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Giorgio Nardone es psiclogo y docente de Tcnica de Psicoterapia Breve en la escuela de

especializacin en Psicologia Clinica de Siena. Fundador y director del Centro de Terapia


Estratgica de Arezzo, desarrolla su actividad de psicoterapeuta y dirige la Escuela de Formacin
de terapia breve estratgica. Es el mayor exponente entre los investigadores de la llamada
escuela de Palo Alto y su trabajo en el campo clnico ha aportado grandes innovaciones en el
campo de la terapia breve en determinadas formas de patologa (como los trastornos fbicoobsesivos o los trastornos alimentarios). Es autor de El arte de la estratagema, Terapia breve para
la empresa y Pervesiones en la red, publicados por Integral.

Diseo e ilustracin de cubierta: Opalworks

LA MENTE CONTRA
LA NATURALEZA

Giorgio Nardone Matteo Rampiti

LA MENTE CONTRA LA NATURALEZA

TERAPIA

BREVE

ESTRATGICA PARA
LOS PROBLEMAS SEXUALES

Integral

La mente contra la naturaleza


Ttulo original: La mente contro la natura
Autores: Giorgio Nardone y Matteo Rampin
Traduccin: Jordi Bargall
Diseo de cubierta: Opalworks
Compaginacin: David Angls
del texto, Giorgio Nardone y Matteo Rampin, 2005
Ponte Alie Grazie SLR Milano, 2005
de esta edicin, RBA Libros, S.A., 2007 Prez Galds, 36 - 08012 Barcelona www.rbalibros.com / rba-libros@rba.es
Primera edicin: marzo 2007
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicacin
puede ser reproducida, almacenada
o transmitida por ningn medio
sin permiso del editor.
Ref. OADP038
ISBN: 978-84-7871-972-3
Depsito legal: B.3 579-2007
Impreso por Novagrfik (Barcelona)

En las cosas que se obtienen tras un largo deseo,


casi nunca encuentran los hombres
ni la jocundidad ni la felicidad
que antes haban imaginado.
FRANCESCO GUICCIARDINI
Nadie puede vivir sin placer.
Santo Toms de Aquino
Summa Theologiae, I-II, q. 34, .I, c.

PREFACIO
Mente y naturaleza, en apariencia, tendran que armonizarse de forma espontnea
constituyendo un sano equilibrio psicobiolgico. Desgraciadamente no es as. La evolucin del
hombre, connotada por el extraordinario desarrollo de su capacidad mental, junto a todos los
beneficios de este proceso de conocimiento y gestin de la realidad, ha conducido, como efecto
colateral, al frecuente surgimiento de contrastes, ms que armonas, entre mente y naturaleza.
El rea clnica de los trastornos de la sexualidad es una de las pruebas ms evidentes de ello.
En las diversas formas de patologa sexual, en efecto, se encuentra constantemente la
problemtica de la relacin entre la voluntad y la prestacin o entre el esfuerzo del control mental
y la incapacidad de dejarse llevar naturalmente por las sensaciones.
Este libro presenta el fruto de la aplicacin al mbito de los trastornos sexuales del enfoque de
la terapia breve desarrollado en el Centro de Terapia Estratgica en los ltimos quince aos, que
se focaliza precisamente en el desbloqueo, en el menor tiempo posible y en la manera ms eficaz,
de estos contrastes, reconduciendo la sexualidad a su completa naturalidad. Las metodologas de
intervencin expuestas no son el resplandor creativo del pensador a la moda, sino el producto de
la aplicacin de un modelo construido ad hoc sobre miles de casos en el transcurso de muchos
aos y que ha demostrado una eficacia elevada y una puesta a cero de los posibles efectos
negativos o daos colaterales por desgracia muy frecuentes en las terapias mdicas, psicolgicas
y neurolgicas de los trastornos de la sexualidad. El lector podr sorprenderse por la aparente
magia de las tcnicas que se describirn; sta, en realidad, es pura tecnologa aplicada a un
rea en la que la naturaleza hace la parte ms importante. Las tcnicas teraputicas estn, la
mayora de las veces, orientadas solamente al desbloqueo de lo que la mente se engaa en la
expresin natural de la sexualidad.
Obviamente el texto no quiere ser discriminatorio hacia otras formas de intervencin
teraputica, sino que se propone presentar un modelo de intervencin que forma parte de una
tradicin especfica de investigacin y aplicacin clnica que ha demostrado ser, en sus efectos
concretos, no slo capaz de llevar a la solucin los problemas objeto de la intervencin, sino de
hacerlo en el menor tiempo posible. Considerada la urgencia de quien sufre estos problemas, la
contribucin podr apreciarse sobre todo porque demuestra que tambin trastornos tan dolorosos,
molestos, y muchas veces persistentes, no requieren obligatoriamente soluciones igual de
molestas, dolorosas y prolongadas en el tiempo.
GIORGIO NARDONE

CAPTULO 1
INTRODUCCIN AL SEXO Y A SUS PROBLEMAS

La vida es una enfermedad mortal


que se transmite por va venrea.

GEORGE BERNARD SHAW

Podramos empezar preguntando al lector por qu est leyendo este libro.


Es posible que al hacerlo haya seguido el consejo de alguien; o bien, que haya encontrado el
libro ms o menos por casualidad entre otros ejemplares. En ambos casos, la pregunta verdadera
es: Cunto ha influido, en la decisin de abrir estas pginas, el hecho de que en l se trate el
tema del sexo?
No se necesita una larga meditacin para responder: como bien saben los editores de
semanarios (cuyas ventas aumentan vertiginosamente si en la portada aparece el reclamo del
sexo), el sexo es un potente factor de motivacin, que acta incluso orientando en una eleccin
ms bien banal como es la de la adquisicin de un libro. Esto se explica porque el sexo es uno de
los componentes ms importantes de la vida de los seres humanos.
El sexo es el sistema que asegura la perpetuacin de la vida en muchas especies animales.
Todo lo que sucede en el intervalo entre el inicio y el final de la existencia biolgica puede ser
considerado, paradjicamente, como una especie de recurso que adopta el material gentico para
asegurarse la persistencia en el tiempo. Como ha observado Samuel Butler, una gallina es
solamente el instrumento que usa un huevo para fabricar otro huevo.
La funcin biolgica del sexo es, pues, muy importante desde el punto de vista de la especie
como lo son, en el individuo, la respiracin y la alimentacin, sin las cuales el mantenimiento de la
vida es imposible.
Si esto es cierto, podemos esperar que la naturaleza haya dotado a los seres vivos de
mecanismos muy eficaces para asegurarse la transmisin de la vida. Es lcito esperar que los
sistemas que regulan el comportamiento sexual sean extremadamente potentes y estn
perfectamente adaptados a su objetivo.
Observando la especie humana, sin embargo, parece que las cosas no sean precisamente de
este modo. En efecto, el ejercicio de la sexualidad en los seres humanos es bastante menos
sencilla de lo que podra hacer pensar su programacin biolgica, que disfruta de una
representacin muy fuerte a nivel neurobiolgico.
Aunque las estadsticas tienen amplios mrgenes de fluctuacin, los trastornos del
comportamiento sexual conciernen a un notable porcentaje de la poblacin de ambos sexos.
Siempre segn las estadsticas, el sexo es causa de muchos comportamientos criminales. Los
problemas sexuales estn tambin muy a menudo, por lo menos en apariencia, en el origen de
divorcios o sufrimientos dentro de una pareja o de una familia.
Algunos autores sostienen que la mayor parte de las condiciones de sufrimiento psquico estn
acompaadas por algunas dificultades en la vida sexual, por lo que podra decirse que basta una
leve anomala en el funcionamiento psquico para que el comportamiento sexual se resienta de

ello. Por ejemplo, en la depresin el deseo sexual se reduce o est ausente; en la excitacin
manaca los impulsos sexuales son desordenados y se hace difcil su control; varios tipos de
trastorno de base ansiosa o fbica y numerosos trastornos obsesivos o compulsivos repercuten en
la sexualidad trastornndola; el uso de sustancias estupefacientes (incluidas el alcohol y la
nicotina) producen profundas modificaciones en el comportamiento sexual; los trastornos
alimentarios (anorexia y bulimia) se presentan a menudo en personas que tienen dificultades
concomitantes en vivir la propia sexualidad de manera serena.
Esta vulnerabilidad del comportamiento sexual en las anomalas del funcionamiento psquico
confirma la importancia del sexo en lo complejo de la personalidad y hace suponer que est muy
estrechamente vinculado de alguna forma a la existencia de la personalidad.
Segn Freud, el sexo estara incluso en el origen de las formas de sufrimiento mental llamadas
neurosis (y que comprenden fobias, obsesiones y compulsiones, histeria, algunos tipos de
depresin). stas derivaran, en efecto, segn el padre del psicoanlisis, del conflicto entre deseos
sexuales (incestuosos: emparejarse con el progenitor del sexo opuesto) surgidos en la vida infantil
y las prohibiciones a su realizacin. Estos conflictos habran sido eliminados de la persona (es
decir, relegados en un contenedor situado fuera de su consciencia, llamado inconsciente), pero
el trabajo de eliminacin no se habra completado con xito, de modo que algunos aspectos de
este enredo emergeran en forma de sntomas.
En una decepcionante observacin del comportamiento sexual en la especie humana, el panorama
no parece, pues, muy confortante. Nos podemos preguntar todava cules son las razones de esta
problemtica, insita en el componente sexual de la existencia humana.
Para responder a esta pregunta, han de considerarse numerosos elementos, de naturaleza
biolgica, etolgica, antropolgica, psicolgica, histrica, filosfica y moral. Pero esto nos
conducira a largas disertaciones, que a menudo nos desviaran de las soluciones efectivas a estos
problemas. Si, por el contrario, se parte de las soluciones que se han demostrado empricamente
eficaces para superar las diversas formas de patologa sexual, el recorrido se invierte y va de las
soluciones a las causas y no al revs. Gracias a esta perspectiva operativa podemos dibujar un
mapa ms bien fiable de las problemticas relativas a la sexualidad, as como indicar una serie de
coordenadas idneas para la consecucin de determinados objetivos teraputicos y evitar
naufragar en este complejo y vasto ocano de emociones y sensaciones humanas. Una vez ms
las soluciones que funcionan nos explican los problemas. Las estrategias que nos guan a los
cambios teraputicos abren la mirada sobre los modos de formacin y persistencia de los
trastornos curados.
Aludiremos brevemente a la discrepancia entre madurez biolgica y madurez psicolgica que
se verifica en la especie humana, y a la influencia de la llamada revolucin sexual sobre los
comportamientos de la poblacin en las ltimas dcadas.
Es menester hacer una advertencia general a estas consideraciones: hay que recordar que la
medicina (y las disciplinas afines como la psicologa) no es una veterinaria aplicada al hombre.
El enfoque reductivista, que puede ser vlido en el estudio de los otros animales, no es suficiente
para garantizar una comprensin adecuada del comportamiento de los seres humanos. Aunque
algunos antroplogos nos recuerden que tambin el hombre pertenece al reino animal, y que
sobrevalorar la llamada racionalidad de la especie humana es siempre una forma de
irracionalidad (afirmacin que apoyamos plenamente), tambin es bueno ser conscientes del
hecho de que existen lmites a la comprensin de la mente humana que no pueden ser superados
con un estudio reductivista, puramente veterinario (o sea, etolgico, biolgico o bioqumico) del
hombre. Esto vale, obviamente, tambin para el comportamiento sexual, que reviste un inters del

todo particular dentro de esta realidad hipercompleja que es el ser humano en general, y en
particular dentro de la persona, considerada en su unidad e individualidad.

I. NO TENGO LA EDAD: LA EXTRAA MADURACIN DEL CACHORRO DE HOMBRE


La especie humana presenta al menos dos particularidades en la cronologa de la maduracin del
individuo. Ambas tienen que ver con el comportamiento sexual.
Antes que nada el hombre, a diferencia de los otros animales, alcanza la madurez sexual
cuando an no es capaz de cuidarse de s mismo (estamos hablando del hombre occidental
contemporneo): un muchacho de doce aos y una chica de diez podran, biolgicamente
hablando, traer hijos al mundo. Sin embargo, el lector no puede dejar de esperarse que esto no
ocurra nunca, dadas las condiciones psicolgicas medias de la poblacin de dicha edad.
Esta discrepancia entre madurez psicolgica y madurez conductual es muy importante y tiene
toda una serie de consecuencias que se relacionan con la educacin, las prohibiciones, las
relaciones con los padres y la autoridad en general, la gestin de la agresividad y as
sucesivamente. La sociedad occidental, de hecho, se encarga de contener y retrasar durante un
congruente periodo de tiempo el ejercicio de la sexualidad entre los jvenes, desde el momento en
que muchos de ellos no son capaces de criar a la prole, ni de discriminar entre el uso consciente
de la sexualidad y el abuso sbito por parte de individuos de mayor edad.
El proceso a travs del cual los jvenes de la especie humana alcanzan un nivel de madurez
adecuado a la sociedad en la que viven es largo, laborioso, lleno de dificultades, y la agresividad y
la sexualidad son los dos impulsos biolgicos ms arduos de contener y encauzar (otros, como la
alimentacin y la exploracin, son menos difciles de gestionar, pero no dejan de producir
problemas). Sin embargo (y sta es la segunda anomala de la maduracin de la persona), la
adquisicin de las capacidades de control de la agresividad es un proceso que empieza en los
primeros aos de la existencia, mientras que el control de las pulsiones sexuales slo se aprende
tras la pubertad. La gestin de la agresividad es un proceso extremadamente refinado, que asume
formas sutiles y variadas, y que permite una modulacin de la agresividad muy rica, y esto es
debido al hecho de que el individuo aprende la gestin de los impulsos agresivos cuando su
cerebro tiene la plasticidad mxima. Por el contrario, la gestin de la pulsin sexual se aprende a
partir de una edad en la que la plasticidad ya es reducida, la personalidad (o sea, los modos
redundantes de respuesta a los estmulos, el estilo que exhibe el individuo) ha sido ya en gran
parte programada, y el espacio para operar un condicionamiento por parte de los adultos ya se ha
reducido enormemente. Para el aprendizaje de las reglas que rigen la gestin de las pulsiones
instintivas se verifica un fenmeno anlogo al que se produce en el aprendizaje de una lengua
distinta de la lengua materna: si se empieza en edad infantil, la lengua extranjera se aprender a
la perfeccin, incluso desde el punto de vista fontico; en caso contrario (tras la pubertad) el
aprendizaje nunca ser perfecto y la pronunciacin traicionar siempre con un acento no natural.
Si despus pasamos a considerar a travs de qu mecanismos se alcanza el control de las
pulsiones instintivas, descubrimos aspectos interesantes en la ptica de la terapia breve de los
trastornos del comportamiento sexual.
Los seres humanos aprenden a dirigir de forma voluntaria sus propios comportamientos desde
la edad de un ao, a travs del desarrollo de las reas corticales prefrontales (las regiones de la
corteza cerebral dedicadas al aplazamiento de las pulsiones) y de la musculatura esqueltica (que
se antepone a la motricidad). La sociedad, obviamente, anima a la adquisicin del control de la
expresin de los instintos. Es ms, en la sociedad occidental, lo que inhibe el desarrollo del control
de los componentes instintivos y automticos del comportamiento se considera, en general, daino

para el desarrollo del individuo. Parece que nuestra sociedad actual mira con suspicacia la
expresin instintiva de los sentimientos y de las emociones, que solamente se tolera en los adultos
(aunque siempre menos) del sexo femenino.
Sin embargo, esto comporta algunas consecuencias curiosas. En efecto, la interferencia de la
voluntad (es decir, del control voluntario de los empujes instintivos) puede, en algunos casos y en
algunos momentos, resultar nocivo. La voluntad, de hecho, desde el punto de vista
neurofisiolgico, acta a travs de inhibiciones (por ejemplo, la realizacin voluntaria de una tarea
motriz se lleva a cabo a travs de la restriccin de todas las configuraciones motrices posibles en
una nica configuracin motriz): si la inhibicin est muy generalizada (y la eleccin conductual se
vuelve rgida, estereotipada) los comportamientos espontneos se vuelven difciles. En este punto
tambin pueden verificarse problemas notables, que son de inters psicopatolgico porque son
fuente de sufrimiento para la persona y para quien le rodea.
No pretendemos afirmar que los problemas sexuales se derivan de una inhibicin entendida
genricamente, en cuanto muchos de ellos (si no todos) se presentan cuando se verifica el
esfuerzo consciente o voluntario de provocar o de inhibir reacciones que son naturales, y que l
aprendizaje ha hecho que fueran controladas por sistemas especficos de inhibicin.
Dicho de otro modo: existen programas neurobiolgicos universales cuya activacin conductual
est controlada por modificaciones aprendidas culturalmente; cuando se pide la exteriorizacin de
estos programas, a veces la voluntad o la intervencin consciente interfieren, haciendo difcil o
imposible el acceso a estos programas, que permanecen, de este modo, inexpresados o se
expresan de forma disfuncional.
ste es un primer punto que hace referencia al individuo, sobre el que se instauran dinmicas
individuales y de relacin que desembocan en situaciones de sufrimiento y que hacen referencia al
comportamiento sexual. Existen tambin otros factores que entran en juego al volver problemtica
la expresin del comportamiento sexual: se trata, en este caso, de factores de tipo social.

2. PARASOS

SEXUALES...

En las ltimas dcadas, la actitud de la sociedad occidental en relacin con el sexo ha sufrido un
cambio tan evidente que no es necesario extenderse en detalles para ilustrarlo: quien tenga dudas
al respecto que pida una opinin sobre ello a cualquier persona nacida antes de 1940.
La misma sociedad occidental, sin embargo, tiene hoy en relacin con la sexualidad una actitud
que no es fcil definir de manera unvoca: existen contradicciones evidentes y situaciones
problemticas no resueltas, que proporcionan material abundante para discusiones, conferencias,
debates y titulares en los peridicos, de tal modo que la atencin sobre el tema siempre es alta,
donde quiera que nos dirijamos.
La llamada represin de las costumbres sexuales, que peridicamente en el curso de la
historia ha atravesado fases de mayor o menor expresin, ha sido sustituida en las ltimas
dcadas por la liberacin sexual. ste es un fenmeno social extremadamente complejo, que no
ha tardado en tener consecuencias en la psique de los individuos.
La liberacin sexual ha sido posible por algunos eventos importantes de la poca, como la
posibilidad de inhibir la fertilidad femenina mediante la contracepcin qumica o mecnica, la
importancia asumida por las mujeres en el mundo laboral, cultural y poltico, las modificaciones
del trabajo y de la sociedad tpicas de la era industrial y postindustrial (en particular la intensa
urbanizacin).
La ambivalencia se hace notar por la intensa, invasora e hipntica exposicin a estmulos
sexuales, por una parte, y por la reprobacin social de los delitos de trasfondo sexual, por la otra;

por la propuesta de modelos sexuales inalcanzables y por la crtica contempornea por la difusin
de problemas de identidad en los jvenes; por el apoyo a la contracepcin y por la recriminacin
por la tasa de natalidad en los pases occidentales.
De la liberacin del comercio de frmacos para la virilidad sexual a la prescripcin de la
abstinencia sexual; del neomoralismo catlico a la libertad de costumbres de la New Age, el sexo
tiene una funcin biolgica y social tan importante, que no es casual que todas las culturas
dispongan de miles de cdigos de conducta para la reglamentacin del comportamiento sexual de
los individuos. Parece lcito, por tanto, esperar que una tan marcada ambivalencia en relacin con
la sexualidad provoque algunos problemas. Alguien ha afirmado, irnicamente, que el gran mrito
de la Iglesia Catlica ha sido el de haber hecho agradable el sexo prohibindolo: ms all de esta
humorada, queda el hecho de que el comportamiento sexual parece, de algn modo, necesitar
tambin de vetos, y que la ausencia de ellos puede, en algunas personas, resultar
contraproducente; con mayor razn, la incitacin a la sexualidad puede tener efectos paradjicos.
En otras palabras, en la conducta sexual se verifica lo que ocurre en muchas otras formas de
comportamiento, donde existe un equilibrio entre autocontrol y prdida de control. Si el autocontrol
es excesivo el comportamiento se convierte en disfuncional; si la prdida de control es excesiva se
obtiene el mismo efecto. Es como si la naturaleza humana se tuviese que mover entre el nivel
expresivo de los programas neurobiolgicos (su componente animal) y el nivel expresivo de los
comportamientos que regulan, inhiben y modulan estos programas. El potente mecanismo
neuroendocrino que regula el comportamiento sexual es tambin muy delicado y la interferencia
por parte de la mente consciente puede alterar de forma notable el funcionamiento sexual. Sin
embargo, esta alteracin no se tiene solamente en el caso de la inhibicin excesiva de los
comportamientos sexuales, sino tambin en el caso de su excesiva activacin: cada vez que el
individuo quiere obtener comportamientos espontneos, los bloquea.
Esto no es nada extrao, si se conoce la lgica paradjica del comportamiento humano:
ordenar a alguien un acto espontneo significa ya impedirle que lo lleve a cabo (mientras que, muy
a menudo, prohibirlo significa provocarlo).
En este punto resulta claro que la actitud de la sociedad frente al comportamiento sexual, es
decir, ls instrucciones que la persona aprende sobre cmo expresar los programas
neurobiolgicos de la sexualidad, influencia notablemente la funcin sexual.
Adems, el sexo mismo, adems de haberse convertido en el elemento en torno al cual gira un
mercado imponente y diversificado, ha proporcionado a la industria del marketing y de la
publicidad muchsimo material de presa segura: hoy no existe prcticamente ningn semanario
(excluidos los religiosos) que no haya puesto por lo menos una vez en portada imgenes de
trasfondo sexual, as como reclamos sexuales se utilizan para publicitar productos que nada tienen
que ver con el sexo.
La alegra del sexo es una expresin que hoy se oye muy a menudo y que es un buen
ejemplo de todos los conceptos aqu expuestos. Sin embargo, nos podemos preguntar si, haciendo
del sexo un nuevo paraso que perseguir, no nos hemos tropezado con una variante de la conocida
paradoja s feliz. Si as fuese, asistiremos al curioso fenmeno de salir de la sartn para caer
en las brasas: del rechazo de la sexualidad tpico de la era victoriana, a la obligacin de la
felicidad sexual de hoy. Podremos decir que cuando el sexo era considerado un infierno, las
prohibiciones lo hacan de alguna forma ms agradable; cuando se lo considera un paraso que
alcanzar a toda costa, dicha obligacin ha asumido para muchas personas caractersticas bastante
poco paradisacas. En efecto, si era fcil esperarse que del prohibicionismo sexual se derivasen
formas de compensacin ms bien morbosas, es fcil tambin esperarse que de la obligacin

sexual se origine la incapacidad de su plena realizacin.

