Durante esta etapa inicial de sensibilización no se
produce una respuesta clínica. Una vez que el individuo sen-
sibilizado tiene una segunda exposición al alérgeno, se desen-
cadena una respuesta de hipersensibilidad tipo I (IgE-especí-
fica), y se cumple la ley básica de la inmunología que establece
que para cada antígeno se produce un anticuerpo específico
contra el cual reacciona39. De esta manera, el puenteo de dos
moléculas de IgE unidas a la membrana celular de la célula
cebada con el alérgeno desencadena una cascada de reacciones
químicas43 (fig. 25-1). Como resultado, se produce la activa-
ción de la membrana celular de la célula cebada, lo cual pro-
duce la liberación de mediadores químicos preformados (his-
tamina, triptasa, heparina, interleucina [IL]-1, IL-4, factor de
necrosis tumoral α [TNF-α], factor de activación plaquetaria,
molécula de adhesión intercelular [ICAM]-1, entre otros),
pero especialmente histamina, que es el principal mediador de
la respuesta alérgica42,44. La unión de histamina y demás aminas
vasoactivas a receptores localizados en la superficie de los va-
sos sanguíneos conjuntivales produce síntomas como hipere-
mia y quemosis conjuntival, edema palpebral, además de pru-
rito, que aparecen entre 5 y 30 minutos después de la exposición
al alérgeno41. A este tipo de respuesta se le conoce como fase
inmediata o clásica, y en ella participan también mediadores
sintetizados de novo por la activación del sistema fosfati-
dil-inositol en la membrana celular del mastocito45. De esta
manera, el ácido araquidónico presente en el mastocito es des-
doblado por cadenas enzimáticas como la ciclooxigenasa, lo
que deriva en la producción de prostaglandinas, tromboxanos
y prostaciclinas y lipooxigenasa, la cual lleva a la producción
de leucotrienos, lipoxinas y HETE42,46. Esta respuesta inmedia-
Activación del mastocito
Unión divalente de FCeR + IgE + Ag (alérgeno)
Ag
HISTAMINA
YY
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ag
YY
Activación sistema
FOSFATIDIL-INOSITOL
– membrana celular —
Desgranulación
Ácido
araquidónico
Ciclooxigenasa Lipooxigenasa
PGs TBx PCs LTs Lipoxinas HETE
Figura 25.1.  alérgica ocular64,65, y se sabe que están involucradas en el daño
25  Conjuntivitis alérgica 3
ta es de corta duración y comienza a resolverse a los 30-60
minutos de iniciada. La reacción alérgica inmediata se observa
en la conjuntivitis alérgica estacional y perenne; la diferencia
entre estas radica en el tipo de alérgeno al cual se sensibiliza el
individuo; así, en la forma estacional son alérgenos de tempo-
rada como polen de pastos, plantas o arbustos, mientras que
en la forma perenne los alérgenos más comunes son el polvo
casero o industrial, los ácaros del polvo y sus residuos, pelos
de animales domésticos, mohos, entre otros45,47.
En 1980, Allansmith describió una respuesta alérgica de
mayor gravedad y duración, en la que la reacción inflamatoria
es sostenida y se caracteriza por una infiltración tisular de cé-
lulas inflamatorias48. Inicialmente, aparecen neutrófilos, basó-
filos y eosinófilos 2 a 8 horas después de la exposición alergé-
nica, seguidos por linfocitos y monocitos-macrófagos 24 horas
después49. Esta labor es facilitada por la acción de las prosta-
glandinas PGD2 y PGE2, las cuales producen vasodilatación
conjuntival, hiperemia y secreción mucosa50. Además, el incre-
mento en la expresión de moléculas de adhesión como ICAM-
1 y sus ligandinas e integrinas por parte de estos leucocitos y
por el endotelio vascular activado, respectivamente, facilitan
la adhesión celular y la migración de estas células efectoras del
sistema inmune al estroma conjuntival49-51. Esta respuesta, co-
nocida como reacción alérgica de fase tardía, también se ca-
racteriza por la liberación de factor de activación plaquetaria,
leucotrieno LTB4 y prostaglandinas por parte de los mastoci-
tos y los neutrófilos, mientras que los eosinófilos liberan pro-
teína básica mayor, proteína catiónica eosinofílica (ECP) y
peroxidasas contenidas en su citoplasma, las cuales, junto con
la triptasa y la quimasa, actúan sobre proteínas como el cini-
nógeno, liberando bradicininas50,52.
Estas acciones se traducen en un incremento sostenido de
la permeabilidad vascular y activan la cascada clásica del com-
plemento50,53,54. La reacción de fase tardía se observa en las for-
mas más graves de alergia ocular, la queratoconjuntivitis pri-
maveral y la atópica; es dosis-dependiente y se correlaciona
con la presencia de números significativos de células inflama-
torias en la película lagrimal50,53. La perpetuación de la respues-
ta alérgica, y por ende del proceso inflamatorio en la conjun-
tiva, puede provocar la activación de fibroblastos por medio
de interferón γ e IL-3 producidos por dichas células efectoras,
con la consecuente aparición de fibrosis y cicatrización con-
juntival como mecanismo de reparación tisular, lo cual se ob-
serva en adultos jóvenes con queratoconjuntivitis atópi-
ca37,38,55,56. Además, en pacientes con queratoconjuntivitis
primaveral y atópica, se ha observado la liberación de ciertas
citocinas y quimiocinas en la película lagrimal por mastocitos,
eosinófilos y linfocitos Th257-59. Entre estas citocinas se encuen-
tran la IL-4 y el TNF-α, las cuales producen sobrerregulación
de la producción de citocinas por parte de queratocitos estro-
males en la córnea60. Otros mediadores inflamatorios solubles
encontrados en la película lagrimal de pacientes alérgicos son:
IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, IL-13, interferón γ y RAN-
TES44,58,61,62. La sobrerregulación de queratocitos estromales y
fibroblastos conjuntivales por IL-4 y TNF-α es capaz de pro-
ducir eotaxina-1, que desempeña un papel crucial en el reclu-
tamiento de eosinófilos a la conjuntiva límbica60,63. Además, la
proteína básica mayor y la ECP, neurotoxinas y colagenasas,
particularmente la metaloproteinasa de la matriz 9, están pre-
sentes en la película lagrimal de pacientes con enfermedad
4 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva
al epitelio corneal y a su membrana basal66,67. En estudios ais-
lados se ha observado que la ECP, la IL-5 y la eotaxina-1 están
presentes en la película lagrimal de pacientes con queratocon-
juntivitis primaveral y han sido involucradas en sus manifes-
taciones corneales63. La inestabilidad de la película lagrimal, la
pérdida de células caliciformes y la metaplasia escamosa del
epitelio conjuntival son otras alteraciones frecuentes en pa-
cientes con alergia crónica68.
En pacientes con queratoconjuntivitis atópica que presen-
tan ulceración corneal, se ha observado bajorregulación de
mucina hidrosoluble MUC-5AC producida por células calici-
formes y sobrerregulación en la expresión de RNA-mensajero
para MUC-1, 2, 4 y 16, que son mucinas transmembrana sin-
tetizadas por el epitelio apical corneoconjuntival69-72. Estas mu-
cinas son indispensables para el mecanismo de anclaje y esta-
bilidad del componente acuomucinoso de la película lagrimal
al epitelio69. Por tanto, estos hallazgos sugieren que, además de
producir inflamación, los procesos alérgicos también pueden
dañar la superficie ocular a través de la inestabilidad mecánica
de la película lagrimal.
Por otra parte, la queratoconjuntivitis atópica también se
ha asociado con una reducción en la sensibilidad corneal, la
cual parece estar mediada por cambios anatómicos o por in-
filtraciones inflamatorias a lo largo de los nervios corneales,
como se ha demostrado por microscopia confocal in vivo70,73.
Todos estos factores: inflamación crónica de la superficie ocu-
lar, inestabilidad de la película lagrimal, sensibilidad y permea-
bilidad corneal alteradas, y rascado ocular frecuente e intenso,
parecen contribuir de manera determinante a la patogenia de
la queratitis epitelial, la ulceración corneal y tal vez también al
desarrollo de ectasia corneal observado en algunos de estos
pacientes65,67,74,75. Además, los pacientes con alergias mayores,
como dermatitis atópica, padecen inmunosupresión, la cual
contribuye a un mayor riesgo en el desarrollo de queratitis
infecciosas76,77. Por otra parte, existe cada vez mayor evidencia
de la participación de linfocitos Th17 en ciertas respuestas
alérgicas, aunque su importancia en la patogenia de estas aún
se desconoce78.
En cuanto a la conjuntivitis papilar gigante, se ha debatido
mucho si se trata realmente de un proceso alérgico, ya que la
prevalencia de alergia sistémica en pacientes que la sufren es
similar a la de la población general. Además, los estímulos que
generan la hipertrofia papilar son sustancias inertes más que
alérgenos79. Otras evidencias en favor de esta hipótesis mues-
tran que, una vez que se elimina el estímulo irritante, se resuel-
ve el problema, además de que no se han observado niveles
elevados de IgE o histamina en la lágrima de estos pacientes80,81.
Por el contrario, a favor de que la patogenia es de origen alér-
gico, cabe mencionar la infiltración eosinofílica, así como de
mastocitos y basófilos en el estroma conjuntival y en las papi-
las de estos pacientes82. Se cree que la estratificación de la su-
perficie externa de la lente de contacto con proteínas, detritos
celulares y productos bacterianos, entre otros, conforma una
estructura molecular compleja (biofilm) que puede desenca-
denar una respuesta antigénica, estimulando la producción de
IgE83. Además, el traumatismo mecánico del parpadeo y la irri-
tación crónica que produce determina la liberación de media-
dores proinflamatorios (IL-8, CXCL8 y TNF-α) por parte del
epitelio conjuntival dañado36,81. Dichos mediadores inducen el
reclutamiento de células dendríticas, las cuales potencian la
presentación antigénica a células efectoras del sistema inmune,
entre otras funciones80,83. En cuanto a la lente de contacto,
cuanto mayor contenido de agua tenga y más gruesos e irre-
gulares sean sus bordes, mayor es la posibilidad de producir
conjuntivitis papilar gigante81.
La dermatoconjuntivitis de contacto es consecuencia de la
interacción de antígenos con subtipos de linfocitos Th1 y Th2,
seguido de la liberación de citocinas84. Consta de dos fases: la
primera es la sensibilización durante la primera exposición al
alérgeno; durante esta fase, el antígeno procesado por células
presentadoras antigénicas es presentado a linfocitos T especí-
ficos, derivando en la diferenciación de linfocitos T CD4+ en
linfocitos-T de memoria85. La segunda fase desencadena una
respuesta inflamatoria a la reexposición alergénica. En esta
fase, la interacción entre el antígeno con linfocitos T de me-
moria provoca la activación de los mismos y la liberación de
citocinas85. Las citocinas producidas por linfocitos Th1 y Th2
llevan a cabo diferentes funciones56. Las derivadas de linfocitos
Th1, como IL-2, IL-3 e interferón γ,_ median el reclutamiento
de macrófagos, mientras que las citocinas derivadas de linfo-
citos Th2, como IL-4 e IL-5, participan en la activación y qui-
miotaxis de eosinófilos85. Dos subtipos nuevos de linfocitos
Th, linfocitos Th17 y linfocitos T reguladores, también pare-
cen contribuir a la patogenia de la dermatoconjuntivitis de
contacto. Sin embargo, no se ha identificado claramente el
papel que desempeñan estas células en la activación de masto-
citos78,86.
Manifestaciones clínicas
El síntoma clave de la respuesta alérgica es el prurito, el cual se
produce de manera aguda en la forma estacional y se exacerba
por las tardes y noches en la primaveral40,87. Además del pruri-
to, el paciente suele presentar enrojecimiento, lagrimeo, ardor,
sensación de cuerpo extraño, fotofobia y secreción mucosa.
Todos estos síntomas tienen diferentes patrones de presenta-
ción y cronología según el tipo de alergia ocular que afecta al
paciente46.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Es la forma más común de alergia ocular, y es desencadenada
por exposición a pólenes de temporada, sobre todo durante la
primavera, aunque esta circunstancia depende del polen cau-
sante y su momento de polinización88. Afecta más frecuente-
mente a adultos jóvenes (20-40 años de edad), sin predominio
por sexo, y se suele asociar a rinitis alérgica y asma bronquial2.
La afectación es bilateral y se caracteriza por la aparición sú-
bita de prurito ocular intenso, lagrimeo y ardor, junto a escu-
rrimiento y prurito nasal, así como estornudos frecuentes. En
ocasiones, puede presentarse visión borrosa, la cual está aso-
ciada a inestabilidad de la película lagrimal89. Entre los signos
más destacables cabe mencionar la hiperemia y quemosis de
la conjuntiva, así como la secreción acuomucinosa. También
se observa una reacción papilar discreta en la conjuntiva pal-
pebral superior; la córnea rara vez se ve afectada.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE
Esta variante es desencadenada por la exposición a alérgenos
constantes en el medio ambiente como: ácaros del polvo
(>50% de los casos), pelo o epitelio de animales domésticos

