TRASTORNO

OPOSICIONISTA
DESAFIANTEDra. Zoila Tamara Chávez Mejía MR3
Docente: Dra. Elda Jirón Gonzalez – Especialista en Psiquiatría
 INTRODUCCIÓN
• Los trastornos del comportamiento constituyen uno de los motivos más
frecuente de consulta en psiquiatría y una de las preocupaciones recurrentes en
las consultas de pediatría.
• Las tasas de prevalencia han aumentado en los últimos años.
• Los trastornos de comportamiento se nutren de medios ambientales anómalos y
perturbadores y el sujeto que los sufre devolverá a ese mismo medio la violencia
y el odio inculcado.
• Los trastornos del comportamiento abarcan tres entidades fundamentales, de
acuerdo con las clasificaciones internacionales: el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad; el trastorno disocial y el trastorno negativista
desafiante
García –Caballero Carlos, Gonzáles-Meneses, Antonio. Tratado De pediatría Social – 2000 – 875. (cap. 76 – Página 747)
 TRATORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
 El trastorno negativista desafiante (TND) consiste en un modelo
recurrente de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y
hostil dirigido hacia figuras de autoridad y que persiste durante al
menos seis meses (DSM-IV-TR, APA, 2002).
 El diagnóstico de TND apareció por primera vez en el DSM-III
(1980), y desde entonces sus criterios diagnósticos se han ido
especificando y restringiendo hasta la actual clasificación diagnóstica
DSM-IV-TR (2000).
 Greenberg (1999) reporta que el 80% de los niños con TND
presentan síntomas de un apego (attachment) inseguro.

Greenberg, M.T. (1999). Attachment and psychopatholgy in childhood. In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.) Handbook of attachment theory, research, and clinical
applications. New York:The Guilford Press.
TRASTORNO NEGAVISTIVA DESAFIANTE

Prevalencia: 3 – 8 %
2 – 16 % según la población estudiada
España: 9.7 y 16.5% - escolares (Granero R, 2008).
Estados Unidos: 16 – 22% edades escolares
Sexo: 2 a 3 veces más frecuente en niños que en niñas
Puede aparecer desde los 3 años o a los 8 años
habitualmente
 ETIOLOGÍA
Factores Prenatales
Perinatales

Disfunción de la
corteza frontal

Factores Factores
Neuroanatómicos Genéticos

5 – ácido hidroxiindolacético,
Androstediona → acting out Ácido homovalínico inversamente
Dehidroepiandrosterona relacionados con la agresividad en
Corticotropina niños con TND

Factores Factores
Hormonales Neurotransmisión
 ETIOLOGÍA
Factores
Ambientales

Factores Teoría del

Sociales aprendizaje
Refuerzo negativo

Factores Factores
Familiares Cognitivos
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
• El temperamento del niño, especialmente en niños que muestran dificultades para empatizar y falta
de ajuste emocional
• La genética; aunque menor que en otros trastornos psiquiátricos, queda claro que existe una carga
mayor en el sexo masculino y una carga familiar aumentada
• La presencia de retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de
impulsividad y tasas altas de fracaso académico y problemas de autoestima
• Los déficits de habilidades sociales (dificultades de interacción, distorsión en las relaciones sociales
de estos niños y adolescentes y relaciones conflictivas con figuras parentales)
• La presencia de enfermedad crónica como epilepsia o la diabetes
• Factores neuroendocrinos del niño
• La presencia de un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (hasta un
tercio de los niños con TDAH van a desarrollar un TC)
 FACTORES DE RIESGO FAMILIARES

 Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisión,

disciplina dura o errática, inconsistencia entre los padres, rechazo del
niño y la baja implicación parental)
 Estado mental de las figuras parentales ( presencia de depresión,
ansiedad, consumo de alcohol o trastorno de personalidad)
 Vínculo afectivo
 Abuso de tóxicos y criminalidad
 Problemas de pareja
 Abuso emocional, físico o sexual (siendo éste uno de los factores de
riesgo más potentes para el desarrollo de TC en la infancia)
FACTORES DE RIESGO DEL ENTORNO

 Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda

en malas condiciones, pobreza, aislamiento social
 Asociación con un grupo de iguales conflictivos
 El consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas
 Las zonas urbanas
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene rabietas frecuentes.

Tiene excesivas discusiones con los adultos.

Se niega a acceder a las solicitudes de los adultos.

Cuestiona constantemente las normas; se niega a obedecer las reglas.

Su comportamiento está dirigido a molestar o enojar a los demás, incluyendo a los adultos.

Culpa a otras personas por su mal comportamiento o errores.

Los demás le causan fastidio con facilidad.

Tiene frecuentemente una actitud de enojo.

Habla con severidad o poca amabilidad.

Se comporta deliberadamente de formas que suscitan venganza.