3. ... E INFIERNOS RELACIONADOS


Cada uno de los aspectos apenas recordados ha tenido profundos reflejos en la psicologa de las
personas.
La insistente exposicin de imgenes y situaciones sexuales, habitualmente propuestas en
modos y formas inalcanzables, ha inducido a la percepcin errnea de que:
El sexo constituya la primera meta en la realizacin de esta felicidad indicada ahora como un
derecho a conseguir a toda costa.
El modo de vivir el sexo sea el que necesariamente exagerado propone la industria de la
ficcin (literatura, espectculo) y de la publicidad.
La fallida realizacin de un modelo de sexualidad que sustituya a los propuestos por los media
signifique inferioridad, defecto, diversidad.
Si en el pasado la actitud frente al sexo era la de tenerlo todo escondido, hoy es la de exhibirlo
todo. En el primer caso, uno de los efectos era vivir la sexualidad como algo equvoco y furtivo.
En el segundo caso, haber transformado un fenmeno natural en un comportamiento obligado ha
causado el efecto opuesto: si en el pasado se buscaba obsesivamente lo que estaba prohibido, hoy
se encuentra poco apetecible (por una especie de sobrexposicin) o se recurre a ello de forma
artificiosa.
Adems, ha tenido lugar una situacin clsica de ilusin, seguida de desilusin y que termina
en depresin.
En efecto, la sexualidad permanece an como un aspecto delicado del mundo emocional de la
persona. La banalizacin la hace difcil. La atencin morbosa construye expectativas que no tienen
ningn fundamento.
La misma educacin sexual, propuesta como iluminada estrategia de formacin de la mente de
los nios y de los jvenes, por lo que parece, est provocando ms daos que su ausencia. En
efecto, sta se incluye en la enseanza tradicional, impartida en forma de pedantes clases
confeccionadas sobre una idea nicamente terica de alumno o estudiante y sin tener en
consideracin los aspectos individuales de las personas.
En el plano individual, lo que se verifica a menudo es que el esfuerzo de alcanzar un objetivo
(un cierto tipo de vida sexual), bajo la escolta de una insistente glorificacin de la actividad sexual,
lleva a la paradoja de querer sentir espontneamente una cosa. Sobre esta paradoja se pone en
marcha gran parte de la patologa sexual.

CAPTULO 2
PSICOPATOLOGA Y COMPORTAMIENTO SEXUAL:
DEFINICIN DEL PROBLEMA
Existen diferentes modos de clasificar los fenmenos de la realidad: no es excepcin el
comportamiento humano, ni el normal ni el patolgico, y as ocurre tambin con el
comportamiento sexual. Cada sistema de clasificacin, por otra parte, implica una distorsin
subjetiva en la construccin del objeto de estudio, lo que, si tiene escasa importancia cuando se
trata de clasificar colepteros (aunque tampoco en este caso pueden excluirse sorpresas
desagradables), cuando se aplica al comportamiento humano es siempre una operacin que
tendra que hacer temblar el pulso. En efecto, uno de los peligros es el de pasar de la teora a la
prctica (es decir, en el caso de la psicopatologa, de la diagnosis a la terapia) sobre la base de
los propios preconceptos, olvidndose de su naturaleza de meras construcciones mentales y
cambindolas por entes reales y concretos.
El enfoque constructivista-estratgico del sufrimiento mental rechaza las operaciones de
clasificacin de las llamadas enfermedades o trastornos psquicos y prefiere considerar, en
cada caso, las situaciones presentadas por la persona como problemas.
Sin embargo, es necesario recurrir a la clasificacin, si no como foco de actividad teraputica,
al menos como foco de investigacin y exposicin.
Por razones prcticas, nos ceiremos aqu a la clasificacin adoptada por la American
Psychiatric Association, a la que hace referencia el Diagnostic and Statistic Manual, en su cuarta
edicin (DSM-IV); la gran mayora de los estudios cientficos utiliza, de hecho, esta clasificacin, o
bien la de la Organizacin Mundial de la Salud (International Classification of Diseases). La
utilizacin de un lenguaje comn simplifica la comunicacin y la comprensin recproca entre
operadores que quizs pertenecen a reas diferentes.
Por lo que respecta a la nocin de normalidad y anormalidad, si no es fcil de establecer
en psiquiatra, con ms razn no lo es en el sector del comportamiento sexual, donde actan
pesados elementos socioculturales (pinsese solamente en la eterna diatriba sobre si la
homosexualidad ha de considerarse como una enfermedad o no).
Personalmente, adoptamos el criterio pragmtico de que si el comportamiento sexual (o un
comportamiento asociado al sexo) induce sufrimiento en la persona o en otras personas, ste
constituye un problema y puede ser tratado por el psicoterapeuta.
Resumiremos ahora brevemente los trastornos contenidos en el DSM.
Trastorno por aversin al sexo
Se caracteriza por la persistente o recidivante aversin extrema al sexo y la evitacin de todos (o
casi todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. Esta condicin provoca notable
malestar a nivel subjetivo o dificultades en las relaciones interpersonales.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Consiste en la incapacidad, persistente o recurrente, en alcanzar o mantener hasta completar la
actividad sexual una respuesta adecuada de excitacin sexual, con lubricacin y tumescencia de
los genitales. Esto provoca notable malestar o dificultades interpersonales. Se excluyen las
condiciones debidas al uso de sustancia o a enfermedades.
Trastorno de la ereccin en el hombre

Persistente o recurrente imposibilidad para alcanzar o mantener la ereccin adecuada hasta


completar la actividad sexual; presencia de notable malestar o dificultades interpersonales. No
deriva exclusivamente del uso de una sustancia o de un problema orgnico subyacente.
Trastorno orgsmico femenino
Persistente o recurrente retraso, o ausencia, del orgasmo, despus de una fase de excitacin
sexual normal.
Los autores del DSM-IV hacen la siguiente precisin: Las mujeres muestran una amplia
variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico
del trastorno orgsmico femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la
capacidad orgsmica de la mujer es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual
y estimulacin sexual recibida.
Tambin en este caso, como en los anteriores, se requiere, para establecer un diagnstico,
que el trastorno determine un notable malestar o dificultades interpersonales.
Trastorno orgsmico masculino
Persistente o recurrente retraso, o ausencia, del orgasmo, despus de una fase normal de
excitacin sexual en el mbito de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del
individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. Notable
malestar o dificultades interpersonales.
Eyaculacin precoz
Persistente o recurrente eyaculacin en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes,
durante o poco despus de la penetracin, y que ocurre antes de que la persona lo desee. El
clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, como la
edad, la novedad de la pareja o de la situacin, y la frecuencia reciente de la actividad sexual.
Dispareunia
Recurrente o persistente dolor genital asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en
mujeres; comporta notable malestar o dificultades interpersonales.
No est causada exclusivamente por el vaginismo o por la falta de lubricacin; no se explica
mejor por otro trastorno y no es debida a sustancias o a enfermedades orgnicas.
Vaginismo
Recurrente o persistente espasmo involuntario de la musculatura del tercio externo de la vagina,
que interfiere en la relacin sexual. Causa notable malestar o dificultades interpersonales.
Las condiciones anteriores pueden catalogarse, a su vez, en subtipos:
En relacin con el inicio:
Tipo permanente (presente desde el inicio de la actividad sexual).
Tipo adquirido (se desarrolla tras un periodo de funcionamiento normal).
En relacin con el contexto:
Tipo generalizado (disfuncin no limitada a ciertos tipos de estimulacin, de situacin, de pareja).
Tipo situacional (si se limita a ciertos tipos de estimulaciones, de situaciones, de pareja).
En relacin con la causa asociada:
Debida a factores psicolgicos (stos tienen un rol preponderante en la aparicin, en la
gravedad, en la exacerbacin o en el mantenimiento, y las condiciones mdicas o el uso de

sustancias no tienen ningn rol en la causa).


Debida a factores combinados (cuando se cree que factores psicolgicos tienen un rol
preponderante en la aparicin, en la gravedad, en el agravamiento, o en el mantenimiento de
la disfuncin sexual; y cuando se cree que tambin alguna afeccin mdica general o el uso de
sustancias contribuye aunque no es suficiente para justificar la disfuncin sexual).
Trastorno sexual inducido por sustancias En el cuadro clnico prevalece una disfuncin sexual
clnicamente significativa que causa notable malestar o dificultades interpersonales. De la
anamnesis, del examen fsico o de los datos de laboratorio es evidente que la disfuncin sexual se
explica plenamente por el uso de sustancias. La anomala no se explica mejor por una disfuncin
sexual no inducida por sustancias.
Trastorno sexual no especificado
Comprende las disfunciones sexuales que no satisfacen los criterios para un trastorno sexual
especfico. Forman parte de esta categora:
Ausencia (o disminucin sustancial) de sensaciones erticas subjetivas a pesar de la
excitacin y el orgasmo normales.
Situaciones en las que el clnico llega a la conclusin de que existe una disfuncin sexual,
pero no consigue determinar si es primaria o debida a una afeccin mdica general, o inducida por
sustancias.
Parafilias
En todos los siguientes trastornos se requiere que duren, al menos, un periodo de seis meses y
que las fantasas, los impulsos o los comportamientos causen malestar clnicamente significativo o
comprometan el rea social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento de la persona.
Exhibicionismo
Fantasas, impulsos o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes sexualmente, que
comportan la exposicin de los propios genitales a un extrao que no se lo espera.
Fetichismo
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos sexuales, e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan el uso de objetos inanimados. Los objetos fetichistas no se limitan a
objetos de vestir femeninos usados para travestirse (como en el fetichismo travestista) o a
aparatos diseados para la estimulacin tctil de los genitales (como por ejemplo un vibrador).
Frotteurismo
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan el hecho de tocar o frotarse contra una persona en contra de su
voluntad.
Pedofilia
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan actividad sexual con uno o ms nios prepberes (generalmente de
trece aos o menores), en personas que tienen por lo menos diecisis aos y son, por lo menos,
cinco aos mayores que el nio o los nios objeto de inters sexual.
Se excluyen las personas en las ltimas etapas de la adolescencia implicadas en relaciones
sexuales con una persona de doce o trece aos.

La persona puede estar sexualmente atrada por hombres, mujeres o ambos. El trastorno
puede ser de tipo exclusivo (atrado slo por nios) o no exclusivo, y puede limitarse o no al
incesto.
Masoquismo sexual
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan el acto (real, no simulado) de ser humillado, golpeado, atado o
cualquier otra forma de sufrimiento.
Sadismo sexual
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan acciones (reales, no simuladas) en las que el sufrimiento psicolgico
o fsico (incluida la humillacin) de la vctima es sexualmente excitante para la persona.
Fetichismo travestista
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, e intensamente excitantes
sexualmente, que tienen relacin con el acto de travestirse en un hombre heterosexual.
Voyeurismo
Fantasas, impulsos sexuales o comportamientos recurrentes, : e intensamente excitantes
sexualmente, que comportan el acto i de observar a una persona que no se lo espera mientras
est desnudo, se desnuda, o se encuentra en plena actividad sexual, i
Gerontofilia
Al contrario del pedfilo, el gerontfilo es atrado sexualmente por personas de edad avanzada.
Zoofilia
Se entiende con este nombre el placer sexual provocado por la relacin con animales.
Esta prctica no es rara, como se podra creer, tampoco en reas urbanas, donde no son
extraos los comportamientos 5 zofilos con animales domsticos.
Necrofilia
El objeto indispensable para alcanzar la excitacin sexual es ( un cadver, que puede ser utilizado
directamente con finalidad sexual o puede estar presente en forma de smbolo (representacin de
muertos, o situaciones o ceremonias fnebres, con relativo travestimiento de la pareja). Variante
de este trastorno es ; la atraccin exclusiva por las personas enfermas, agonizantes, : o en estado
de coma.
Coprofilia
El placer sexual se alcanza solamente con la visin o manipulacin de heces. Algunas personas
piden a la pareja que colabore en este sentido; otras recogen con mtodos ingeniosos heces
humanas que luego utilizan con fines masturbatorios.
Urofilia
En este caso el estmulo indispensable para la excitacin sexual es la orina: puede tratarse de la
necesidad de observar a la pareja en el acto de la miccin, o de la peticin de ser rociado con
orina, que puede tambin ingerirse, etc.
Hiposifilia
La observacin de que cadveres de hombres muertos por ahorcamiento presentaban una

ereccin (un fenmeno debido en realidad a razones puramente mecnicas por estancamiento de
la sangre en las zonas declives a continuacin de la detencin de la circulacin) ha llevado a la
hiptesis errnea de que la privacin de oxgeno consiguiente al estrangulamiento constitua un
factor capaz de aumentar las sensaciones sexuales. As, ha habido peridicas epidemias de
personas muertas en el vano intento de experimentar esta sensacin y que han pedido a su pareja
que les apretara la garganta o han puesto la cabeza en dispositivos que provocan sofocacin
(como bolsas de plstico).
Escatologa telefnica
Este trastorno difuso, actualmente en disminucin a causa de los nuevos dispositivos telefnicos
que determinan el nmero de la persona que llama, consiste en experimentar placer al pronunciar
frases (por lo general de carcter obsceno y/u ofensivo) a personas que pueden ser desconocidas,
pero que muy a menudo son seleccionadas selectivamente segn criterios restrictivos o
exclusivos. En general, es necesario que la persona que recibe la llamada lo haga en contra de su
voluntad. Este comportamiento se acompaa normalmente de la masturbacin.
Clismafilia
El placer deriva de la introduccin en el ano, en la vagina o en la uretra de instrumentos que
inyectan lquido o gas (enemas),
Existen, adems, los trastornos de la identidad sexual, que se refieren a una fuerte y
persistente identificacin con el sexo opuesto; no trataremos aqu estos trastornos.
Est, tambin, el trastorno sexual no especificado, categora que comprende los trastornos que
no satisfacen los criterios de ningn trastorno sexual especfico, y no son ni una disfuncin sexual
ni una parafilia. Comprende:
Profundos sentimientos de inadecuacin en relacin con la prestacin sexual u otras
caractersticas relacionadas a estndares autoimpuestos de masculinidad o feminidad.
Malestar conectado a un cuadro de repetidas relaciones sexuales con una sucesin de
amantes, considerados por la persona como objetos para ser usados.
Persistente e intenso malestar en relacin con la orientacin sexual.
Otros trastornos, a menudo comprendidos en otros apartados, pero en los cuales el aspecto
sexual es muy importante, podran ser:
Delirio erotomanaco
Pertenece a la categora del trastorno delirante, que se caracteriza por delirios no raros (es decir,
que conciernen a situaciones que ocurren en la vida real), con exclusin de la esquizofrenia, sin
comprometer el funcionamiento o comportamientos excesivamente extravagantes, alteraciones
prolongadas del tono de humor. Consiste en la conviccin delirante de que otra persona,
generalmente de rango superior, est enamorada del individuo.
Delirio celotpico
Un aspecto extremadamente frecuente que caracteriza a las parejas en crisis son los celos, que
pueden ser recprocos o, ms a menudo, limitados a uno solo de los dos. Tpico de los trastornos
de consumo de alcohol (en este caso en el hombre, y relacionado con la impotencia inducida por
dicha sustancia) y de algunas formas de paranoia. Constituye siempre un elemento que provoca
un gran trastorno en la vida de la pareja; a menudo es difcil distinguir lo que hay de real en las
sospechas y en las acusaciones de quien se cree traicionado por su pareja; a veces, las
acusaciones instauran una situacin de profeca que se autodetermina, sobre la base del

mecanismo dado que me acusa de traicionarlo/a, vale la pena que lo haga de verdad, o bien de
un deterioro de la vida de pareja.
Conductas transgresoras
El sexo es uno de los objetos de eleccin de las conductas de trasgresin que caracterizan el
comportamiento de algunas personas, a menudo jvenes o adolescentes. Otras son el consumo de
sustancias, el abuso de alimentos, el ejercicio de la violencia, de la agresividad o de conductas
delictivas de otro tipo.
Conductas suicidas (relaciones de riesgo)
Bajo esta categora podran agruparse todos aquellos comportamientos llevados a cabo por
personas conscientes de los riesgos para su salud derivados de la promiscuidad sexual ejercida
sin ninguna prevencin en relacin con las enfermedades de transmisin sexual. Existen casos de
personas que tienen habitualmente una cantidad excepcional de contactos sexuales con
desconocidos y que, al parecer, no se dan cuenta de los riesgos que conlleva dicha prctica. A
menudo se reconocen en estas personas otros elementos psicopatolgicos que hacen que se las
clasifique como personas afectadas por trastornos de la personalidad de varios gneros (una
denominacin ms bien vaga e inespecfica que comprende una variedad de condiciones que
permanecen de forma estable y que se extienden a todas las reas de funcionamiento de la
persona).
Problema de relacin en la pareja
Segn el DSM, esta categora debera usarse cuando el objeto de la atencin clnica es una
modalidad de relacin entre cnyuges o en la pareja caracterizada por una comunicacin negativa
(por ejemplo, crticas), distorsionada (por ejemplo, expectativas no realistas) o ausente (por
ejemplo, separacin), que afecta de forma clnicamente significativa al funcionamiento de los
miembros de la pareja o de la familia con el desarrollo de sntomas en uno o en ambos miembros.
Es raro que en condiciones como sta no exista un trastorno del comportamiento sexual en
uno o en ambos miembros de la pareja.

CAPTULO 3
EL ENFOQUE ESTRATGICO
EN LA PSICOTERAPIA
Se piensa, en general, que la psicoterapia ha de ser necesariamente un recorrido largo, laborioso,
complejo y demasiado costoso.
Se cree tambin que comporta una dosis notable de estrs para el paciente, quien estara
obligado a desnudarse delante de un extrao, dispuesto a indagar todos sus ms profundos
secretos, sus miedos infantiles y sus deseos inconfesables.
En efecto, algo parecido ocurre a veces en alguna de entre las ms de quinientas formas
diferentes de psicoterapia que existen en la actualidad.
La Terapia Estratgica no prev que el paciente se aventure en un recorrido inicitico para
mejorar el conocimiento de s mismo, ni que experimente una confesin catrtica, ni tan siquiera
que tenga que instruirse en un entrenamiento especfico para habituarse a convivir con sus propios
problemas. La Terapia Estratgica, ms bien, est concebida y estructurada como una especie de
partida de ajedrez: se desarrolla a travs de movimientos y contramovimientos, puestos en accin
alternativamente por el terapeuta y el paciente. Al final de esta partida, que es parte de un
juego muy serio, ambos ganan o pierden conjuntamente: la victoria es la eliminacin del problema
presentado por el paciente; la derrota es la ausencia de su eliminacin en un intervalo breve de
tiempo (en general, en el modelo Breve Evolucionado de la Terapia Estratgica, en una decena de
sesiones).
Los movimientos del terapeuta consisten, en gran parte, en la prescripcin de tareas que el
paciente ha de llevar a cabo fuera de la sesin; stas estn dirigidas a alcanzar objetivos
concretos, establecidos desde la primera sesin, de comn acuerdo, entre el paciente y el
terapeuta. Los objetivos concretos, a su vez, estn planificados con el fin de eliminar el problema
que presenta el paciente.
Recorreremos brevemente la historia de la orientacin estratgica, hasta sus desarrollos ms
recientes.

I. LOS ORGENES DE LA TERAPIA ESTRATGICA: MILTON ERICKSON


El mrito de haber iniciado el enfoque estratgico en psicoterapia se atribuye a Milton H. Erickson,
psiquiatra y psiclogo estadounidense dotado de capacidades diagnsticas y teraputicas
absolutamente excepcionales.
Su vida y su obra han sido objeto de estudios e investigaciones profundas que, sin embargo,
no han logrado por completo el objetivo de hacer plenamente comprensible el modo en que este
terapeuta extraordinario consegua obtener curaciones aparentemente inexplicables en un tiempo
muy breve.
Gravemente enfermo desde su adolescencia, obligado a periodos de forzosa inactividad,
afectado de una parlisis motriz (consecuencia de dos episodios de poliomielitis), sordera tonal,
daltonismo grave (vea un solo color, el violeta), Erickson consigui graduarse en Medicina,
especializarse en Psiquiatra, y graduarse tambin en Psicologa. Public centenares de artculos
y trabajos cientficos, fund y dirigi una revista cientfica y una asociacin para el estudio de la
hipnosis.
Erickson es hoy reconocido como el mximo representante de la hipnosis cientfica del siglo xx.
La hipnosis, como mtodo de curacin de los trastornos psquicos, tras haber gozado de una

notable fortuna en los aos a caballo entre los siglos xix y xx, haba sido abandonada por los
mdicos y los psiquiatras a medida que las otras tcnicas y en primer lugar el psicoanlisis
tomaban forma, acabando incluso por asumir una connotacin negativa, ya que era vista como una
prctica emprica y privada de las bases cientficas que entonces se atribuan al psicoanlisis. Esto
era cierto sobre todo en Europa, pero tambin en Estados Unidos se prefera una psiquiatra
basada en el psicoanlisis o, como consecuencia, en el conductismo. Tanto es as que al principio
de su carrera de estudiante y despus, como mdico, Erickson fue, a menudo, obstaculizado en
sus investigaciones.
Erickson estaba dotado de excepcionales capacidades de intuicin y de motivaciones
extremadamente fuertes, dos elementos que combinados a la vez lo haban llevado, desde los
primeros aos de su actividad clnica, a desarrollar una inigualable capacidad de observacin de
los ms mnimos detalles de la comunicacin verbal y no verbal de los seres humanos. Muchas
ancdotas podran hacer comprender sus excepcionales capacidades: poda decir si sus
secretarias se encontraban en fase premenstrual, menstrual o posmenstrual solamente
escuchando la forma con la que tecleaban en la mquina de escribir; poda afirmar que una mujer
haba sido de nia la predilecta de su abuela, recogiendo esta informacin de su manera de
comportarse; poda efectuar diagnsticos extremadamente difciles en pocos instantes, y as
sucesivamente.
La aplicacin de estas capacidades al propio trabajo la curacin de las personas que
padecan problemas psicolgicos se una a una dedicacin aparentemente sin lmites. Erickson
poda implicar a todos los miembros de su numerosa familia (tena ocho hijos) en el trabajo de
curacin y rehabilitacin de un psictico, haciendo que viviera en su propia vivienda durante aos;
poda tener sesiones de hipnosis de diecisis horas de duracin, durante las cuales no tocaba la
comida (al paciente le haca alucinar la comida de modo que no pasara hambre); poda obligarse a
desafos personales con el paciente, que comportaban en s mismos cansancio y concentracin.
Tambin el enfoque en la praxis de la terapia era absolutamente no convencional: las rgidas
reglas del marco teraputico convencional no eran tenidas en cuenta; la terapia poda
efectuarse en el estudio, en el restaurante, por la calle mientras el terapeuta iba en bicicleta, en
presencia de estudiantes o colegas, y as sucesivamente.
La hipnosis desarrollada por Erickson es profundamente diferente de la existente hasta el
momento. Esta ltima se basaba en la induccin de estados alterados de conciencia (trance
hipntico) mediante particulares tcnicas ritualizadas (como la fijacin de la mirada, los pasos
magnticos y otras) y estaba dirigida a abolir el sntoma psicopatolgico a travs de la sugestin.
El sistema desarrollado por Erickson prev la induccin del trance simplemente a travs del
lenguaje, sin la utilizacin de ninguna de las tcnicas comunes ritualizadas: la persona que
hipnotiza realiza la induccin al trance a travs de la comunicacin, que se estructura en varios
niveles en una forma de utilizacin muy compleja y refinada de las posibilidades (nsitas en la
comunicacin humana) de influenciar el comportamiento ajeno. Este enfoque se define como
informal precisamente por la renuncia a tcnicas estandarizadas y ritualizadas. El paciente es
capturado dulce y gradualmente por el lenguaje del hipnotizador y responde de manera
inconsciente a las sugestiones que se esconden en su interior. De esta manera, se resuelve el
problema de la resistencia a la induccin del tranc. Con las palabras de Erickson, no se
puede resistir a la hipnosis si la hipnosis no se intenta: en general, en efecto, el paciente de
Erickson no tena la sensacin de encontrarse en una situacin hipntica, al ser la operacin de
influenciacin leve y gradual. El propio trance poda ser ligersimo ya que en lo que Erickson se
centraba era en la realizacin de un estado de respuesta, en el cual las sugestiones
presentadas pudieran ser aceptadas sin resistencia y pudieran hacer fructificar al mximo su
potencial de cambio.

