Estudio Del Paciente Con Hiperferritinemia

La clínica y el laboratorio
Estudio del paciente con hiperferritinemia

Study of the patient with hyperferritinemia
Germán Campuzano-Maya MD1
Resumen: la hiperferritinemia, definida por ferritina sérica mayor de 200 µg/L en mujeres y de 300
µg/L en hombres, representa un reto para el clínico. De acuerdo con la etiología, la hiperferritine-
mia se puede subdividir en tres grupos: el primero correspondiente a la causada por enfermedades
frecuentemente asociadas, como el síndrome metabólico, la hepatopatía alcohólica, la hepatopatía
no alcohólica y procesos inflamatorios incluidas infecciones, enfermedades inflamatorias crónicas,
enfermedades autoinmunes y algunos procesos malignos; el segundo, correspondiente a la causada
por enfermedades poco frecuentemente asociadas, como la hemocromatosis hereditaria, algunas
enfermedades hematológicas con anemia y la terapia transfusional permanente; y un tercer grupo,
correspondiente a la causada por enfermedades raramente asociadas, como el síndrome hereditario
de hiperferritinemia y cataratas, la aceruloplasminemia, la atransferrinemia o hipotransferrinemia,
la porfiria cutánea tarda, la hemocromatosis neonatal, la sobrecarga de hierro africana y la enferme-
dad de Gaucher. El aspecto clínico más importante es definir, mediante la clínica y estudios simples
y especializados, la causa asociada a la hiperferritinemia e intervenirla como punto de partida para
su manejo. Desde el punto de vista del paciente es importante realizar estudios de ferrocinética (fe-
rritina sérica y saturación de transferrina) y medición de sobrecarga de hierro en órganos blanco,
mediante resonancia magnética, la cual presenta alta sensibilidad y especificidad. Todo esto significa
la aplicación de algoritmos de manejo y seguimiento del paciente con hiperferritinemia. El manejo del
síndrome depende de la etiología con la cual está asociada y la ausencia o presencia de sobrecarga
de hierro, siendo, exclusivamente en este último caso, la flebotomía la mejor opción.
Palabras clave: ferritinas, hiperferritinemia, ferritina sérica, síndrome metabólico, hepatitis alcohóli-
ca, hepatopatía grasa no alcohólica, hemocromatosis.
Campuzano-Maya G. Estudio del paciente con hiperferritinemia. Medicina & Laboratorio 2017; 23:
411-442.
1
Médico, especialista en Hematología y Patología Clínica. Docente Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Coordinador Grupo de Investigación en Patología Clínica. Médico Director, Laboratorio Clínico Hematológico.
Medellín, Colombia.
Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conflictos de intereses

Medicina & Laboratorio 2017; 23: 411-442
Módulo 1 (La Clínica y el Laboratorio), número 124. Editora Médica Colombiana S.A. 2017©
Recibido el 10 de octubre de 2017; aceptado el 30 de octubre de 2017
Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 411

Campuzano-Maya G.
L a determinación de la ferritina sérica

es la prueba central en el estudio del
metabolismo de hierro y una de las prue-
como desde el laboratorio clínico y otras
áreas como las conocidas ayudas de diag-
nóstico. Además, se revisará el concepto
bas más solicitadas al laboratorio clínico de sobrecarga de hierro, se presentará un
[1]. Esta, no solamente es de gran utilidad algoritmo de diagnóstico y se esbozarán los
en el estudio y clasificación de las anemias, aspectos terapéuticos más importantes del
especialmente en el caso de la ferropenia, manejo de la hiperferritinemia.
con o sin anemia [2], sino que es un exce-
lente indicador de la salud, debido a que se Aspectos básicos de la
comporta como un reactante de fase agu-
da [3-6], en particular frente a las enferme-
ferrocinética
dades inflamatorias, infecciosas y neoplási-
Antes de analizar los aspectos clínicos de
cas, con o sin anemia asociada. El resultado
la hiperferritinemia es de vital importancia
de la medición de la ferritina, de acuerdo
tener claridad sobre aspectos básicos de la
con los valores esperados para la edad y el
ferrocinética, en particular los relacionados
género del paciente en evaluación, se pue-
con el hierro, la ferritina y la hepcidina, los
de encontrar: normal (normoferritinemia),
cuales serán analizados en los siguientes
disminuido (hipoferritinemia) o aumenta-
subtítulos.
do (hiperferritinemia).
Este módulo es el resultado de una revisión El hierro

exhaustiva de la literatura médica mundial El hierro es un esencial para la vida, pues-
sobre la hiperferritinemia como hallazgo to que participa puesto que participa
del laboratorio, a partir del material dis- prácticamente en todos los procesos de
ponible en la base de datos PubMed, y la oxidación-reducción. Se puede encontrar
experiencia local de la medición de la fe- formando parte esencial de las enzimas del
rritina en el laboratorio clínico y el manejo ciclo de Krebs, en la respiración celular y
de la hiperferritinemia en la consulta mé- como transportador de electrones en los
dica especializada del autor, la hematolo- citocromos. Está presente en numerosas
gía. El objetivo de este módulo es revisar el enzimas involucradas en el mantenimien-
significado clínico de la hiperferritinemia, to de la integridad celular, tales como las
cuando se tiene como el resultado de una catalasas, las peroxidasas y la oxigenasas
prueba de laboratorio. Para esto, se revisa- [7]. El contenido total de hierro de un in-
rán los aspectos básicos de la ferrocinética, dividuo normal es oscila entre 3,5 y 4 g en
los conceptos de “normalidad” para el re- las mujeres y entre 4 y 5 g en los hombres
sultado de la prueba de ferritina sérica, la [7]. En personas con un estado nutricional
definición de hiperferritinemia y sus posi- óptimo. alrededor del 65 % se encuentra
bles causas, analizando desde las más fre- formando parte de la hemoglobina, el 15
cuentes hasta las muy poco frecuentes. En % está contenido en las enzimas y la miog-
cada uno de los subtítulos se analizarán los lobina, el 20 % como hierro de depósito y
aspectos clínicos más relevantes, la impor- solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra unido
tancia de un adecuado diagnóstico diferen- con la transferrina como hierro circulante,
cial y los elementos básicos del diagnós- como se esquematiza en la figura 1 [8].
tico, tanto desde el punto de vista clínico Las pérdidas diarias de hierro, estimadas en
412 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

Figura 1. Distribución del hierro en el organismo humano [8].
1 mg, provienen de la descamación celular, transportar dos átomos de hierro por cada
una hemorragia oculta o por pérdida urina- molécula [10]. La saturación normal de la
ria. La ingesta dietética de hierro es de al- transferrina es del 30% a 40% [10].
rededor 10 a 20 mg/día, cantidad de la cual
solo se absorbe 1 mg y que, en circunstan- La ferritina
cias normales solo alcanza para compensar
La ferritina es la forma de reserva del hie-
las pérdidas diarias [9].
rro, cuya estructura está conformada por
Por su parte, las necesidades de hierro de una esfera hueca formada por 24 subuni-
las diferentes células, especialmente los gló- dades de proteínas capaces de almacenar
bulos rojos, son de 15 a 25 mg/día, las cua- hasta 4.500 átomos de hierro [11, 12].
les están cubiertas por los macrófagos, que Gran parte (60% al 80%) de la ferritina sé-
cada día destruyen los glóbulos rojos enve- rica está glicosilada y se deriva de los ma-
jecidos [10]. El hierro proveniente de esta crófagos, en tanto que la fracción no gli-
hemofagocitosis puede pasar a la sangre cosilada (20% al 40%) se origina de la lisis
(vía ferroportina) o almacenarse como fe- celular [12]. La ferritinemia aumenta desde
rritina [10]. La ingesta plasmática de hierro la infancia hasta la edad adulta y alcanza
de los macrófagos es relativamente estable. una meseta de aproximadamente 120 µg/L
Por tal razón, si las necesidades de hierro después de los 32 años en hombres [13].
aumentan la única adaptación posible es en En las mujeres, los valores permanecen
los enterocitos, a nivel de la primera porción bajos, alrededor de 30 µg/L, hasta la me-
del intestino delgado [10]. El hierro absorbi- nopausia y luego aumentan a alrededor de
do en el enterocito puede ser almacenado 80 µg/L [13]. En la figura 2 se muestra la
como ferritina o pasar a través de la sangre estructura de la ferritina en la que se mues-
vía ferroportina. El hierro plasmático está tra la disposición de las subunidades que
soportado por la transferrina, la cual puede conforman la proteína.