(gatos, perros, aves, etc.), hongos y alérgenos ocupacionales90.
Los pacientes suelen presentar síntomas durante todo el año,
aunque con exacerbaciones en la mayoría (79%) de ellos en
diferentes épocas del año. No existe predominio de edad o
sexo, y la prevalencia de asociación a rinitis alérgica perenne y
otras formas de alergia parece ser mayor (>95% de los casos)
en comparación con la forma estacional91. En estos pacientes,
predominan el prurito y el lagrimeo, aunque también es co-
mún que el paciente refiera sensación de cuerpo extraño, sen-
sación de pulsación retrobulbar y otros síntomas no específi-
cos. Los signos son menos relevantes en un número
considerable de pacientes, y por este motivo muchos de estos
pacientes se sienten incomprendidos por su médico al no exis-
tir una correlación entre la ambigüedad de la sintomatología
y la discreta presencia de signos conjuntivales92.
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
Proceso inflamatorio bilateral y crónico, con exacerbaciones
en la primavera, pero también en el otoño y en algunos casos
en verano e invierno. El término primaveral o vernal no pa-
rece ser el más apropiado para describir esta patología, pues-
to que su mayor prevalencia se ha observado en países ubica-
dos geográficamente entre los trópicos (30º de latitud norte y
sur), en áreas con clima cálido y seco donde las estaciones del
año no son tan marcadas y los pacientes manifiestan exacer-
baciones en cualquier época del año93. Por otra parte, aunque
se sabe que en la mayoría de los casos su curso clínico es au-
tolimitado, ya que termina en la pubertad o la adolescencia,
en diversos grupos étnicos y poblaciones con climas adversos,
alto nivel de polución ambiental y condiciones socioeconó-
micas bajas, la enfermedad suele ser más grave y puede pre-
valecer en la edad adulta joven46,93. En esta forma de alergia
ocular, la respuesta de hipersensibilidad es inespecífica, lo que
explica la presencia de síntomas oculares inducidos por estí-
mulos como el viento, el polvo y la exposición solar, así como
su variabilidad, que no se relaciona con niveles específicos de
alérgenos en el medio ambiente. Debido a ello, no es raro
encontrar pruebas cutáneas o niveles séricos de IgE específica
negativos94. La queratoconjuntivitis primaveral es más fre-
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 25-2.  Papilas gigantes en empedrado, pleomórficas y con
ápices planos, sobre la conjuntiva palpebral superior de un niño con
queratoconjuntivitis primaveral.
25  Conjuntivitis alérgica 5
cuente en varones (proporción de 3:1) de entre 11 y 13 años
de edad95. Los síntomas más relevantes son el prurito, que
puede ser muy intenso y se exacerba por las tardes y noches,
el enrojecimiento ocular, el lagrimeo y la fotofobia, que em-
peoran con la exposición solar y en días de viento y polvo94.
Otros síntomas frecuentes son la inflamación palpebral, el
blefaroespasmo y la secreción mucosa filante, que se presenta
más por las mañanas, que hace que los párpados estén pega-
josos al despertar46,96. El signo característico es la formación de
papilas gigantes (>1 mm diámetro) en empedrado, presentes
en la conjuntiva palpebral superior (fig. 25-2). Estas papilas
(10-20 en total) suelen ser pleomórficas, con ápices planos y
separadas por valles que contienen abundante secreción mu-
cosa41. En ocasiones, llegan a pesar tanto que producen pseu-
doptosis. La piel del párpado inferior suele mostrar un oscu-
recimiento infraorbitario característico (ojeras) producido
por vasodilatación venosa sub dérmica. En la conjuntiva lím-
bica es común observar papilas y nódulos de Horner-Trantas
(colecciones de eosinófilos, neutrófilos y células epiteliales)
(fig. 25-3), cuya aparición se relaciona con la actividad de la
enfermedad, apareciendo cuando hay inflamación y desapa-
reciendo cuando termina la sintomatología97. La hiperplasia
gelatinosa surge como un engrosamiento y quemosis de la
conjuntiva perilímbica de aparición súbita87. En casos cróni-
cos también se observa hiperpigmentación perilímbica. A
diferencia de las formas estacional y perenne, en la querato-
conjuntivitis primaveral la córnea suele estar bastante afecta-
da. Con más frecuencia se observa queratitis epitelial puntea-
da, que puede evolucionar hacia una macroerosión epitelial y
ulceración con formación de placas vernales de color blan-
co-grisáceo formadas por mucina y células epiteliales fijas al
estroma anterior. Estas placas suelen interferir con la visión y
producir cicatrización central97. Las úlceras en escudo carac-
terísticas de esta enfermedad son defectos epiteliales estériles
que se forman en la parte media superior de la córnea, tienen
forma oval en gota invertida y presentan opacidad del estro-
ma subyacente (fig. 25-4). Una vez cicatrizadas, frecuente-
mente forman leucomas98. La presencia de un pseudogeron-
toxón temprano incompleto es un hallazgo frecuente en
pacientes con la forma límbica.
Figura 25-3.  Nódulos de Horner-Trantas (nidos de eosinófilos) en la
conjuntiva límbica superior de un paciente con la forma límbica de
queratoconjuntivitis primaveral.
6 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva
Figura 25-4.  Úlcera corneal en escudo de forma oval en gota inver-
tida localizada en la porción media-superior de un niño con querato-
conjuntivitis primaveral.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Es un proceso inflamatorio bilateral, aunque asimétrico, de la
conjuntiva palpebral superior, presente en individuos genética-
mente susceptibles y asociado al uso de lentes de contacto, pró-
tesis oculares y suturas o sus remanentes99. Afecta al 5-10% de
los usuarios de lentes de contacto, sobre todo blandas79,100. Se
presenta a cualquier edad, sin predilección por raza o sexo, y
puede afectar a pacientes con y sin antecedentes alérgicos, aun-
que los síntomas suelen ser más graves en pacientes atópicos46.
Un factor predisponente e importante es el síndrome de ojo
seco101. Los síntomas de esta enfermedad se caracterizan por irri-
tación ocular que empeora conforme avanza el día con el uso de
la lente de contacto, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, vi-
sión borrosa y fluctuante asociados con el parpadeo y con des-
plazamiento vertical de la lente al parpadear, lagrimeo, secreción
mucosa abundante y pegajosa por las mañanas y una necesidad
imperiosa de retirar la lente de contacto para encontrar alivio102.
Figura 25-5.  Papilas tarsales de ápices redondos, con forma y dis-
tribución homogéneas en una paciente usuaria de lentes de contacto
blandas con conjuntivitis papilar gigante.
La manifestación clínica principal es la presencia de papilas gi-
gantes (>1 mm de diámetro) sobre la conjuntiva palpebral su-
perior (fig. 25-5). A diferencia de la forma primaveral, las papi-
las son más regulares y homogéneas, con ápices redondeados y
de distribución más uniforme sobre la zona anterior y media del
tarso superior99. La afectación corneal no es relevante, pudién-
dose observar queratitis punteada superficial de distribución
inferior-superior, infiltraciones leucocitarias periféricas punti-
formes y pannus 360º en casos avanzados103.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Enfermedad inflamatoria bilateral, crónica y recurrente de la
superficie ocular y de los párpados, que puede producir secuelas
visuales serias por fibrosis y cicatrización. Es más común y gra-
ve en adultos entre 20 y 50 años de edad, particularmente varo-
nes38,104. En la mayoría de los pacientes existen antecedentes per-
sonales o familiares de alergias mayores, principalmente
dermatitis atópica (95% de los casos), así como rinitis y asma
bronquial en el 87% de los pacientes104-106. Se considerada la con-
traparte ocular de la dermatitis atópica, y frecuentemente los
pacientes experimentan lesiones eccematosas en la piel de los
párpados o en cualquier otra parte del cuerpo107. Las lesiones
suelen ser eritematosas y elevadas, en forma de placas descama-
tivas muy pruriginosas, localizadas habitualmente en las regio-
nes antecubital y poplítea55. Los síntomas oculares se caracteri-
zan por períodos de enrojecimiento y prurito ocular intenso,
acompañados de lagrimeo, fotofobia, ardor, sensación de cuer-
po extraño, secreción mucosa y visión borrosa38. La piel de los
párpados suele presentar edema y eritema con un aspecto ecce-
matoide, además de blefaritis crónica anterior (estafilocócica) y
posterior (disfunción de las glándulas de Meibomio). El edema
palpebral crónico produce un doble plegamiento de la piel in-
fraorbitaria (pliegue de Dennie-Morgan) (fig. 25-6). Además,
debido al rascado intenso en el área periocular, puede observar-
se pérdida de la cola de la ceja (signo de Hertoghe108) (fig. 25-7).
En la conjuntiva se observa hiperemia y quemosis, así como
hipertrofia papilar tarsal (<1 mm de diámetro) de predominio
inferior55. Es habitual encontrar fibrosis subepitelial y acorta-
miento del fórnix, así como formación de simbléfaron104 (fig.
25-8). La córnea presenta desde una queratitis punteada super-
Figura 25-6.  Doble pliegue (Dennie-Morgan) en la piel del párpado
inferior de un paciente con queratoconjuntivitis atópica.