 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO
NEGATIVISTA DESAFIANTE
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. A menudo discute con adultos
3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. A menudo es colérico y resentido
8. A menudo es rencoroso o vengativo
Nota: considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta
con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente

significativo en la actividad social, académica o laboral
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de
ánimo
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene
18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la
personalidad
 CURSO – PRONÓSTICO
Los niños con ODD no tratados presentan diversos riesgos:
• Rechazo de los compañeros o adultos
• Incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las
mismas (quedan incorporadas al patrón o repertorio de
conductas)
• Fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar
• Consumo de sustancias
• Tabaquismo a edad más temprana
• Consumo de alcohol a edad más temprana
• Consumo de drogas
 CURSO – PRONÓSTICO

• Actividad sexual de riesgo o a edad más temprana

• Desajustes familiares, estrés familiar.
• Continuar su evolución hacia Trastorno de Conducta. En el caso del CIE-10 el
ODD y el Trastorno de Conducta se excluyen mutuamente, sin embargo en la
realidad se observa traslape entre las dos entidades en la adolescencia.
• En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de sus
manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.
 TRATAMIENTO

La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites,
desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la
expresión de emociones y sentimientos).
Psicofarmacológico (No se consideran eficaces)
• Inhibidores de recaptación de Serotonina
• Conductas agresivas: Risperidona y Aripripazol
• Asociado a comorbilidades psiquiátricas
• Buena respuesta terapéutica.
Psicoterapéutico
 PSICOTERAPIA
• Psicoterapia individual
• Enfoque cognitivo – conductual: Para resolver los problemas y sus
habilidades de comunicación y de control de la ira y el impulso
• Terapia familiar
• Introducir cambios en la familia
• Mejor capacidad de comunicación
• Fomentar la interacción entre los miembros de la familia
• Terapia Grupal
• Desarrollo y utilizaciones de habilidades sociales e interpersonales
 TRATAMIENTO
El programa "Defiant Children" de Barkley puede aplicarse como alternativa de
tratamiento, este incluye etapas que cubren los siguientes aspectos:
a) Aprender a prestar atención al hijo.
b) Usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida.
c) Ordenar de una manera más eficaz.
d) Enseñar a no interrumpir.
e) Establecer un sistema de recompensas.
f) Aprender a castigar o sancionar el malo comportamiento de una forma constructiva.
g) Tiempo fuera (time out) apropiadamente aplicado.
h) Aprender a controlar al hijo en lugares públicos (Artigas-Pallares J, 2006).
• Reforzamiento
• En conductismo se llama reforzamiento al procedimiento mediante el cual la aplicación de un estímulo
(llamado reforador) hace que aumente la probabilidad de que una conducta se repita en el futuro. Puede ser
positivo o negativo.
• Extinción
• Extinción de conductas negativas: Eliminar la atención que actúa como reforzamiento negativo
• En muchos casos se debe dejar sólo al niño en el habituación y volver cuando pare de llorar o gritar
• Tiempo fuera
• El tiempo fuera, tiempo fuera de reforzamiento positivo o time out, es una técnica de modificación del
comportamiento, que busca eliminar conductas indeseables.
• Contratos de conducta
• Los contratos de conducta, o contratos de contingencias, son una técnica específica para el desarrollo y/o
disminución de determinadas conductas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TDAH
 Se diferencia del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad por la falta de
intencionalidad en el no seguir las órdenes y en que en éste no se da tan
frecuentemente el desafío

Trastorno Disocial
 No se pueden diagnosticar juntos
 Presencia de violación de los derechos fundamentales de los demás (robo,
intimidación, ataque y la destrucción)

Trastornos del lenguaje (por ejemplo pérdida de la audición, trastorno

del lenguaje mixto receptivo – expresivo)
 Incapacidad de seguir normas resultante de una alteración de la comprensión del
lenguaje
 No hay conducta desafiante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos del aprendizaje
Trastornos del desarrollo
Deterioro de la comprensión del lenguaje (Retardo
Mental)
 EL comportamiento negativista no es notable o mayor que la
observada en sujetos según el sexo, edad y gravedad del
retraso mental
Trastorno del Humor (incluyendo el trastorno Bipolar)
Trastorno psicóticos
COMORBILIDAD

El ODD • - TDAH
puede ser • - Trastornos del humor
comórbido • - Problemas del Aprendizaje
con: • - Problemas del lenguaje
 ALGORITMO DE
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO PARA
EL TND EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
 BIBLIOGRAFÍA
• García –Caballero Carlos, Gonzáles-Meneses, Antonio. Tratado De pediatría Social – 2000 – 875. (cap. 76 –
Página 747)
• Greenberg, M.T. (1999). Attachment and psychopatholgy in childhood. In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.)
Handbook of attachment theory, research, and clinical applications. New York:The Guilford Press.
• Greene RW, Biederman J, Zerwas S, Monuteaus MC, Goring JC, Faraone SV. Psychiatric comorbidity, family
dysfunction, and social impairment in referred youth with oppositional defiant disorder. American Journal of
Psychiatry 2002; 159: 1214-1224.
• Gómez Restrepo C. Hernández Bayone, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo, Psiquiatría Clínica,
Ed. Médica Panamericana, 2008 – 848 (Páginas Página 238)
• Hamilton S, Armando J. Oppositional Defiant Disorder. American Journal of Family Phyisician 2008; 78:
861-866.
• Wiener Jerry M., Dulcan Mina K., Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia, Ed. Barcelona
Masson; Elservier, 2006, 1140 páginas (Capítulo – 27; Páginas 511 – 529)