Tambin hoy la hipnosis ericksoniana se basa en la utilizacin de particulares formas de


comunicacin lingsticas y no verbales, que consiguen promover asociaciones y cambios en el
paciente sin tener que recorrer necesariamente a la induccin formal de estados de trance.
La hipnosis es pues, segn Erickson, una particular modalidad de comunicacin. El estado
hipntico es aquel estado en el cual la persona ha accedido a sus propias potencialidades y
recursos de manera privilegiada, a causa de la desactivacin y atenuacin de los componentes
lgico-crticos o racionales de su mente.
Hacia el final de su actividad, en Erickson el uso de la hipnosis dej paso progresivamente a
las prescripciones de comportamiento directo que se daban al paciente (a menudo utilizando
formas ligersimas de trance para aumentar la disponibilidad del paciente a aceptarlas).
El otro aspecto fundamental de la terapia ericksoniana es el desplazamiento de la perspectiva
de observacin del paciente individual al conjunto sociofamiliar en el cual ste se mueve. A la
terapia concurren tambin las otras figuras (padres, cnyuges, conocidos): pueden ser llamados a
la sesin, pueden tener un rol (activo o pasivo) en las prescripciones o incluso pueden ser los
nicos en tener contacto directo con el terapeuta (mientras que el paciente permanece,
aparentemente, fuera del trabajo).
Mientras que desde haca algunas dcadas el objeto de la terapia haba sido el paciente
individual, con el enfoque sistmico el acento se traslada a todo el sistema relacional, o sea a
la red de relaciones que el paciente establece con los familiares y las otras personas del ambiente
en que vive. En efecto, la ptica es la de la retroaccin circular, por la que cualquier accin
efectuada por parte de un componente del sistema tiene efectos sobre cada uno de los otros
componentes del mismo sistema, desde donde despus vuelve a reflejarse sobre el primer
elemento, de acuerdo a una lgica que ya no es de causalidad lineal, sino recursiva.
Yendo a la aplicacin prctica de estos principios, un sntoma psicopatolgico influir y tendr
efectos precisos sobre todos los componentes del sistema, y de ellos volver a influir al elemento
del cual se origin: una modificacin del sntoma en el paciente tendr efectos sobre las otras
personas, y cosa importantsima un cambio inducido en otro elemento del sistema se reflejar
sobre el sntoma presentado por el paciente. Se podrn, por lo tanto, obtener efectos sobre el
sntoma operando sobre personas distintas al paciente.
De este enfoque naci la terapia familiar.
La utilizacin de las modalidades de comunicacin de la hipnosis sin trance, la utilizacin de
todos los elementos de la red de relaciones del paciente y las prescripciones de tareas a realizar
en casa constituyen un conjunto de aspectos que han sido retomados en la sistematizacin del
enfoque estratgico efectuada por los estudiosos pertenecientes a la llamada Escuela de Palo
Alto, reunidos en torno a Bateson, Weakland, Fisch, Watzlawick. En particular, este ltimo autor
ha contribuido a la sistematizacin del pensamiento de diferentes estudiosos (filsofos,
antroplogos, psiquiatras, psiclogos) de esta Escuela, aportando tambin una relevante
contribucin de profundidad filosfica y epistemolgica a travs de la reflexin sobre el
constructivismo.

2. EL CONSTRUCTIVISMO

Es la teora la que decide lo que podemos observar.

ALBERT EINSTEIN
Segn la perspectiva constructivista, los seres humanos, ms que obtener un conocimiento
observando el mundo, lo construyen sobre la base de sus percepciones, sus pensamientos y su
comportamiento. Aquello que para el observador existe realmente es slo una construccin suya.
Se deriva que interesa ms saber cmo se conoce la realidad que saber qu es sta.
Adems, la realidad se construye por la comunicacin entre los seres humanos, que luego se
convencen de que la ilusin que ellos tienen de la realidad es la verdadera realidad. Sobre la
base de esta ilusin, actan despus en el mundo seleccionando las percepciones y las acciones
de tal forma que confirman, con los hechos concretos, sus propias ilusiones. Se llega as al
concepto de profeca que se autodetermina, definida por Paul Watzlawick (1981) como una
suposicin o previsin que, como resultado de haberla supuesto, causa la verificacin del propio
evento.
Para comprender la importancia de la perspectiva terica del constructivismo en el campo de
la solucin de los problemas psicolgicos, consideremos en primer lugar qu definiciones engloban
las nociones de normalidad y de patologa en esta ptica. Es conocido, en efecto, que cada visin
del mundo, y por lo tanto cada escuela de psicoterapia que tenga una base terica, parte de
precisas premisas en relacin con la salud y la enfermedad.
Normal y patolgico son los dos parmetros sobre los cuales se funda la curacin del
sufrimiento humano, tambin en el campo psicolgico; estamos habituados a considerar que el
objetivo del trabajo del mdico o del psiclogo clnico es el de volver a la normalidad aquello que
es patolgico. Es, pues, necesario definir la normalidad y la patologa. El comportamiento
humano, sin embargo, no se presta a esta distincin con la misma inmediatez y facilidad con la
que es posible en el mbito del funcionamiento de los rganos y de los aparatos. No obstante, la
actuacin teraputica refleja fielmente las premisas tericas, de la cuales se deja, por tanto,
influenciar.
De este modo, la terapia mdica (farmacolgica, electroconvulsiva o psicoquirrgica) se funda
en la hiptesis de que el sufrimiento mental deriva de alteraciones de la bioqumica de los
receptores cerebrales, que en algunas personas estaran organizados de forma diferente al resto
de la poblacin. En esta perspectiva, normalidad significa ausencia de alteraciones bioqumicas
cerebrales (como en la medicina somtica, hasta hace algunas dcadas, la salud se identificaba
con el silencio de los rganos). En consecuencia, la depresin, al ser considerada como la
expresin de una anomala en el funcionamiento de los sistemas neurotransmisores de la
serotonina, se trata con frmacos que favorecen o reequilibran la accin de esta sustancia. Esto
tiene consecuencias que van ms all de la inmediata modificacin artificial del tono del humor de
la persona as tratada: en efecto, si se acepta el principio segn el cual una molcula puede elevar
el tono de humor, automticamente se ampla de manera desmesurada el nmero de situaciones
en las cuales una solucin como sta puede invocarse. En otras palabras, el hecho mismo de
que exista la terapia de la depresin hace aumentar el nmero de casos de depresin
diagnosticados por los mdicos, porque entran en el concepto de depresin todos aquellos casos
en los que la administracin de un frmaco serotoninrgico tiene como resultado el aumento del
tono de humor. Si, adems, como ha ocurrido, se descubre que el mismo frmaco hace disminuir

tambin los sntomas de afecciones distintas a la depresin, como un trastorno obsesivo o un


sndrome agorafbico, la solucin es muy simple: bastar afirmar que estos trastornos hasta
aquel momento considerados como pertenecientes al espectro de la ansiedad son en realidad
variantes de depresin. Adems, la medicalizacin del fenmeno tristeza, unida a la inmediata
disponibilidad de su rpida solucin, impide que sntomas como la tristeza, la escasa motivacin
y el poco inters por las cosas agradables se interpreten de forma diferente y se traten de otro
modo. Se impide tambin que la atencin, en lugar de enfocarse en la eliminacin artificial de la
tristeza subjetiva, se concentre en los mecanismos que inducen a la persistencia de dicha
situacin de tristeza.
A veces, pues, puede suceder que una impostacin terica acabe realizando las profecas que
en ella se contienen, dando validez al propio mensaje, confundiendo la teora con los hechos y
modificando la percepcin de los hechos con el fin de tener la confirmacin del supuesto
fundamento de la teora misma.
En la perspectiva constructivista no existe una definicin unvoca de salud y de enfermedad.
Puesto que en esta ptica la realidad se construye en cada momento por el observador, la
construccin de jaulas tericas y sistemas de clasificacin de los fenmenos del comportamiento
humano puede contribuir a construir estos fenmenos tambin donde no estn presentes en un
inicio.
El terapeuta de formacin constructivista es muy consciente del poder alienante de las
clasificaciones y de los sistemas diagnsticos, as como del fenmeno de las profecas que se
autorrealizan, y est atento en no confundir el propio modo de ver al paciente con la realidad de
los hechos.
Si yo me encuentro trabajando en un servicio de urgencias y me anuncian por la radio la
llegada inminente de un paranoico en plena crisis de agitacin psicomotriz es del todo obvio que
me prepare para afrontarlo abastecido de jeringas, ampollas y robustos enfermeros, as como es
natural que yo me comporte de manera decidida, ponindome a la defensiva y disponindome a
reaccionar. El paciente, llevado por la fuerza al ambulatorio, reaccionar al clima emocional del
ambiente (cargado de agresividad) y su reaccin contra agresiva confirmar mi imagen suya como
paranoico peligroso. Cualquier intento de su parte por convencerme de lo contrario reforzar mis
ideas; su firme voluntad por no dejarse sedar aumentar mi determinacin a hacerlo y sus
esfuerzos por evitar la inyeccin influirn en mi decisin sobre el frmaco y sobre la dosis ms
adecuada.
De esta manera, mis expectativas habrn realizado concretamente un evento que hubiera
podido asumir un cariz muy diferente si se hubiera partido de una perspectiva distinta en la
valoracin del paciente. El paciente fue sedado porque estaba agitado, o bien se agit porque iba
a ser sedado?
La sociedad en la que vivimos, fundada en gran parte en el mito ilustrado de la originaria
bondad natural del ser humano (un mito que ha sustituido la nocin segn la cual el hombre es
intrnsecamente egosta y malo, en cuanto heredero del pecado original), de hecho, ha privilegiado
una impostacin determinstica segn la cual los comportamientos trastornados (patolgicos)
derivan de la influencia del ambiente (la sociedad, las relaciones afectivas en la edad infantil) o de
variaciones genticas accidentales que provocan anomalas bioqumicas neuronales. Se trata de
una idea muy cmoda, porque elimina la molestia de considerar al individuo responsable del
comportamiento propio (no es culpa ma si llevo a cabo comportamientos delictivos, desde el
momento en que la sociedad ha hecho que creciera mal o desde el momento en que no he
superado un complejo de Edipo, o bien tengo una anmala concentracin de noradrenalina en el
cerebro). Por el contrario, el constructivismo afirma la plena responsabilidad individual, desde el
momento en que, si no se puede catalogar el comportamiento segn categoras fsicas y

esquemas cmodos, entonces tambin el concepto mismo de normalidad y anormalidad (o de


salud y enfermedad) deviene ms fluido y menos definido, y por lo tanto el comportamiento no
puede explicarse aplicando simplemente categoras netamente distintas de normalidad y
patologa.
Segn Maslow, salud y patologa son etiquetas, que cambian en el momento de la
observacin y dependiendo de quien sea el observador. Segn este autor, las personas sanas
escapan a descripciones dicotmicas, no pueden ser calificadas por ninguna caracterstica expresa
en cantidad mxima o mnima; ms bien en ellas coexisten muchsimos aspectos diferentes,
tambin contradictorios. Keith afirma que la patologa (por ejemplo del humor) puede
conceptualizarse como la reduccin numrica de las posibles expresiones (del humor en este
caso, de otros aspectos del funcionamiento psquico en otros).
En general, patolgico (o merecedor de curacin) es aquello que en ese momento determina
sufrimiento en el paciente y/o en otras personas de su red relacional. El sufrimiento se configura
en forma de imposibilidad de acceder a comportamientos deseados (se entiende tambin por
comportamiento la capacidad de inhibir otros comportamientos). Dicho de otra forma, el
sufrimiento psicolgico se verifica cuando la persona no dispone de los recursos que forman parte
del repertorio de comportamientos tpicos de la especie humana.
Los recursos son aquellas capacidades, patrimonio de todos los seres humanos, que
permiten llevar una vida satisfactoria en el contexto de las relaciones con las dems personas y
que garantizan un discreto equilibrio entre los deseos propios y la necesidad de alcanzar un
acuerdo con los de los dems.
Recursos son los que permiten al nio desarrollar un aprendizaje til, al muchacho abrirse a la
sociabilidad, al joven separarse de la familia de origen, vivir la afectividad y la sexualidad,
eventualmente traer al mundo y educar a la prole hasta el momento de encaminarla hacia la
separacin, aceptar las modificaciones fsicas, psicolgicas y sociales que acompaan a las
transiciones de una fase a otra de la vida. En otras palabras, recursos son las capacidades que
las personas tienen a su disposicin como dotacin natural para afrontar los diferentes
momentos del ciclo existencial propio y para afrontarlos con una cierta creatividad, es decir, no
adaptndose simplemente de manera pasiva al ambiente, sino contribuyendo a modificarlo con la
propia individualidad irrepetible.
Cuando la persona no es capaz de acceder a uno o ms de estos recursos incluidos en su
repertorio de posibilidades humanas, sufre una condicin de enfermedad (o trastorno, o
sntoma: los trminos, en esta perspectiva, son intercambiables).
El sufrimiento deriva, pues, de las reduccin numrica de las posibilidades de eleccin, o sea,
de la reduccin de la libertad personal a moverse en el complejo sistema de interacciones con los
otros seres humanos y con el mundo fsico.
Es importante subrayar que los recursos existen ya dentro de la persona: objeto de la terapia
es hacer posible que la persona puede acceder a ellos. El cambio se verifica cuando la persona
recupera sus propios recursos.
Cmo se produce la situacin en la cual una persona no consigue tener acceso a sus propios
recursos?
La ptica adoptada por los autores del constructivismo para explicar este captulo del
funcionamiento de la mente humana es la ciberntica: en cada sistema complejo de interacciones,
el elemento ms dbil es aquel que tiene a su disposicin el menor nmero de configuraciones (o
comportamientos, o respuestas). En el hipercomplejo sistema-hombre (constituido por la
astronmica complejidad de las interacciones de los elementos anatmicos del encfalo, de la

igualmente vertiginosa plasticidad de stos y por la irrepetibilidad de la historia de cada individuo),


constituyen sectores de debilidad aquellos niveles o mbitos del cojnportamiento en los cuales
hay escasez de diferenciacin de respuestas, estereotipos, rigidez, repeticin.
En la prctica, un sistema se vuelve rgido a travs de dos mecanismos:
Adopcin de una respuesta conductual, que se haba demostrado vlida en un momento dado, en
cualquier momento sucesivo.
Adopcin de una respuesta conductual, que haba resultado vlida en un determinado mbito, en
situaciones diferentes a la original.
Para explicar esta perversa caracterstica de la especie humana diabolicum perseverare
se ha recurrido a diversos modelos, que tienen en comn la tendencia de los sistemas fsicos a
oponerse a las perturbaciones del equilibrio.
En fsica se sabe que los cuerpos tienden a alcanzar el estado de equilibrio (que coincide con
el menor nivel de energa potencial posible) y que para poder desplazarlos del equilibrio es
necesario llevar a cabo trabajo activo.
En biologa es conocido que gran parte de la actividad metablica de las estructuras vivientes
consiste en conservar el equilibrio (un equilibrio particular, que podra definirse como un equilibrio
del desequilibrio y se llama estado estacionario), que requiere una serie continua de
operaciones de correccin de las perturbaciones inducidas por el ambiente en el cual se
encuentran las estructuras vivientes.
La neuroetologa, a su vez, nos ensea que una vez obtenido un determinado tipo de
estimulaciones receptoriales cerebrales (las que el organismo reconoce como sensaciones de
placer), quedan suspendidas todas las dems actividades con el fin de permanecer en aquel
estado, que se convierte, por tanto, en un estado de equilibrio (incluso las esenciales para la
supervivencia: al ensear a los ratones a autoestimularse artificialmente los centros cerebrales del
placer, estos animales continan estimulndose hasta que mueren de sed, de hambre o de
agotamiento).
As pues, parece que un rasgo distintivo de los fenmenos naturales es la propensin al
equilibrio.
Por lo que respecta a la personalidad humana, es evidente que hay personas que presentan
trastornos de inters psicopa- tolgico y otras que son inmunes a ellos: todo ello exponiendo a las
personas a los mismos eventos estresantes. Sin embargo, estos ltimos no pueden invocarse
como causa nica de los trastornos psicolgicos.
Ciertamente entran en juego factores ligados a la regularidad con la que las personas
experimentan y elaboran las emociones, y las viven, en general, a nivel interior: los diferentes
estilos, cognitivo, neurtico (Shapiro), o perceptivo-reactivo (Nardone, 1991).
Segn un particular modo estable de elaborar las informaciones en el seno del tejido nervioso,
determinados eventos pueden originar modalidades reactivas y conductuales que asumen el
aspecto de elementos psicopatolgicos.
Sin embargo, y es quizs el punto ms importante, ni siquiera estos mismos estilos, por
ellos mismos, bastan para hacer que en una persona (quizs tambin sometida a un estrs
importante) se determine o no el trastorno.
En efecto, suponiendo que exista un estilo obsesivo, y que dos personas con este estilo se
encuentren frente al mismo evento estresante (por ejemplo, un luto), no es cierto que ambas
tengan que desarrollar una sintomatologa obsesiva.
El concepto fundamental, el que imprime por s mismo todo el enfoque constructivistaestratgico del sufrimiento mental, es que aquello que puede constituir una patologa en una
persona en un momento dado, puede constituir tambin en aquella persona y en aquel mismo y

preciso momento histrico un recurso para resolver los mismos problemas. En otras palabras, la
debilidad, el lo cus minoris resistentiae, es al mismo tiempo la fuerza: lo que es enfermedad es
tambin remedio. En efecto, se ha dicho que salud y enfermedad son dos caras de la misma
moneda y ninguna otra afirmacin puede ser tan revolucionaria en el campo de la terapia.
Es cmo se vive una realidad lo que determina si ser fuente de sufrimiento o recurso de
ayuda. Es tarea del terapeuta dirigir a la persona a valorar precisamente aquellos mismos
elementos que podran volverse en contra de ella.
Por esto, el terapeuta estratgico no tiene la presuncin de ensear, de imponer algo nuevo
exterior, sino solamente de intervenir de modo que el paciente logre descubrir aquello que ya
posee. No se trata de aadir algunos datos nuevos al sistema, sino de modificar la manera con la
que el sistema acta, utilizando los mismos elementos que ste tiene en su interior. El terapeuta
estratgico ensea solamente a activar las armas ya presentes, aunque disfuncionales,
transformndolas en armas funcionales.
Salud y enfermedad derivan ambas del mismo material. Es el modo de utilizarlo el que da
origen a una o a otra. No tiene ninguna importancia cmo se ha originado la enfermedad, si en
la historia qumica o relacional de la persona. Una vez que ha sucedido, ha sucedido: se trata, en
este punto, de cambiar el modo de utilizar lo que existe.
Cmo se forman, en concreto, las reas de rigidez?
La rigidez, la estereotipia y los problemas se forman cuando la persona no consigue corregir
sus propias premisas, aquellas sobre las cuales opera dentro de su propio modelo del mundo.
Siguiendo las premisas, solamente se obtienen, de hecho, las consecuencias lgicas, sensatas y
racionales de estas mismas premisas. Si las premisas son en s mismas insuficientes para la
resolucin de un problema, su aplicacin a pesar de ser correcta resultar ineficaz.

3. EL MODELO BREVE

EVOLUCIONADO

Segn el enfoque desarrollado a partir de los aos noventa en el Centro de Terapia Estratgica de
Arezzo, la ptica del tratamiento no prev proceder desde la teora a la prctica, sino al contrario:
en lugar de explicar al paciente las causas inconscientes de su problema (en la hiptesis de que
esto baste para resolvrselo) o intentar modificar de forma abstracta sus esquemas de
comportamientos aprendido (hacindole hacer ejercicios fatigosos y repetitivos), se har
experimentar al paciente algo concreto, de modo que, de esta experiencia, el paciente obtenga la
percepcin real y concreta de que es posible hacer lo que crea imposible. Solamente en un
segundo momento se explicar cmo ha sucedido aquello; finalmente, en los casos en los que se
solicite, se podrn formular hiptesis acerca de las causas remotas de los problemas.
Adems, para obtener este tipo de respuestas en tiempo rpido, el terapeuta renuncia a la
pretensin de conocer en detalle la situacin del paciente. Se abandona, pues, la impostacin
clsica, basada en un modelo mdico, segn la cual la terapia se pone en marcha solamente tras
haber efectuado un diagnstico. Esta impostacin, que es irrenunciable en medicina, se convierte
en un factor contraproducente en la terapia breve estratgica, donde vale el principio: Se conoce
un problema a travs de su solucin. En otras palabras, solamente despus de que el problema
ha sido resuelto es cuando es posible, de forma retrospectiva, establecer cules eran los
mecanismos que haban determinado la construccin. Puesto que el terapeuta renuncia al
diagnstico inicial, es evidente que ste tiene que poder recurrir a otros instrumentos que orienten
su conducta teraputica, a falta de los cuales su intervencin solamente se guiara por la intuicin
extempornea. Uno de estos instrumentos operativos es el constructo de soluciones intentadas.
La bsqueda de las soluciones intentadas es un reductor de complejidad que permite enfocar la

atencin no tanto en las causas remotas del problema, sino en todo aquello que hace el paciente,
su familia o su mdico, y que, en lugar de resolver el problema, lo transforma en una autntica
patologa (Watzlawick y Nardone, 1997).
Otro elemento que permite obtener cambios rpidos en la experiencia y en el comportamiento
del paciente es el dilogo estratgico, es decir, una especie de intervencin-diagnstico que
lleva, a travs de una sucesin de preguntas estructuradas y de otras maniobras de tipo retrico y
psicolingstico, a hacer que el paciente experimente un nuevo modo de ver su propia realidad
desde el inicio de la primera sesin (Nardone, 2004).
Para llegar a que el paciente viva la experiencia concreta de cambio se recurre, adems, a
estratagemas conductuales y a una comunicacin persuasiva fundada en la hipnosis erickso- niana
y en la retrica moderna (Rampin y Nardone, 2002). Es aqu donde la Terapia Estratgica muestra
su afinidad terica con el antiguo arte chino de la guerra: en la guerra todos los medios son lcitos
y desde siempre la estratagema se ha utilizado como remedio para llegar a la victoria ahorrando
tiempo, dinero y vidas humanas (Nardone, 2003). La tica que sostiene el apoyo estratgico se
opone a la de tipo positivista, segn la cual antes que nada hay que decir la verdad, de modo
que triunfe la racionalidad. En terapia, como sostiene Cloe Ma- danes, la verdad no existe y la
nica verdad consiste en hacer experimentar al paciente un cambio concreto que le permita poner
fin a sus sufrimientos.
Actualmente el modelo Breve Evolucionado de la Terapia Estratgica, desarrollado en Arezzo,
cuenta con ms de siete mil casos tratados con xito (documentados). El porcentaje de curacin
de los pacientes tratados es del ochenta y siete por ciento; la duracin media de la terapia es de
siete sesiones.
Estos datos han hecho apelar a la magia, tan relevante es la diferencia entre los resultados
de este enfoque y los de la psicoterapia tradicional. Sin embargo, la magia tiene una estructura
precisa, se basa en una epistemologa consolidada y se apoya ahora sobre una larga experiencia.
El enfoque de la Escuela de Arezzo se basa en una experimentacin sistemtica y en una
investigacin emprica que han llevado a codificar modelos de intervencin especficos para
patologas especficas. Inicialmente puesto a punto para trastornos del espectro ansioso (pnico,
fobias, ansiedad generalizada, obsesiones y compulsiones), el modelo se ha ampliado
sucesivamente abarcando trastornos depresivos, alimentarios, algunas formas de dependencia y
otras reas del sufrimiento. Por lo que respecta a los trastornos del comportamiento sexual, sera
absurdo negar el componente psicofisiolgico; sin embargo, las investigaciones llevadas a cabo en
los ltimos quince aos por el Centro de Arezzo y por sus colaboradores que operan en toda Italia
sugieren la validez de este modelo teraputico tambin en este tipo de problemas.
Con todo, en el mbito de los trastornos del comportamiento sexual, el modelo estratgico
elaborado en Italia prev protocolos rigurosos pero flexibles, que han de adaptarse al paciente
individual o a la pareja concreta, aunque respetando algunos principios fundamentales, como la
inhibicin de las soluciones intentadas, la utilizacin de la lgica estratgica y de la paradoja de la
comunicacin, la comunicacin sugestiva y la hipnosis sin trance.
Para ilustrar las diferencias entre los enfoques teraputicos tradicionales y el estratgico, ms
que exponer en detalle los diferentes presupuestos tericos a los cuales se ha aludido (trabajo que
sera demasiado extenso y complicado), preferimos recurrir a un ejemplo concreto: consideremos
un trastorno entre los ms frecuentes del campo de los problemas sexuales, la impotencia
masculina, y examinemos cmo es tratada una misma persona, dependiendo de la orientacin
terica del mdico.