Figura 25-7.  Madarosis de la cola de la ceja (signo de Hertoghe)
debido a rascado crónico e intenso en un paciente con queratocon-
juntivitis atópica.
Figura 25-8.  Fibrosis subepitelial, acortamiento del fórnix inferior y
formación de simbléfaron en la conjuntiva palpebral inferior de un
paciente con queratoconjuntivitis atópica crónica.
ficial en los tercios inferomedial, pannus y neovascularización
estromal superficial y media, hasta úlceras corneales con adel-
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gazamiento estromal, infiltraciones inflamatorias y perfora-
ción104. La ulceración corneal periférica progresiva también se
ha observado en pacientes con queratoconjuntivitis atópica109.
La formación de cataratas es otra alteración que se observa
en esta enfermedad. Generalmente son corticales anteriores
centrales, y se han relacionado con niveles elevados de ECP108
(fig. 25-9). También se observan cataratas subcapsulares pos-
teriores secundarias al uso excesivo y prolongado de esteroides
tópicos y sistémicos55,104. El uso de esteroides, junto con el des-
equilibrio entre linfocitos Th1 en favor de Th2, también hacen
al paciente más propenso a infecciones corneales, particular-
mente a estafilococos, herpes y hongos38,108. Finalmente, se ha
observado una asociación entre la queratoconjuntivitis atópi-
ca y la aparición de queratocono y el desprendimiento regma-
tógeno de retina108.
25  Conjuntivitis alérgica 7
Figura 25-9.  Catarata cortical anterior, central y blanca en una mujer
joven con historia de dermatitis atópica y queratoconjuntivitis crónica.
DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Es una forma de dermatitis de contacto de la piel de los párpados
y la conjuntiva. Afecta a la población en general, sin predilección
por edad, raza o sexo110. Puede ocurrir en cualquier individuo,
incluso sin antecedentes alérgicos. En personas previamente
sensibilizadas, la respuesta inmune tarda en manifestarse de 48
a 72 horas tras la exposición alergénica, a diferencia de las reac-
ciones tóxicas o irritativas, que se manifiestan entre 2 a 3 horas
después de la exposición46. Los productos capaces de desencade-
nar este tipo de respuesta de hipersensibilidad son generalmen-
te químicos simples, sustancias de bajo peso molecular que se
combinan con proteínas de la piel (haptenos) para formar alér-
genos completos40 (tabla 25‑2). Una de las sustancias que más
reacciones causa es la neomicina, que lo hace hasta en un 10%
de los pacientes. El proceso inflamatorio afecta a la piel perior-
bitaria y palpebral, así como a la superficie ocular externa34. Un
día o dos tras la aplicación del sensibilizante, la piel de los pár-
pados se enrojece y aparece prurito moderado. Posteriormente
se afecta la conjuntiva bulbar y palpebral inferior, mostrando
hiperemia y quemosis, para posteriormente afectar a los párpa-
dos en forma de edema y eritema, y al resto de la conjuntiva111.
En la fase tardía, la piel de los párpados y periorbitaria cambia
de color a púrpura, se engrosa formando pliegues, fisuras y cos-
tras descamativas y el paciente refiere sentir que siente la piel
quemada (fig. 25-10). En la conjuntiva se observa una reacción
inflamatoria mixta formada por papilas y folículos34. La córnea
puede verse afectada por queratitis punteada superficial, infil-
trados marginales, ulceración e incluso edema estromal112.
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica, los antecedentes heredofamiliares
de alergia y la coexistencia de otras formas de alergia, principal-
mente rinitis alérgica, dermatitis atópica, asma bronquial y ur-
ticaria28,55,113. Los datos demográficos principales como la edad
al inicio, el sexo, la ubicación geográfica y la situación ambien-
tal son muy importantes para discernir el tipo de enfermedad
alérgica ocular29,46,114. La temporada del año en que inician o se
exacerban los síntomas, la forma de presentación, la evolución
8 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva

gación diagnóstica dirigido específicamente a alergias oculares,

TABLA Sensibilizantes oculares frecuentes
25-2 en la dermatoconjuntivitis de contacto
Grupo farmacológico Producto
Anestésicos Proparacaína, tetracaína, lidocaína,
xilocaína
Antibióticos Neomicina (10%), polimixina-B,
tobramicina, sulfacetamida,
cloranfenicol
Antiglaucomatosos Brimonidina (13.5%), timolol,
betaxolol, apraclonidina, carbacolina,
latanoprost (1.5%), dorzolamida
Antiinflamatorios no Ketorolaco (3%), diclofenaco,
esteroideos flurbiprofeno, pranoprofeno
Antivirales Vidarabina-A, idoxuridina, trifluridina
Descongestivos Tetrahidrozolina, nafazolina,
oximetazolina
Cosméticos Esmalte de uñas, máscara, pintura
de labios, correctores, cremas,
jabones, detergentes
Conservantes Timerosal (14-19%), clorobutanol
(11-10%), cloruro de benzalconio
(8%), clorhexidina, ácido
etilendiaminotetracético
Midriáticos/ciclopléjicos Fenilefrina, tropicamida,
ciclopentolato, escopolamina,
homatropina, atropina
(%) Media de porcentajes de prevalencia reportados en la literatura
especializada, basados en una búsqueda sistemática por medio de
OVID y PubMED.
en el que se recopilan los antecedentes heredofamiliares, la exis-
tencia de otras formas de alergia sistémica, los síntomas relacio-
nados de las vías respiratorias, la piel y los ojos según la tempo-
rada del año, las condiciones ambientales de la casa-habitación
y el medio ambiente, entre otros. Además del examen oftalmo-
lógico completo, se debe prestar especial atención a la explora-
ción de la piel en las extremidades y el tronco, la cara y los
párpados, así como a signos específicos que faciliten el diagnós-
tico, como huellas de rascado, erupciones cutáneas, dermogra-
fismo, oscurecimiento infraorbitario, fractura del cartílago
nasal (signo del saludo), pérdida de la cola de la ceja (signo de
Hertoghe), entre otros, que ayudan a conocer la asociación del
proceso alérgico ocular con otras formas de alergia55,107,108.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Además del inicio de la sintomatología en determinada época
del año, las pruebas cutáneas (RIST y RAST) positivas a alér-
genos estacionales son muy útiles para el diagnóstico definiti-
vo, aunque en ocasiones no son determinantes, ya que diversos
estudios han demostrado que hasta el 47% de los pacientes
presentan sensibilización a alérgenos perennes118, y más del
24% de los pacientes son polisensibles119, o incluso las pruebas
pueden resultar negativas, sobre todo si se asocian a rinitis
alérgica120. Otros criterios de utilidad diagnóstica son: la res-
puesta al tratamiento antialérgico; la elevación de los niveles
séricos de IgE, encontrada hasta en el 78% de los pacientes y
en la lágrima (96%), o aumento en la infiltración de mastoci-
tos en la conjuntiva (61%) y de eosinófilos (25%), aunque esto
último no es específico de la forma estacional121,122.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE

Se puede realizar una prueba de provocación conjuntival123-126,
que puede confirmar la reactividad al alérgeno específico en la
conjuntiva de pacientes con pruebas cutáneas positivas, pero
sobre todo en pacientes con pruebas cutáneas negativas o con
determinaciones séricas de IgE negativas e historia sugestiva
de conjuntivitis alérgica127.

Figura 25-10.  Eritema en la piel periorbitaria y palpebral de un pa-
ciente con dermatoconjuntivitis de contacto a gotas oftálmicas de clo-
ranfenicol (reproducido con permiso del Dr. Carlos Álvarez-Guzmán).
y las manifestaciones clínicas, especialmente prurito, ojo rojo y
lagrimeo, son piezas clave para el diagnóstico33,46,88. La forma
más útil de obtener toda la información sobre las condiciones
y calidad de vida, el medio ambiente que rodea al paciente y las
fuentes potenciales de alérgenos que provocan la respuesta alér-
gica, es la cumplimentación de cuestionarios de alergias115-117. En
nuestro Servicio, aplicamos un cuestionario propio de investi-
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
En casi la mitad de los niños y adolescentes con esta forma de
alergia ocular existe una asociación con rinitis alérgica, asma
bronquial o dermatitis atópica que ayudan al diagnóstico. Has-
ta en el 42-47% de los casos, las pruebas cutáneas (RIST y RAST)
y la IgE específica suelen ser negativas87. La biopsia de conjunti-
va revela un incremento en el número de mastocitos en el estro-
ma superficial y a nivel intraepitelial, así como de basófilos y
células plasmáticas alrededor de vasos sanguíneos conjuntivales.
Además, se observa marginación perivascular e infiltración im-
portante de eosinófilos en el estroma conjuntival128 (fig. 25-11).
En la lágrima se pueden apreciar niveles elevados de histamina,
triptasa, eotaxina-1, ECP, ICAM-1, LTB4 y LTC4129.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Lo más relevante para el diagnóstico es la historia de uso de
lentes de contacto, de cirugía de párpados o uso de prótesis
ocular, así como la mejoría o resolución de los síntomas y
 25  Conjuntivitis alérgica 9

signos al retirar o suspender su uso. Es importante diferenciar

otras causas de intolerancia al uso de lentes de contacto, como
una mala adaptación, síndrome de ojo seco y blefaritis cróni-
ca, que se pueden confundir con la conjuntivitis papilar gi-
gante102.

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Estos pacientes presentan una alta asociación con alergias ma-
yores, especialmente dermatitis atópica y asma bronquial104.
Las pruebas cutáneas y los niveles séricos de IgE específica
pueden ser útiles para evaluar el nivel de hipersensibilidad a
algunos alérgenos, aunque no se correlacionan con la gravedad
de la enfermedad ocular. En el frotis de conjuntiva o citología
de impresión destaca el gran número de eosinófilos o sus grá-
A
nulos. En la lágrima se pueden observar niveles elevados de
eotaxina-1, ECP, ICAM e incluso IL-5 (esta última tiene buena
correlación con la gravedad110). En algunos casos es necesario
realizar una biopsia de la conjuntiva, sobre todo para descartar
otras formas de conjuntivitis cicatricial como el penfigoide de
membranas mucosas ocular128,130.

DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
El diagnóstico es esencialmente clínico, y está secundado por
las pruebas cutáneas, particularmente de parches que contie-
nen las sustancias sospechosas de ocasionar la respuesta de
hipersensibilidad110.

Tratamiento
B Las metas terapéuticas están encaminadas a minimizar y con-
Figura 25-11.  Histopatología de la conjuntiva. A) Abundantes mas- trolar los síntomas y signos del proceso alérgico, a mejorar la
tocitos en el estroma superficial de distribución perivascular e intraepi- calidad de vida del paciente y a interrumpir y prevenir el ciclo
telial en la conjuntiva de un paciente alérgico (tinción de Giemsa-Wri- de inflamación ocular causado por la exposición prolongada
ght modificado, x 10). B) Eosinófilos en etapa de marginación vascular,
migrando hacia el estroma conjuntival (tinción de Giemsa-Wright a los alérgenos, con la consecuente perpetuación de los sínto-
modicado, x 100) (reproducido con permiso del Dr. C. Stephen Foster). mas131 (fig. 25-12).

Antihistamínicos orales
Esteroides nasales Rinitis alérgica
Inmunoterapia

Comorbilidades Alergia ocular

Lubricantes
Ojo seco
Ciclosporina A
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Leve Moderada Grave

Autorreceta Autorreceta Autorreceta Autorreceta

Medios físicos Evasión alergénica Evasión alergénica Evasión alergénica

Lubricantes Ag. multiacción Ag. multiacción Esteroides:
Vasoconstrictores Lentes de contacto Ag. libres - Tópicos
conservantes - Sistémicos
Antihistamínicos:
- Tópicos Inmunoterapia Ag. multiacción
- Orales Inmunoterapia
Ag. libres
conservantes
Ciclosporina A
Adaptada de Bielory et al.311

Figura 25-12.  Algoritmo de las mejores prácticas terapéuticas en alergias oculares.