Campuzano-Maya G.
Figura 2. Estructura de la ferritina en la que se muestra la disposición de las subunidades que confor-
man la proteína. Tomado de Ferritin, en ChemTube3D, por Nick Greeves, 2017, obtenido en octubre
de 2017 de http://www.chemtube3d.com/solidstate/BC-26-14.htm. Creative Commons Attribution-
Noncommercial-Share Alike 2.0 UK: England & Wales License. Copyright© 2008-2017 por The Uni-
versity of Liverpool.
La hepcidina go sea transportado a los diversos tejidos

por la transferrina. Cuando la hepcidina
La hepcidina es la hormona de regulación
está en exceso se une a la ferroportina, lo
del hierro [14]. La hepcidina es un péptido
que induce la internalización del receptor
de origen hepático que tiene una actividad
en la célula y su posterior degradación en
bactericida sobre varias bacterias, de ahí
el lisosoma, lo que induce que el hierro
su nombre [15]. Ante su ausencia se indu-
permanezca secuestrado tanto en el ente-
ce una sobrecarga de hierro en el plasma
rocito como en el macrófago [17]. La sínte-
[16], mientras que el exceso en su síntesis
sis de hepcidina se reduce bajo ciertas con-
lleva al secuestro del hierro en los entero-
diciones (p. ej. anemia, hipoxia, deficiencia
citos y los macrófagos, lo que se traduce
de hierro, anormalidad genética), en tanto
como una disminución plasmática del hie-
que su síntesis se incrementa debido a la
rro [9]. Esta acción sobre el enterocito y el
inflamación (vía interleuquina-6) y el au-
macrófago se lleva a cabo por medio de la
mento de hierro en el plasma [14], inde-
ferroportina, considerada un receptor de la
pendiente de la etiología con la cual está
hepcidina. Cuando la hepcidina está en pe-
asociado.
queñas cantidades la ferroportina permite
que el hierro del enterocito o macrófago En la figura 3 se esquematiza la homeostasis
pase hacia el torrente sanguíneo y que lue- del hierro en el humano.

Figura 3. Homeostasis del hierro en el humano. Tomado de Campuzano-Maya G, et als. Hemoglobina

reticulocitaria: un nuevo parámetro del hemograma de gran valor en el diagnóstico y manejo de la eri-
tropoyesis deficiente en hierro Medicina & Laboratorio 2015;21:11-42.
Definiciones y aspectos algunos conceptos básicos sobre la teoría

de «valores de referencia», los «niveles
relacionados con la hiper- de decisión» y la “variabilidad biológica”,
ferritinemia entre otros, y la mejor manera de aplicar
un resultado de laboratorio. En el caso de
Antes de analizar los aspectos clínicos de la interpretación de la ferritina sérica, que
la hiperferritinemia, así como es de vital es una medida indirecta de los depósitos
importancia tener claridad sobre los aspec- de hierro, no es aplicable la teoría de los
tos básicos de la ferrocinética, lo es aclarar «valores de referencia», pero si es aplica-
algunas definiciones relacionadas con la ble la de los «niveles de decisión» [18]. En
«normalidad» de la ferritina y la definición, términos prácticos, en el manejo de los re-
al igual que la epidemiología de la hiperfe- sultados de esta prueba para fines clínicos
rritinemia, como se analizará en los siguien- se consideran varios niveles de decisión, a
tes subtítulos. saber: deficiencia de hierro, ferritina me-
nor de 12 µg/L; suficiencia de hierro, para
Valores de «normalidad» una eritropoyesis adecuada, ferritina por
encima de 30 µg/L; e, hiperferritinemia, fe-
de la ferritina
rritina de más de 200 µg/L en mujeres y de
Para definir los valores «esperados» o «nor- más de 300 µg/L en hombres [19].
males» de la ferritina vale la pena recordar

Campuzano-Maya G.
En el caso de la ferritina es importante en- en el Laboratorio Clínico Hematológico de la

fatizar que la variabilidad biológica, definida ciudad de Medellín, Colombia, en los últimos
como la fluctuación de la concentración de cinco años (2013-2017), con base a 47.695
los componentes de los fluidos biológicos mediciones (36.183 en mujeres y 11.512 en
alrededor del punto de equilibrio, puede hombres) de ferritina sérica, se encontró hi-
llegar a ser tan alta como del 15% [20], por perferritinemia en 1.659 mujeres, lo que co-
lo que en la práctica clínica se debe tener rresponde al 4,6% de la población femenina
mucho cuidado con los límites de las defini- estudiada y en 2.433 hombres, lo que corres-
ciones, debiéndose reconfirmar los valores, ponde al 21,1% de la población masculina
con una nueva medición, antes de iniciar un estudiada. En la tabla 1 se consigna mayor
estudio de fondo, sobre todo con valores información sobre la determinación de ferri-
cercanos a los puntos de corte de las diver- tina sérica en el laboratorio en mención.
sas definiciones.
Diagnóstico
Definición de de hiperferritinemia
hiperferritinemia
Como ya se ha expresado, la hiperferritine- Cuando el médico se enfrenta a un paciente
mia, de acuerdo con el estudio HEIRS (del con hiperferritinemia básicamente debe re-
inglés, Hemochromatosis and Iron Overload solver dos interrogantes: ¿cuál es la causa
Screening), se define como un nivel de ferri- íntima de la hiperferritinemia? y, ¿el pacien-
tina sérica por encima de 200 µg/L en muje- te tiene o no tiene una hiperferritinemia
res y por encima 300 µg/L en hombres [19]. con sobrecarga de hierro? Para lograr dar
respuesta a estos interrogantes deberá te-
ner un algoritmo o protocolo de diagnóstico
Prevalencia de la
que, mediante el uso de aspectos clínicos,
hiperferritinemia del laboratorio clínico y otras de las herra-
En nuestro medio no se cuenta con estudios mientas que la medicina pone es sus manos,
en los que determinen la prevalencia de la como los estudios de patología y radiología,
hiperferritinemia; sin embargo, el estudio adecuadamente utilizados, le permitirá al-
HEIRS, previamente citado [19], nos da una canzar los objetivos que estos interrogan-
idea del problema. En este estudio, que tenía tes le plantean. Consecuentes con lo ante-
por objeto determinar la prevalencia de la rior, para desarrollar este apartado, desde
hemocromatosis hereditaria en una extensa el punto de vista académico, se analizarán
población sana de Estados Unidos y Canadá, bajo tres subtítulos: etiología de la hiperfe-
se incluyeron 101.168 participantes, en los rritinemia, diagnóstico de la sobrecarga de
que se encontró hiperferritinemia en el 5,9% hierro y algoritmo para el diagnóstico y ma-
de los caucásicos y el 19% de los asiáticos, y, nejo del paciente con hiperferritinemia.
lo más importante, que la mayoría de ellos
no sufrían hemocromatosis hereditaria que,
paradójicamente, era la pregunta central de
Etiología de la
la investigación [19]. hiperferritinemia
Para dar respuesta al primer interrogan-
Por otra parte, al revisar los resultados de te clínico «¿cuál es la causa íntima de la
las determinaciones de ferritina practicadas

Tabla 1. Resultados de ferritina sérica. Laboratorio Clínico Hematológico, Medellín, Colombia. 2013-2017.
Valor de decisión Lectura Frecuencia mujeres % mujeres Frecuencia hombres % hombres
de la ferritina
Deficiencia
Menor de 12,9 µg/L 2.775 7,7 144 1,3
de hierro
Depleción
De 13 a 29,9 µg/L 6.759 18,7 704 6,1
de hierro
De 30 a 199 µg/L en
Normal 24.990 69,1 0,0
mujeres
De 30 a 299 µg/L en
Normal 8.231 71,5
hombres
Más de 200 µg/L en Hiperferriti-
1.659 4,6 0,0
mujeres nemia
Más de 300 µg/L en Hiperferriti-
2.433 21,1
hombres nemia
36.183 100,0 11.512 100,0
hiperferritinemia?» el médico dispone de varias con el síndrome metabólico, la hepatopa-

clasificaciones de la hiperferritinemia. De estas tía alcohólica, la hepatopatía no alcohólica
las más importantes son: a) la clasificación etio- y algunos estados inflamatorios, como las
lógica, que agrupa las causas de acuerdo con la enfermedades infecciosas, las enfermeda-
frecuencia en que se presentan en la práctica des inmunológicas y los procesos malignos;
clínica, así: la asociada con las enfermedades además de la hiperferritinemia relacionada
de causas frecuentes, poco frecuentes y muy con multitransfusiones, como se analizará
raras; b) la clasificación de acuerdo con los ni- en los siguientes subtítulos.
veles de ferritina sérica: ligeramente elevada,
muy elevada y extremadamente elevada; c) la Hiperferritinemia asociada
clasificación según el origen: congénito y no con el síndrome metabólico
congénito; y d) desde el punto de vista de la so- El síndrome metabólico, también conocido
brecarga de hierro: las que tienen sobrecarga como síndrome dismetabólico, síndrome
de hierro y las que no la tienen. plurimetabólico, síndrome de insulinorresis-
tencia, síndrome X y síndrome de Reaven,
De manera arbitraria, considerando que esta entre otras denominaciones, se define como
es una presentación didáctica, esta sección la conjunción de varias enfermedades o fac-
se desarrollará de acuerdo con la etiología tores de riesgo en un mismo individuo que
de la hiperferritinemia, agrupada según la aumentan la probabilidad de padecer una
frecuencia en que se presenta en la clínica, enfermedad cardiovascular y en donde es
esto es: de causas frecuentes, de causas poco frecuente la coexistencia de hipertensión arte-
frecuentes y de causas muy raras. rial, trastornos lipídicos, hiperglucemia (diabe-
tes mellitus tipo 2) y resistencia a la insulina,
Causas frecuentes asociada con el aumento del perímetro ab-
de hiperferritinemia dominal (obesidad central) [21] por encima
de 90 cm en hombres y de 80 cm en mujeres
En este subgrupo de las hiperferritinemias
de origen centro y suramericano [22].
de causas frecuentes se incluyen la asociada

Campuzano-Maya G.
En 1997, Moirand y colaboradores, en zzLa hiperferritinemia que se presenta