4- UN EXPERIMENTO SEXUAL: ANLISIS

DE UN CASO TPICO

Casi todos los mdicos tienen su enfermedad preferida.

HENRY FIELDING
Se presenta un joven de veinticuatro aos, aparentemente de buena salud, privado de evidentes
malformaciones orgnicas. Explica que desde hace cinco aos no consigue tener relaciones
sexuales, a pesar de sentir deseo y de salir con chicas que estaran dispuestas a tener relaciones
con l.
La primera valoracin que se suele hacer en estos casos es habitualmente interna. Dado que
muchas condiciones patolgicas a cargo de diversos rganos y aparatos se manifiestan tambin
con la impotencia, ante todo se recoge una descripcin amplia y pormenorizada de la historia del
paciente, partiendo de su familia (remontndose a los abuelos y continuando por toda la lnea de
los ascendientes y colaterales), prosiguiendo con las etapas del desarrollo desde el nacimiento y
examinando todas las enfermedades padecidas desde la infancia, enfocando despus la atencin
en el estado actual de salud, con una serie de preguntas que cubren todas las funciones del
organismo (del sueo a la alimentacin y as sucesivamente).
Se procede luego al examen fsico de la persona: se pasa revista a todos los rganos internos,
el aparato cardiovascular y respiratorio, los riones, los rganos abdominales, las glndulas, los
rganos linfticos. Todo resulta normal: no hay seales de ninguna enfermedad visible a nivel
general. Se suelen prescribir exmenes de laboratorio (sangre y orina) e instrumentales
(electrocardiograma y radiografa del trax), con el fin de excluir eventuales enfermedades
orgnicas que podran haber escapado al examen externo. Tambin estas verificaciones resultan
del todo negativas.
El joven es derivado a un urlogo, siguiendo la lgica mdica por la que ha de valorarse la
normalidad del funcionamiento del rgano sobre el que se concentra el sntoma.
Tambin en este caso se examina la historia personal y familiar, que se dirige sobre todo a
descubrir seales de enfermedad en los rganos urogenitales. Se efecta despus una exploracin
local, que no revela nada anmalo. Para mayor seguridad, sin embargo, se lleva a cabo una
ecografa de los testculos y de los canales inguinales y finalmente un examen con ultrasonidos
Doppler de los vasos del esperma, una ecografa de la prstata y un examen del lquido seminal.
Tampoco en este caso se encuentra nada patolgico.
El siguiente paso es el neurlogo: muchas afecciones patolgicas del sistema nervioso, en
efecto, se acompaan de la impotencia.
El examen neurolgico, minucioso, no revela nada. Para evitar sorpresas, no obstante, se
aconseja una resonancia magntica cerebral y la toma de algunas hormonas. De hecho, la
impotencia cuenta, entre sus posibles causas, con enfermedades del hipotlamo (una estructura
cerebral) y de la hipfisis (una glndula del interior del encfalo). Todo est normal.
Con los resultados de todas estas verificaciones, el joven vuelve al mdico, que en este punto
cree que se trata, por exclusin, de un problema de origen psicolgico.
Comienza as el recorrido complementario al efectuado hasta el momento (es decir, el
orgnico), el recorrido con el prefijo psi, que ser igualmente, si no ms, largo y fatigoso.
La primera persona del campo psicolgico propone al paciente una serie de sesiones para
explorar en detalle el trastorno desde una perspectiva psicolgica. Tras algunas sesiones en las
que se pide un relato detallado de todos los aspectos de la vida sexual y afectiva del paciente, se
contina con algunos tests de personalidad, que tendran que permitir definir mejor el origen del
trastorno. Se pasa luego a algunas sesiones dirigidas a expresar mejor los propios miedos y
ansiedades. Al no constatarse ninguna mejora del sntoma, se aconseja al paciente un
tratamiento de tipo analtico.

Este prev sesiones semanales de cuarenta y cinco minutos de duracin, por un periodo que
no se determina. Por demanda del paciente, el analista afirma que el resultado de la terapia no
est garantizado (se dice que sta es una condicin comn a todo el trabajo teraputico, que
desde el punto de vista jurdico se considera una obligacin de medios y no de resultados, es
decir, un contrato en el cual el mdico asegura el deber de esforzarse con todos los medios a su
disposicin para curar al asistido, pero no puede obviamente asegurar su curacin). El
objetivo de las sesiones ser el de sacar a la luz los conflictos inconscientes (de naturaleza
incestuosa) que yacen en la base del trastorno. Una vez llevados a la conciencia, se podrn ver
desde una perspectiva diferente, racional y conscientemente y, en consecuencia, afrontarse mejor.
Las sesiones comienzan. Desde el principio se desarrollan invitando al paciente a hablar
libremente de todo lo que le pasa por la cabeza. Con el paso de los meses, el terapeuta empieza a
comentar las afirmaciones que han ido saliendo, poco a poco, del soliloquio del paciente, a
interpretarlas: se vuelven a proponer sugiriendo que su verdadera naturaleza (su significado
inconsciente) es diferente de como le parece al paciente (que por definicin no puede tener
acceso a su propio inconsciente: al menos, no hasta que el terapeuta le explique el lado que hasta
aquel momento haba sido imposible ver). El paciente llega as a saber que no ha completado su
propia evolucin mental y emocional, y que ha permanecido psicolgicamente bloqueado en la
edad infantil: en efecto, de sus sueos y de sus asociaciones libres parece evidente que todava
odia a su padre (por esto el paciente manifiesta hostilidad en su relacin con el terapeuta al
decirle que su trabajo es intil desde el momento en que no aprecia resultados), que desea
matarlo (por esto desea interrumpir la terapia) y que secretamente est an enamorado de su
madre (no es cierto que hay semejanzas entre la madre y las diferentes novias que ha tenido el
paciente?). Continuando con el anlisis, el paciente descubre que dentro de su mente se agitan
escenarios cruentos: teme, de hecho, que su padre descubra sus deseos (he aqu por qu
inicialmente es reticente a exponer sus propios problemas a los mdicos y sus pensamientos al
psiclogo), y como castigo pueda castrarlo (as queda explicada su reaccin ante la visin de la
sangre durante el servicio militar, cuando tuvo un desvanecimiento). Para defenderse de este
miedo, el joven ha desarrollado una sexualidad patolgica: en efecto, a nivel inconsciente le atraen
ms los hombres que las mujeres (he aqu por qu la cosa le aturde tanto cuando el psicoanalista
se lo revela: es una verdad demasiado peligrosa para ser aceptada y, por tanto, mantenida oculta
cuidadosamente). De hecho, la eleccin de su profesin (profesor de gimnasia) est dirigida
inconscientemente a convalidar su propia identidad masculina y el intento de tener experiencias
heterosexuales no es nada ms que un intento de escapar de esta peligrosa realidad. Ms bien, a
la luz de esta hiptesis adquiere un nuevo significado tambin el ataque de pnico experimentado
en los primeros das del servicio militar, cuando la exposicin a un ambiente slo de hombres
habra reactivado intensamente estas pulsiones.
El joven, deprimido por estas informaciones que llegan tras un trabajo de dos aos, empieza a
tomar mucho alcohol.
Por casualidad, encuentra a un amigo que le habla bien de un psiclogo de otra orientacin, al
que se dirige (sin decrselo al analista, del que ahora se siente dependiente). As empieza a
aprender una serie de duros ejercicios para casa, que tras dos meses abandona por cansancio y
escasa motivacin.
Deprimido, confundido sobre su propia identidad sexual, impotente como antes, peligrosamente
encaminado por la va de la dependencia del alcohol, se dirige al mdico de cabecera a causa de
una infeccin respiratoria. El mdico le da la direccin de un psiquiatra organicista.
ste establece antes que nada una terapia farmacolgica de induccin de aversin al alcohol,

que obtiene rpidamente efectos positivos. Pasa despus a ocuparse de la depresin y de la


ansiedad, instaurando una terapia polifarmacolgica de acuerdo a los ltimos protocolos
internacionales: dos antidepresivos diferentes suministrados a la vez, un frmaco estabilizador del
humor (un antiepilptico) y dos ansiolticos diferentes, uno (que ha de tomar tres veces al da)
para el da y otro para dormirse. Dado que se manifiestan sntomas no deseados, se prescribe
otro frmaco para impedir los efectos de aquellos que se han prescrito. Se han de efectuar
continuos anlisis de sangre para dosificar oportunamente el frmaco antiepilptico y para
controlar el eventual sufrimiento del hgado inducido por estos frmacos. La ansiedad,
efectivamente, se reduce y el tono del humor mejora de nuevo; es cierto que el joven est
constantemente adormecido y que ha tenido que renunciar temporalmente a conducir porque los
reflejos se han ralentizado. Sin embargo, la terapia tendr que prolongarse, dice el psiquiatra,
solamente dos aos, luego ya se ver cmo hay que continuar para una eventual suspensin.
La impotencia, sin embargo, permanece.
Mientras tanto, ha salido al mercado un frmaco que dice ser milagroso para la impotencia. Se
prueba con l pero, por desgracia, no se obtiene el efecto deseado. Segn el mdico de cabecera,
esto se debe a la interaccin con los psicofrmacos, pero an no es el momento, a su parecer, de
interrumpir la terapia psicofarmacolgica, porque, son sus palabras, la depresin es sin duda
ms temible que la impotencia.

Uno de los errores ms comunes es tomar lo que sigue a un acontecimiento por su consecuencia.

DUCA DI LVIS

Qu tienen en comn todos estos enfoques? La bsqueda de la causa.


El principio en que se basan todos es, en efecto, aquel segn el cual para resolver un trastorno
se debe antes identificar la causa: sacrosanto principio, cuando se aplica a las enfermedades de
los rganos, pero que resulta imposible respetar en todos los casos (y en psicoterapia son
numerosos) en los que no se tiene que tratar con un trastorno de base orgnica, sino con
situaciones que se determinan y que persisten sobre la base de una red entera de relaciones
causales de tipo circular.
En segundo lugar, los enfoques descritos actan, por lo menos en parte, como soluciones
intentadas disfuncionales.
Las interpretaciones elemento esencial en la terapia analtica suelen inducir sentimientos
depresivos en el paciente, al que se le ensea que la raz del problema es algo difcil de digerir
(como por ejemplo un deseo incestuoso o el deseo de matar al propio padre): no son pocos los
casos de pacientes vistos por nosotros que estaban convencidos de ser homosexuales porque el
analista les haba explicado que la causa de su impotencia era su verdadera naturaleza,
nunca expresada con claridad hasta aquel momento, precisamente homosexual.
Algunas personas a las que se le dice que la impotencia es solamente un sntoma de un
subyacente complejo relativo a la homosexualidad o al miedo a ser castrado por el propio padre,
no slo caen en un estado depresivo peor que aquel con el que haban iniciado la terapia, sino que
acaban por realizar la profeca del analista, empezando, por ejemplo, a experimentar si en verdad
son homosexuales (ponindose a prueba, por as decirlo, o dndole vueltas a todo lo que se les ha
explicado) y terminando inevitablemente por encontrar a alguien dispuesto a demostrarles en
concreto la exactitud de este diagnstico u odiando de verdad a su propio padre por no haber
sido capaz de hacerles superar la fase edpica.

Las tareas para casa asignadas se muestran enseguida bastante duras de realizar; los
resultados (que suelen ser buenos) a veces tardan en llegar y la frustracin y la sensacin de
incapacidad, en lugar de disminuir, aumentan.
Las terapias de pareja prevn generalmente una serie de ejercicios sexuales: no es difcil ver
cun poco naturales son algunas de estas prcticas y cmo pueden sobre todo si no tienen
efectos positivos inmediatoscontribuir a alejar a los dos miembros de la pareja, cansados ya de
tensiones y estrs quizs por archisabidas.
El enfoque farmacolgico puede revelarse como fuente de esperanzas luego inalcanzadas. A
menudo el remedio milagroso no se encuentra y entonces el mdico enva al paciente al
psicoterapeuta. Los frmacos que actan sobre la ereccin, adems, presentan un aspecto
interesante: funcionan. Sin embargo, como funcionan, a veces el paciente puede creer que los
necesita siempre, instaurando as un mecanismo psicolgico de dependencia de la pldora, y
para evitarlo se necesita una comunicacin mdico-paciente atentamente calibrada.
El enfoque estratgico se basa en la asuncin de que el problema se afronta aqu y ahora: antes
que nada, no se buscan las causas psquicas remotas (que de todas formas, si es que existen, se
remontan al pasado y por tanto no pueden modificarse), sino que la atencin se enfoca en los
mecanismos con los que el problema persiste, es decir, se mantiene en el tiempo.
En segundo lugar, y coherentemente con esta impostacin, no se espera tener un cuadro
completo de la situacin psquica de la persona (trabajo que, por lo dems, nunca podra
completarse) para empezar en un segundo momento con la terapia: ms bien, la fase de curacin
se inicia desde la primera sesin y se realiza concretamente con el objetivo de provocar un cambio
inmediato en algn aspecto de la vida de la persona. La nocin que mantiene esta impostacin es
que en los sistemas complejos (como la mente humana) todos los elementos estn
interconectados y son interdependientes, por lo que basta con activar un cambio significativo en un
aspecto de la situacin para provocar eventos en cascada sobre los dems.
Segn el modelo estratgico, lo que determina la existencia del problema no es ninguna causa
oscura inconfesable, ni ningn defecto de base existente en el inconsciente: al contrario, el
problema persiste precisamente a causa de la mente consciente, la que racionalmente y con el
sentido comn lucha por desplegar las soluciones intentadas que, an mostrndose disfuncionales,
se perpetan con rigidez.
La resistencia que se nota en el paciente (su dificultad en alcanzar el cambio teraputico) no
deriva, pues, de causas inconscientes, sino del hecho de que las soluciones que intenta le parecen
las ms racionales, las mejores, las ms sensatas: esta resistencia se evita al proponer
prescripciones de comportamiento hechas a la medida del paciente y concebidas en cada caso
para inhibir las soluciones intentadas disfuncionales.
Para persuadir al paciente a que siga las prescripciones (que se basan en una lgica no
ordinaria y se presentan como extraas, desacostumbradas) se utiliza un lenguaje sugestivo del
tipo hipnosis sin trance.
Como efecto de las prescripciones, el paciente lleva a cabo comportamientos que le permiten
verificar experimentalmente y en primera persona que los bloqueos que presentaba han sido
superados; a continuacin se muestra al paciente cmo utilizar la paradoja para resolver de
manera espontnea problemas anlogos a los que le han llevado a terapia.
El objetivo de la terapia es prctico, concreto, definido claramente desde el comienzo. Se
establece tambin la duracin de la terapia, es decir, dentro de cuntas sesiones han de
verificarse los cambios establecidos de comn acuerdo: si esto no se produce, la terapia se
interrumpe, porque se cree que si un remedio es eficaz, ha de funcionar enseguida.

CAPTULO 4
DE LOS PROBLEMAS A SUS SOLUCIONES

I.

CREAR

PROBLEMAS

En muchas oficinas estatales existe un dicho que se aplica a aquellos temibles individuos que
tienen la costumbre de liar, de hacer farragosas y difciles incluso las cosas ms banales: de estas
personas se dice que trabajan en el Departamento de complicacin de los asuntos sencillos.
Parece precisamente que la naturaleza humana (y no slo la de los burcratas) est dotada de
una perversa predisposicin a complicar las cosas. En realidad, si se mira la psicopatologa, se
encuentran muchsimos ejemplos de situaciones problemticas que se caracterizan por una
incomprensible desproporcin entre el problema (que, por otra parte, existe realmente) y el modo
con el que se intenta resolverlo, modo que en muchos aspectos asume caractersticas ms
patolgicas que el problema mismo.
Algunos ejemplos servirn para aclarar mejor este concepto.
Si el problema que presenta una persona est constituido por un periodo de tristeza, cansancio
y pesimismo, es muy probable que quien vive junto a esta persona intente resolver esta
desagradable situacin con frases del tipo: Venga, anmate, reacciona! No ves lo bonita que es
la vida? Por qu no sales, en vez de estarte metido en tu habitacin todo el da pensando en tus
problemas?. Incitaciones parecidas, como es fcil intuir, pueden contribuir a empeorar, en lugar
de mejorar, la sensacin de tristeza y de incapacidad de afrontar la vida en aquella persona,
porque ponen en evidencia la diferencia entre su estado y el de los dems, y porque subrayan su
incapacidad para superar el momento de crisis.
De la misma manera, si una chica excesivamente preocupada por su propio peso comienza
una dieta, es probable que sus padres inicien un pulso para hacer que coma ms: es precisamente
este inters excesivo y desproporcionado por la alimentacin el que puede activar una respuesta
en sentido contrario an ms fuerte por parte de la muchacha, la cual limitar an ms la ingesta
de comida.
An ms: si una persona, en un periodo particularmente difcil de su vida, se convence de que
si las cosas van mal es porque la gente le persigue, es muy probable que amigos y parientes
intenten oponerse a esta conviccin al considerarla infundada. Esto inducir a la persona a
sospechar que la conjura persecutoria en sus relaciones se ha ampliado tambin a sus seres
queridos, hiptesis que le har asumir la idea de que la persecucin es an ms amenazadora.
En todos estos ejemplos, con las mejores intenciones se obtienen los peores resultados.
Pero no creamos que la tendencia a aplicar soluciones que se muestran como remedios
peores que los males es exclusiva de las personas que rodean a nuestro paciente: esta
desagradable tendencia anida en lo ms profundo de cada uno de nosotros y encuentra su mxima
aplicacin justamente en los intentos que cada persona hace para resolver sus propios problemas.
As, si una persona ha vivido un ataque de ansiedad aguda mientras se encontraba

casualmente en un espacio abierto, desarrollar tpicamente una serie de habilidades con el fin de
evitar que se repita esta dramtica experiencia: evitar, por tanto, trasladarse a lugares abiertos, o
bien pedir en cada ocasin a alguien que le acompae, para tener siempre una ayuda en caso de
necesidad. Ambas soluciones empeorarn la situacin global de esta persona, porque
reforzarn en ella la conviccin de lo inevitable del ataque de pnico (eventualidad que slo puede
desmontarse comprobando personalmente que se puede ir a lugares abiertos sin necesariamente
ser vctima de un ataque de ansiedad), limitarn su libertad de movimiento y la volvern
dependiente de otros con grave perjuicio para su autoestima y para las relaciones interpersonales.
Del mismo modo, si un hombre ha tenido un fracaso casual durante una relacin sexual,
puede ocurrir que a partir de aquel momento comience a ponerse a prueba para comprobar que
no tiene ningn problema de impotencia: es precisamente este hecho de ponerse a prueba el que
activa, en cada relacin sexual siguiente, una parte de ansiedad, que interferir inevitablemente en
los procesos neurovegetativos implicados en el comportamiento sexual, realizando as la profeca
que el propio paciente tema ver realizada.
Todas estas soluciones intentadas, por otra parte, son fruto de elecciones racionales,
lgicas, que forman parte del sentido comn o del modelo habitual de referencia de la persona.
Estas soluciones intentadas comienzan a existir solamente desde el momento en que la persona
las elige y las pone en prctica; sin embargo, precisamente en aquel mismo instante, lo que era
an un problema pequeo y limitado (un episodio de tristeza, la preocupacin por el propio peso,
un nico ataque agudo de ansiedad, la sensacin de ser maltratado por malas personas, una
disfuncin erctil) se convierte en un problema bastante grande, que acaba por implicar muchos
sectores del funcionamiento de la persona.
En otras palabras, el problema llega a serlo cuando la persona lleva a cabo tentativas para
resolverlo.
En efecto, pensemos en cuntos problemas resolvemos cada da de manera inconsciente, es
decir, sin tener consciencia de ello: cualquier operacin mental o conductual puede concebirse
fcilmente como un problema. Por ejemplo, satisfacer la sed es un proceso que puede parecer
sencillo (como, precisamente, beber un vaso de agua) hasta que no analizamos todas las fases
de su correcta realizacin: se trata de percibir el estmulo de la sed, reconocerlo sin confundirlo
con otros, ponerlo en prctica con los hbitos aprendidos buscando en el almacn de la
memoria las huellas depositadas por experiencias precedentes, orientarse para decidir a travs
de qu fases conviene realizar el comportamiento deseado, planificar el movimiento en toda su
cadena para poder llevar a cabo el comportamiento en s. Pinsese, adems, nicamente en el
ltimo paso de este complejo proceso de decisiones, la realizacin del movimiento: extender el
brazo, coger un vaso, llenarlo y llevarlo a la boca, son operaciones cuya complejidad se revela
solamente a los ingenieros que han de proyectar un robot, o bien al que padece un problema fsico
que le impide realizar automticamente todas las fases del movimiento.
Sin embargo, a pesar de esta complejidad, normalmente no nos damos cuenta de que
desarrollamos todas estas tareas y, por tanto, que resolvemos todos estos problemas: todas estas
operaciones se desarrollan por debajo del umbral de nuestra consciencia. Sin embargo, si por
cualquier razn nos vemos obstaculizados en la realizacin de nuestra tarea (por ejemplo, una
banal tortcolis que dificulte los ajustes posturales automticos que normalmente acompaan el
levantamiento de un brazo), slo entonces lo que era un automatismo alcanza nuestra
consciencia: y en aquel preciso instante, asume las caractersticas de problema.
En otras palabras, hay un problema cuando existe la consciencia de que es problema. Lo que a
menudo crea el problema es nuestra consciencia y el psimo uso que hacemos de ella. Nuestras
tentativas de realizar conscientemente un comportamiento automtico (o espontneo) transforman
este comportamiento en problema. ste es el caso de la mayora de las patologas sexuales,

donde parece que nuestra mente se pelee con nuestra naturaleza.