10 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva
ESTRATEGIAS DE EVASIÓN Y CONTROL
DE ALÉRGENOS
Evadir o limitar la exposición alergénica debe ser la primera mo-
dificación en la conducta del paciente alérgico; sin embargo, es
difícil lograrlo, debido a que los alérgenos se esparcen por el aire
y la superficie ocular es extensa, lo que dificulta evitar o limitar la
exposición131. A pesar de ello, se debe hacer un esfuerzo por infor-
mar al paciente y a sus familiares para que eviten la exposición
constante o prolongada a alérgenos en actividades cotidianas o
ambientes hostiles, de acuerdo con lo manifestado como factores
agravantes de la sintomatología en el cuestionario de alergias ocu-
lares. En su casa, particularmente en el dormitorio del paciente,
se aconseja evitar o retirar materiales que acumulen grandes can-
tidades de polvo o ácaros como: alfombras, tapetes, cortinas, co-
jines o acojinamiento en la cabecera de la cama, repisas con libros,
muñecos de peluche o adornos excesivos e innecesarios, así como
plantas naturales. Asimismo, se debe prestar especial atención a
la cama, evitando almohadas y cobertores rellenos de plumas de
aves (ganso); además, se recomienda cambiar el colchón cuando
sea viejo, o recubrirlo con un forro sintético o de lino totalmente
sellado para evitar la migración de ácaros. Las ventanas o puertas
al exterior deben permanecer cerradas en condiciones ambienta-
les adversas (viento, polvo, polución, épocas de polinización y
floración). Igualmente, los filtros de los equipos de aire acondi-
cionado central, mini-split o unidades de ventana deben limpiar-
se o recambiarse frecuentemente131. Los filtros de aire contra mi-
cropartículas son útiles por la noche mientras el paciente duerme.
Por otra parte, se debe evitar la convivencia estrecha con animales
domésticos como gatos, perros y aves, ya que pueden representar
una fuente importante de alérgenos en algunos casos particulares.
De igual manera, se debe instruir al paciente para que se lave el
cabello por las noches antes de ir a dormir para reducir la acumu-
lación de polvo y otros alérgenos, así como el uso en el exterior
de lentes de protección con filtro ultravioleta, particularmente en
días ventosos o ambientes con mucho polvo131.
MEDIOS FÍSICOS Y LÁGRIMAS ARTIFICIALES
Los fomentos fríos que mitigan el prurito también son nece-
sarios para evitar el círculo vicioso de rascado-prurito que
TABLA
25-3 Características farmacológicas de los antialérgicos tópicos
Grupo farmacológico / Formulación Mecanismo de acción
Vasoconstrictores y descongestivos Bajorregulación de los receptores
Nafazolina 0.01‑0.05% α-1 de los vasos sanguíneos
Oximetazolina 0.025% conjuntivales
Tetrahidrozolina 0.05%
Antiinflamatorios no esteroideos Inhibición de la ciclooxigenasa.
Diclofenaco 0.1% Bloqueo de la producción de
Flurbiprofeno 0.03% prostaglandinas y tromboxanos
Pranoprofeno 0.5%
Ketorolaco 0.5% Mayor eficacia en el control del
prurito
empeora el cuadro clínico132. En este caso, enjuagar la cara con
agua fría es práctico, pues en cualquier lugar hay agua para este
propósito. Las lágrimas artificiales diluyen y barren los alérge-
nos y los mediadores químicos de la superficie ocular, además
de proveer un efecto de barrera que impide la interacción del
alérgeno con las células presentadoras antigénicas en la con-
juntiva131. Es aconsejable que se administren a temperatura fría
(se deben almacenar en el refrigerador) para coadyuvar en la
reducción del prurito ocular, y con relativa frecuencia en las
etapas agudas del proceso alérgico. Además, se recomienda
emplear formulaciones libres de conservantes para evitar to-
xicidad y sensibilización farmacológica133. No existe preferen-
cia por algún tipo de lubricante, aunque se deben evitar for-
mulaciones complejas o viscosas como geles y cremas, pues
pueden atrapar y retener alérgenos y mediadores inflamato-
rios durante más tiempo sobre la superficie ocular134.
Cuando con la evitación y limitación a la exposición aler-
génica y los medios físicos no se consigue el alivio de los sín-
tomas, se requiere administrar agentes farmacológicos que
actúen en contra del proceso alérgico. El tratamiento tópico es
superior al sistémico, ya que actúa directamente en el sitio de
la inflamación, logrando una óptima concentración del fár-
maco y evitando los efectos adversos de la terapia sistémica,
como pueden ser las conductas paradójicas de hiperactividad
e irritabilidad en niños135, así como su efecto antimuscarínico,
caracterizado por una reducción significativa del flujo y el vo-
lumen lagrimal, causando ojo seco que agrava los síntomas
oculares136,137. Los medicamentos tópicos empleados para las
alergias oculares se enumeran en la tabla 25-3 y se agrupan por
categorías según su acción farmacológica.
VASOCONSTRICTORES Y DESCONGESTIVOS
Los vasoconstrictores son muy efectivos en la reducción de la
hiperemia conjuntival gracias a su efecto alfa-adrenérgico, aun-
que su acción es muy corta (2-4 horas138). La oximetazolina se
considera el vasoconstrictor más potente, rápido y duradero139.
Debido a que bajorregulan los receptores α-1 de la conjuntiva,
produciendo un efecto de rebote caracterizado por hiperemia
conjuntival a la suspensión131, y a otros efectos adversos como
ardor a la instilación, midriasis, conjuntivitis folicular, blefaro-
Efectos adversos frecuentes/
Dosis Contraindicaciones
Rebote (hiperemia conjuntival), ardor,
Edad ≥6 años midriasis, conjuntivitis folicular,
1 gota/6 h blefaroconjuntivitis eccematosa,
queratitis epitelial
NO en glaucoma de ángulo cerrado
Precaución en pacientes con
diabetes mellitus, hipertiroidismo,
enfermedad cardíaca
Edad ≥12 años Ardor, hiperemia conjuntival
1 gota/6 h y prurito
Ardor y prurito (10%)
 25  Conjuntivitis alérgica 11

TABLA
25-3 Características farmacológicas de los antialérgicos tópicos (cont.)

Efectos adversos frecuentes/

Grupo farmacológico / Formulación Mecanismo de acción Dosis Contraindicaciones

Antihistamínicos (acción simple) Bloqueo competitivo, selectivo Edad ≥12 años Ardor, prurito, hiperemia y quemosis
Antazolina 0.05% y reversible de los receptores H1 1 gota/6 h conjuntival
Feniramina 0.315% de la histamina

Levocabastina 0.1% Mayor potencia NO en glaucoma de ángulo cerrado

Emedastina 0.05% Mayor potencia y duración Edad ≥3 años
 Cefalea (11%)
1 gota c/6 hrs.
Estabilizadores de mastocitos Estabilización de la membrana Edad ≥3 años Ardor (<4%), ojo rojo, prurito, sabor
Acido N-acetil-aspartil-glutámico celular del mastocito (efecto sobre 1 gota/6 h amargo, cefalea y congestión nasal
4.9% la activación y desgranulación) (10%)
Cromoglicato 4%
Nedocromilo 2%
Lodoxamida 0.1% Estabilización de los eosinófilos Edad ≥2 años Ardor y prurito (10%)
1 gota/12 h.
Pemirolasto 0.1% Potente y confortable Edad ≥2 años Ardor, ojo seco y sensación
1 gota/6 h de cuerpo extraño (5%), cefalea
y rinitis (10%)
Antihistamínicos/estabilizadores Previenen la desgranulación – –
mastocitos (acción múltiple) de mastocitos y bloquean
selectivamente los receptores H1
de la histamina
Ketotifeno 0.01-0.035% Inhibe la producción de leucotrieno Edad ≥3 años Hiperemia conjuntival, cefalea
LTC4 y la quimiotaxis de eosinófilos, 1 gota/8 h y rinitis (10-25%)
bloqueando el PAF
Azelastina 0.15% Inhibe el PAF, TNF-α, LTC4 y Edad ≥3 años Ardor ocular (≈30%),
bloquea la expresión de ICAM-1 1 gota/12 h cefalea (≈15%), sabor amargo
Bepotastina 1.5% Inhibe la infiltración eosinofílica, Edad ≥3 años Sabor amargo (≈25%), cefalea,
la producción de IL-5 y la actividad 1 gota/12 h irritación ocular y nasofaringitis
de leucotrienos LTB4 y LTD4 en el 2-5%
Epinastina 0.05% Efecto sobre receptores H1 - H2 Edad ≥3 años Infección de las vías respiratorias
(reduce la hiperemia conjuntival 1 gota/12 h altas (síntomas de gripe, 10%)
y el edema palpebral)
Olopatadina 0.1-0.2% Supresor de TNF-α, IL-6 e IL-8, Edad ≥3 años Cefalea (7%)
inhibición de la liberación de 1 gota/12-24 h
taquinina y supresora de la
infiltración eosinofílica
Alcaftadina 0.25% Bloqueo de los receptores H1-H2, Edad ≥3 años <4% Irritación ocular, ardor,
en menor grado H4. Reducción 1 gota/24 h hiperemia conjuntival y prurito
de la hiperemia conjuntival y
bloqueo de los eosinófilos
Corticosteroides Bloqueo del factor regulatorio de Edad ≥12 años Aumento de la presión intraocular,
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dexametasona 0.1% transcripción genética de citocinas 1 gota/6-12 h cataratas, infección, retraso de la

Fluorometolona 0.1% derivadas de linfocitos Th2 y cicatrización. Ardor, visión borrosa
diferenciación de linfocitos T0
Rimexolona 0.3% NO en glaucoma, infección, defecto
activados a Th2
Prednisolona 1% epitelial o úlcera corneal
Loteprednol 0.2% Único aprobado por la FDA para Edad ≥ 3 años Cefalea, faringitis y rinitis (10%)
la alergia ocular 1 gota/6 h
Menor efecto cataratogénico
Menor incremento de la de la
presión intraocular
Inhibidores de la calcineurina Bloqueo de la activación Edad ≥16 años Ardor ocular (17%), hiperemia
Ciclosporina-A 0.05% y proliferación de linfocitos Th 1 gota/12 h conjuntival, sensación de cuerpo
Tacrolimús 0.1% y bloqueo de la producción de IL-2 extraño, visión borrosa
No en la hipersensibilidad al fármaco