Francia, describieron la asociación entre en estos pacientes no es equivalente a la
la presencia del síndrome metabólico y la sobrecarga de hierro en el hígado ni en
hiperferritinemia, a la que denominaron otros órganos. La sobrecarga de hierro se
sobrecarga férrica con dismetabolismo [23]. debe determinar por un método confiable,
Con la epidemia actual de la obesidad [24], idealmente desde las primeras etapas, de
desde el punto de vista práctico, el síndro- tal manera que la intervención que se haga
me metabólico se constituye en la principal sobre ella alcance su objetivo, en particu-
causa de hiperferritinemia en los países de- lar, evitar el daño irreversible de los órga-
sarrollados [25, 26]; situación que cada vez nos comprometidos, en especial el hígado.
es más frecuente en los países en vía de de-
sarrollo, como en el nuestro. zzLa sobrecarga de hierro hepático (he-
patosiderosis) está presente en alrededor
En la tabla 2 se presentan los criterios armo- del 15% de los pacientes con síndrome
nizados del diagnóstico del síndrome meta- metabólico [27]. La resonancia magnética
bólico [21]. del hígado, con estudio de carga de hie-
rro (valor de referencia <36 µmol/g), es
Tabla 2. Criterios armonizados para el diag- un método no invasivo que puede cuan-
nóstico del síndrome metabólico [21] tificar la sobrecarga de hierro cuando
Medición Punto de corte o aplicación de la está entre 60 µmol/g y 370 µmol/g [28].
medición
Durante el síndrome metabólico la so-
Perímetro Hombres: mayor de 90 cm, mujeres:
abdominal mayor de 80 cm; ambos de origen
brecarga de hierro hepático usualmente
aumentado centro y sudamericano es moderada, con menos de 150 µmol/g,
la cual se debe mencionar si la ferritina
Triglicéridos por encima de 150 mg/
Hipertriglice- es superior a 450 µg/L [29]. Un aumento
dL o estar recibiendo tratamiento
ridemia
para hipertrigliceridemia de la ferritina sérica por encima de este
Colesterol de Hombres: menor de 40 mg/dL, mu- valor se asocia significativamente con la
alta densidad jeres: menor de 50 mg/dL o estar elevación de las transaminasas, predomi-
(colesterol- recibiendo tratamiento por colesterol
HDL) bajo HDL bajo nante de la alanino aminotransferasa, y a
una enfermedad más grave desde el pun-
Presión arterial sistólica por encima to de vista histológico del hígado como la
Elevación de
de 130 mmHg o diastólica por encima
la presión fibrosis hepática [30];
de 85 mmHg o estar recibiendo tra-
arterial
tamiento para hipertensión arterial
Glucosa en ayunas por encima de 100 zzLa sobrecarga hepática de hierro no es

Hiperglicemia
mg/dL o estar recibiendo tratamiento visible en la ecografía estándar. La “sobre-
para hiperglicemia o diabetes. En
en ayunas
este criterio se incluye la resistencia
carga hepática” descrita en una ecografía
a la insulina hepática no corresponde a una sobrecar-
ga de hierro sino a la infiltración grasa. La
El diagnóstico de síndrome metabólico se estable
cuando se confirman tres de los cinco factores sobrecarga de hierro se debe determinar
mediante estudios de resonancia magnéti-
ca, como se analizará más adelante.
En relación con la hiperferritinemia asocia-
da al síndrome metabólico es importante
zzSoloen los pacientes en los que se
enfatizar algunos aspectos, tales como:
demuestre por resonancia magnética so-

brecarga de hierro podría estar indicada cirrosis hepática y el carcinoma hepatoce-

la flebotomía terapéutica, aunque por el lular [35, 36].
momento el beneficio de este tratamiento
no ha sido evaluado lo suficiente [29, 31]. En relación con la hiperferritinemia en los
pacientes alcohólicos crónicos se ha obser-
Finalmente, en los pacientes con síndrome vado en el 40% al 70% de ellos, proporcio-
metabólico, la hepcidina usualmente se nal a la cantidad de alcohol que consumen
encuentra elevada [32] y esta podría ser [37]. En estos casos, la hiperferritinemia se
un buen biomarcador en el futuro, cuando puede explicar por una acción directa del al-
su medición esté disponible en los labora- cohol sobre las células hepáticas que lleva
torios clínicos colombianos, gracias a que al aumento en la síntesis de la ferritina y la
ya se dispone de la tecnología para su me- disminución en la síntesis de la hepcidina, al
dición en el laboratorio clínico. igual que a la inducción de las lesiones he-
páticas, más o menos importantes [38-40].
Hiperferritinemia asociada
con la hepatopatía alcohólica A pesar de la disminución en la síntesis
Después del síndrome metabólico, la en- de hepcidina, la sobrecarga hepática de
fermedad hepática alcohólica, también hierro es moderada. En la hiperferritine-
denominada esteatosis alcohólica, es la mia por alcoholismo crónico los niveles
segunda causa más frecuente de hiperfe- de ferritina sérica, por lo general, están
rritinemia [33, 34]. La infiltración grasa del por debajo de 1.000 µg/L y la saturación
hígado, que es la reacción más temprana de la transferrina es normal; sin embargo,
y más predecible de la enfermedad hepá- en alrededor del 15% de los alcohólicos
tica alcohólica, se presenta en alrededor crónicos se observan niveles de ferritina
del 90% de los bebedores crónicos [33]. superiores a 1.000 µg/L y un coeficiente
Aunque la infiltración grasa del hígado de saturación de transferrina superior al
usualmente es una condición benigna, que 60% [41], lo que posiblemente esté aso-
generalmente se revierte, en unos pocos ciado con la sobrecarga de hierro. Sus-
días, tras la abstinencia del alcohol, la ci- pender el consumo de cualquier bebida
rrosis se puede desarrollar, en cinco años, alcohólica, durante al menos 15 días, re-
en el 10% de los pacientes que continúan sulta en una disminución en los niveles
su consumo y algunos de estos podrán de ferritina sérica de aproximadamente
desarrollar un carcinoma hepatocelular el 50% [42], lo que puede ser importante
como complicación final [34, 35]. al momento de establecer un diagnósti-
co diferencial; no obstante, para que los
Desde el punto de vista médico, la hepa- niveles de ferritina sérica regresen a sus
titis alcohólica es una entidad clínica im- valores estándar se puede requerir hasta
portante debido a varias razones, como el más de seis semanas [41, 43].
hecho de que los pacientes con hepatitis
alcohólica grave, que no reciben trata- El diagnóstico de la hepatopatía alcohóli-
miento, tienen tasas de mortalidad a corto ca se fundamenta en: a) la historia clínica,
plazo extremadamente altas y que es un mediante la cual se establece que el pa-
factor de riesgo bien documentado de la ciente es un bebedor crónico, definido por
el consumo de más de 14 bebidas/semana

Campuzano-Maya G.
en mujeres y más de 21 bebidas/semana vadas en proporción directa con el daño

en hombres (una bebida equivale a 360 mL hepático [36, 46, 47]. Otros biomarcadores
de cerveza,30 mL de licor de malta,150 mL de hepatopatía alcohólica, aunque menos
de vino o 45 mL de licor de 40° de alcohol) específicos, incluyen el aumento del volu-
[41, 43]; b) el examen físico, el cual puede men corpuscular medio (macrocitosis) en
ir desde asintomático hasta signos claros el hemograma [48], la hipoalbuminemia e
de alcoholismo como hepatomegalias e ic- hipergammaglobulinemia de tipo policlo-
tericia; c) las pruebas de laboratorio, que nal en la electroforesis de proteínas [49] y
se analizarán con mayor detalle a conti- el tiempo de protrombina alargado.
nuación; y d) las pruebas de imagenología,
como la ecografía hepática y la resonancia Respecto a los estudios de imagenología,
magnética del hígado, que, sin ser especí- la ecografía hepática permite valorar el
ficas, pueden arrojar la realidad clínica del grado de infiltración de grasa en el tejido
paciente. hepático, en tanto que la resonancia mag-
nética permite identificar y cuantificar la
Desde el punto de vista del laboratorio sobrecarga de hierro, cuando está presen-
clínico, la prueba con mayor especificidad te en estos pacientes, como se analizará
para el diagnóstico de la hepatopatía alco- oportunamente.
hólica es la transferrina deficiente en car-
bohidratos, también conocida como CDT Hiperferritinemia asociada
(del inglés, Carbohydrate-Deficient Trans- con la hepatopatía no
ferrin), que se eleva tras la ingestión de 50 alcohólica
µg/día a 80 µg/día de alcohol, por dos a Debido a que el hígado es una de los ór-
tres semanas, y disminuye gradualmente ganos más importantes en la homeos-
durante la abstinencia; infortunadamente tasis del hierro, ya que allí es donde se
la prueba tiene una sensibilidad que solo encuentra gran parte del hierro de depó-
llega a ser del 35% al 40% [44]. Además, la sito, cualquier enfermedad de este órgano
prueba no está disponible en los laborato- asociada con daño celular (citolisis) tiene
rios clínicos colombianos. como resultado la liberación al torrente
sanguíneo de grandes cantidades de fe-
En relación con los marcadores tradicio-
rritina, que causan la hiperferritinemia.
nales de función hepática, denominados
Esta condición se conoce medicamente
como perfil hepático, típicamente se en-
como enfermedad hepática no alcohólica
cuentra que los niveles de aspartato ami-
para diferenciarla de la hepatopatía alco-
notransferasa (AST) se encuentran ligera-
hólica, previamente analizada. La citolisis
mente elevados (hasta 300 U/L), en tanto
hepática puede ser aguda, por ejemplo,
que los niveles de alanino aminotransfera-
por intoxicación por medicamentos como
sa (ALT) están normales o ligeramente ele-
el acetaminofén [50, 51], o crónica, por
vados; igualmente, es más o menos típico
ejemplo, las que se producen por los virus
de la hepatitis alcohólica que la relación
de la hepatitis B [52] y de la hepatitis C [53,
AST/ALT esté por encima de 2-3:1 [45].
54]. Para mayor información en la tabla 3
Por su parte,la fosfatasa alcalina, la gam-
se relacionan algunas de las causas más
maglutamil transpeptidasa y la bilirrubina,
importantes de citolisis hepática.
de predominio directo, se encuentran ele-