Esta nocin es extremadamente importante, porque se diferencia de forma radical de la idea
freudiana de los problemas como entidad originada por el inconsciente: al contrario, segn la
perspectiva constructivista, derivan de la consciencia, de la razn, de la racionalidad, del sentido
comn, de la voluntad, es decir, de lo consciente.
Para verificar la validez de estas afirmaciones basta hacer un experimento banal: escoger una
sencilla operacin automtica (como caminar, bajar las escaleras, tragar) e intentar hacerla
controlndola conscientemente: los resultados sern desastrosos.
Hay una explicacin de naturaleza neurolgica para este fenmeno: los sistemas que controlan
gran parte de los eventos que se desarrollan en nuestro organismo son inaccesibles a la
consciencia; la motricidad, en cambio, dispone de sistemas de control inconscientes pero tambin
de sistemas de control a los cuales tiene acceso la consciencia. Esta ltima, sin embargo, tiene
una capacidad muy limitada para tratar las informaciones (la capacidad mxima es de siete
informaciones en paralelo) y dispone de vnculos tambin en los tiempos de reaccin, por lo que
cuando interfiere con los sistemas automticos tiene que ralentizar necesariamente la
exteriorizacin. En este punto, la tarea no se lleva a cabo de manera eficaz.
No es casualidad que Paul Watzlawick haya dedicado a estos procesos contraproducentes un
paradjico e irnico libro, convertido en un best-seller, titulado El arte de amargarse la vida.
La estrategia fundamental del creador de problemas es la de volverse rgido en una solucin
intentada, lo que a su vez puede obtenerse de dos maneras, como anteriormente ya hemos
recordado: o aplicando la misma solucin intentada a diferentes problemas (como si intentramos
orientarnos en Pars utilizando el mapa de Londres), o aplicando siempre la misma solucin
intentada a un problema, despus de haber verificado que no funciona (como si intentramos
orientarnos en el Pars del siglo veintiuno utilizando un mapa redactado por los cartgrafos de
Julio Csar).
En realidad, los problemas que constelan la existencia de los seres humanos derivan de la
interaccin de la persona con el ambiente, y el ambiente cambia siempre, por lo que, tambin los
problemas cambian siempre y pensar en afrontarlos con la misma solucin es absurdo.
A primera vista, parece imposible que los seres humanos, tan racionales, puedan caer en
errores parecidos. Sin embargo, los ejemplos de la vida cotidiana nos dicen que es precisamente
esto lo que sucede. La razn no es fcil de especificar. En primer lugar, se podra pensar que el
ser humano no es, pues, tan racional: en el fondo, Homo sapiens es una etiqueta inventada por el
hombre mismo. Adems, muchos indicios parecen confirmar que la racionalidad (o la sensatez)
humana es mucho ms dbil de lo que creemos.
Otra explicacin de la capacidad del hombre en crear problemas donde no los hay hace
referencia a la ciberntica y a la biologa: todo sistema complejo tiende al equilibro y, una vez
alcanzado, se opone al alejamiento del mismo. Poco importa que el equilibrio sea disfuncional: lo
importante es que exista. Laborit llega a afirmar que cualquier cosa, incluso la ms repugnante, al
repetirse un nmero suficiente de veces, se convierte en agradable, lo que puede dar otra clave de
lectura de la construccin de los problemas humanos.
Freud teoriza una pulsin de muerte, un deseo de autodestruccin, que llevara al hombre a la
incapacidad de distanciarse de su propia condicin de sufrimiento.
El constructo de estilo perceptivo-reactivo nos parece ms satisfactorio que estos modelos.
Segn este concepto, existe en el individuo, anlogamente al estilo cognitivo determinado de
manera experimental desde hace tiempo, una modalidad formal de reaccin a los estmulos,
que afecta transversalmente los niveles de la personalidad y es fundamentalmente inextirpable:
son ejemplos de ello el estilo obsesivo (evitacin de la exposicin a los estmulos que causan
estrs), el dependiente (solicitud de ayuda como modalidad para afrontar los problemas). Estos

estilos constituyen otras tantas reas de vulnerabilidades, es decir, reas de rigidez, de reduccin
numrica de las posibilidades de operacin.
Vayamos ahora a los problemas sexuales.
Si el instinto de reproduccin es tan fuerte, cmo es posible que el nmero de personas
afectadas por trastornos de la sexualidad sea tan elevado?
Algunas interpretaciones estn ligadas a lo dicho anteriormente a propsito de la existencia de
conflictos no resueltos en el inconsciente. A nosotros nos interesan poco, porque no permiten
intervenir en la resolucin de problemas. Es ms til el modelo clsico de Watzlawick relativo a la
formacin y persistencia de los problemas; ste, en efecto, puede aplicarse tambin en esta
parcela de la existencia humana; ms bien, quizs aqu es aplicable con mayor inmediatez y
facilidad que en otro lugar.
Los problemas se forman cuando las soluciones intentadas se vuelven rgidas y se intenta la
solucin del ms de lo mismo o la de siempre y de cualquier forma. En todos los casos, se
trata de interferencias de la voluntad o de la racionalidad en comportamientos y funciones no
controlados por estas funciones. A nadie se le pasara por la cabeza controlar de forma voluntaria
las contracciones de los msculos lisos de las arterias; sin embargo, el sexo, como la
alimentacin, la respiracin y otros comportamientos, yace en el interregno entre la voluntad y la
espontaneidad, y en esto reside su intrnseca debilidad y su susceptibilidad en originar problemas.
Desde este punto de vista, el comportamiento sexual es paradigmtico: ello representa, sin
duda, el componente que es percibido como ms animal, menos controlable a causa de la
fuerza instintiva que le acompaa y de la intensidad emocional que lo connota. Se trata, por lo
tanto, de un componente percibido subjetivamente como difcil de controlar: no es casualidad que
la asctica occidental se ejercite sobre todo sobre la sexualidad. No sorprende, pues, que a
menudo el intento de disciplinar el propio comportamiento sexual no d buen resultado y se creen
situaciones susceptibles de evolucionar como las descritas en las pginas anteriores. Como
consecuencia, el sexo, elemento indispensable para la especie, a nivel individual necesita a
menudo esfuerzo mucho antes de encontrar una expresin equilibrada. El comportamiento sexual
es quizs el rea de la personalidad donde es ms evidente el contraste entre aspectos
conscientes y aspectos automticos, instintivos e inconscientes. Sin embargo, esto, en la ptica
constructivista y estratgica, garantiza que la solucin de los problemas que presentan los
pacientes sea en general bastante fcil: si es cierto que basta interrumpir las soluciones intentadas
y hacer surgir los recursos naturales de la persona, podemos esperar que ningn recurso est tan
dispuesto a ser activado como el impulso de reproduccin. En otras palabras, el comportamiento
sexual est fuertemente exigido por la naturaleza, por lo que es suficiente inhibir las soluciones
intentadas que lo vuelven innatural para obtener la solucin al caso clnico individual. Nos
apoyamos, por lo tanto, por as decirlo, en la fuerza misma de la sexualidad. Esto es posible
solamente si se parte de la premisa que el problema no es el sntoma de algo escondido en el
inconsciente, sino que se ha formado por comportamientos llevados a cabo racional y
voluntariamente para intentar resolver un problema en principio pequeo.
Este enfoque permite volver a relacionar el tema de la hipnosis ericksoniana. Erickson trat
numerosos casos de problemas sexuales y normalmente el enfoque en esta rea problemtica es
coherente con la nocin general de terapia hipntica: en ella se privilegia el inconsciente y se le
atribuye la funcin de la parte sana de la persona, mientras que se atribuye a la llamada
racionalidad el rol de causa eficiente en el mantenimiento de los problemas. En las formas ms
antiguas de hipnosis se haca emerger el consciente a travs de una inhibicin del estado de vigilia
normal, con la induccin al trance. En la hipnosis ericksoniana no es necesario que el estado de

vigilia se modifique profundamente, ya que ms bien se busca evitar la resistencia al cambio que
se identifica con las soluciones intentadas llevadas a cabo conscientemente por el paciente. Para
evitar esta resistencia (o censuras lgico-crticas) el terapeuta estratgico se sirve de una
comunicacin que aumenta la capacidad de sugestin del paciente y prescribe tareas
estructuradas en forma de trampas de comportamiento o engaos beneficiosos: se pide al
paciente que haga (o que deje de hacer) algo que en apariencia nada tiene que ver con el
problema presentado y despus de haberlo hecho se hace ver al paciente que el problema inicial
ha sido superado.
En relacin con lo dicho sobre la creacin de los problemas, por lo que respecta al
comportamiento sexual, el anlisis de los casos tratados en el transcurso de los aos por el grupo
de Centro de Terapia Breve Estratgica permite poner de manifiesto algunos aspectos
interesantes.
Las modalidades llevadas a cabo por las personas que presentan trastornos de este tipo se
pueden reconducir a dos categoras fundamentales: la bsqueda deliberada de sensaciones y/o
reacciones que por naturaleza son espontneas, o su evitacin.
En el caso del comportamiento sexual, como en el caso de la alimentacin y de la utilizacin
de sustancias psicotrpicas, el sistema neurolgico implicado en la activacin de los programas
conductuales es el del placer. La experiencia del placer puede ser vivida a nivel subjetivo como
perturbadora, en sentido negativo. En este caso, la persona intentar por todos los medios evitar
la experiencia misma, pero de este modo, intentando resistirse, se colocar en la paradoja que
describe muy bien el aforismo:
Si te lo concedes podrs renunciar a ello;
si no te lo concedes ser irrenunciable.
El control voluntario, en efecto, exige una representacin mental (cognitiva y emocional) de lo
que se quiere controlar. Esto significa que cada vez que una persona intenta inhibir un
comportamiento, por fuerza tiene que pensarlo. Sin embargo, la neurofisiologa demuestra que
pensar una accin significa activar realmente los msculos que han de realizarla, aunque no sea a
un nivel normalmente perceptible (sino nicamente recurriendo a sofisticados y adecuados
instrumentos). Se comprende entonces por qu la activacin mental de un programa de tipo
sexual activa una cascada neuroendocrina que traduce en activacin sexual lo que es slo,
aparentemente, un pensamiento.
De ah el por qu los ascetas sostienen en sus escritos que para evitar cometer pecados
sexuales han de evitarse las situaciones de peligro: una vez activados algunos procesos
fisiolgicos es extremadamente difcil frenarlos, por lo que la nica salvacin es evitar del todo la
exposicin a las tentaciones. En el campo de la psicoterapia, podemos tener en cuenta que todos
los esfuerzos que se hacen para evitar las sensaciones sexuales por parte de algunos pacientes
obtienen en realidad el resultado opuesto.
Por otro lado, si el individuo quiere procurarse el placer prescindiendo de su componente
instintivo, se coloca en la paradoja del
S espontneo
es decir, se esfuerza por procurarse algo (el placer, algunas reacciones somticas) que por
definicin no derivan de la voluntad. La interferencia de la voluntad con la espontaneidad es

siempre deletrea: en el campo sexual, muchos trastornos se derivan de los intentos que hace la
persona para experimentar sensaciones que, de manera misteriosa, escapan precisamente porque
se las persigue.
En uno y otro caso, la solucin consistir en impedir, con adecuadas maniobras teraputicas,
la puesta en acto de las soluciones intentadas que mantienen el problema. En el primer caso se
inducir al paciente a que aprenda a ceder en pequeas dosis a las tentaciones, lo que le
demostrar que stas llegan a ser, por ello mismo, mucho menos invasoras y emocionalmente
molestas, hasta el punto de que se pueden controlar verdaderamente de manera eficaz. En el
segundo caso se guiar al paciente a que evite todo aquello que, segn su ptica, debera
procurarle la sensacin o la reaccin deseada: esto conseguir que las soluciones intentadas se
interrumpan, dejando libertad para que surja el subyacente programa de comportamiento
(neurobiolgico) sexual.
Veamos ahora cmo, sobre la base de este modelo de formacin y persistencia de los
problemas humanos, es posible concebir estrategias para su solucin y cmo esto se puede
aplicar concretamente al campo del sufrimiento psicolgico.

2. CREAR

SOLUCIONES

No existen problemas, solamente soluciones.

ANDR GIDE
Etienne Klein, un fsico, es el autor de un divertido e interesante libro sobre paradojas, en el que
entre otras cosas se lee la siguiente afirmacin: La paradoja no existe en la naturaleza, sino
solamente en el interior de la mente del que observa la naturaleza.
La misma afirmacin puede hacerse a propsito de los problemas psicolgicos que afligen a
las personas que vienen a terapia: en efecto, en general estas personas sufren por su incapacidad
en hacer alguna cosa que como seres humanos privados de anomalas o limitaciones de
naturaleza fisiolgica deberan poder hacer; por ejemplo, no consiguen afrontar situaciones que
para la mayora de los seres humanos no son fuente de estrs (como la exposicin a animales, o a
espacios abiertos, o a alejarse de casa) o no logran interrumpir comportamientos rituales sin
experimentar una ansiedad insoportable, o tampoco consiguen tener el valor de cortejar a una
persona del sexo contrario, o de hablar en pblico, o de exponerse a la posibilidad de ser criticado,
o bien no consiguen tener relaciones sexuales eficaces y satisfactorias.
En todos estos casos, puede decirse que el problema no existe ms que en la mente de la
persona, desde el momento en que todos los seres humanos estn provistos de los programas
psicobiolgicos necesarios para alejarse de su propio territorio, para afrontar espacios abiertos,
para inhibir la realizacin de comportamientos rituales y estereotipados, para cortejar a personas
del sexo contrario, para hablar en pblico, para soportar ataques que provengan de la agresividad
de los dems o del grupo, para tener relaciones sexuales; de hecho, en todas estas personas no
existen impedimentos fsicos para la realizacin de todos estos comportamientos, por lo que
puede decirse que existe ya la solucin al problema (el repertorio conductual necesario para
realizar aquel comportamiento determinado est presente en el cerebro de la persona), mientras
que el problema (que consiste en la imposibilidad de acceder a este repertorio conductual) puede
existir o como ocurre en la mayora de las personas puede no existir.
Podemos pues decir que mientras que la solucin existe independientemente de la mente de la
persona (existe, por as decirlo, en su naturaleza), el problema es construido por la mente de la
propia persona. Como en el caso de las paradojas, el problema existe solamente porque existe la
mente humana, fuera de la cual ste no tendra ninguna existencia concreta.
Es intil, por otra parte, decir que todo aquello que existe en la mente de la persona es
igualmente real, para aquella persona, que cualquier otra realidad externa: en otras palabras, los
problemas psicolgicos son tambin reales, concretos y nadie puede dudar de su real influencia en
la vida prctica del que est afectado.
Es el orden de pertenencia de los problemas y de las soluciones el que es, finalmente,
diferente: stas pertenecen a la realidad biolgica de los entes fsicos (en cuanto comportamientos
inscritos en los programas neuronales genticamente predispuestos), es decir, al Mundo 1 de
Popper (el formado por la materia y la energa del cosmos), mientras que aquellas pertenecen al
Mundo 2 (es decir, al mundo de las experiencias subjetivas y de los estados de consciencia). Esto
es an ms real para los trastornos sexuales, en los que se asiste, como se ha dicho antes, a una
especie de conflicto entre mente y naturaleza: los programas neurobiolgicos y neuroendocrinos,
en lugar de expresarse naturalmente, sufren la interferencia de las soluciones intentadas que lleva
a cabo la persona con el objetivo de obtener de forma voluntaria lo que no es voluntario. Crear

soluciones significa impedir que la persona contine construyendo mecanismos de bloqueo de los
recursos que dispone naturalmente.
A continuacin, con el fin de hacer ms claro el funcionamiento del modelo de intervencin
formalizado para los trastornos sexuales, presentamos una serie de ejemplos de intervencin
teraputica para que el lector se introduzca en la realidad del proceso de solucin de estos
problemas en todas sus variantes estudiadas.

CAPTULO 5
CASOS CLNICOS

El camino para aprender es largo si se va por reglas, breve y eficaz si se procede por ejemplos.

SNECA
I.

ANSIEDAD

DE PRESTACIN

No hacemos bien nada hasta que no dejamos de pensar el modo de hacerlo.

WlLLIAM HAZLITT
Un militar de carrera de unos cuarenta aos est angustiado por un problema que en los ltimos
meses se ha agrandado hasta hacerle perder del todo la serenidad.
En una ocasin, aunque deseoso y motivado para tener una relacin sexual con su pareja, no
consigue tener una ereccin satisfactoria. Ms bien, a medida que se va esforzando, sus intentos
siempre se frustran. Desde entonces, vive cada relacin sexual con la etiqueta del miedo al
fracaso. Obviamente, esto determina una serie de reacciones neurovegetati- vas que, como se
puede imaginar fcilmente, contribuyen a provocar otros fracasos, activando de este modo una
reaccin en cadena que se mantiene a s misma segn el esquema
Fracaso puesta a prueba fracaso
En el intento por verificar si las cosas son efectivamente graves como parecen, nuestro paciente
no encuentra nada mejor que ponerse a prueba cambiando repetidamente de pareja. Encadena
as una serie de desventuras marcadas por repetidos fracasos, que hacen que se precipite en la
ms sombra desesperacin. Autoconvencindose de ser impotente, intenta verificar el estado de
su enfermedad frecuentando prostitutas que, segn sus expectativas, deberan ser
tcnicamente ms hbiles.
stas, en lugar de mostrarse como las terapeutas esperadas, le tratan apresuradamente (el
tiempo es dinero) invitndole a espabilarse o, como alternativa, a marcharse; en una ocasin, el
militar obtiene una burla sarcstica, que resulta ser la clsica gota que hace desbordar el vaso (de
la depresin).
Despus de haber escuchado la exposicin del problema por parte del paciente, se procede a
su redefinicin funcional para el cambio. A travs de una serie de preguntas en embudo,
estructuradas con el fin de dar al paciente la ilusin de que es l quien descubre la solucin al
problema, se hace emerger el mecanismo que est en la base del problema mismo (Nardo- ne,
2004). En este caso el mecanismo consiste en el hecho de que ponerse a prueba significa
ponerse en una situacin artificiosa, en la cual la tan deseada reaccin fisiolgica queda inhibida
precisamente por el esfuerzo realizado para provocarla. Tras haber dado al paciente esta nueva
clave de lectura de los hechos, se contina dndole la siguiente prescripcin: De ahora en
adelante, y hasta la prxima vez que nos veamos, le pedimos que haga este experimento.
Queremos que usted, cuando est a punto de tener una relacin sexual, verifique mentalmente
cunto miedo tiene en aquel momento. Si el miedo va ms all de un cierto lmite, le pedimos que

declare su malestar secreto, es decir, deber decirle a su pareja que a causa de su problema
usted es impotente y no podr efectuar la penetracin. Si el miedo a fallar no va ms all de un
cierto lmite, sino que es aceptable, contine con la relacin sexual. En otras palabras, podr no
declarar su problema en el caso de que no haya mucha ansiedad; en caso contrario, deber
declararlo.
El principio sobre el que se basa el funcionamiento de esta prescripcin es el del
desplazamiento de la atencin (una estratagema tpica de la trampa de los prestidigitadores,
Rampin y Nardone, 2002): el paciente cree que la parte difcil de la prescripcin es la declaracin
del secreto por lo que, una vez llevada a cabo, se siente autorizado a no estar ms en tensin;
adems, al haber declarado el secreto, ya no est obligado a poner en prctica las soluciones
intentadas que servan para esconder precisamente dicho secreto. Ambos elementos hacen de
modo que, una vez efectuada la prescripcin, el paciente ya no advierta la sensacin de tenerse
que esforzar en realizar la actuacin que resultaba inhibida, actuacin que en aquel punto, en la
mayora de los casos, se lleva a trmino sin problemas. La estratagema del desplazamiento de la
atencin evoca la antigua estratagema china del surcar el mar sin que el cielo lo sepa, es decir,
llevar a cabo una accin sin que sea visible. En efecto, desde la antigedad, Gorgias, Protgoras y
toda la tradicin sofista hicieron gran uso de antilogas y paradojas, cuya aplicacin en la vida
concreta recuerda muy de cerca la filosofa de la antigua China, cuyos mecanismos hacen
referencia especfica a la lgica paradjica. De acuerdo con las ms recientes teoras de la
ciencia, la estratagema pertenece a las lgicas no ordinarias, aquellas que prevn conceptos como
juegos, autoengaos y profecas que se autorrealizan.
En este caso acta tambin otra estratagema teraputica, la ilusin de alternativas: se pone al
paciente frente a la eleccin de dos posibilidades, ninguna de las cuales est privada de riesgo
segn su punto de vista. Si elige declarar su problema, tendr que afrontar la opinin de su pareja;
pero elegir declararlo solamente si establece mentalmente que el miedo ha sobrepasado un
lmite insuperable para l. Puesta la cuestin en estos trminos, es probable que la persona elija
de modo inconsciente el camino que comporte el menor esfuerzo.

2. LA

MUJER DE HIELO.

UN

CASO DE TRASTORNO DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

La aversin aumenta con todos los esfuerzos


que se hacen por vencerla.

CONDE DE BELZVE
Una joven mujer casada, de aspecto bello y fsicamente sana, est angustiada por el hecho de que
nunca ha experimentado nada durante las relaciones sexuales. Inicialmente y antes del
matrimonio no le haba dado importancia al asunto, al atribuirlo a diversos factores que el sentido
comn le sugera, como quizs ste no es el hombre adecuado, es culpa suya, es inexperto.
Tras encontrar y casarse con el hombre adecuado, diez aos mayor que ella y desde luego
suficientemente experto persiste la incapacidad de experimentar ni tan siquiera la ms mnima
sensacin de placer durante el acto sexual, sobre todo durante la penetracin; por otra parte, la
mujer no desea nunca empezar las relaciones sexuales, que se aviene a llevar a cabo solamente
cuando el marido se lo requiere.
Esta anestesia y esta indiferencia se convierten en un problema cuando, al comparar las
historias de las experiencias sexuales con amigas de su misma edad, sale a la luz que, al parecer,
la mujer se est perdiendo un poquito de diversin. Como sucede a menudo, desde aquel

momento, las cosas en vez de mejorar empeoraron: antes de cada relacin sexual, la joven
esposa est en una situacin de concentracin y tensin psicofsica desesperada, dirigida a la
bsqueda del ms mnimo indicio de aquel placer que nunca ha experimentado. El marido, por su
parte, aunque no parece angustiarse demasiado por el problema, empieza a prodigarse con toda
una serie de habilidades y tcnicas que, por lo que dicen los expertos que abarrotan los medios de
comunicacin, tendran que descongelar a su mujer. Estas tcnicas, y el clima poco natural que
le acompaa, tienen el efecto de bajar an ms la temperatura emocional de los encuentros, que
empiezan a vivirse por parte de ambos cnyuges como fuente de sufrimiento. En este punto la
mujer viene a terapia.
La situacin parece muy clara: no hay elementos que puedan hacer sospechar problemas de
tipo psicopatolgico responsables de una condicin de frigidez secundaria, es decir, debida a
otras precisas e identificables situaciones disfuncionales; la paciente no est deprimida, no es
fbica, no tiene otros trastornos destacables. Una ginecloga que la ha visitado recientemente ha
excluido problemas locales, as como una serie de chequeos mdicos efectuados antes de venir a
terapia no han dado ningn resultado por lo que respecta al aspecto somtico. El problema, desde
el punto de vista estratgico- constructivista, se basa en las soluciones intentadas llevadas a cabo
por la paciente y, a partir de un cierto momento, por su pareja. Los dos han intentado provocar
voluntariamente sensaciones que slo se pueden experimentar de forma espontnea, y se han
visto atrapados en la clsica paradoja del tipo s espontneo, un autoengao patolgico que
puede vencerse slo con un contra autoengao igualmente paradjico.
Se les da la prescripcin siguiente: De ahora en adelante y hasta la prxima sesin, que ser
dentro de dos semanas, ha de asegurarme que har al pie de la letra todo lo que le pido. S que
podr parecer extrao, pero tendr que hacer exactamente lo que le pido, y sin hacerme
preguntas; le daremos las explicaciones ms adelante. Lo que le pido que haga es que se vaya a
casa y no le diga nada en absoluto a su marido de lo que le he prescrito; cuando tenga la prxima
relacin sexual, y las siguientes, tendr que colocarse en una situacin de voluntad absoluta de no
experimentar nada. En otras palabras, le prohbo que experimente alguna sensacin, de cualquier
tipo, a cualquier nivel, en cualquier parte del cuerpo. Usted tendr que esforzarse en estar
absolutamente anestesiada. Ms bien, an le dir ms: tendr que esforzarse en evitar todas
aquellas estimulaciones que sabe que son capaces de provocar la mnima respuesta fisiolgica o
emocional que hasta ahora experimentaba, aunque raramente, en las relaciones sexuales. Por lo
tanto, de ahora en adelante, usted ser una estatua de hielo.
La mujer asume una expresin entre asombro e incredulidad y en este estado de perplejidad la
acompaamos a la puerta.
Despus de dos semanas, se presenta a la sesin con un aire de complicidad y diversin.
Explica que, de forma incomprensible, durante la primera relacin sexual que tuvo tras le
entrevista se esforz en no experimentar ninguna sensacin; sin embargo, para su enorme
sorpresa, precisamente en aquella ocasin experiment algunas sensaciones agradable que nunca
antes haba experimentado. Ms bien, mientras ms se esforzaba en permanecer indiferente, ms
su cuerpo la traicionaba hacindole experimentar autnticas olas de placer que no sospechaba
que se pudieran dar en una persona. Despus de algunos minutos, experiment una sensacin
explosiva que identific con el orgasmo. Finalizada la relacin, el marido, asombrado como ella, se
dirigi a ella con esta pregunta: Pero, qu ha pasado esta vez?. Tambin en las relaciones
siguientes, la agradable novedad contina y esto no tarda en restablecer una atmsfera de
serenidad que haca mucho tiempo que no se experimentaba; espontneamente, tambin la
paciente se haba dado cuenta, en un cierto punto, que haba experimentado sensaciones intensas
y agradables incluso habindose olvidado de realizar la prescripcin.
La terapia, en aquel punto, se termina. Al cabo de seis meses y de un ao, la paciente vuelve a

visitarse y confirma la inexistencia de recadas.