FDA, Food and Drug Administration; ICAM-1, molécula de adhesión intercelular 1; IL, interleucina; PAF, factor de activación plaquetaria;
TNF-a, factor de necrosis tumoral α.
12 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva
conjuntivitis eccematosa y queratitis epitelial punteada, los va-
soconstrictores deben emplearse con reserva y únicamente
durante períodos cortos de tiempo, u ocasionalmente para me-
jorar la apariencia física del paciente140,141. No deben adminis-
trarse a pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, y debe te-
nerse precaución en pacientes con hipertiroidismo,
enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Suelen com-
binarse con antihistamínicos tópicos de primera generación
como pirilamina, feniramina, difenhidramina y antazolina, y se
pueden adquirir sin prescripción médica143-145. Existen pocos
estudios comparativos entre los distintos vasoconstrictores141,146.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS TÓPICOS
Actúan bloqueando la ciclooxigenasa, la cual se encarga de des-
doblar al ácido araquidónico para sintetizar prostaglandinas y
tromboxanos147. En un metaanálisis, el flurbiprofeno al 0.03%,
el diclofenaco al 0.1%, el ketorolaco al 0.5% y el pranoprofeno
al 0.5% mostraron ser más eficaces que el placebo en el alivio
del síntoma (prurito) y el signo (hiperemia conjuntival) cardi-
nales de la alergia ocular; sin embargo, los resultados compara-
tivos para otros síntomas, como ardor, dolor, fotofobia, edema
de los párpados, fotofobia y sensación de cuerpo extraño, y
para otros signos como quemosis conjuntival, secreción muco-
sa, edema y eritema palpebral y alteraciones corneales, no fue-
ron significativos148. No se han realizado estudios comparativos
sobre eficacia y seguridad entre estos fármacos para las alergias
oculares. El ketorolaco al 0.5% ha demostrado ser superior a la
levocabastina al 0.05%149, pero menos eficaz que la emedastina
al 0.05% para el alivio del prurito ocular en modelos de provo-
cación alérgica ocular150. Efectos adversos potenciales de los
antiinflamatorios no esteroideos tópicos son: ardor, prurito,
pérdida de la sensibilidad, ulceración, adelgazamiento estromal
e incluso perforación corneal131. Además, se han reportado ca-
sos de crisis asmática posterior a la administración tópica de
ketorolaco al 0.05%, por lo cual no es conveniente administrar-
lo en estos casos151. Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos
usualmente no se consideran en el tratamiento de la gran ma-
yoría de los pacientes con alergia ocular, aunque podrían em-
plearse como adyuvantes para la reducción del prurito ocular
y la hiperemia conjuntival en casos agudos de difícil control,
particularmente el ketorolaco148,152.
ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS
Actúan como agonistas inversos del receptor H1, bloqueando
competitivamente los efectos fisiológicos de la histamina no
unida a receptores153. Los antihistamínicos orales de primera
generación son problemáticos debido a que se unen a recepto-
res de histamina en tejidos no afectados y atraviesan la barrera
hematoencefálica produciendo sedación; asimismo, debido a
su actividad anticolinérgica, producen sequedad oral y ocular,
así como taquicardia153,154. Respecto a su administración, se
debe tomar especial precaución en pacientes con úlcera pépti-
ca, hipertrofia prostática, obstrucción genitourinaria o intesti-
nal o riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado, particular-
mente con antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas
potentes como la difenhidramina, la prometazina y la clemas-
tina153. Los antihistamínicos de segunda generación son menos
liposolubles, lo que reduce su capacidad para atravesar la ba-
rrera hematoencefálica, evitando la sedación41. Debido a que
una gran proporción de pacientes con alergias oculares refieren
sequedad ocular o presentan ojo seco concomitante, el uso de
antihistamínicos sistémicos es limitado136. Sin embargo, pue-
den ser útiles en pacientes con conjuntivitis alérgica estacional
acompañada de síntomas de las vías respiratorias altas y con
asma bronquial, y en pacientes con queratoconjuntivitis atópi-
ca, sobre todo si sufren dermatitis atópica153.
ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS DE ACCIÓN SIMPLE
Actúan más rápidamente en comparación con los antihistamí-
nicos orales, y muestran un mejor perfil de seguridad. No cau-
san efectos adversos sistémicos significativos y generalmente no
contribuyen a la sequedad ocular154. No obstante, pueden pro-
vocar ardor intenso e irritación a la instilación153. Su mecanismo
de acción es muy sencillo, y consiste en bloquear los receptores
H1 de la histamina de forma competitiva y reversible, de modo
que solo afectan a la fase inmediata de la respuesta alérgica, ali-
viando el prurito y la hiperemia conjuntival durante un corto
período de tiempo, por lo que se administran hasta 4 veces al
día153. La mayoría se presentan combinados farmacológicamen-
te con vasoconstrictores o descongestivos: feniramina con nafa-
zolina y tetrahidrozolina con sulfato de cinc. La levocabastina al
0.05% es un potente antagonista selectivo del receptor H1, con
efecto de larga duración, desarrollado para el tratamiento de la
rinitis y conjuntivitis alérgica155,156. En estudios comparativos ha
mostrado su eficacia y tolerancia en el tratamiento de la conjun-
tivitis alérgica, siendo superior al placebo y al menos tan eficaz
como el cromoglicato y la terfenadina, aunque más rápido que
estos en el alivio de los síntomas asociados a conjuntivitis alér-
gica estacional155,157,158. La emedastina al 0.05% es un derivado del
bencimidazol que actúa como un potente antagonista selectivo
del receptor H1 de larga duración159. En niños, demostró ser más
eficaz que la levocabastina en el control de los síntomas de con-
juntivitis alérgica estacional159. Resultados similares se han ob-
tenido en estudios con el modelo del reto alergénico (CAC), en
los cuales la emedastina ha demostrado ser superior a la levoca-
bastina en el control del prurito ocular en adultos160, y superior
al ketorolaco en el control de los signos y síntomas de la alergia
ocular150. Empleando este mismo modelo, se ha constatado que
la emedastina tiene una eficacia similar al ketotifeno en el con-
trol del prurito ocular161. Finalmente, se debe considerar que los
antihistamínicos tópicos están contraindicados en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado131.
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
DE ACCIÓN SIMPLE
Dentro de esta categoría se encuentran el cromoglicato al
2-4%, el nedocromilo al 2%, la lodoxamida al 0.1%, el ácido
N-acetil-aspartil glutámico (NAAGA) y el pemirolasto al
0.1%. Actúan estabilizando la membrana basal del mastocito
(efecto sobre la activación y la desgranulación), previniendo
la liberación de histamina y otras sustancias proinflamatorias
y reduciendo el influjo de células inflamatorias como eosinó-
filos, neutrófilos y monocitos162. Aunque su mecanismo de
acción es incierto, es probable que incrementen el flujo de cal-
cio hacia el interior de la célula, bloqueando los cambios de la
membrana celular y reduciendo la fluidez de la membrana
antes de la desgranulación46. Los estabilizadores de mastocitos
no alivian los síntomas preexistentes del proceso alérgico ocu-