Tabla 3. Algunas de las causas más importantes de citolisis hepática
Enfermedades hepatobiliares
Virus (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C

Fármacos (p.e acetaminofén)
Enfermedades de depósito (p.e. hemocromatosis hereditaria y enfermedad de Wilson)
Enfermedades inmunológicas (p.e. hepatitis autoinmune)
Enfermedades genéticas (p.e. déficit de A1AT y mucoviscidosis)
Obstrucción biliar
Misceláneas (p.e. hepatitis postrasplante y neoplasias primarias o metastásicas al hígado)
Enfermedades extrahepáticas
Diabetes mellitus
Obesidad (incluido el síndrome metabólico)
Miocardiopatías y miopatías
Hemolisis (independiente de la causa)
Saturnismo
Golpe de calor
Quemaduras
Tratamientos con opiáceos y heparina
Infartos(renal o cerebral)
Pancreatitis aguda
Enfermedades endocrinas y metabólicas (p.e. enfermedades de la tiroides, la enfermedad de Addison [62] y la
enfermedad de Wilson)
Enfermedad celíaca
El estudio de una hiperferritinemia, en el síntesis de hepcidina, por lo que es de vital

contexto de la hepatopatía no alcohólica, importancia aclarar si la hiperferritinemia se
representa un reto para el clínico y el labora- presenta como consecuencia de la enferme-
torio clínico, y los estudios paraclínicos com- dad hepática, como sucede en el caso de los
plementarios, además de estar disponibles, medicamentos y las infecciones por el virus
deben garantizar su mejor desempeño ana- de la hepatitis B o C, o si la hiperferritinemia
lítico, enmarcado en los mejores estándares es la causa de la enfermedad hepática, como
de calidad. El laboratorio clínico, en el estu- sucede en el caso de la hemocromatosis he-
dio de una hiperferritinemia posiblemente reditaria y la enfermedad de Wilson.
asociada con una hepatopatía no alcohólica,
se debe soportaren la clínica y en las pruebas Hiperferritinemia en
básicas y especiales de la función hepática. enfermedades infecciosas
y autoinmunes
En las enfermedades hepáticas, además de la
Dado que la ferritina sérica actúa como
hiperferritinemia por lisis de los hepatocitos,
un reactante de fase aguda [3-6] ante
se puede presentar un aumento de la ferriti-
cualquier estado de inflamación agudo o
na sérica como resultado de un déficit en la

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crónico se pueden elevar sus niveles; en las leucemias agudas [70-73], en particular
estos casos, la saturación de la transfe- los linfomas no Hodgkin [74-76] y la enfer-
rrina, en general, es baja, como si se tra- medad de Hodgkin [77], en donde la ferri-
tase de una ferropenia [43]. La ferritina tina sérica se comporta como un factor de
se eleva de uno a dos días después de la mal pronóstico cuando está elevada.
aparición de la respuesta inflamatoria y
alcanza un pico máximo a los ocho días En la linfohistiocitosis hemofagocítica los
[11]. Esta elevación a menudo es modera- valores de ferritina sérica pueden superar
da, con valores que oscilan entre 500 µg/L cifras de 10.000 µg/L, siendo tan importan-
y 700 µg/L [43], siendo más alto durante te este parámetro que se ha incorporado
las infecciones que en las enfermedades dentro de sus criterios de diagnóstico [78,
autoinmunes [18]. Por ejemplo, un valor 79]. El aumento de la ferritina sérica en
de ferritina sérica por encima de 2.000 pacientes con cáncer también puede estar
µg/L, o incluso mayor que 10.000 µg/L, se relacionado con metástasis hepáticas, así
puede encontrar en el choque séptico (ci- como insuficiencia o toxicidad hepática,
tolisis asociado) y en patologías infeccio- las cuales a su vez son responsables de la
sas acompañadas de una activación de los citolisis que libera ferritina intracelular al
macrófagos, pero también en ciertas con- torrente sanguíneo. Es importante consi-
diciones inflamatorias no infecciosas tales derar la hemosiderosis que se puede pre-
como la enfermedad de Still [55]. Además sentar en estos pacientes como resultado
de los virus de la hepatitis B [52] y la hepa- de sus múltiples transfusiones para com-
titis C [54], otros virus con los cuales se ha pensar sus estados de anemia crónica, lo
informado hiperferritinemia son el dengue cual sucede con frecuencia en estos mo-
[56, 57] y la chikunguña [58]. mentos [80, 81].
En el lupus eritematoso sistémico la eleva- Hiperferritinemia de causas

ción de la ferritina en suero se correlacio-
na directamente con la puntuación SLEDAI
poco frecuente (intermedia)
(del inglés, Systemic Lupus Erythematosus En este subgrupo de las hiperferritinemias
Disease Activity Index [59]) e inversamen- de causas poco frecuentes se incluyen las
te con los niveles de las fracciones C3 y C4 hiperferritinemias por hemocromatosis
del complemento [60]. hereditaria, como el síndrome hiperferriti-
némico por excelencia, la hiperferritinemia
Hiperferritinemia asociada a algunos estados hematológicos
en procesos malignos y la hiperferritinemia transfusional, como
La hiperferritinemia es relativamente fre- se analizará en los siguientes subtítulos.
cuente en los pacientes que padecen cán- Hiperferritinemia por
cer. Las neoplasias en las que más se ha
documentado esta asociación son el cán-
hemocromatosis hereditaria
cer de mama [61-63], el cáncer de pulmón Bajo este subtítulo de hemocromatosis
[64, 65], el cáncer de hígado , el cáncer de hereditaria, se incluyen un conjunto de
ovario [66], el cáncer de estómago [67, 68], enfermedades genéticas que comparten
el neuroblastoma en niños [69] y, por su- una fisiopatología común, el déficit en
puesto, las hematopatías malignas como la síntesis o en la función de la hormo-

na reguladora del hierro, la hepcidina, de ferritina sérica y usualmente no tienen

las cuales se resumen en la tabla 4. Es- manifestaciones clínicas [84].
tas situaciones llevan a un aumento en
la absorción del hierro a nivel intestinal, Teniendo en cuenta tanto la variabilidad de
con incremento del hierro de depósito y la penetrancia genética de esta mutación,
aumento de los niveles séricos de ferriti- que de acuerdo con diferentes estudios se
na de forma progresiva y proporcional al encuentra entre el 20% y el 50% [84, 85],
depósito. como los niveles séricos de ferritina en-
contrados en estos pacientes, hay que ad-
mitir que si se requiere de la presencia de
Tabla 4. Variables de hemocromatosis here- la mutación C282Y para establecer el diag-
ditaria
nóstico de la enfermedad, no es suficien-
Hemocromatosis hereditaria relacionada con el te para que esta se exprese. Los factores
gen de la hemocromatosis hereditaria (HFE)
ambientales (p. ej. el alcohol o la infección
C282Y/C282Y
por el virus de la hepatitis C) o genéticos
C282Y/H63D
(p. ej. los relacionados con la hepcidina y
Otras hemocromatosis hereditarias no relacionadas la hemojuvelina) a menudo se encuentran
con el gen HFE
en combinación en estos pacientes, espe-
Hemojuvelina cialmente cuando la sobrecarga de hierro
Receptor de transferrina-2 (TfR2) está presente [84, 85].
Ferroportina (SLC40A1)
Hepcidina (HAMP) Hiperferritinemia transfusional
Sobrecarga de hierro africana Es bien sabido que el cuerpo humano no
posee un mecanismo activo para la ex-
creción del hierro y que sus niveles son
A veces, la ferritina se eleva antes de los controlados primordialmente mediante
signos clínicos de la hemocromatosis he- su absorción en el intestino delgado a ni-
reditaria, como melanodermia, diabetes, vel del enterocito [86], en donde, fisioló-
cardiopatía, enfermedad reumática (signo gicamente, la cantidad de hierro absorbi-
de apretón de manos dolorosa debido al do, de 1 a 2 mg/día, se pierde a través de
compromiso de articulaciones metacar- exudados de la mucosa intestinal y de la
pofalángicas con condrocalcinosis o seu- piel, así como otras pequeñas cantidades
dogota) [82] En una población de porta- se eliminan a través de la orina y la bilis.
dores homocigotos de la mutación C282Y Algunos pacientes que cursan con anemias
(C282Y/C282Y) del gen HFE los niveles de crónicas, y que son dependientes de trans-
ferritina en suero se oscilan entre 300 µg/L fusiones sanguíneas, reciben en cada una
y mayor que 1.000 µg/L [83]. En cuanto a de ellas hierro en exceso, muchas de las
la saturación de transferrina, está siem- señaladas en el subtítulo anterior, debido
pre por encima del 50% en los hombres y a que cada unidad de glóbulos rojos con-
usualmente mayor que 80% en las muje- tiene aproximadamente 250 mg de hierro
res. Del mismo modo, muchos pacientes [86], el cual se acumula gradualmente en
homocigotos para esta mutación no pre- diferentes tejidos, tales como el corazón y
sentan aumento significativo en los niveles el hígado. Aunque no existe evidencia que
determine categóricamente que todos

