BRIGADAS DE AUTO-PROTECCION ESCOLAR DE LA

I.E. “DANIEL MERINO RUIZ

(BAPES)
FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………….…………………………………………….....

DNI: …………………..…. EDAD: …..…... FECHA DE NACIMIENTO: ...……….....……………..

DISTRITO: …………...………….PROVINCIA:……………..DEPARTAMENTO: …………………..

PROFESION U OCUPACION: ………………………………. TELEFONO: ………………..……...

DOMICILIO: ………………………………………….EMAIL: …………………………………………..

INSTITUCION EDUCATIVA: …………………………………………………………………………….

DIRECCION DE LA I.E. : ………………………………………………...………………………………

TELEFONO: …………..…………….EMAIL: ……………….…………………………………………..

OTROS: …………………………………………………………………………………………………….

La Tinguiña, .…..……de……………………del 2023

Firma del integrante Firma del Promotor SPC

Firma del director