lar en evolución, sino que requieren un período de impregna-
ción durante el cual previenen el advenimiento de nuevos
síntomas por su efecto de bloqueo de las funciones del masto-
cito en reposo162. Estudios comparativos contra placebo han
demostrado que reducen el prurito, el lagrimeo y otros sínto-
mas asociados a alergia ocular163-167. Un estudio comparativo
entre el pemirolasto y el nedocromilo constató que ambos son
igualmente seguros y eficaces en el manejo de la conjuntivitis
alérgica provocada por la ambrosía, aunque el pemirolasto fue
más confortable a la instilación167. Un metaanálisis de estudios
clínicos comparativos y aleatorizados que incluyó todos estos
fármacos, excepto el pemirolasto, concluyó que todos son se-
guros, se toleran bien y son más efectivos que el placebo en el
control de los signos y síntomas de la queratoconjuntivitis
primaveral; pero al compararlos entre sí, la lodoxamida resul-
tó tener una mayor eficacia terapéutica que los otros estabili-
zadores168. Pese a ello, no existe suficiente evidencia que apoye
la recomendación de algún tipo específico de estabilizador de
mastocitos para el manejo de la conjuntivitis alérgica en gene-
ral169. Debido a su mecanismo de acción más lento, se requie-
ren más de 3 a 5 días para reducir los síntomas, además de un
mayor número de instilaciones (2 a 4 gotas/día) para ejercer
su acción; actualmente estos fármacos se utilizan escasamente
en el tratamiento del paciente con alergia ocular131,162. Sin em-
bargo, se siguen empleando en pacientes con alergia crónica y
grave como las formas primaveral y atópica165,170,171.
ANTIHISTAMÍNICOS Y ESTABILIZADORES
DE MASTOCITOS TÓPICOS CON ACCIÓN
MÚLTIPLE
La olopatadina al 0.2%, el ketotifeno al 0.025%, la azelastina al
0.05%, la epinastina al 0.05%, la bepotastina al 1.5% y la alcaf-
tadina al 0.25% representan al grupo de antialérgicos más re-
cientemente desarrollados para el control del proceso alérgico
ocular164. Reducen la inflamación ocular previniendo la desgra-
nulación de los mastocitos y bloqueando selectivamente los
receptores H1 (en algunos casos, H2 o H4) de histamina, alivian-
do rápidamente los signos y síntomas de la respuesta alérgica,
y suprimiendo la activación e infiltración de eosinófilos, de
modo que ejercen un efecto importante en la fase tardía de
dicha respuesta152,164. En innumerables ensayos clínicos, estos
fármacos han demostrado reducir eficazmente el prurito aso-
ciado con la conjuntivitis alérgica durante períodos largos de
tiempo y con un perfil de tolerancia mejor que los antihistamí-
nicos de acción simple164,172. Con excepción de la sensibilidad al
© Masson Doyma, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
elemento activo, no existen contraindicaciones para su uso, e
incluso los usuarios de lentes de contacto pueden experimentar
hasta 2 horas de confort en el uso tras su administración173. Sin
embargo, a excepción de la olopatadina, todos ellos producen
ardor e hiperemia conjuntival a la instilación en diferente gra-
do, lo que en ocasiones compromete la tolerancia y el cumpli-
miento terapéutico174,175. Además de su efecto dual sobre la his-
tamina y el mastocito, se han observado diversas propiedades
farmacológicas de este grupo de agentes, algunas en ensayos in
vitro y otras en estudios clínicos141,153. El ketotifeno es un anta-
gonista relativamente selectivo y no competitivo del receptor
H1, así como estabilizador de los mastocitos176. Inhibe la gene-
ración de LTC4 a partir de eosinófilos, así como su quimiotaxis
por bloqueo del factor de activación plaquetaria177,178. La azelas-
tina también actúa inhibiendo el factor de activación plaque-
25  Conjuntivitis alérgica 13
taria, TNF-α, LTC4 y bloquea la expresión de ICAM-1179-181. Por
su parte, la epinastina produce su efecto sobre los receptores H1
y H2 (este último tal vez tenga un beneficio extra, ya que redu-
ce el edema palpebral122,182). La bepotastina posee la capacidad
de inhibir la infiltración eosinofílica, inhibir la producción de
IL-5 y la actividad de LTB4 y LTD4153,183. En el modelo CAC de
conjuntivitis alérgica en niños y adultos, la bepotastina mostró
una reducción significativa del prurito ocular, pero no de la
hiperemia hasta durante 8 horas después del reto alergéni-
co184,185. La olopatadina ejerce un amplio rango de acciones far-
macológicas, además de su potente acción antagonista selectiva
del receptor H1 de histamina y de su efecto estabilizador del
mastocito186-188. Tiene un efecto supresor sobre diversos media-
dores químicos proinflamatorios como el TNF-α, la IL-6 y la
IL-8, una acción inhibitoria de la liberación de taquinina y su-
presora de la infiltración eosinofílica186,189-191. En múltiples ensa-
yos clínicos controlados, comparativos y aleatorizados de tipo
ambiental de reto alergénico (CAC) y de confort y satisfacción,
la olopatadina ha demostrado poseer un perfil de eficacia y
seguridad alto contra la gran mayoría de los signos y síntomas
de diversas formas de alergia ocular175,192-197. Un estudio de cito-
toxicidad (medición de los niveles de deshidrogenasa láctica)
en un rango de concentraciones a la que diferentes fármacos
están disponibles en los tejidos tras su instilación, mostró dis-
rupción de membranas celulares con el ketotifeno al 0.025%,
la epinastina al 0.05% y la azelastina al 0.05%, pero no así con
la olopatadina al 0.1%, lo cual puede explicar el nivel de confort
y satisfacción observado en la instilación con este agente174. La
alcaftadina presenta una estructura similar al ketotifeno, pero
con un ámbito de actividad mayor, ya que previene las fases
temprana y tardía del proceso alérgico mediante el bloqueo de
receptores H2 y en menor grado H4198. El bloqueo del receptor
H2 está implicado en la reducción de la hiperemia conjuntival
y en el bloqueo de la quimiotaxis y la desgranulación de eosi-
nófilos in vitro199-202. El receptor H4 se expresa primariamente
por células del sistema hematopoyético, incluyendo basófilos y
eosinófilos203, pero también se expresa en la conjuntiva y se in-
crementa en condiciones inflamatorias204. Sin embargo, la afi-
nidad de la alcaftadina por el receptor H4 es modesta y, por
tanto, el papel que desempeñan estos receptores en los efectos
terapéuticos de la alcaftadina es aún incierto198.
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
Sin duda, son los agentes farmacológicos más potentes en el
manejo de todas las formas de alergia ocular en las fases aguda
y crónica205,206. Poseen propiedades inmunosupresoras y anti-
proliferativas, ya que bloquean al factor que regula la trans-
cripción genética de citocinas derivadas de linfocitos Th2 y la
diferenciación de linfocitos T0 activados a Th2207. Tienen como
inconveniente sus potenciales efectos adversos: retraso en la
cicatrización, mayor propensión a infecciones, elevación de la
presión intraocular y formación de cataratas208. Por ello, solo
deben emplearse durante períodos cortos de tiempo (1-2 se-
manas), y si se mantienen durante períodos más largos, es ne-
cesaria una estrecha vigilancia sobre la aparición de hiperten-
sión ocular o glaucoma y formación de cataratas 209. El
loteprednol al 0.2% es, a día de hoy, el único esteroide tópico
aprobado por la Food and Drug Administration estadouniden-
se para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica aguda209. Di-
versos ensayos clínicos han demostrado su eficacia y seguridad
14 SECCIÓN 6  Enfermedades de la conjuntiva
en el control del prurito y la hiperemia conjuntival de pacien-
tes con conjuntivitis alérgica estacional205,206, así como en la re-
ducción210,211 de las papilas tarsales en usuarios de lentes de
contacto que padecen conjuntivitis papilar gigante. Es muy
lipofílico (10 veces más que la dexametasona), lo que facilita
su penetración y biodisponibilidad a través de las membranas
biológicas, y tiene una alta afinidad (4.3 veces mayor que la
dexametasona) por los receptores CR en el citoplasma celular,
lo que le confiere una excelente potencia terapéutica212,213. Pos-
teriormente a su instilación, los mayores niveles del fármaco se
localizan en la córnea, seguido del iris/cuerpo ciliar y poste-
riormente el humor acuoso (100 veces menos que en la cór-
nea). La córnea también ha mostrado ser el sitio primario del
metabolismo del elemento activo214. Estos hallazgos sugieren
que el loteprednol induce un aumento de la presión intraocu-
lar menor que el provocado por otros esteroides, ya que se cree
que los niveles elevados de esteroides en el humor acuoso con-
tribuyen al incremento en la resistencia de salida del acuoso
por la malla trabecular214. En dos metaanálisis sobre el compor-
tamiento de la presión intraocular en pacientes tratados con
loteprednol al 0.5% o 0.2% durante más de 28 días, se encon-
tró que el incremento de la presión intraocular (≥10 mmHg
sobre la basal) fue similar al compararlo con el vehículo, aun-
que fue significativamente menor que en pacientes tratados
con acetato de prednisolona215,216. Con respecto a la formación
de cataratas, se ha demostrado que los esteroides con radicales
cetona en la posición C-20, como la prednisolona, forman
uniones covalentes con proteínas del cristalino, lo cual no ocu-
rre con análogos no cetónicos como el loteprednol, el cual po-
see un radical éster en C-20217. Ademáso, el metabolismo ace-
lerado del loteprednol hacia metabolitos hidrofílicos y una
menor concentración del fármaco en el humor acuoso provo-
can un menor potencial para la formación de cataratas218.
Otros esteroides tópicos empleados en la conjuntivitis alérgica
se formulan a base de fosfatos, debido a su menor penetración
intraocular, como el fosfato de fluorometolona al 0.1% y el
fosfato de dexametasona al 0.1% libre de conservantes219.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
La ciclosporina A es un agente inmunosupresor que inhibe
específicamente la calcineurina, la cual es pieza clave en la ac-
tivación y proliferación de linfocitos T cooperadores (Th) y la
producción de IL-2220. Debido a su acción, bloquea muchos de
los mecanismos inflamatorios dependientes de los linfocitos
T. Además, tiene un efecto inhibitorio directo en la activación
de mastocitos y eosinófilos, así como en la desgranulación y
producción de citocinas por estas células220. La mayoría de los
reportes involucran pacientes con conjuntivitis alérgica grave
y prolongada221-226. En la queratoconjuntivitis primaveral ha
demostrado que mejora rápidamente y de manera significati-
va los síntomas como prurito, fotofobia y secreción mucosa, y
los signos como hiperemia conjuntival, queratitis punteada
epitelial y los nódulos de Trantas en estos pacientes. Sin em-
bargo, en un alto porcentaje de pacientes, el ardor transitorio
a la instilación es un hallazgo frecuente que limita el cum-
pliento terapéutico227-229. La ciclosporina A también se ha em-
pleado con éxito en el tratamiento de las úlceras en escudo y
tras el desbridamiento de placas vernales sobre el lecho de las
úlceras230,231. Un metaanálisis (Cochrane) de ensayos clínicos
controlados y aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de la
ciclosporina A en el tratamiento de la queratoconjuntivitis
atópica mostró evidencia limitada, aunque sugestiva, de pro-
veer alivio clínico y sintomático a pacientes con esta forma de
alergia, reduciendo el uso de esteroides tópicos en pacientes
dependientes de los mismos232. Por otra parte, el tacrolimús ha
demostrado ser más potente que la ciclosporina A (hasta 100
veces más233). Suprime la activación de linfocitos-T, respuestas
mediadas por linfocitos Th, proliferación de linfocitos B y li-
beración de citocinas, especialmente IL-2234. Varios ensayos
clínicos han demostrado la eficacia y seguridad de la crema de
tacrolimús al 2% en el manejo de la queratoconjuntivitis pri-
maveral235,236, papilar gigante237 y atópica, tanto en la blefaritis
eccematoide238, como en la queratoconjuntivitis239, particular-
mente en casos graves y refractarios a tratamiento convencio-
nal o con lesiones proliferativas y daño corneal235,240.
ANTILEUCOTRIENOS
Los cisteinil-leucotrienos son lípidos mediadores, sintetizados
a partir del ácido araquidónico dentro de un número conside-
rable de células inflamatorias, incluyendo mastocitos, basófilos
y eosinófilos241. Los antagonistas del receptor de los leucotrie-
nos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) bloquean el recep-
tor de cisteinil-leucotrieno-1, y están incluidos en las guías
clínicas como tratamiento posible de los síntomas de la rino-
conjuntivitis alérgica241,242. Hasta hoy en día, no se han emplea-
do de manera rutinaria en el manejo de la queratoconjuntivitis
primaveral o atópica243. El montelukast se administra por vía
oral para el tratamiento del asma bronquial, la rinitis alérgica,
la urticaria crónica y la dermatitis atópica244-248. Una revisión y
tres metaanálisis en los que se analizaron los síntomas oculares
de la rinitis alérgica estacional concluyeron que los antagonistas
del receptor de los leucotrienos son más eficaces que el placebo,
pero menos que los antihistamínicos orales en la mejoría sin-
tomática242,243. La combinación de montelukast y antihistamíni-
cos orales produjo mayor reducción de los síntomas que la
monoterapia con montelukast en comparación con placebo en
pacientes mayores de 15 años242. En una serie de casos, se em-
pleó el montelukast durante 14 días para el tratamiento de la
queratoconjuntivitis primaveral asociada a asma bronquial,
constatándose una reducción significativa de la hiperemia, la
quemosis y la secreción mucosa conjuntival, así como de los
síntomas: enrojecimiento, ardor, lagrimeo y fotofobia245. Se pre-
cisan estudios controlados, comparativos y aleatorizados de un
mayor número de pacientes para conocer la utilidad de esta
modalidad terapéutica en diferentes formas de alergia ocular.
INMUNOTERAPIA DESENSIBILIZANTE
E INMUNOMODULACIÓN
La idea de desensibilizar al paciente alérgico por medio de la
producción de anticuerpos neutralizantes o la inducción de
tolerancia inmunológica mediante la administración repetida
de pequeñas porciones antigénicas de los alérgenos a los cuales
es sensible data de 1911249. Desde entonces, la meta de esta
estrategia ha sido la inducción de tolerancia antígeno-especí-
fica a alérgenos individuales250. El problema principal es la po-
tencial aparición de reacciones alérgicas sistémicas durante la
vacunación, que dependen de la dosis y de la naturaleza del
alérgeno administrado251. La experiencia pasada en el trata-
miento de alergias oculares solo ha demostrado una efectivi-
 25  Conjuntivitis alérgica 15