Esta solucin aparentemente mgica de un problema a causa del cual la paciente, y la
pareja, corra el riesgo de adentrarse en un recorrido caro y poco agradable, se debe a la
aplicacin de una forma de esta estratagema teraputica que tiene el nombre de prescripcin del
sntoma. Se entiende con este trmino la situacin en la cual el terapeuta pide al paciente que
lleve a cabo de manera voluntaria precisamente aquel comportamiento que desea eliminar; de
este modo, si una persona no consigue librarse de la obsesin a ordenar objetos de su habitacin
hasta que stos no estn en un orden geomtrico preciso (un ejemplo frecuente de sntoma que
pertenece al trastorno obsesivo-compulsivo), se pide a esta persona que efecte toda una serie de
comportamientos de ordenacin de los objetos mismos, es decir, que se esfuerce activamente,
en vez de inhibir la compulsin, que la favorezca y que la empeore; del mismo modo, si un
paciente pide que se le libere de la tendencia a asumir cantidades exageradas de comida, se le
prescribe que coma de forma an ms desproporcionada, tarea que tendr que llevar a cabo
exactamente como le indica el terapeuta.
Este tipo de prescripciones, que probablemente existen desde hace mucho ms tiempo de lo
que generalmente imaginamos, no han gozado de seria atencin por parte de los estudiosos y los
tericos durante mucho tiempo, aunque son, sin embargo, un elemento tpico del bagaje prctico
de mdicos de cabecera ms expertos, o han encontrado, a duras penas, algn pequeo espacio
en los viejos textos de medicina (donde se puede leer, por ejemplo, que frente a un nio con un tic
conviene aconsejar a sus padres que animen al pequeo a que siga con l, en lugar de
prohibrselo). Segn Clo Madanes, corresponde a Frankl el mrito de haber llamado la atencin
por primera vez sobre este tipo de estratagemas; no obstante, es una vez ms a Milton Erickson a
quien se reconoce el hecho de haber sacado a la palestra del mundo cientfico y psicoteraputico
todo el valor de este potente medio de cambio. La prescripcin del sntoma, que puede parecer un
sistema de curacin bastante paradjico, funciona porque se basa en un preciso fenmeno que ha
sido descrito con claridad ejemplar por Paul Watzlawick: sta lleva a cabo la suspensin de la
realizacin, por parte del paciente, de las soluciones intentadas que adopta para oponerse al
sntoma mismo; puesto que la persistencia del sntoma (y su agravamiento) derivan de la
aplicacin de las soluciones intentadas, que instauran una patgena espiral autorrecursiva, la
suspensin de las soluciones intentadas (convertidas en intiles ya que se da va libre al sntoma
que ellas deberan controlar) induce a la ruptura del rgido sistema de persistencia del problema.
El caso siguiente utiliza el mismo principio.

3. UN

CASO DE ANORGASMIA

El arte de dar sabor a los placeres


es el de ser avaro de ellos.

JEAN-JACQUES ROUSSEAU
La prescripcin del sntoma, estratagema teraputica utilizada a menudo en los casos de
disfuncin provocada (o mantenida) por la paradoja del s espontneo (querer de forma
espontnea aquello que nunca es espontneo, por definicin), se utiliza, como es fcil de prever,
en el tratamiento de la anorgasmia, la imposibilidad de experimentar el orgasmo.
Hay que decir que quizs ningn otro tema como el del orgasmo femenino es tan sensible a la
moda y a los rumores. Las estadsticas aseguran que una parte no desdeable de la poblacin
femenina sufre o ha sufrido anorgasmia en un cierto periodo. Fisiolgicamente, el orgasmo

femenino no es indispensable para los fines de la procreacin, aunque los antroplogos culturales
subrayan que ha llegado a ser probablemente importante una vez que la especie humana
conquist la posicin erecta, porque el relajamiento que ello produce impide a la mujer levantarse
enseguida tras la cpula, e impide as que el semen fluya por los genitales femeninos. La reaccin
del orgasmo femenino es importante tambin desde el punto de vista emocional y permite
mantener unida a la pareja (una condicin indispensable en la especie humana, en la cual la
hembra ha de aficionarse a estar implicada emocionalmente con el macho porque el embarazo la
hace muy vulnerable a los peligros).
En algunas poblaciones est vigente an la brbara costumbre de practicar mutilaciones en los
genitales femeninos para asegurar que el acto sexual no se viva placenteramente, lo que ha de
garantizar, segn una lgica distorsionada, una mayor fidelidad de la mujer a su pareja.
En los ltimos aos se ha asistido al desarrollo de una mstica sobre el orgasmo femenino, que
ha llevado a la creacin de numerosas expectativas, posteriormente defraudadas; se han
multiplicado los manuales y los cursos para experimentar orgasmos seguros, intensos y
prolongados (hasta bastantes horas, prometen increblemente algunos de estos cursos), a travs
del aprendizaje de tcnicas improbables y al conocimiento de elementos anatmicos desconocidos
incluso por los gineclogos.
En realidad, parece que los tejidos de los genitales femeninos no estn adaptados para poder
experimentar el orgasmo hasta que no alcanzan un nivel de madurez que ms bien avanza con la
edad, lo que constituye una primera dificultad cuando la ptica es la de alcanzar el orgasmo
cueste lo que cueste, so pena de que la relacin sexual no sea satisfactoria.
Otro obstculo a la realizacin de la meta de conseguir de forma infalible el orgasmo en cada
relacin sexual deriva de la particular modalidad femenina de experimentar la realidad, que incluye
la exigencia de que la sexualidad, para ser vivida plenamente, ha de estar acompaada por una
adecuada implicacin sentimental (cosa que los hombres, por lo que parece, continan sin
entender): no hace falta subrayar lo que esta condicin contribuye a limitar el nmero de
ocasiones en las cuales el orgasmo es posible.
Es verosmil tambin que el acto sexual en s mismo, por su naturaleza, es potencialmente
vivido por parte de la mujer como una invasin, y que esto eleva la cuota de ansiedad en muchas
relaciones sexuales; la contraccin muscular refleja, que es uno de los sntomas ms tpicos de la
ansiedad, impide o interfiere con el orgasmo, constituyendo un ulterior elemento de
obstaculizacin.
Sin embargo, la expectativa frustrada predispone, sobre todo, a que se instaure una condicin
de profeca que se autorrealiza y una sucesin de ilusiones y desilusiones que a menudo abren
el camino a verdaderos estados patolgicos.
El caso seleccionado para ilustrar un desbloqueo del problema anorgasmia es el de una
seora de cuarenta aos que, al hablar con sus amigas, descubre de improviso que nunca ha
tenido un orgasmo.
Como guin, puesto que el deseo est destinado fatalmente a aumentar cuando su objeto se
frustra (como dira Tasso, es destino de los humanos que aquello que ms se prohbe, ms se
desea), la paciente empieza a pensar cada vez ms a menudo en todo lo que hasta aquel
momento se ha perdido; comienza tambin a imaginar cmo podra ser el orgasmo y, para hacer
esto, es decir para suministrar material a sus propias fantasas, utiliza lo que tiene a disposicin,
como las imgenes que le proponen los medios de comunicacin: en las pelculas, las escenas de
amor son siempre trridas, aderezadas con suspiros, exclamaciones, gemidos, gritos, que parecen
hacer cada vez ms profundo el abismo que separa a las dems de ella. Al mismo tiempo, se
esfuerza en sentir lo que cree que nunca ha sentido, pero cuanto ms se esfuerza en este
intento, ms evidente le parece su fracaso. Compra libros que prometen ensear tcnicas para

alcanzar el orgasmo y le pide a su marido que se esfuerce activamente en una especie de


gimnasia sexual que deja a la pareja cada vez ms insatisfecha a medida que se medicaliza y se
tecnifica el acto sexual, que acaba resultando para la mujer una triste cita con su propia falta de
plenitud, y para el hombre con su propia inadecuacin. Enseguida, como bastante a menudo
ocurre en estos casos, surgen reivindicaciones y resentimientos.
Cuando la pareja se dirige a terapia, se encuentra en la fase que normalmente precede a la
visita del abogado especialista en divorcios. La terapia misma, ms bien, se considera como el
ltimo intento antes de la separacin.
Aconsejamos que interrumpan al menos durante unas dos semanas cualquier actividad sexual,
puesto que, afirmamos, los intentos realizados hasta ahora, aunque comprensibles y llevados a
cabo de forma sincera y determinada, han contribuido a mantener el problema en vez de
resolverlo. Pasados estos das, la pareja tendr que ponerse a prueba en un nuevo ejercicio: de
la manera lo ms sencilla posible, los dos tendrn que hacer el amor como siempre, pero la mujer
tendr que estar atenta en no experimentar absolutamente la ms mnima sensacin, desde el
comienzo de la relacin, mejor an, desde los prolegmenos. Al marido se le aconseja que
predisponga una atmsfera romntica, con una cena en un restaurante y flores, para hacer an
ms evidente la desproporcin entre su buena voluntad y la gravedad del problema; todo esto, se
aade, sirve nicamente como punto de referencia para el terapeuta, como ayuda diagnstica para
comprender la gravedad de la anorgasmia de la paciente.
La segunda sesin nunca se lleg a efectuar: la pareja se dej ver tras algunos meses,
excusndose por haber interrumpido el tratamiento por un problema que, explicaban, haba
desaparecido misteriosamente ; en efecto, despus de las dos semanas de abstinencia, la
primera relacin sexual se realiz segn la prescripcin de no experimentar nada y esto bast
para interrumpir la solucin intentada de querer a toda costa experimentar algo nuevo; en
consecuencia, la mujer experiment el primer arrebatador orgasmo de su vida. Tras algunas
tentativas, algunas alcanzadas felizmente y otras no tanto, ambos descubrieron que se haban
reconciliado; la visin de las cosas volva a ser serena, y los dos haban abandonado con una
sonrisa la decisin de interrumpir su vnculo.
Tambin en este caso, la prescripcin del comportamiento sintomtico, que anul todos los
intentos llevados a cabo por la paciente para resolver el problema, llev al abandono de un
esquema de comportamiento rgido y estereotipado, y produjo, por lo tanto, el rpido desbloqueo
de la situacin, acompaado del desplazamiento de la atencin hacia los aspectos no puramente
sexuales sino romnticos de la relacin (surcar el mar sin que el cielo lo sepa).
Otro elemento tpico del modelo Breve Evolucionado de Terapia Estratgica, puesto de
manifiesto en este caso, es la utilizacin de la estratagema como modalidad para anular la
resistencia al cambio: al dar la prescripcin se construy la ilusoria realidad de que sta tena
como objetivo nicamente proporcionar un posterior elemento de encuadre diagnstico (se
prescribi al marido que hiciera la velada y las fases siguientes lo ms romnticas posible para
hacer comprender la gravedad de la incapacidad en experimentar el orgasmo); esta maniobra de
despiste desva la atencin sobre el hecho de que la prescripcin no es teraputica y, por tanto, no
es peligrosa. Esto asegura una respuesta an ms rpida al contenido real de la prescripcin
misma, que es precisamente la anulacin de las soluciones intentadas disfuncionales.
Tambin en el prximo caso el desbloqueo se obtiene gracias al empleo de la estratagema.

4. QUIEN TIENE TIEMPO NO ESPERA EL TIEMPO: UN CASO DE EYACULACIN


PRECOZ

El tiempo es como un asesino.

Gianna Nannini, Wagn Lit


El matrimonio de un serio y tranquilo profesional est en crisis a causa de su eyaculacin precoz.
El problema, que existe desde siempre e inicialmente tolerado por la mujer, ha empeorado desde
que esta ltima ha empezado a lamentarse. Han intentado diversos enfoques, todos ellos dirigidos
a determinar las causas que estn en la base de este sntoma, y han actuado en consecuencia:
terapias mdicas, de herboristera, homeopticas; tcnicas de relajacin, biofeedback, gimnasia
del pene; finalmente, se ha llegado al triste captulo de las prcticas para- normales. Tras cada
fracaso, la sintomatologa ha empeorado regularmente y en el momento de la primera cita la
situacin puede describirse como eyaculacin ante portam.
Una rpida investigacin aclara que las soluciones intentadas llevadas a cabo por el marido se
han centrado en el deseo de llevar la excitacin de la pareja al nivel ms alto posible, en la
hiptesis de que, despus, la penetracin habr de ser forzosamente bastante breve. En las
diversas fases en las cuales el marido se esfuerza activamente y con diferentes tcnicas para
excitar sexualmente a la mujer, tambin l a su vez permanece excitado, lo que significa que su
excitacin dura decenas de minutos. Esto determina una sensacin de urgencia que, unidad al
estado general de ansiedad que se respira en el ambiente, acaba inevitablemente por realizar la
profeca temida por la pareja.
La prescripcin que se da al hombre se basa, como es habitual, en las soluciones intentadas:
la prxima vez que tenga una relacin sexual con su mujer no tendr de ningn modo que efectuar
preliminares, sino que tendr que efectuar enseguida la penetracin, teniendo la habilidad de
llevar la relacin a su conclusin lo ms rpidamente posible; despus, pasado un intervalo de
tiempo variable, tendr que esforzarse en una segunda relacin sexual, y observar lo que ocurre.
Tambin en este caso se recurre, por lo tanto, a la estratagema de desviar la atencin hacia un
objetivo diferente (la segunda relacin).
En la segunda sesin, el hombre explica que, de forma extraa, la primera relacin dur
mucho ms de lo habitual, quizs dos o tres minutos; desgraciadamente, despus no fue posible
llevar a cabo la segunda parte de la prescripcin por motivos logsticos .
Se le da todava la misma prescripcin.
En la tercera sesin, el hombre refiere que las relaciones sexuales llevadas a cabo en los das
anteriores duraron entre diez y veinte minutos; stas se revelaron del todo satisfactorias tambin
para su mujer, contrariamente a las expectativas del hombre; esto contribuy de forma notable a
la recuperacin de su autoestima, lo que a su vez hizo y la ansiedad por la prestacin
despareciese con rapidez.
La situacin conyugal se vuelve a equilibrar. Visitamos a la pareja al cabo de unos seis meses
y que nos explic que el problema no se haba vuelto a presentar.
En este caso es muy fcil observar que las diferentes soluciones intentadas (medicacin,
paradoja de la relajacin por mandato, extensin de la fase de excitacin) haban llevado a la
persistencia y el agravamiento del problema: la prescripcin, al anular de hecho las soluciones
intentadas, puso al paciente en la situacin de adoptar el nico comportamiento alternativo
posible, es decir, una relacin sexual natural, sin forcejeos o interferencias de la racionalidad y
de la voluntad. Para obtener la anulacin de las soluciones intentadas, en vez de explicar con
detalle a la pareja la insidiosa naturaleza de stas (un procedimiento que no garantiza el
funcionamiento) se cre una situacin de despiste, una trampa, segn la cual la atencin del
paciente fue apartada del acto sexual y llevada sobre lo que tena que hacerse en un segundo
momento.

En otros casos de eyaculacin precoz la estrategia pone nfasis de modo ms decidido sobre
la segunda penetracin: se indica al paciente que se dedique a sta sin dar ninguna importancia
a la primera. Esto desva la atencin del paciente, que experimenta por tanto, muy a menudo, un
bajn de la ansiedad vinculado a la primera eyaculacin, con el aumento consiguiente del periodo
de latencia. Adems, puesto que la segunda penetracin se tiene lugar en un clima de mayor
serenidad (por el xito alcanzado en el retraso de la primera eyaculacin) y en un contexto
psicofisiolgico que se caracteriza por una calidad diferente de la excitacin (la disposicin
neuroendocrina est modificada por la primera eyaculacin), tambin en el segundo caso el
paciente obtiene un aplazamiento en el tiempo del orgasmo.

5. UNO CASO DE

COITO DOLOROSO

El esperar el mal es peor mal, quizs,


de lo que parece el mal presente.

TORCUATO TASSO
Una pareja que ha utilizado durante muchos aos mtodos contraceptivos siente, en un cierto
momento, un fuerte deseo de tener hijos.
Suspendido, pues, el uso de la pldora, los dos se disponen de la mejor manera a realizar su
proyecto; sin embargo, surge de improviso un problema que nunca antes se haba manifestado:
las relaciones sexuales se vuelven dolorosas a causa de un espasmo que implica la musculatura
de la pelvis de la mujer; al principio, la pareja intenta obviar el problema adoptando posiciones
diferentes, pero a medida que se muestran ineficaces, la ansiedad inicial se transforma en
verdadera angustia. La contraccin se vuelve cada vez ms intensa, hasta que hace del todo
imposible cualquier tipo de relacin sexual. La pareja empieza a consultar diferentes mdicos y
psiclogos; excluida toda causa neurolgica, ginecolgica o interna, los dos inician una terapia de
pareja que determina tensiones ignoradas hasta aquel momento. Al mismo tiempo, la mujer
aprende las tcnicas de relajacin del entrenamiento autgeno y del biofeedback, y compra, entre
otras cosas, unos costosos aparatos para realizar las sesiones en su propio domicilio. Un
psiquiatra de orientacin biolgica, consultado paralelamente, identifica una depresin
enmascarada (un constructo, ste, que permite suministrar frmacos antidepresivos an en
ausencia de sntomas evidentes de una bajada del tono del nimo!) y propone una terapia
farmacolgica que la mujer rechaza por temor a daar el embrin que, espera (aunque cada vez
con menos fuerza), acabar por formarse dentro de ella; por el mismo motivo la paciente rechaza
una terapia a base de ansiolticos, que se le proponen con la justificacin de que producen un
efecto de relajamiento de los msculos; la mujer pasa as a curas homeopticas y finalmente
naturales, tragando pociones y extractos vegetales, que nada consiguen sino subrayar an ms
la aparente imposibilidad de realizar un deseo legtimo.
La pareja se esfuerza cada vez ms en intiles acrobacias, gimnasias y discusiones sobre
presuntos problemas inconscientes y/o de relacin, hasta que stos, como era de prever, como
espritus insistentemente evocados, acaban por materializarse de verdad. Acusaciones recprocas
miden la jornada de estos dos profesionales que, por primera vez, adivinan el fracaso de su
hasta ahora feliz vida de pareja.
Tambin en este caso es evidente que la serie de soluciones intentadas ha llevado a la
persistencia y al agravamiento del problema. Las diversas terapias propuestas han suministrado
material al problema, alimentndolo mucho ms all de los temores iniciales de la pareja: las

sugestiones psicoanalticas respecto a los problemas inconscientes han activado en ambos


cnyuges toda una serie de profundas reflexiones sobre la inadecuacin de sus propios padres; el
enfoque de pareja ha acabado evidenciando y agigantando dinmicas conflictivas existentes que
hasta aquel momento se gestionaban equilibradamente, como ocurre con cada pareja; el
biofeedback ha enseado a la mujer a estar muy atenta a la ms mnima seal proveniente de su
cuerpo, hasta llegar al eretismo; la prescripcin de la relajacin en el biofeedback, como sucede a
menudo en estas situaciones, ha activado un circuito vicioso en el cual la ansiedad por la
prestacin (relajarse) impide la prestacin misma.
En el momento de acudir a terapia, la tensin implica ya a toda la musculatura plvica y se
extiende tambin a la parte inferior de la espalda y a la raz de los muslos.
Se les propone la siguiente tarea: cada da, durante media hora, la mujer tendr que
entrenarse no tanto en relajar los msculos sino en aumentar su fuerza; tendr, por lo tanto, que
efectuar ejercicios apretando entre las piernas objetos voluminosos.
Inmediatamente despus, este entrenamiento se redefine en trminos positivos de capacidad
de controlar voluntariamente lo que era involuntario. Mientras tanto, se les ensea a empeorar la
contraccin. Luego, a volver al estado anterior; luego a producir fases intermedias y as
sucesivamente.
En pocas sesiones, la mujer consigue graduar muy bien la contraccin. En este punto, se
propone a la pareja que efecte los ejercicios no ya con un objeto, sino con el marido entre las
piernas; esto, claro est, prohibiendo siempre cuidadosamente cualquier tipo de relacin sexual.
En este caso la estratagema empleada es la de hacer subir al enemigo al desvn y luego
quitarle la escalera: en otras palabras, se anima al paciente a que inicie un recorrido que, por as
decirlo, le atrapar de manera que la nica va de salida ser el cambio. Adems, al prohibir la
relacin sexual, paradjicamente se anima a ella: una especie de aplicacin prctica de la
estratagema mentir diciendo la verdad. Cuando se prohbe la relacin sexual se deriva que
quedan eliminadas tambin las soluciones intentadas que antes la acompaaban.
Como es de prever, en la siguiente sesin, tras dos semanas, la explicacin es que, tras
quince meses, los dos han tenido finalmente tres relaciones sexuales en breve sucesin.
Un ao despus, en la sesin de seguimiento, la seora ostenta visiblemente un embarazo en
estado avanzado.
Este caso nos permite aadir alguna palabra ms sobre otro elemento de capital importancia
en el proceso de cambio. La eleccin de trabajar utilizando el sntoma (la contraccin muscular) en
lugar de impedirlo, adems de que sigue la filosofa de hablar el mismo lenguaje del paciente (un
posterior elemento de eficacia en la prescripcin del sntoma que permite cortocircuitar la
resistencia), permite utilizar la llamada reestructuracin.
sta, tambin llamada redefinicin o reencuadre, consiste en suministrar al paciente una
perspectiva diferente desde la cual mirar un fenmeno o un evento sin que, no obstante, este
diferente punto de vista modifique el objeto observado hacindolo irreconocible por el propio
paciente. Este resultado se alcanza cambiando el contorno del objeto, del mismo modo en que
se realiza una famosa ilusin ptica en la cual un cuadradito gris aparece de color ms o menos
oscuro segn el marco que le haga de fondo (blanco o negro). A su vez, esto se basa en la
tendencia a percibir los estmulos de manera siempre imperfecta e incompleta y, por ello,
susceptible de dar interpretaciones ligeramente (o tambin sustancialmente) diferentes en
contextos diferentes.
En este caso, la contraccin muscular fue reestructurada como capacidad de tener el control
de la situacin: un giro de ciento ochenta grados respecto a la perspectiva inicial de la paciente,
que sufra precisamente por su incapacidad en controlar la ansiedad que la misma contraccin
(involuntaria) le determinaba.

