PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias microcticas

I. Muoz Rojasa, M. Bastos Oreiroa, A. Lpez de la Guaa y F. Hernndez Navarroa,b
a

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La clasificacin morfolgica de las anemias, teniendo en cuenta el volumen corpuscular medio (VCM), es una clasificacin til desde el punto de vista prctico, pues limita las posibilidades diagnsticas. Las anemias microcticas son aquellas que cursan con la disminucin del VCM por debajo de 82 fl. Desde un punto de vista fisiopatolgico, cualquier alteracin en los componentes de la hemoglobina (grupo hemo, cadenas de globina y hierro) determina la disminucin en la concentracin de hemoglobina y la disminucin del tamao del hemate (tabla 1): 1. En las talasemias y hemoglobinopatas la anemia es consecuencia de la disminucin o alteracin en la sntesis de las cadenas de globina. 2. En las anemias sideroblsticas es consecuencia de la alteracin en la sntesis del grupo hemo. 3. En las anemias ferropnicas es por deficiencia de hierro. 4. En la anemia de los trastornos crnicos es la mala utilizacin del hierro. El diagnstico diferencial de la anemia microctica no suele plantear dificultades: la ferropenia es la causa ms frecuente. As, en la prctica clnica es ms til iniciar el estudio de una anemia microctica con el estudio del metabolismo del hierro que solicitar la electroforesis de hemoglobinas para confirmar el diagnstico de talasemia o
TABLA 1

Clasificacin de las anemias microcticas

Anemia ferropnica Ingesta de hierro disminuida (infancia) Disminucin de la absorcin de hierro Sndrome de malabsorcin Reseccin gstrica Aumento de las necesidades de hierro Embarazo Hemlisis intravascular Prdida sangunea Gastrointestinal: lcera pptica, varices esofgicas, procesos malignos, helmintiasis, etc. Genitourinarias: prdida menstrual, fibromas uterinos, neoplasias malignas Otras: hemoptisis recurrente, atrapamiento de sangre en el equipo de dilisis Talasemias y hemoglobinopatas Beta-talasemia maior, minor o intermedia, alfa-talasemia, deltabetatalasemia, etc. Anemias sideroblsticas Anemias sideroblsticas congnitas Anemias sideroblsticas adquiridas Idioptica Frmacos y qumicos: plomo, etanol, tuberculostticos, cloramfenicol, citostticos Complicaciones de otras enfermedades Hematolgicas: anemias hemolticas crnicas, mielofibrosis, etc. Neoplsicas: linfoma Inflamatorias: artritis reumatoide Metablicas: uremia, mixedema Anemia grave asociada a infeccin, inflamacin o proceso maligno Anemia de los trastornos crnicos (suele ser normoctica) Enfermedad de la hemoglobina H, hemoglobina Lepore, hemoglobina E, etc.

el estudio de mdula sea ante la sospecha de anemia sideroblstica.

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Protocolo diagnstico de las anemias microcticas

Anamnesis
Es importante realizar una correcta anamnesis, recogiendo antecedentes familiares, comienzo de la sintomatologa (congnita o adquirida), prdidas sanguneas (digestivas, ginecolgicas), ingesta de frmacos o txicos, hbitos alimenticios y otras comorbilidades, as como una completa exploracin fsica.

Hematimetra
Al enfrentarnos al estudio diagnstico de una anemia microctica, debemos comenzar por analizar los datos de la hematimetra. La incorporacin de autoanalizadores en los laboratorios de hematologa proporciona de forma sistemtica, junto a la concentracin de hemoglobina, los ndices eritrocitarios. De ellos, el VCM permite una primera aproximacin diagnstica, pero es importante recordar que no informa sobre caractersticas morfolgicas distintas del tamao ni sobre la existencia de poblaciones eritrocitarias con diferentes formas y/o tamaos, para lo cual podemos apoyarnos en
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VCM < 82

ADE alto

ADE normal

Estudio del hierro

Estudio del hierro

Hierro < 60 Ferritina baja IST < 10%

Hierro normal Ferritina normal IST normal

Hierro normal o bajo Ferritina alta Negativo

Hierro normal o alto Ferritina normal

Anemia ferropnica

Estudio MO Tincin de Perls

Electroforesis Positivo

Hierro medular alto Sideroblastos bajo

Hierro medular alto Sideroblastos alto

Talasemia

Anemia por trastornos crnicos

Anemia sideroblstica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas.