dad moderada en la reducción de los síntomas oculares (pru-

rito y lagrimeo) de pacientes con rinoconjuntivitis alérgica252.
Además, con frecuencia se han observado exacerbaciones de
los signos y síntomas oculares posteriores a la vacunación aler-
génica; por tanto, es importante administrar una carga antigé-
nica menor (50%) que la empleada regularmente por el aler-
gólogo253. Existen dos modalidades de presentación alergénica,
la clásica vía subcutánea y la sublingual, esta última en pleno
desarrollo e investigación251,254. La inmunoterapia subcutánea
ha demostrado ser un método efectivo para el tratamiento de
la rinoconjuntivitis alérgica, la rinitis alérgica, el asma bron-
quial y reacciones por veneno de abeja255. Induce una inmuno-
desviación de los mecanismos Th2 hacia Th1-dependientes,
además de la activación de linfocitos T reguladores, que a su
vez bajorregulan las respuestas de linfocitos Th2 y el incre-
mento en la producción de IL-10 y TGF-β1251,256. Por otro lado,
actúan sobre los linfocitos B bloqueando la producción de IgE
alergenoespecífica e induciendo la producción de anticuerpos
IgG-4257. La vía sublingual ha obtenido popularidad reciente-
mente, sobre todo en Europa debido a que es más fácil de ad-
ministrar, es más cómoda para el paciente y tiene un buen
perfil de seguridad258,259. El efecto adverso más común es el
prurito oral, a diferencia de las reacciones sistémicas de la vía
subcutánea260. Por el contrario, varios ensayos clínicos sobre
rinoconjuntivitis alérgica han demostrado que es menos efec-
tiva que la vía subcutánea252. La inmunoterapia sublingual no
ha sido aprobada por la Food and Drug Administration y re-
quiere una mayor evaluación, pues, aunque ha mostrado con-
trolar los signos y síntomas, se ha observado que los síntomas
oculares no responden tan bien como los nasales261.
Perlas clínicas
• Cuando el diagnóstico es incierto debido a una pre-
sentación clínica ambigua con signos y síntomas que se
comparten entre diversas causas potenciales (conjunti-
vitis tóxica, blefaritis y ojo seco), la presencia de prurito
en el globo ocular o en la piel de los párpados, y no en
el borde palpebral, facilita el reconocimiento del proce-
so alérgico. Si no hay prurito, no hay alergia.
• En casos de conjuntivitis alérgica perenne, en los que
el diagnóstico clínico suele ser difícil debido a la falta
de signos y síntomas característicos de alergia, pue-
den ser necesarias la citología de impresión (tinción de
Giemsa), la determinación de IgE en lágrima, así como
la prueba de provocación alergénica para establecer el
diagnóstico definitivo.
• En pacientes adultos jóvenes con conjuntivitis cicatricial
crónica y progresiva, en los que se descarta por historia
clínica el eritema multiforme, los procesos infecciosos
como conjuntivitis por Chlamydia y Neisseria gonorr-
hoeae, entre otros, deberá realizarse una biopsia de la
conjuntiva bulbar (microscopia de luz e inmunofluores-
cente) para diferenciar la queratoconjuntivitis atópica
de otras formas autoinmunes como el penfigoide de
membranas mucosas ocular.
• Para facilitar el manejo de la dermatoconjuntivitis de
contacto e identificar el agente causal (cosmético, me-
dicamento, etc.) la prueba del parche cutáneo es fácil
de practicar y puede ser de gran ayuda para evitar las
recurrencias de la patología.
• El interrogatorio extenso pero dirigido, así como la
aplicación de cuestionarios de alergia ocular, resultan
de gran utilidad en el entendimiento de los factores y
condiciones ambientales (en casa, el dormitorio y la ofi-
cina o lugar de trabajo) en las que se desenvuelve el
paciente alérgico para así ayudarlo a reducir o abolir la
exposición alergénica.
• El frotar o rascar los ojos es una práctica común del pa-
ciente alérgico y, aunque alivia momentáneamente el
síntoma, produce mayor prurito e inflamación por des-
granulación de mastocitos conjuntivales, generando un
ciclo vicioso rascado-prurito-rascado difícil de evitar. El
decir al paciente que no se rasque los ojos tiene poco
éxito en su abolición, de modo que es preferible pedir-
le que emplee un fomento frío, o aún más práctico, que
acuda a un lavabo y derrame agua fresca sobre sus ojos
cerrados (“bocanadas de agua”) 3 a 5 veces y luego
seque la cara sin frotar. Esta práctica mitigará el prurito
eficientemente.

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