6. UN

CASO DE

IMPOTENTIA

COEUNDI

El deseo de ser capaz


impide a menudo llegar a serlo.

FRANOIS DE LA ROCHEFOUCAULD
Cuando no existe sntoma de una lesin orgnica o de una enfermedad fsica general, la
impotentia coeundi (la imposibilidad de efectuar una penetracin en presencia, sin embargo, de
erecciones normales) no es demasiado difcil de tratar.
Muy a menudo, las soluciones intentadas del paciente se orientan todas ellas en la direccin a
esforzarse en obtener algo voluntariamente, cuando el dominio al que pertenece la ereccin es
absolutamente independiente, desde el punto de vista fisiolgico, del control voluntario de la
motricidad: el pene no es un msculo, a pesar de ello muchos hombres se obstinan en pensar lo
contrario, por lo que no se le puede llevar tan recto como un palo como se hace con los bceps o
con los extensores de los dedos.
Un hombre de treinta aos que llega a nuestra consulta consigue tener erecciones vlidas y
mantenerlas durante periodos prolongados, a condicin de no efectuar la penetracin: en este
caso, la ereccin desaparece en pocos segundos y ya no puede volver a alcanzarla de ninguna
manera. Otros tipos de actividad sexual son posibles, pero como el hombre est casado desde
hace dos aos y ambos cnyuges desean tener hijos, el problema les afecta de forma grave. En el
intento de liberarse del problema, el hombre ha intentado frecuentar otras mujeres, sobre todo
prostitutas, sin ningn xito, ms bien con el resultado de vivir una doble vida frustrante que le
causa profundos sentimientos de culpa e ideas de automenosprecio.
Cuando llega a terapia est profundamente deprimido y nos confiesa que pensaba cada vez
ms en la idea del suicidio.
Se prescribe a la pareja que contine teniendo relaciones hasta que la ereccin sea vlida y
sostenida, pero sin intentar llevar a cabo ningn intento de penetracin. Al contrario, cuando la
ereccin alcance un nivel idneo y la excitacin de la mujer sea elevada, los dos tienen que
ponerse en la posicin que asumiran si estuvieran a punto de consumar una relacin vaginal: sin
embargo, all deben detenerse y permanecer absolutamente inmviles como bellas estatuas
durante un minuto. Al finalizar el minuto tienen que interrumpir cualquier actividad sexual, hasta la
relacin siguiente. A continuacin, han de aumentar gradualmente la duracin de la inmovilidad,
incrementndola cada vez en treinta segundos.
La pareja se despide desconcertada y dubitativa.
En la siguiente sesin, los dos explican que tras haber efectuado la prescripcin un cierto
nmero de veces, una noche, de improviso, el marido tom la iniciativa y llev a cabo una
penetracin, sin encontrar ninguna dificultad.
Desbloqueada de este modo la situacin, durante las relaciones siguientes ya no hubo
necesidad de recurrir a la estratagema de la inmovilidad.
Como el lector puede ahora imaginar, tambin en este caso la prescripcin de comportamiento
se basa en el empleo de la prescripcin del sntoma; sin embargo, en este caso resulta importante
no slo la prohibicin de la impotencia a penetrar, sino tambin la creacin de una situacin en la
cual compiten dos impulsos diferentes y opuestos: por una parte la prohibicin del terapeuta, por
la otra el impulso biolgico a la cpula, que resulta preeminente cuando se han eliminado los
obstculos que la mantenan en un estado de bloqueo.

sta es otra tpica estratagema empleada con el enfoque estratgico en los problemas
humanos: dado un problema, el terapeuta lo coloca en una situacin en la cual ste se resuelve
necesariamente, so pena de la creacin de un problema an mayor (en este caso, la frustrante
inhibicin de un coito inminente).
Una ancdota que ilustra muy bien este principio aparentemente banal es aquella en la que
Erickson, por entonces un nio en su granja de Wisconsin, observaba riendo los esfuerzos intiles
de su padre por hacer entrar a fuerza de empujones en el establo a una vaca reacia; desafiado por
su padre a que lo hiciera mejor, Erickson le pidi que se pusiera delante del animal y que
empezara a tirarle de los cuernos, mientras l a su vez se puso detrs de la vaca y empez a
tirarle de la cola: la vaca entr enseguida en el establo. Erickson no se opuso de ningn modo a la
toma de posicin del animal (que intentaba a toda costa resistir a la presin de sus amos), aadi
solamente una alternativa ilusoria al animal: el rechazo a avanzar o el rechazo a retroceder; en
aquel punto, el bovino opt por la solucin que menos le costaba en trminos de comportamiento
(retroceder siempre es ms complejo que avanzar), o quizs tambin por la solucin que
comportaba la interrupcin de la molestia mayor (es probable que si te tiran de la cola sea ms
desagradable que si te tiran de los cuernos: un experimento que no nos es posible efectuar a los
seres humanos por falta de cola...).

7. UN

CASO DE

IMPOTENTIA

ERIGENDI

Ms complejo resulta a veces resolver tan rpidamente los casos de impotencia erctil, es decir,
aquellas situaciones en las que la ereccin in se es difcil de obtener.
En nuestra experiencia, cuando el trastorno no se debe a causas orgnicas, es beneficioso
tratarlo de pasada, ocupndonos en primer lugar de la depresin que inevitablemente acompaa
al trastorno erctil y que el paciente tiende a motivar como consecuencia del problema sexual.
Establecer si la impotencia sigue a la depresin, o si sta sigue a la impotencia, es una
empresa ardua y sobre todo intil, en el enfoque pragmtico de la Terapia Estratgica: se
empieza, por lo tanto, afrontando la depresin, en la perspectiva de que si sta se desbloquea,
termina por tener tambin efectos sobre el sntoma, tambin en la eventualidad de que sta sea la
causa originaria de la depresin misma; en efecto, el horizonte terico del enfoque constructivistaestratgico es el de la causalidad circular, y no lineal, segn el cual en el mbito de los
comportamientos humanos no existe una sucesin de relaciones singulares de causa-efecto
separadas e independientes, sin un continuo reverberar de causas y efectos en circuito de los
cuales es imposible establecer el inicio.
Un directivo del mundo financiero, de unos sesenta aos, viudo desde haca un ao, mantena
una relacin ya antes de la prdida de su esposa, con una mujer soltera quince aos ms joven
que l. Desde haca algunos meses padeca de impotentia erigendi, y cree que sta se debe al
sentimiento de culpa por la relacin extraconyugal y ahora est convencido de que ha sido
indirectamente la causa de la enfermedad que ha llevado a su mujer a la muerte.
El estado de nimo se orienta hacia el aspecto depresivo, invadido de amenazantes y casi
delirante ideas de ruina econmica; el rendimiento laboral ha cado de manera sustancial.
Se inicia el tratamiento de la depresin, con las tcnicas habituales del modelo Breve
Evolucionado.
Apenas transcurridas cuatro semanas de terapia, el cuadro depresivo empieza a
desbloquearse y vuelve la actividad sexual.
Queda, sin embargo, el sentimiento de culpa, que desaparece nicamente despus de que el
paciente se decide por una especie de ritual de reparacin: el matrimonio.

Lo que este caso nos permite observar es que en la ptica constructivista-estratgica no existe
la necesidad de configurar a priori cul es la causa que origina un problema psicolgico que afecta
diferentes reas nosogrficas: en efecto, lo que se hace en casos complejos como ste es
centrarse en provocar un cambio (quizs pequeo) en una de las reas problemticas, puesto que
se cree que los elementos de un sistema estn todos interconectados, por lo que una modificacin
en uno de ellos repercutir sobre todos los dems. El terapeuta estratgico tendr que establecer
cada vez qu elemento del sistema es ms til estimular en aquel momento, y acompaar
despus poco a poco al paciente a lo largo del recorrido de cambio constituyendo, por as decirlo,
un elemento de catlisis y de reparacin del proceso activado por el pequeo cambio inicial.

8. UN CASO DE IMPOTENCIA RELACIONADO CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS


(ALCOHOL)

Quien bebe solo agua


tiene un secreto que esconder.

CHARLES BAUDELAIRE
A pesar de la mitologa propagada sobre el tema, no parece que sexo y alcohol vayan de acuerdo.
El caso clnico que ahora expondremos lo demuestra claramente.
A menudo el alcohol se utiliza para vencer la timidez al acercarse al sexo contrario; de esta
manera, la solucin intentada lleva a dos problemas: ante todo, se activa un condicionante segn
el cual la persona nunca podr hacer nada sin el alcohol para poder acercarse a personas con
fines de seduccin; adems, el uso del alcohol como medicamento para darse fuerza se abrir
paso en otras situaciones difciles convirtindose en la respuesta automtica y abriendo las
puertas al conocido y dramtico camino de la dependencia etlica.
El alcohol mismo, adems, reduce el nivel de las prestaciones sexuales. Tomado en dosis altas
es responsable de acciones criminales ligadas a la prdida del control de los impulsos. El uso
crnico del alcohol determina impotencia sexual en el hombre y a menudo tiene como resultado la
depresin; sta, a su vez, se afronta recurriendo al alcohol, instaurndose as una espiral perversa
con resultados frecuentemente dramticos.
La intoxicacin crnica de alcohol, adems, a menudo tiene repercusiones sobre toda la
familia; un miembro de la pareja puede rechazar, disgustado, los contactos con el otro, as como
stos pueden fracasar debido a la impotencia; ambas cosas pueden potenciar en el hombre la idea
invasora acerca de la infidelidad de la pareja, quien ya tiene una predisposicin, inducida por el
alcohol, a perder la capacidad de discriminar de la realidad lo que es nicamente una idea suya. A
menudo se llega a situaciones paranoides o paranoicas.
Es interesante el hecho de que en los ltimos aos se ha difundido, sobre todo entre los
jvenes y los muy jvenes, el uso del hachs y de la marihuana como sustitutos del alcohol para
desinhibir y disminuir la ansiedad que se deriva del acercamiento al sexo contrario; no es
necesario recordar que todos los problemas que se derivan del abuso del alcohol (desde la
impotencia a la depresin, de las evoluciones paranoicas a la dependencia, hasta diferentes
patologas orgnicas) se reencuentran tambin en el uso de estas sustancias.
Un hombre de unos cincuenta aos, ocupado en una profesin intelectual que le permite
expresar una sensibilidad artstica y creativa poco comn, llega a terapia explicando que ha sido
tratado durante ms de treinta aos por una serie interminable de mdicos, psiclogos,

psiquiatras, psicoanalistas y curanderos; todos ellos le han sometido a las ms diversas formas de
terapia, desde el anlisis freudiano riguroso a la hipnosis, a la terapia farmacolgica que todava
ahora se administra en la forma de un cctel antidepresivo-ansioltico en altas dosis. La lista de
los problemas presentados por el paciente cubre todo el espectro de las neurosis clsicas:
conductas de evitacin, depresin crnica con peridicas exacerbaciones, obsesiones, elementos
compulsivos, hipocondra.
El paciente, tras haber expuesto puntual y cuidadosamente sus propios problemas, se declara
dispuesto a afrontar el tipo de terapia que se le propone, y que para l es nueva, poniendo, sin
embargo, un veto: su mujer no deber por ningn concepto entrar en la terapia, es decir, no se le
har intervenir de ninguna manera; es ms, la mujer no deber saber ni tan siquiera que el marido
viene a terapia.
En lugar de enzarzarse en una pedante discusin de principios sobre el hecho de que no
hay que esconder nada, o que las reglas de la terapia las ha de establecer el terapeuta, de
acuerdo con el enfoque estratgico esta demanda queda aceptada, no se hacen comentarios y no
se pide al paciente ninguna aclaracin, y se empieza a pensar, en vez de qu significado puede
atribuirse a este veto, en cmo conviene utilizarlo en el curso de la terapia. Se inicia, pues, el
tratamiento, con el habitual protocolo para los trastornos depresivos y de base ansiosa.
Enseguida se obtienen beneficios evidentes, que llevan tambin a la decisin de empezar a
reducir la toma de psicofrmacos. A medida que los sntomas del contrato teraputico inicial
desaparecen, emerge el problema ms urgente, y hasta aquel momento no expuesto por el
paciente: el alcohol.
El hombre explica que abusa del alcohol al salir del trabajo, o en casa, mientras su mujer,
despus de cenar, se va sola a la cama y l finge quedarse en el estudio trabajando. Los episodios
de abuso, que al principio tenan frecuencia semanal, han aumentado en los ltimos meses, hasta
presentarse un da s y otro no. Esto ha activado una grave recada depresiva, nuevas
preocupaciones hipocondracas, rituales obsesivos, adems de toda una serie de trastornos fsicos
ligados al alternar abstinencia y abuso que se confunden con los sntomas de la ansiedad y del
pnico, trastornos stos que han llevado al paciente a recurrir a la terapia.
Continuamos con otra serie de prescripciones orientadas a la solucin del problema del abuso
del alcohol, las cuales, sin embargo, no modifican de ningn modo el problema mismo; ms bien,
el paciente, que se haba ilusionado en resolver tambin este problema con la misma facilidad con
la que haba mejorado de la ansiedad, la hipocondra y la depresin, empieza a acusar los
sntomas de una recada.
En este punto adoptamos el siguiente movimiento estratgico: se le dice al paciente que, tal
como establecimos en el contrato inicial, los sntomas por lo que ha venido a terapia se han
reducido considerablemente e incluso se han eliminado, mientras que, por lo que respecta al
alcohol, probablemente el terapeuta no ser capaz de ayudarle; por lo dems, se aade casi por
casualidad, hablando para s, usted me ha puesto un veto que yo he de respetar....
La vez siguiente, el paciente, evidentemente desconcertado por la rapidez del cambio obtenido
en los trastornos ansiosos y depresivos, al mismo tiempo que en la reduccin de los frmacos, y
frente a los decenios de las precedentes e intiles terapias, pero al mismo tiempo frustrado por la
declaracin de hecho irremediable efectuada por el terapeuta, afirma que ha estado pensando en
su veto y que est dispuesto a traer tambin a su mujer a la terapia.
Cuando llega la pareja, es muy sencillo determinar el mecanismo disfuncional que ha realizado
el problema con el tiempo: l, fundamentalmente, siempre ha tenido un problema con relacin a la
impotencia (ms temida que real pero que, gracias a las diferentes intervenciones teraputicas, se
ha estratificado con el tiempo, y ha acabado con asumir proporciones cada vez ms preocupantes,
segn el fenmeno de la profeca que se autodetermina); la solucin intentada para resolver este

problema ha sido el alcohol; la mujer, por su parte, cree que el marido no est interesado y
atrado sexualmente por ella, por lo que se va la cama entristecida, prisionera de un sentimiento
de culpa; este retiro es ledo por su pareja como una seal de confirmacin de su propia ineptitud,
lo que refuerza sus intentos desesperados por demostrar lo contrario ayudndose del alcohol. Se
ha creado as un crculo vicioso perfecto, una escalada simtrica en la cual cada uno de los dos
cnyuges interpreta los comportamientos del otro como una confirmacin de su propia
incapacidad, mientras que por dentro se lamenta de no poder disfrutar de una relacin que an se
nutre de un notable sentimiento afectivo.
Aclarada as la situacin, la terapia contina como en los casos habituales de pareja que estn
atrapadas en relaciones simtricas y que oscilan entre recriminaciones y mutismos. Se le
suministra, por lo tanto, la prescripcin del ritual vespertino para parejas, junto con la conjura
del silencio. La primera prev que, por turno, los dos miembros de la pareja hablen durante un
intervalo determinado de tiempo, rgidamente preestablecido, en el cual uno tiene solamente que
escuchar, abstenindose de cualquier comentario, permaneciendo sentado mientras el otro, en
pie, habla; trascurrido el tiempo que tiene a su disposicin, se invierten los trminos. La segunda
prescripcin prev sencillamente que durante el resto del da los dos nunca hablen de su
problema.
Despus de la primera sesin, la frecuencia de los episodios de abuso alcohlico se reduce al
cincuenta por ciento y, despus de la segunda, e4 hombre pasa ocho das sin probar una gota.
En este punto se pide a la pareja que organice un fin de semana en una localidad turstica, con
el veto absoluto de mantener relaciones sexuales.
La prescripcin se respeta y la relacin entre los dos contina mejorando constantemente;
despus de un par de semanas, los dos realizan por iniciativa propia un viaje de diez das a una
isla del Mediterrneo (para el que se mantiene el veto de mantener relaciones sexuales), del cual
regresan muy satisfechos.
La terapia contina hacia la completa desintoxicacin alcohlica, farmacolgica y con la
redefinicin del trabajo efectuado en los aos precedentes.
Finalmente, se trata y se resuelve tambin con rapidez el problema de la impotencia
(recurriendo a las clsicas maniobras descritas anteriormente, en particular a la de la bella
estatua), que haba sido el origen de treinta aos de graves trastornos y de terapias igualmente
trastornantes.
Este complicado caso ayuda a mostrar que la Terapia Estratgica Breve Evolucionada se
configura como una partida de ajedrez, en la cual se esfuerzan terapeuta y paciente: ste dispone
de algunos movimientos (los diversos protocolos y las prescripciones de comportamiento,
especficas para trastornos especficos), pero no est vinculado a ellos de manera rgida, porque
se desarrolla adaptndose al caso concreto y utilizando los movimientos sobre la base de una
lgica autocorrectiva segn la cual stos tienen en cuenta, adems del objetivo final (el jaquemate, que coincide con la eliminacin del problema) tambin los contramovimientos individuales
que el paciente realiza cada vez (en su ptica paradjica de obstaculizar el trabajo del terapeuta:
la lgica del aydame, pero no te lo permitir).
Otro principio ofrecido por este caso: en la ptica estratgica la atencin por los detalles es
fundamental; en este caso, una declaracin hecha al principio del trabajo (en la primera sesin), y
puntualmente registrada, ha sido utilizada para enderezar la terapia y llevarla as a la solucin del
caso.

9- CMO SER PROFETA DEL PROPIO DESTINO: UN CASO DE PARANOIA

Un hombre que teme sufrir,


sufre ya aquello que teme.

MICHEL DE MONTAIGNE
Para un gran nmero de personas, la conquista de una identidad sexual estable no es una cosa
fcil.
Los comportamientos homosexuales estn bastante difundidos en la poblacin masculina en
edad adolescente, por lo que se podra conjeturar que a veces una fase transitoria de bisexualidad
permite adoptar despus modalidades ms definidas de comportamiento sexual.
A pesar de las conspicuas modificaciones en la actitud cultural frente a la homosexualidad, de
hecho sta contina siendo para muchas personas una notable fuente de sufrimiento; se distingue
habitualmente entre homosexualidad egosintnica (que se vivira por la persona sin constituir
ningn problema) y egodistnica (que no es aceptada por el que la vive y habitualmente se
esconde).
No entramos en la espinosa cuestin de si la homosexualidad es o no una enfermedad, ni si se
trata de una condicin determinada genticamente o no. Trataremos aqu, en cambio, un aspecto
muy importante, que interesa a muchos adolescentes masculinos, el miedo a ser homosexual.
Muy a menudo, el temor a ser homosexual se deriva de la percepcin de pulsiones erticas
directas hacia miembros del mismo sexo, otras veces ni siquiera es ste el caso, sino que el
miedo se insina igualmente en la mente de la persona.
No es raro que estos adolescentes se conviertan en objeto de atencin por parte de
homosexuales adultos, que les inician en la homosexualidad contribuyendo de este modo a
determinar la orientacin futura del comportamiento sexual.
Otras veces la falta de una orientacin sexual clara, o bien una neta bisexualidad, perduran
toda la vida.
Mucho ms a menudo, finalmente, a una fase de confusin acerca de las propias preferencias
sexuales le sigue una orientacin heterosexual estable y bien ordenada.
El caso que se expone tiene que ver con un muchacho de diecisiete aos que llega a la
consulta por unos trastornos ansiosos y que, despus de algunas dudas iniciales, explica su temor
a ser homosexual. Para ponerse a prueba ha intentado tener relaciones sexuales con chicas de su
edad, fracasando siempre miserablemente; a continuacin ha pasado sin xito por las prostitutas,
creyendo que su propia incapacidad poda deberse a la escasa prctica por parte de sus parejas.
Esto le ha llevado a creer, segn sus peores miedos, que es verdaderamente homosexual.
Por temor a constatar la realidad de esta hiptesis ha dejado de ir con su equipo deportivo,
que exiga en los vestuarios la exposicin a los cuerpos desnudos de otros hombres; despus, ha
dejado tambin de salir con el grupo de chicos de su edad, temiendo que alguno de ellos pudiese
descubrir su terrible secreto, ya que los repetidos fracasos con las mujeres podan llegar a ser
de dominio pblico.
La evitacin de todas las situaciones sociales, y la depresin que le ha producido, han tenido
graves consecuencias en el rendimiento escolar; suspende y se matricula en un instituto
tradicionalmente femenino, para evitar las tentaciones y el peligro de ser detectado.
Conoce a un hombre mayor que l que, al intuir la problemtica que se esconde, empieza
ganndose su confianza y poco a poco le insina ideas relativas a su verdadera naturaleza y a
la necesidad de vivir alegremente su diferente sexualidad.
Fascinado por los modales insinuantes de su nuevo amigo y confidente, acepta acompaarle a
alguna de sus visitas a locales de los que el muchacho se da cuenta enseguida de que son
peligrosamente exclusivos. Tras una ostensible tentativa del amigo, el muchacho huye

aterrorizado y se sume en una posterior fase depresiva y ansiosa.