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los pacientes anémicos politrasfundidos asociadas con la aceruloplasminemia, con

cursarán con sobrecarga de hierro, es co- la atransferrinemia, con la porfiria cutánea
nocido que las transfusiones con concen- tarda y con la hemocromatosis neonatal,
trados eritrocitarios en un volumen mayor entre otras, como se analizará en los si-
o igual a 120 mL/kg de peso pueden oca- guientes subtítulos.
sionar sobrecarga de hierro, que se corre-
laciona con niveles de ferritina en suero Síndrome hereditario de
iguales o mayores de 1.000 µg/L [86]. Esta hiperferritinemia y cataratas
sobrecarga se puede detectar después de El síndrome hereditario de hiperferritinemia
las primeras 10 a 20 transfusiones, lo que y cataratas es una entidad clínica descrita en
ocurre, usualmente, aproximadamente 1995 por dos grupos independientes de in-
después de los tres años de iniciada la te- vestigadores [88, 89], la cual es extremada-
rapia transfusional [86]. mente rara, de transmisión autosómica do-
minante y está caracterizada por la aparición
El estudio conocido como RELATH (Regis- temprana de cataratas familiares e hiperferri-
tro de Pacientes en América Latina con tinemia [88-91]. Este síndrome es producido
Hemosiderosis Transfusional), en el cual por una mutación del gen que regula la pro-
participaron nueve países de la región (Ar- ducción de la L-ferritina en el cromosoma 19
gentina, Brasil, Colombia, Ecuador, México, y hasta el momento se han descrito más de
Panamá, Perú, Trinidad y Tobago y Vene- 30 mutaciones en este gen [91].
zuela), mostró que los pacientes con ane-
mia que recibían transfusiones frecuentes, Desde el punto de vista clínico y de los es-
y que presentaron valores elevados de tudios relacionados con la ferrocinética, los
hierro, fueron aquellos con diagnóstico portadores de este síndrome, además de
de anemia de células falciformes (48,3%), presentar cataratas familiares precoces, tie-
talasemia (24%), y síndromes mielodisplá- nen hiperferritinemia, que puede oscilar en-
sicos (7,2%) [87] y que el número prome- tre 600 µg/L y más de 3.000 µg/L [92, 93],
dio de transfusiones sanguíneas recibidas pero presentan niveles de hierro sérico, de la
por estos pacientes anualmente fue de 12 saturación de la transferrina y los parámetros
± 8,8 y que el nivel promedio de ferritina del hemograma, en particular los relaciona-
sérica fue de 2.564 ± 1.834 µg/L [87]. dos con el eritrograma, normales [88-91].
El diagnóstico de hiperferritinemia por he- De acuerdo a la literatura médica mundial,

mosiderosis transfusional se fundamenta es relativamente frecuente que el síndrome
en la historia clínica y el seguimiento pe- hereditario de hiperferritinemia y cataratas
riódico de los niveles de la ferritina sérica. se diagnostique erróneamente como una
hemocromatosis hereditaria y que, por tan-
Causas muy poco frecuentes to, el paciente sea sometido a flebotomías
innecesarias, pues característicamente en
de hiperferritinemia
este síndrome no hay sobrecarga de hierro
En este subgrupo de las hiperferritinemias, [94], incluso, estas podrían estar contraindi-
las de causas poco frecuentes, se incluyen cadas debido a que los pacientes se tornan
el síndrome hereditario de hiperferritine- anémicos rápidamente [92]. El síndrome,
mia y cataratas, y las hiperferritinemias aunque extremadamente raro, ya se ha

diagnosticado en el medio, mediante estu- encuentra una severa anemia de tipo micro-
dio genético, en una familia, estudiada por cítica hipocrómica [100]. La enfermedad no
el autor de este manuscrito, que venía sien- se ha descrito en el medio, lo cual no signi-
do manejada como una hemocromatosis fica que no se presente y no deba pensarse
hereditaria, como se anticipó. en ella, cuando se estudia a un paciente con
diagnóstico de anemia microcítica hipocró-
Aceruloplasminemia mica “refractaria”.
La aceruloplasminemia es un raro trastorno
genético, descrito en 1987 [95], de carác- Porfiria cutánea tarda
ter autosómico recesivo, originada por una La porfiria cutánea tarda, también conoci-
mutación en el gen de la ceruloplasmina, da como porfiria hepatocutánea, es la for-
en la que se produce depósito de hierro en ma más frecuente de las porfirias, con una
el hígado, el páncreas y los ganglios basa- prevalencia, que varía de país a país, con
les del cerebro, por lo que se le considera valores entre 1/5.000 y 1/70.000 [101].
una enfermedad neurodegenerativa [96]. Esta condición puede ser adquirida en un
Los pacientes con esta alteración pueden 80% de los casos y hereditaria en el 20%
cursar con diabetes mellitus, enfermedad restante [102]. Entre las formas adquiridas,
neurológica progresiva y degeneración de la con mayor frecuencia en los hombres (4:1),
retina [96]. Desde el punto de vista de los están las asociadas con el alcoholismo cró-
estudios de laboratorio, los pacientes con nico [103], la hepatitis viral B [104, 105] y
aceruloplasminemia presentan, caracterís- la hepatitis viral C [105, 106], la infección
ticamente, niveles de ferritina sérica eleva- por el citomegalovirus, el virus de la inmu-
da, usualmente mayor de 1.000 µg/L, con nodeficiencia humana [107], la diabetes
hierro sérico y saturación de la transferrina mellitus [108], el lupus eritematoso dise-
disminuidos; además, puede haber anemia minado [109, 110], el síndrome de Sjögren
microcítica refractaria y, consistentemente, [111], la hemocromatosis hereditaria [112-
niveles de ceruloplasmina en suero inde- 116] y medicamentos como el tamoxifeno
tectables y cobre en suero disminuido y en [117] y el olmesartan [118], entre otros.
orina normal [96, 97]. En cuanto a la formas hereditarias estas se
deben a un error en el metabolismo de las
Atransferrinemia o porfirinas, caracterizado por un déficit de
hipotransferrinemia la actividad enzimática de la uroporfibilinó-
La atransferrinemia o hipotransferrinemia geno descarboxilasa, lo cual conduce a la
es una enfermedad genética, descrita en acumulación de porfirinas altamente car-
1961 [98], de carácter autosómico recesi- boxiladas en el hígado, en el plasma y en
vo, extremadamente rara, que se caracte- la orina [119].
riza por anemia microcítica grave desde el
nacimiento y una sobrecarga de hierro a Desde el punto de vista clínico tanto la for-
nivel del hígado, del páncreas y del cora- ma hereditaria como la adquirida se ma-
zón [99], entre otros órganos. En estos ca- nifiesta por foto-toxicidad y presencia de
sos, la ferritina sérica está moderadamente hiperpigmentación, hipertricosis, ampollas
elevada,usualmente menor de 1.000 µg/L, y fragilidad cutánea. Desde el punto de vis-
la transferrina sérica es indetectable o está ta del laboratorio, predominan la hiperfe-
muy baja [99, 100] y en el hemograma se rritinemia, la alteración moderada de las

Campuzano-Maya G.
enzimas hepáticas y, característicamente, la enfermedad de Gaucher [129, 130], el hi-

aumento de las porfirinas en orina. Los pa- potiroidismo [131], entre otras.
cientes con porfiria cutánea tarda pueden
presentar sobrecarga de hierro, de ahí que,
después de confirmar su presencia por un
Sobrecarga de hierro
método confiable, estos pacientes deben Más importante que saber si el paciente
ser estudiados para descartar la presencia tiene o no hiperferritinemia, y cuál es la
de sobrecarga de hierro y en caso de que causa intina con la cual está relacionada, es
esto se dé, las flebotomías estarían indica- determinar, oportuna y contundentemente,
das, como parte del manejo terapéutico, la presencia o ausencia de sobrecarga de
hasta que el nivel de la ferritina sérica esté hierro. Esta es una de las mayores responsa-
por debajo de 25 µg/L [102]. bilidades del clínico al momento de abordar
Hemocromatosis neonatal este tipo de pacientes ya que, en la mayoría
de los casos, la hiperferritinemia no nece-
La hemocromatosis neonatal, descrita en
sariamente es sinónimo de sobrecarga de
1957 por Cottier [120], se caracteriza por
hierro, pero no detectarla oportunamente
una falla hepática grave, que se acompaña-
puede tener consecuencias serias para el
da de hiperferritinemia y sobrecarga de hie-
futuro del paciente [19]. La sobrecarga de
rro, tanto en hígado como en otros órganos
hierro no es una situación de poca monta,
[121-123]. Aunque poco común, es la causa
a pesar de que en el medio no se conocen
más frecuente de falla hepática en el pe-
aspectos epidemiológicos de esta situación,
riodo antenatal y neonatal [124]. La hemo-
en Estados Unidos se estima que hay alrede-
cromatosis neonatal, a pesar de haber sido
dor de 1.500.000 de personas con sobrecar-
descrita hace más de sesenta años [120], su
ga de hierro [132].
fisiopatología real se desconocía hasta hace
muy poco, cuando se descubrió que se trata Vale la pena insistir que, de acuerdo con el
de una agresión hepática, mediada inmuno- trabajo HEIRS previamente citado, la mayo-
lógicamente [125, 126], durante el periodo ría de las hiperferritinemias detectadas en
fetal altera la homeostasis del hierro, lo que la clínica se deben a situaciones medicas
origina una acumulación de hierro en el te- diferentes a la hemocromatosis hereditaria,
jido hepático y extrahepático del feto [121]. como usualmente se piensa [19], y, lo más
El aumento de la ferritina sérica en los neo- preocupante, que es frecuente que en mu-
natos es un buen marcador biológico de he- chos casos, a pesar de que el paciente se
mocromatosis neonatal [127]. estudie exhaustivamente, no se logra tener
un diagnóstico etiológico definitivo [19] o se
Otras causas de descubre tardíamente, después de años de
hiperferritinemia seguimiento a estos pacientes.
extremadamente raras
Además de las causas extremadamente ra- ¿Cuándo sospechar una
ras de hiperferritinemia, descritas previa- sobrecarga de hierro?
mente, también se puede observar hiperfe- Varios criterios pueden llevar al clínico a
rritinemia en este grupo otras enfermedades sospechar una sobrecarga de hierro que no
como la sobrecarga de hierro africana [128], necesariamente son absolutos; entre estos