ADE: amplitud de distribucin del tamao eritrocitario; IST: ndice de saturacin de la transferrina; MO: mdula sea; VCM: volumen corpuscular medio.

otros parmetros que informan sobre las caractersticas de los eritrocitos, sin la necesidad de realizar de forma sistemtica una extensin de sangre perifrica. Estos parmetros son el histograma de frecuencias o imagen de la distribucin de los eritrocitos segn tamao y el ADE (amplitud de distribucin del tamao eritrocitario) o RDW (red cell distribution width), que representa una medida de la dispersin del histograma y, por tanto, informa de la homo o heterogeneidad de la poblacin eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su valor normal es de 13 1,5, y se eleva cuando existen poblaciones eritrocitarias de diferente tamao. En nuestro medio es muy importante hacer el diagnstico diferencial entre anemia ferropnica y rasgo talasmico. En la anemia ferropnica existe una disminucin proporcionada del VCM con el hematocrito y con la disminucin de la concentracin de hemoglobina. En la talasemia hay un aumento del nmero de hemates y el VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. La relacin entre el VCM, concentracin de hemoglobina y nmero de hemates se expresa mediante el ndice de England, que ser positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y mediante el ndice de Mentzer, que ser superior a 13 en la anemia ferropnica e inferior a 13 en el rasgo talasmico (tabla 2). Estos ndices pueden ser utilizados como prueba inicial de escrutinio, pero son necesarios otros estudios para confirmar el diagnstico.
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TABLA 2

Diagnstico diferencial de ferropenia y talasemia

ndice de England = VCM - [hemates (en millones) - (Hb x 5) - 3,4] ndice de Mentzer = VCM / hemates (en millones)
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

Estudio del metabolismo del hierro

El estudio del metabolismo del hierro permite no slo hacer el diagnstico diferencial entre ferropenia y rasgo talasmico, sino tambin con las anemias sideroblsticas y la anemia de los trastornos crnicos. La sideremia presenta valores en sangre marcadamente fluctuantes y tambin puede estar descendida en la anemia de los trastornos crnicos, por lo que no es til para el diagnstico diferencial. La transferrina y la saturacin de la transferrina, aunque ms tiles que el hierro srico, tienen tambin sensibilidad baja, ya que sufren modificaciones en algunos estados como el embarazo y con la ingesta de ciertos frmacos1. La ferritina srica es un marcador apropiado para estimar el depsito de hierro en el organismo, y es uno de los parmetros de eleccin para el inicio del estudio de esta patologa; valores de ferritina por encima de 100 ng/ml descartaran la deficiencia de hierro2 mientras que por debajo de 15 ng/ml la especificidad es del 99% para el diagnstico de ferropenia. La sensibilidad, por el contrario, es marcada-

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mente inferior (59%)3, debido a que la ferritina es un reactante de fase aguda4. Se ha tomado el valor de 45 ng/ml como lmite para llegar a la ptima relacin sensibilidad/especificidad. As, entre 45 ng/ml y 100 ng/ml resulta difcil diferenciar si la ferritina representa los niveles reales de depsito del hierro o est elevada a consecuencia de un proceso inflamatorio sistmico. En estas situaciones resultara til la determinacin del nivel plasmtico del receptor soluble de transferrina (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relacin entre ste y la ferritina: el ndice R-Tfs/ ferritina. Un resultado elevado apoya el diagnstico de ferropenia5-8.

para llegar al diagnstico, lo que permite, entre otras cosas, la medicin del depsito de hierro mediante la tincin de Perls. En la figura 1 se resume el proceso diagnstico de las anemias microcticas.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Patterson C, Ali J, Turpie I, et al.Guyatt GH,of iron-deficiency M, Singer theLevine M,Am J Med. Diagnosis anemia in elderly.
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Electroforesis de hemoglobinas
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como posible causa de anemia microctica la presencia de una hemoglobinopata. Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos con talasemia son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnstico se realizar con la determinacin de la HbA2, HbF y electroforesis de hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios moleculares especficos9.

Biopsia de mdula sea

En el grupo de pacientes en los que la etiologa de la anemia no es concluyente por los anlisis previamente mencionados, ser necesaria la realizacin de un aspirado de mdula sea

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