FICHA DE INSCRIPCIÓN

CLUB DE MENORES “AMIGOS DEL POLICÍA”

COMISARÍA: CIUDAD Y CAMPO No. ...................

NOMBRES:…………………………………………………………………………..

APELLIDOS: .................................................................................................... (Foto)

EDAD: ............................... FECHA DE NACIMIENTO: ..............................................

DISTRITO: ............................; PROVINCIA: .............................

DEPARTAMENTO:...................................

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: .......................................................................................................................

DOMICILIO: .................................................................................................................................................

DISTRITO: ............................; PROVINCIA : .............................

DEPARTAMENTO :.................................

DATOS FAMILIARES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL

PADRE : ..................................................................................

DNI N°:………………….. EDAD: ............, FECHA DE NACIMIENTO:

….....................................

LUGAR: ...............................................OCUPACIÓN...................................................................

CENTRO DE TRABAJO: .....................................................TELÉFONOS:

…………...................

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
MADRE: ................................................................................

DNI N°:………………….. EDAD: ............, FECHA DE NACIMIENTO:

….....................................

LUGAR: ...............................................OCUPACIÓN..................................................................

CENTRO DE TRABAJO: .....................................................TELÉFONOS:

…………...................

ACTIVIDADES DE PREFERENCIA

DEPORTE DE PREFERENCIA: NATACIÓN: VÓLEY: FULBITO:

KARATE: AJEDREZ: BÁSQUET: BAILE MODERNO:

DANZA: ACTIVIDADES LÚDICAS:

CIUDAD Y CAMPO, ………DE......................DEL 201….

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