Tabla 5. Entidades clínicas con hiperferritinemia asociada con sobrecarga de hierro [101]
De origen primario
Hemocromatosis relacionada con el gen HFE (tipo 1)
Hemocromatosis juvenil relacionada con el gen HJV (tipo 2A)
Hemocromatosis juvenil relacionada con la hepcidina (tipo 2B)
Hemocromatosis relacionada con el gen TfR2 (tipo 3)
Hemocromatosis relacionada con el gen FPN (tipo 4)
De origen secundario
Eritropoyesis inefectiva, p. ej. β-talasemia y anemias sideroblástica
Anemia hemolítica crónica, p. ej. anemia falciforme y deficiencia de piruvato quinasa
Anemia hipoplásica, p. ej. anemia aplástica e insuficiencia renal crónica
Otras causas
Intoxicación por hierro, p. ej. administración de hierro parenteral y hierro oral por largos periodos
Atransferrinemia hereditaria
Aceruloplasminemia hereditaria
Hemocromatosis neonatal
Hepatopatía crónica, p. ej. hepatopatía alcohólica, hepatopatías no alcohólicas, síndrome metabólico
Porfiria cutánea tarda
Hemocromatosis africana
Convenciones: HFE, gen de la hemocromatosis hereditaria; FPN, ferroportina; HJV, hemojuvelina; TfR2, receptor de la transfe-
rrina tipo 2.
los más importantes son el carácter genéti- tumores malignos hematológicos [133]. La
co de la etiología, los niveles de la ferritina muerte se produce en el 40% al 50% de los
sérica, el aumento en la saturación de la casos debido a insuficiencia múltiple de
transferrina y las comorbilidades. Para ma- órganos [133, 134]. Los pacientes con sín-
yor información en la tabla 5 se relacionan drome de activación de linfocitos e histio-
las principales entidades clínicas que pre- citos que presentan una ferritina sérica de
sentan hiperferritinemia y que están asocia- más de 50 000 µg/L y una trombocitopenia
das, con mayor frecuencia, a la sobrecarga con menos de 50.000 plaquetas/µL pare-
de hierro [86]. cen presentar un peor pronóstico [65].
El riesgo de sobrecarga de hierro El síndrome de activación de linfocitos e

se relaciona con los niveles de histiocitos puede ser de etiología infeccio-
ferritina? sa (50% de los casos), el cáncer y enferme-
dades de la sangre (30%), enfermedades
Las condiciones patológicas que causan un
autoinmunes sistémicas activas, especial-
aumento importante en el suero de ferri-
mente lupus eritematoso sistémico y la
tina mayor que 5.000 µg/L, 50.000 µg/L e
enfermedad de Still del adulto, (10% de los
incluso 100.000 µg/L, son el síndrome de
casos). En el caso de las enfermedades au-
activación de linfocitos e histiocitos (antes
toinmunes, el síndrome de activación de
conocido como síndrome de activación de
linfocitos e histiocitos se produce ya sea
macrófagos), la enfermedad de Stilly los

Campuzano-Maya G.
al principio de la afección o en cualquier muerte de 3,2 (1,3 a 7,9) [139]. Para los
otro momento a causa de una enfermedad autores, estas cuatro enfermedades com-
infecciosa superpuesta [134]. En el caso parten signos comunes clínicos y biológi-
de la enfermedad de Still, una enfermedad cos, al igual que algunos tratamientos (p.
inflamatoria que afecta principalmente a ej. corticosteroides, inmunoglobulina in-
la población joven con fiebre con picos so- travenosa, intercambio de plasma). La hi-
bre todo durante el día, artritis y erupción pótesis planteada es que la elevación de la
cutánea, la hiperferritinemia es altamen- ferritina sérica no es sólo un reflejo de la
te frecuente (90% de los pacientes) [85], inflamación y la citolisis, sino que también
aunque la ausencia de ferritina elevada no podría tener un papel patogénico directo
descarta el diagnóstico de la enfermedad en el desarrollo de la tormenta de citoqui-
de Still, ya que siempre este es realiza- nas [137].
da mediante un diagnóstico de exclusión
[135]. En una serie de 14 pacientes con Diagnóstico
enfermedad de Still del adulto, la ferritina
sérica media fue de 6.350 µg/L (rango: 94
de la sobrecarga de hierro
µg/L a 49.910 µg/L) y la ferritina glicosi- El diagnóstico de la sobrecarga de hierro se
lada se encontró disminuida, con valores fundamenta en demostrar, y medir cuando
menores al 20% (normal mayor al 50%), en la técnica lo permite, la cantidad de hierro
12 de los 14 casos. Luego del tratamiento acumulado en los diferentes tejidos, en
la ferritina sérica regresó a la normalidad particular en el hígado. El diagnóstico clí-
en todos los pacientes que presentaron re- nico suele ser difícil de establecer por dos
misión (13/14), pero la ferritina glicosilada razones principales: en primer lugar, los
permaneció muy baja (menor al 20%), en pacientes con sobrecarga de hierro tien-
10 de 14 pacientes) después de 37 meses den a permanecer asintomáticos durante
de seguimiento [136]. Una ferritina inicial las primeras décadas de su enfermedad;
con niveles mayores que cinco veces los y en segundo lugar, los primeros signos y
normales se asocia con la progresión cró- síntomas de disfunción hepática como la
nica de la enfermedad [85]. diabetes mellitus, la cardiomiopatía o la
artropatía son inespecíficos, de hecho, a
Recientemente, se ha propuesto reunir menudo, estos se atribuyen a otras causas
bajo el nombre de “síndrome” hiperferri- diferentes a la sobrecarga de hierro [140,
tinémico cuatro condiciones patológicas: 141].
el síndrome de activación de linfocitos
e histiocitos, la enfermedad de Still, sín- Los parámetros de laboratorio utilizados
drome antifosfolípido catastrófico (CAPS) en el diagnóstico de la hemocromatosis
y choque séptico [137]. En el síndrome incluyen el nivel de ferritina y el índice de
antifosfolípido catastrófico la ferritina es saturación de la transferrina, los cuales se
mayor que en los pacientes con anticuer- encuentran aumentados en estos casos
pos antifosfolípido sin complicación (816 [142]. Sin embargo, ambas pruebas tienen
± 847 µg/L frente 120 ± 230 µg/L) [138]. baja sensibilidad y especificidad, con re-
En el choque séptico, en los niños, la fe- sultados falsos positivos, por ejemplo, en
rritina con valores mayores que 500 µg/L aquellos pacientes que abusan del alcohol,
se ha asociado con un riesgo relativo de

y falsos negativos, por ejemplo, en jóvenes yéndose con pruebas no invasivas como la
con hemocromatosis [141]. elastografía hepática (fibroscan) [149, 150]
y las pruebas de aliento con sustratos mar-
Para lograr la valoración de la sobrecarga cados con isotopos naturales, como el car-
de hierro, el médico dispone de métodos bono 13 [151, 152], entre otros.
invasivos y métodos no invasivos, los cua-
les se describirán a continuación. Métodos no invasivos
En las últimas décadas se han venido de-
Métodos invasivos sarrollando nuevos métodos no invasivos
Básicamente representado por la biopsia para detectar y cuantificar la sobrecarga de
hepática. hierro, entre ellos la ecografía hepática, la
tomografía axial computarizada y la reso-
Biopsia hepática nancia magnética.
Por muchos años, hasta que la resonancia
magnética se constituyó en la mejor he- Ecografía hepática
rramienta para determinar la sobrecarga A pesar de que la ecografía hepática desem-
de hierro, la biopsia hepática, con estudio peña un papel central en el diagnóstico de
histológico, coloraciones de hierro y cuan- la infiltración grasa en los pacientes con hi-
tificación del mismo, fue el estándar de perferretinemia, no es útil en el diagnóstico
referencia en el estudio de la sobrecarga y manejo de la sobrecarga de hierro.
de hierro, en particular en el diagnóstico y
manejo de la hemocromatosis hereditaria
Tomografía axial computarizada
[143]. La biopsia hepática en el diagnós-
tico y manejo de la sobrecarga de hierro, La tomografía axial computarizada puede
además de ser una prueba invasiva, que detectar un aumento de la densidad en el
presenta riesgos como la peritonitis biliar hígado debido a la presencia de hierro. Sin
o sangrado debido a hemoperitoneo, he- embargo, debido a la interferencia con la
matoma pericolecístico o hematoma renal, posible presencia de grasa o fibrosis, y la
incluso en manos experimentadas (apro- poca sensibilidad para los pacientes con
ximadamente 0,5%) [144]. Además, como bajos niveles de sobrecarga férrica no ha
herramienta para determinar y seguir la resultado útil [153-155] y como tal no se re-
sobrecarga de hierro es un método semi- comienda con este fin.
cuantitativo con una amplia variabilidad
debido a la heterogeneidad del tamaño de Resonancia magnética
la muestra de la biopsia o la distribución
La resonancia magnética es un método no
desigual del hierro en el hígado que puede
invasivo que permite detectar y monito-
conducir a interpretaciones erróneas [145-
rear la sobrecarga de hierro, gracias a las
148].
propiedades paramagnéticas del hierro,
Lo anterior no significa que la biopsia hepá- cuya acumulación en los tejidos provoca
tica no siga teniendo indicaciones médicas, distorsión local en los campos magnéticos,
como en el estudio de la cirrosis, aunque con disminución de la señal en los órganos
en este campo también ha venido sustitu- afectados, de forma proporcional a la can-
tidad de hierro depositado [28, 155-157]20

Campuzano-Maya G.
[141]. La resonancia magnética convencio- pacientes, no interfiere con el estudio [28,

nal, con secuencias en fase y fuera de fase, 157], así como tampoco, de manera signifi-
detecta el depósito de hierro en el hígado, cativa, la coexistencia de fibrosis o cirrosis
bazo y páncreas, aunque las formas leves [28, 157], ni la de hepatitis [161].
pueden pasar inadvertidas si no se utili-
zan secuencias más sensibles, como las de Los estudios comparativos de la resonan-
eco de gradiente; además, según la técni- cia magnética frente a la biopsia hepática
ca de Gandon y colaboradores, permiten para el estudio de sobrecarga de hierro no
estimar cuantitativamente la severidad de son difíciles de realizar actualmente si se
la sobrecarga [158]. El depósito de hierro cuenta con la colaboración de los especia-
puede tener un patrón retículo-endotelial listas que tratan a estos pacientes (p. ej.
(secundario a múltiples transfusiones con gastroenterólogos, internistas y hematólo-
depósito en hígado, bazo y médula ósea, gos), ya que todavía se sigue indicando la
sin daño tisular), parenquimatoso (hígado biopsia hepática para fines diagnósticos en
y páncreas) o mixto [141, 159]. los pacientes con estudio genético negati-
vo y, para fines pronósticos, en todos los
La resonancia magnética es fundamental mayores de 40 años, con ferritina mayor
en el diagnóstico de la hemocromatosis, que 1.000 µg/mL y alteraciones de las enzi-
especialmente en la fase subclínica, ya mas hepáticas [160].
quecontribuye a definir la severidad de la
sobrecarga de hierro hepático y a valorar La cuantificación de la carga de hierro me-
la respuesta al tratamiento, lo que evita diante “flebotomías cuantitativas”, otro
que se realicen procedimientos invasivos. patrón estándar reconocido para el diag-
De igual manera, la gran disponibilidad de nóstico de la hemocromatosis hereditaria,
la técnica hace que sea considerada actual- puede ser utilizada para evaluar la cuan-
mente como la más interesante para rea- tificación por resonancia magnética en
lizar estos estudios no invasivos de cuan- pacientes tratados mediante flebotomías
tificación de la sobrecarga de hierro [153, [160, 162].
160]. La resonancia magnética también
permite diferenciar la sobrecarga férrica Algoritmo de diagnóstico
secundaria o la hemocromatosis heredita-
ria con mutación del gen de la ferroportina,
del paciente con hiperfe-
en las que el depósito del hierro tiene lugar rritinemia
fundamentalmente en el sistema retícu-
loendotelial, de forma que en la resonan- Cuando el médico recibe del laboratorio
cia magnética se observa también la dismi- clínico un resultado de hiperferritinemia se
nución de la señal a nivel del bazo [154]. enfrenta a una situación en dónde el resul-
tado final del paciente depende de su cono-
Además de las características técnicas de cimiento y diligencia para hacer lo correcto
la resonancia magnética en el estudio de en el preciso momento. Independiente del
la sobrecarga de hierro, ya descritas, es nivel de ferritina sérica, todo paciente con
importante agregar que una posible es- hiperferritinemia debe ser objeto de estu-
teatosis hepática (hígado graso), que con dio. Hay deferentes maneras de abordar un
frecuencia coexiste en algunos de estos paciente a quien se le encuentra hiperferri-

Figura 4. Algoritmo de diagnóstico propuesto para el paciente con hiperferritinemia.
tinemia; de todas ellas, la que mejor funcio- las más frecuentes a las menos frecuentes,
na, de acuerdo con la experiencia del autor, o muy muy poco frecuentes, a través de un
es aquella en donde se parte de estudiar y algoritmo de diagnóstico como el que se
descartar las enfermedades causales desde propone en la figura 4.

Campuzano-Maya G.
Primer paso en el diagnóstico completa para identificar las causas intimas

de una hiperferritinemia de la anemia.
En todos los casos, independiente de la pro- zz¿El paciente o sus familiares tienen histo-
cedencia del estudio original, el primer paso ria de caratas de inicio precoz (antes de los 30
es reconfirmar los valores de ferritina sérica años)? Si es así, el diagnóstico más probable
y solicitar sideremia completa, que incluye es el de un síndrome de hiperferritinemia
hierro sérico, capacidad total de fijación del y cataratas. En este caso el diagnóstico se
hierro (TIBC) y porcentaje de saturación de confirma con estudio genético.
la transferrina.
zz¿El paciente presenta criterios de diagnós-
Secuencia inicial de
tico de síndrome metabólico? La presencia
diagnóstico en el paciente con
de tres o más criterios de diagnóstico de
hiperferritinemia este síndrome (véase tabla 2), establece el
Esta secuencia da respuesta a preguntas diagnóstico. Si es así, se debe descartar la
sencillas a partir de los datos del interro- posibilidad de que el paciente tenga estea-
gatorio y los hallazgos físicos y de labo- tosis hepática (hígado graso) mediante el
ratorio básico del paciente en cuestión, estudio ecográfico del hígado. Es importan-
como se propone en la tabla 5. Algunas te recordar que en el síndrome metabólico,
de ellas son: en proporción con la afectación hepática, las
pruebas de función hepática pueden ir desde
zz¿El porcentaje de saturación de la trans- normales a alteradas, en particular las tran-
ferrina es superior al 45%? y ¿este valor se saminasas.
repite en una segunda medición? Si es así,
se debe descartar la posibilidad de estar en zz¿Tiene el paciente antecedentes de alco-
frente a un diagnóstico de hemocromatosis holismo? En este caso, si la hiperferritinemia
hereditaria. Para esto, se realiza estudio ge- tiene como origen el consumo crónico de
nético , el cual se analizará más adelante. Si alcohol, además de la mejoría de las prue-
no es así, el diagnóstico se debe enfocar a bas hepáticas, que se encuentren alteradas
descartar una enfermedad no hereditaria. al momento del diagnóstico, los valores de
ferritina sérica lo hacen significativamente
zz¿Tiene el paciente antecedentes de ha- luego de 15 días de abstinencia absoluta del
ber recibido transfusiones, las cuales orien- alcohol.
tan a una hemocromatosis secundaria o he-
mosiderosis? Como se puede observar en zzCon base en el interrogatorio, el examen
pacientes anémicos crónicos, independien- físico o los niveles de proteína C reactiva
te de la etiología de esta hiperferritinemia elevados ¿el paciente es sospechoso de pa-
usualmente está asociada con sobrecarga decer un proceso inflamatorio crónico?
de hierro.
Si llegado este punto no ha sido posible
zzAdemás de presentar hiperferritinemia, establecer un diagnóstico etiológico de la
¿el paciente tiene anemia? Si este es el caso hiperferritinemia se debe descartar la pre-
está indicada una evaluación hematológica sencia de una neoplasia oculta o una aceru-
loplasminemia.

Existen diferentes maneras de abordar al de 1.000 µg/L) o grave, en quienes se han

paciente con hiperferritinemia de acuerdo descartado las otras posibles etiologías de
a la especialidad médica y experiencia del la hiperferritinemia [166] 33 y en los que
profesional. De acuerdo con la experien- la hiperferritinemia está asociada con un
cia del autor, desde el área de la Hemato- porcentaje de saturación de la transferrina
logía, algunos de los pasos a seguir son los elevado (por encima de 45%). En estos ca-
siguientes: sos se recomienda el estudio de gen HFE y
otros estudios adicionales como los genes
1. Determinar la concentración de hierro del receptor de ltransferrina-2 (TFR2) [167],
a nivel del hígado. Para lograr este objetivo la hepcidina (HAMP) [168], la homojuveli-
se dispone de dos metodologías: la biopsia na (HFE2) [169] y la ferroportina (SLC40A1)
hepática y la resonancia magnética. Tradicio- [169], entre otros.
nalmente se ha utilizado la biopsia hepática
que tiene como ventajas, además de la infor- 4. En los pacientes con hiperferritinemia
mación sobre el hierro hepático, información mayor de 1.000 µg/L sin sobrecarga de
sobre el tejido hepático, sobretodo el grado hierro es recomendable solicitar estudios
de fibrosis o si hay una cirrosis instalada. No genéticos de la secuencia codificante de la
obstante, la medición del hierro hepático, L-ferritina, cuya alteración se considera cau-
mediante biopsia, además de ser un proce- sal de una hiperferritinemia hereditaria be-
dimiento invasivo con complicaciones gra- nigna [170, 171].
ves, puede no ser fiable sobre todo cuando
la distribución del hierro no es homogénea
en la muestra estudiada, como ocurre en los
Manejo básico
casos con cirrosis asociada. La biopsia hepáti- del paciente con
ca tampoco está indicada para seguir el trata- hiperferritinemia
miento de la sobrecarga de hierro.
El manejo de la hiperferritinemia corres-
2. En relación con la resonancia magnéti- ponde al del proceso o enfermedad de
ca, hoy por hoy, se considera una técnica base, lo que resulta demasiado amplio y
que permite determinar la concentración excede el objetivo de este módulo. Algu-
hepática de hierro de forma fácil, de poco nos aspectos relevantes en relación con el
cruenta y exenta de las complicaciones re- manejo del paciente con hiperferritinemia
lacionadas con la biopsia hepática. Además, a tener en cuenta, son los siguientes:
la resonancia magnética permite medir la
concentración de hierro en parénquimas zzComo se ha enfatizado, en relación con
distintos al hepático como el esplénico. De las enfermedades asociadas a la hiperfe-
esta manera, en la comunidad científica la rritinemia, el estudio completo del pacien-
resonancia magnética se está imponiendo te hasta lograr establecer un diagnóstico
como el método de elección en la estima- etiológico debe ser la meta del médico en
ción de la sobrecarga de hierro [163-165]. todos los pacientes en quienes se detecte
esta alteración mediante pruebas de la-
3. Los estudios genéticos están indicados
boratorio clínico. Igualmente, es de vital
en los pacientes en los que se demuestra
importancia determinar si hay sobrecarga
una sobrecarga de hierro moderada (mayor
de hierro, y el grado de este compromiso,

Campuzano-Maya G.
antes de iniciar las flebotomías terapéu- ratorio, como el hemograma completo, la

ticas, siempre que el paciente no tenga proteína C reactiva, la función hepática, la
anemia concomitante que impida este tipo saturación de transferrina, la TSH, sángrela
de procedimiento [172].En los pacientes glicemia, el colesterol, los triglicéridos, la
con síndrome metabólico, la causa más creatina quinasa, los reticulocitos y la hap-
frecuente de hiperferritinemia, los niveles toglobina, entre otros, puede ser propues-
de ferritina sérica mejoran sensiblemente ta antes de iniciar el manejo de cualquier
en la medida en que se controlan las varia- hiperferritinemia para detectar las causas
bles relacionadas con este síndrome como más comunes de esta.
el sobrepeso, la hipertensión arterial, la
dislipidemia y la diabetes mellitus, cuando Son numerosas las enfermedades que pue-
están asociados [173]. den inducir aumento de la ferritina yen
más del 90% de los casos, no se acompaña
zzEn los pacientes con hiperferritinemia de una sobrecarga de hierro en el hígado.
e infección por el virus de la hepatitis C
El descubrimiento de una causa de hiper-
la disminución de la sobrecarga de hierro
ferritinemia no significa que sea la única..
a través de flebotomías mejora el pronós-
Muy a menudo se asocian varias causas.
tico y la respuesta terapéutica, en par-
ticular al interferón solo [174, 175] o en Si el nivel de ferritina es muy alta (mayor
combinación con otros antivirales como la que 5.000 µg/L), se debe buscar un posible
ribavirina;a síndrome de activación de linfocitos e his-
tiocitos, la enfermedad de Still o neoplasias
zzEl los pacientes en donde coexiste la so- hematológicas.
brecarga de hierro con anemia están con-
traindicadas las flebotomías y en este caso Por último, la sobrecarga de hierro no se
se debe intentar su control con el uso de debe ignorar. Para su estudio es aconseja-
quelantes del hierro; ble considerar la resonancia magnética del
hígado ante las siguientes situaciones: a)
zzEn el síndrome de hiperferritinemia y ferritina superior a 500 µg/L o saturación
caratas no es necesario tratamiento algu- de transferrina superior al 50%, sin etiolo-
no, debido a que en estos pacientes no hay gía evidente, b) ferritina sérica que tiende
sobrecarga de hierro y cuando se someten a aumentar en ensayos sucesivos, sea que
a estos procedimientos se vuelven anémi- se encontró o no una causa, y c) si la ferri-
cos rápidamente. tina sérica continúa aumentando mientras
que la etiología que se sospecha parece
zzEn los pacientes con porfiria cutánea controlada.
tarda se debe controlar la sobrecarga de
hierro con flebotomía [102, 176] Estas diferentes propuestas deberían con-
tribuir a facilitar el proceso de diagnóstico
para la ferritina y detectar lo más pronto
Conclusiones posible una posible sobrecarga de hierro
en el hígado que requiere tratamiento.
Aparte del examen clínico, una simple
evaluación de otros parámetros de labo-

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ging world. Trends Mol Med 2011;17:707-713.

Campuzano-Maya G.
Abstract: The hyperferritinemia, defined by a serum ferritin above 200 µg/L in women and above 300
µg/L in men, represents a challenge for the clinician. Based on the etiology, hyperferritinemia can be
subdivided into three groups: the first corresponds to the caused by diseases frequently associated,
including the metabolic syndrome, alcoholic liver disease, non-alcoholic liver disease and inflammatory
processes (infections, chronic inflammatory diseases, autoimmune diseases, and some malignant pro-
cesses); the second corresponds to the initiated by diseases associated in low frequency, which include
hereditary hemochromatosis, some hematological diseases characterized by anemia and of permanent
transfusional therapies; and a third group corresponding to the induced by diseases rarely associated,
among which are the hereditary syndrome of hyperferritinemia and cataracts, the aceruloplasminemia,
the atransferrinemia or hypotransferrinemia, the cutaneous porphyria tarda, the neonatal hemochro-
matosis, the overload of African iron, the Gaucher disease. The most important clinical aspect is to
define, through clinical findings and simple and specialized studies, the associated cause of hyperfe-
rritinemia and intervene it as starting point of the management. From the patient’s point of view it
is vital to perform ferrokinetic studies; in particular serum ferritin and transferrin saturation, and iron
overload measurement in white organs through magnetic resonance, which presents high sensitivity
and specificity. All this means the application of algorithms of handling and monitoring of the patient
with hyperferritinemia. The management of the syndrome depends on the associated etiology and the
absence or presence of iron overload; being, exclusively in this last case, the phlebotomy the best option.
Key words: Ferritins, hyperferritinemia, serum ferritin, metabolic syndrome, alcoholic hepatitis, non-
alcoholic fatty liver disease, hemochromatosis.
Gran Barrera de Coral

Cairns, Australia
Carlos Albertoo Lozano M. carlos.lozano@iatm.com.co

Estudio Del Paciente Con Hiperferritinemia

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Estudio Del Paciente Con Hiperferritinemia

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La clínica y el laboratorio

Estudio del paciente con hiperferritinemia

Germán Campuzano-Maya MD1

Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conflictos de intereses

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 411

L a determinación de la ferritina sérica

Este módulo es el resultado de una revisión El hierro

412 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

Figura 1. Distribución del hierro en el organismo humano [8].

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 413

La hepcidina go sea transportado a los diversos tejidos

414 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

Figura 3. Homeostasis del hierro en el humano. Tomado de Campuzano-Maya G, et als. Hemoglobina

Definiciones y aspectos algunos conceptos básicos sobre la teoría

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 415

En el caso de la ferritina es importante en- en el Laboratorio Clínico Hematológico de la

416 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

hiperferritinemia?» el médico dispone de varias con el síndrome metabólico, la hepatopa-

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 417

En 1997, Moirand y colaboradores, en zzLa hiperferritinemia que se presenta

Glucosa en ayunas por encima de 100 zzLa sobrecarga hepática de hierro no es

418 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

brecarga de hierro podría estar indicada cirrosis hepática y el carcinoma hepatoce-

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 419

en mujeres y más de 21 bebidas/semana vadas en proporción directa con el daño

420 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

Tabla 3. Algunas de las causas más importantes de citolisis hepática

Virus (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C

El estudio de una hiperferritinemia, en el síntesis de hepcidina, por lo que es de vital

Medicina & Laboratorio Volumen 23, Números 9-10, 2017 421

En el lupus eritematoso sistémico la eleva- Hiperferritinemia de causas

422 Volumen 23, Números 9-10, 2017 Medicina & Laboratorio

na reguladora del hierro, la hepcidina, de ferritina sérica y usualmente no tienen

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los pacientes anémicos politrasfundidos asociadas con la aceruloplasminemia, con

El diagnóstico de hiperferritinemia por he- De acuerdo a la literatura médica mundial,

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enzimas hepáticas y, característicamente, la enfermedad de Gaucher [129, 130], el hi-

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El riesgo de sobrecarga de hierro El síndrome de activación de linfocitos e

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[141]. La resonancia magnética convencio- pacientes, no interfiere con el estudio [28,

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Figura 4. Algoritmo de diagnóstico propuesto para el paciente con hiperferritinemia.

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Primer paso en el diagnóstico completa para identificar las causas intimas

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Existen diferentes maneras de abordar al de 1.000 µg/L) o grave, en quienes se han

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antes de iniciar las flebotomías terapéu- ratorio, como el hemograma completo, la

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2003;82:127-130. 38. Harrison-Findik DD. Role of alcohol in the regu-

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Virus (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C