Tambin en este caso asistimos al mecanismo de la profeca que se autodetermina y a las
progresivas construcciones y agravamiento de un problema no particularmente complejo en su
inicio, a travs de la adopcin de soluciones intentadas disfuncionales. stas repiten el habitual
esquema de la imposicin de comportamientos espontneos: inicialmente, el pensamiento de
poder ser homosexual (no raro, como se ha dicho, en una cierta franja de edad) ha llevado al
paciente a ponerse a prueba, con el resultado de que cualquier esfuerzo por obtener una relacin
sexual vlida con una mujer, precisamente por el hecho de tratarse de un esfuerzo, ha fracasado.
Esto ha causado despus toda la serie de soluciones intentadas siguientes.
Justamente de este ltimo punto empieza la estrategia de desbloqueo.
Se efecta ante todo un recalco de las afirmaciones y convicciones del paciente: s, nada
excluye que se trate de homosexualidad, de todas formas, precisamente por esto, nada excluye
que pueda encontrar una amiga a la que confiar sus problemas femeninos. Una de las
numerosas chicas que le rodean (recurdese que el joven va a una escuela en la que casi todos
los estudiantes son chicas) queda determinada como la ms sensible y madura; cosa nada
superflua, ya que ella en un pasado demostr un cierto inters por l, aunque el chico dej correr
el asunto fingiendo no darse cuenta de los intentos de seduccin que sta llev a cabo. La tarea
que se le asigna al paciente es sta: tendr que confesarle su secreto a esta chica, es decir,
tendr-que explicarle todos sus temores (en este punto convertidos en certeza) de ser homosexual
y las angustias que de ello se derivan, pero, se precisa, tendr que hacerlo en una situacin de
aparente heterosexualidad manifiesta. En otras palabras, el paciente tendr que llevar a cabo
una situacin de aparente seduccin (tendr que hacer como si l estuviese interesado por la
chica): deber invitarla al cine, despus tendrn que ir a una pizzera y finalmente la acompaar
a su casa y se parar a hablar en el portal, todo ello con una serie de astucias y respetando los
diferentes detalles que, se prev, no dejarn de hacer su efecto; por fin, cuando la chica se espera
un proposicin de tipo sexual, deber tener lugar la confesin de su desgraciada situacin. En este
caso, la situacin es la de decir la verdad creyendo que se miente: una situacin compleja
desde el punto de vista de la lgica ordinaria, pero tpica de la lgica del autoengao y de la
estratagema.
Realizada la situacin experimental, el efecto se muestra paradjico y desconcertante: la
chica qued muy sorprendida e impresionada por la confesin, demostrando una cierta y
embarazosa comprensin, unida quizs a un mal escondido disgusto por la ocasin perdida, pero
al mismo tiempo el joven advirti la neta sensacin de experimentar un fuerte inters sexual por
ella.
Se le prescribe que lleve a cabo otra situacin, an ms romntica, pero fijndose bien en no
advertir ninguna reaccin fsica, porque, se le dice, esto podra provocarle un mayor desconcierto
interior.
En la tercera sesin, el muchacho se presenta muy excitado: el impulso sexual experimentado
ha sido tan fuerte que en un cierto punto la chica no ha podido hacer menos que darse cuenta.
Desconcertada, pero quizs an ms intrigada, probablemente pensando encontrarse frente a un
tmido crnico o a un astuto espabilado, la chica ha organizado una tercera cita, que est prevista
para la noche misma del da en la que tiene lugar la sesin. El muchacho es amonestado por lo
sucedido y recibe, de nuevo, la prohibicin de tener cualquier tipo de deseo o reaccin sexual.
Como estaba previsto, esta prescripcin choca con los programas psicobiolgicos del
muchacho, que descubre de este modo por primera vez la sexualidad con una mujer.
Los pasos siguientes consisten en obligar al muchacho a exponerse primero a media hora
diaria de meditacin sobre el tema no quiero ir con mujeres sino con hombres (lo que activa,
previsiblemente, la reaccin contraria: pensamientos dominados completamente por fantasas

heterosexuales muy intrusivas, rechazo gradual a imaginarse en situaciones homosexuales) y a


continuacin obligarle a la exposicin gradual de situaciones peligrosas: volver a frecuentar el
ambiente deportivo (y a los vestuarios), comprar revistas slo para hombres y dedicar media
hora al da a la contemplacin de las fotografas que contienen. Paralelamente a la realizacin de
estas tareas, se desarrolla de forma neta y claramente orientada un marcado inters por el sexo
opuesto. Antes de que se cumpla el plazo, se vuelve a matricular en el instituto tcnico en el que
haba suspendido.
De vuelta a la consulta tras seis meses, est prometido con una bella muchacha con la que
est organizando un viaje para el prximo verano.
El anlisis de este caso demuestra una vez ms algunos aspectos de fundamental importancia
en el enfoque estratgico: la capacidad de autorrealizar una profeca deletrea yendo a la
bsqueda de los indicios de su veracidad (bsqueda que al mismo tiempo impide ver los indicios
contrarios y que imperceptiblemente orienta a la persona en un cierto sentido ms que en otros
as, si uno teme tener una enfermedad intestinal estar siempre enfocado en la propia funcin del
intestino, llevar a cabo una serie de dietas, tomar diversos frmacos y, a la larga, acabar
provocando en el propio intestino la temida patologa); el hecho de que, cuando se quiere
experimentar a la fuerza alguna cosa que la naturaleza prev que funcione solamente si la
voluntad no interfiere, se vuelve imposible dicho comportamiento (en este caso, experimentar
atraccin sexual por las mujeres); el efecto teraputico de un enfoque que no busque contestar ni
oponerse al modelo del mundo del paciente, sino que lo acepte y lo modifique insensiblemente y
desde el interior (la hiptesis inicial s, puede ser que t seas homosexual, pero para esto es
necesario que encuentres una mujer a la que confiarte, desde el momento en que tu parte
femenina est muy desarrollada); la potencia de la estratagema teraputica del como si, es
decir, de la construccin de una situacin-estmulo siguiendo una lgica de ficcin, de simulacin,
capaz, sin embargo, de llevar a cabo comportamientos concretos y reales; el efecto liberatorio de
la declaracin del secreto perturbador, que no es ms que una variante de la prescripcin del
sntoma ya que pone a salvo al paciente de sus mismas soluciones intentadas (esconder la propia
y temida homosexualidad, o poner a prueba la dudosa heterosexualidad. Declarando ser
homosexual, el muchacho no ha tenido que hacer nada para demostrarse a s mismo y a los
dems que no lo era); finalmente, la fuerza motivadora de las prohibiciones (no mantener
relaciones sexuales) y de la obligacin (has de concentrarte por fuerza en tu homosexualidad
durante media hora al da).

10. UN CASO DE COMPORTAMIENTO SEXUAL DE RIESGO


La joven que se presenta a la sesin aparece desaliada. Dice que tiene veinticinco aos, pero
aparenta diez ms; el pelo corto y sucio est despeinado. El maquillaje plido; lleva tjanos
rasgados, zapatillas de deporte y un jersey enorme dentro del cual se pierde. Sus maneras son
masculinas, privadas de todo tipo de encanto, se expresa en un lenguaje dialectal y usando
palabras ms bien vulgares. Nos ha sido enviada por un colega que la est tratando por
depresin desde hace algunos meses y que le est suministrando una terapia antidepresiva que
no ha hecho mella lo ms mnimo en los aspectos ms preocupantes que la chica presenta.
Explica que tiene por costumbre abusar del alcohol, del hachs y frecuenta compaas realmente
equvocas; pertenece a una rica familia burguesa y a pesar de este estilo de vida desordenado
estudia en la universidad donde ha conseguido realizar algunos exmenes. Pide que la liberemos
de la dependencia alcohlica.
Como a veces se hace en estos casos, ms que iniciar una competicin con la paciente, llena

de prohibiciones e inevitables transgresiones (modelo que la paciente confirma que se ha


instaurado por el colega que la ha enviado), se empieza afrontando el objetivo muy a largo plazo,
en la ptica de aportar algn cambio pequeo pero significativo en cualquier otra rea del
funcionamiento de la paciente, para despus eventualmente acercarse al problema del uso de
sustancias. Se le pide, por tanto, que piense cmo podra voluntariamente empeorar, en vez de
mejorar, su situacin y que vuelva con la lista de respuestas. La estratagema en la que se inspira
esta maniobra es la condensada en el aforismo chino Si quieres enderezar una cosa aprende
antes a torcerla an ms. Esta perspectiva asegura la colaboracin del paciente, que no opone
resistencia porque se le pide que piense en adoptar un comportamiento que ya est llevando a
cabo. Como efecto de esta maniobra, sin embargo, el paciente a menudo descubre de forma
espontnea cules son las cosas que podra hacer o dejar de hacer que, en vez de llevarle a
empeorar su estado, podran ayudarle a resolverlo. En efecto, muy a menudo la bsqueda de la
solucin a un problema se da en un sistema de coordenadas o de premisas que es rgido y no
permite ningn examen real de la situacin; un desvo decisivo de perspectiva, como se obtiene
cuando se pide a alguien que haga algo tan inesperado como pensar en empeorar el problema, a
menudo es suficiente para crear un cuadro del problema ms rico y detallado.
En la segunda sesin, el problema se empieza a delinear de forma ms clara: Si quisiera
empeorar afirma la paciente tendra que continuar as, es decir, tener siempre relaciones
sexuales sin proteccin con personas desconocidas, una informacin que en un primer momento
no nos haba facilitado. La informacin se da sin nfasis, en el contexto de las continuas
divagaciones y digresiones que constituyen el modo de comunicacin tpico de esta persona. Se le
sugiere entonces la media hora de pasin diaria, una tcnica ya vista en el caso anterior
que se ha mostrado til en una serie de trastornos y que consiste en realizar una tarea que prev
el autosuministro de media hora exacta de pensamientos negativos y vividos de forma angustiosa,
al trmino de la cual el paciente ha de volver a sus actividades usuales. Se trata de una variante
de la prescripcin del sntoma, que se basa en el principio por el que no es posible provocarse
voluntariamente emociones como las que se piden y, si por casualidad consigue hacerlo, resulta
ciertamente arduo prolongar largamente el ejercicio; la respuesta que generalmente se obtiene es,
de hecho, la de una sensacin de impaciencia por el ritual, y de continuas divagaciones con la
mente, a la cual se lleva a pensar cosas neutras y finalmente agradables durante la media hora.
En la tercera sesin, constatado el efecto paradjico puntualmente obtenido, se empieza a
construir un objetivo concreto que pueda alcanzarse en un tiempo breve: la joven deber dejar de
ser un hombretn, y vestirse y comportarse como lo que es, una mujer. Una vez ms, no se hace
todava ninguna referencia ni a las actividades sexuales desordenadas, ni al alcohol, ni al hachs.
Se prescribe finalmente que lleve la media hora de pasin a cinco episodios al da de cinco
minutos de duracin cada uno. El sentido de esta prescripcin es provocar, de esta forma tan
rgida, una estmulo desfavorable en relacin con la idea pesimista, adems de crear la capacidad
de controlar esta modalidad iniciando e interrumpiendo de forma ritualizada los periodos de
meditacin ansioso-depresiva.
La joven vuelve al cabo de dos semanas mejor vestida, con un esbozo de maquillaje. Admite
que ha notado los cambios que esto provoca en las personas que le rodean. Se lamenta porque se
siente mal con las amigas que frecuenta, quienes, afirma, parece que slo vayan a la busca de
hombres. Se le propone la metfora de la joya (hasta ahora te has comportado como bisutera...
es hora de que te comportes como una joya), y adems se le dice que se recoge lo que se
siembra.
La siguiente sesin es dramtica: ha habido una clara recada, y la paciente explica un secreto
terrible que nunca haba confiado a nadie, la violencia familiar padecida aos antes. Desde
entonces, siempre ha tenido una actitud de terror respecto al sexo, pero tambin la ambivalente

sensacin de que podr ser aceptada por los dems solamente si se entrega se xualmente: para
obviar esta contradictoria exigencia, ha ideado el recurso de emborracharse y de atontarse
qumicamente para poder afrontar sus miedos. Se efecta una prescripcin en forma de ritual
catrtico y se trabaja, an, sobre las prohibiciones y los consejos: se le anima a que contine
comportndose como una joya y no como bisutera.
La vez siguiente ha mejorado claramente. Se le sugiere alguna tcnica para que afronte con
ms serenidad la relacin con el familiar que vive en casa.
En las siguientes sesiones la mejora contina. Ya no bebe, no frecuenta malas compaas y
estudia con esfuerzo; viste bien, se maquilla, despierta admiracin. Parece otra persona.
Este caso tan complejo demuestra algunas cosas: la eficacia de un enfoque indirecto (es decir,
que en apariencia no enjuicia el problema presentado por el paciente), la eficacia del diagnsticointervencin (con el cual los problemas se delinean a medida que se<resuelven algunos aspectos,
aparentemente de poca importancia), los peligros de una clasificacin psiquitrica (una paciente
de este tipo podra ser etiquetada como afectada por el trastorno de personalidad antisocial o
border-line, de lo cual se originaria una terapia completamente distinta, desde el momento en
que, a veces, estos trastornos se creen casi incurables.

11. UN CASO DE TRASTORNO DE SOMATIZACIN

Hay males de los que no hay necesidad de buscar curacin,


ya que son los nicos que nos protegen de otros ms graves.

MARCEL PROUST
La actitud permisiva de la sociedad contempornea en materia sexual tiende a hacer olvidar que la
sexualidad se vive a menudo, especialmente por los jvenes, de forma conflictiva y problemtica;
ms bien, la incitacin a una vida sexual desinhibida e hiperactiva puede hacer an ms lacerante
la consciencia de no ser capaz de vivir de forma adecuada esta parte importante de la
existencia. As, puede ocurrir que trastornos psicolgicos o somticos se deban a dificultades
sexuales que no son explicadas por temor a parecer diferentes o raros.
Es el caso de una joven a la que trae a terapia su novio, por un trastorno intestinal clasificado
como psicosomtico por otros mdicos, despus de que unas exploraciones mdicas han
aclarado que no existe ninguna lesin orgnica. El trastorno es, de todas formas, molesto e
invalidante.
El novio explica en privado que la joven ha tenido en el pasado una triste experiencia con una
pareja anterior que la maltrataba fsicamente.
La joven se muestra indiferente mientras explica los detalles de su trastorno ahora crnico;
niega cualquier elemento de conflicto con su novio con el que tiene frecuentes relaciones sexuales,
aparentemente sin ningn problema.
Durante la sesin, llevada con la tcnica de la hipnosis indirecta, la joven desarrolla con
mucha rapidez un estado de
trance bastante profundo, en el transcurso del cual se le dan una serie de sugestiones
respecto al modo de reducir los sntomas del trastorno.
A lo largo de seis meses el trastorno no vuelve a manifestarse; esto confirma la naturaleza
psicolgica del cuadro.
Al trmino de este periodo la pareja vuelve a la consulta, esta vez presentando evidentes
problemas de pareja: ella se lamenta del carcter de l, huidizo, rudo, casi brutal. No consiguen

dialogar, intercalan largos e intensos silencios con grandes explosiones de clera recproca.
Finalmente, el trastorno fsico, desde hace un tiempo, ha reaparecido.
Se prescribe la trifulca ritual, que prev que los dos efecten al menos una pelea al da,
respetando, sin embargo, algunas reglas rgidas, como por ejemplo empezar y acabar la pelea
siempre a la misma hora, o trasladarse a hacerlo solamente en una determinada habitacin de la
casa. La artificiosidad de la pelea induce a los pacientes a renunciar enseguida al hbito de
pelearse. Despus de esta prescripcin, la situacin relativa a la tensin en la relacin de pareja
se desbloquea; se prescribe tambin la abstinencia sexual. En este punto, el trastorno fsico
desaparece.
Tres meses despus, el joven telefonea disculpndose porque, dice, han continuado siguiendo
todas las prescripciones excepto la ltima; al da siguiente, la chica llama por telfono explicando
que el trastorno se ha vuelto a presentar.
Los convocamos a los dos y la chica admite que ahora tiene la certeza de que el trastorno slo
se verifica en concomitancia con las relaciones sexuales.
Ahora, la terapia tendr que continuar en esta direccin.
Este caso demuestra el concepto del diagnstico-intervencin, y que el enfoque estratgico,
evitando los constructos tradicionales de la nosografa clsica, permite tambin intervenciones
sobre trastornos aparentemente de pertinencia mdica.

12. UN CASO DE FOBIA AL SEXO (TRASTORNO DE AVERSIN SEXUAL)

No afrontamos las adversidades porque son difciles,


sino que son difciles porque no las afrontamos.

SNECA
Comportamientos de fobia al sexo no son del todo raros en nuestra sociedad, quizs precisamente
a causa de la masiva exposicin a estmulos sexuales cargados artificialmente y estudiados a
propsito para golpear la imaginacin: esta sobrecarga, que no se encuentra en el mundo animal,
tiene como efecto que la sexualidad no se vive de forma natural, sino que est cargada de
numerosas valencias que no posee (se piensa y por lo tanto luego llega a serlo que es
expresin de autoafirmacin, de estatus social y as sucesivamente).
Un hombre de unos cuarenta aos llega profundamente deprimido y explica la siguiente
historia: tras un noviazgo ms bien largo, durante el cual no se han consumado relaciones
sexuales en coherencia con el riguroso respeto religioso de ambos prometidos, los primeros
meses de matrimonio discurren sin que la mujer, de treinta y cinco aos, consienta tener
relaciones completas. Inicialmente, el marido, ocupado en una profesin sanitaria, lo consiente
con indulgencia, creyendo que la consorte, introvertida, tmida, educada en un ambiente familiar
extremadamente rgido y opresivo, necesitaba superar algunas inhibiciones que, de todas formas,
con el tiempo iban a desaparecer. Por desgracia, mientras tanto se descubre en el marido una
enfermedad endocrina bastante grave, que afecta enseguida al sistema nervioso vegetativo y
amenaza con llevar a la impotencia, en el plazo de pocos aos, a una persona an vigorosa y
determinada a tener hijos.
Esta amenaza activa en l la ruptura de las demoras: se dirige a su mujer con solicitudes cada
vez ms apremiantes para tener relaciones sexuales, la convence, tras mucha resistencia, para
que afronten una psicoterapia de pareja con una sexloga, de la que, por otra parte, no obtienen
nada; es evidente que la mujer sufre una forma grave de impedimento a la penetracin, que no

tiene ninguna base orgnica. Ella afirma que desea las relaciones sexuales, pero que experimenta
una ansiedad aguda e insoportable con la sola idea de la penetracin. La tensin en la pareja es
altsima: el marido est considerando la hiptesis de la anulacin del matrimonio por parte de un
tribunal eclesistico. Ante esta perspectiva, la mujer se siente tremendamente culpable y es
consciente de que est a punto de echar por la borda sus ms profundos ideales religiosos (segn
el derecho cannico el matrimonio no consumado es nulo).
Se decide intervenir con una estratagema: recibiendo a los dos por separado, se da a la mujer
una lectura diferente de los hechos. No es ella la que tiene el problema, sino el marido, que, como
candidato a la impotencia y al no ser capaz ahora, probablemente, de tener erecciones vlidas, ha
montado el caso de su mujer de manera que su orgullo viril quede salvaguardado; por lo tanto,
se le dice a la mujer que la terapia continuar con su marido y que a ste se le dir que la terapia
se llevar a cabo sobre la mujer y, por esto, tendr que aceptar entrar sola, durante algunos
minutos, en cada sesin. Al marido se le prescribe la abstinencia sexual. Despus de algunas
semanas, la mujer aparece muchos ms serena y relajada. Al no percibir ya la amenaza de la
penetracin, que se ha convencido de que es imposible a causa de la prescripcin de la
abstinencia y de la impotencia presentada por el marido, ha empezado a manifestar en las
relaciones con su marido formas de ternura y afecto que antes nunca haba mostrado. De rebote,
el marido se siente animado, aunque se le prescribe de nuevo que se abstenga de hacer ningn
intento, que sea reacio, antiptico, lo ms fro posible. A la mujer, que ya ha notado la frialdad del
consorte (que no ha vuelto a intentar peticiones en trminos sexuales), se le dice que este nuevo
comportamiento se debe al hecho de que el marido, ahora, al no tener ya ms excusas porque la
mujer no se niega, est completamente deprimido, porque evidentemente no es capaz de
efectuar la penetracin. Esto an da mayor seguridad a la mujer, que expresa el deseo de
conceder alguna apariencia de penetracin a su esposo antes de que sea completamente
impotente, casi inmolndose por la causa debido al amor que tiene por su marido.
A la pareja se le prescribe, por lo tanto, que tenga libremente relaciones sexuales, a condicin
de que la penetracin sea solamente de un milmetro.
Esta tarea prev, como se entiende, una penetracin nicamente psicolgica, pero es
suficiente para insertar en la mente de la mujer la aceptacin del hecho (desde el momento en que
el rechazo era exclusivamente psicolgico, no determinado por causas orgnicas); la prescripcin
se realiza sin resistencia.
En las siguientes sesiones se prescribe que efecte la penetracin pero no ms all de dos,
tres o cuatro milmetros; despus de algunas semanas, se incita cada vez ms, aumentando
unos pocos milmetros cada vez. Un da, llegados a los ochenta milmetros, la mujer declara
sabe, doctor? creo que hemos tenido una relacin sexual completa.
Este caso es un ejemplo de que la solucin de un problema a veces se construye casi como un
juego: el terapeuta construye el escenario, planifica una realidad ilusoria que se propone al
paciente y, si es aceptada (lo que se consigue ms fcilmente a travs de la utilizacin estratgica
del engao) contina modificando esta nueva realidad de modo que sustituya a la inicial (la cual,
es bueno recordarlo, en la ptica constructivista es tan ilusoria como la creada en la terapia).
Como afirma Clo Madanes, la tarea del terapeuta es crear una realidad ilusoria en la cual el
paciente encuentre las soluciones al problema.
En este caso especfico, el escenario proyectado se ha valido del uso calculado de un juego
complejo de falsas alianzas entre el terapeuta y los dos pacientes, segn la regla aliarse con
todos pero no ser aliado de nadie: sta es una de las ms clamorosas herejas introducidas por
el enfoque estratgico en la psicoterapia, ya que el modelo psicoanaltico (y todos los que de ste
despus se han derivado) tiene entre sus dogmas ms frreos el de que el terapeuta nunca ha de
aliarse con uno de los pacientes, ni ha de pactar con l, ni mucho menos consentir o aceptar

secretos y dobles juegos cuando entran en materia ms personas. Este dogma se observa de
forma escrupulosa en nombre de una filosofa por la que la curacin de los problemas psicolgicos
se ha de efectuar segn los principios del racionalismo cientfico de sello ilustrado, o sea,
sacrificndolo todo a la Razn y a la Verdad cientfica; esto significa poner fuera de la ley todo
cuanto evoca aunque sea de lejos la idea de engao o poder secreto; la tica que mantiene el
modelo estratgico, en cambio, no se dirige al concepto de Verdad, sino al de utilidad: todo
aquello que sirve para eliminar el problema (y que no perjudica al paciente o a otros) tiene
sentido. Incluida la estratagema.

13. SILENCIOS: UN

CASO DE AUSENCIA DE COMUNICACIN EN LA PAREJA

Una pareja casada, de unos sesenta aos, viene como ltimo intento antes del divorcio. Despus
de que los dos hijos han salido de casa, marido y mujer se ven como extraos. De improviso, tras
haber desempeado el duro rol de padres, se han vuelto a encontrar en el papel de esposos, un
papel olvidado hace decenios. Los das transcurren entre silencios que duran horas y algn
intercambio ritual de opiniones. La mujer ha empezado a traficar con licores dulces y el marido
confiesa que est considerando seriamente retomar una antigua relacin con una amante,
interrumpida aos antes. Los dos parecen deprimidos, desanimados e inseguros del futuro.
Se les da la prescripcin siguiente: Cada da, cada uno de ustedes tendr que organizar una
pequea sorpresa para el otro, escondindola en casa; tendr que ser algo pequeo, un regalo, un
pensamiento, una fotografa cambiada, cualquier cosa aunque sea un poco estpida, cuanto ms
infantil mejor. El otro tendr que buscarla por toda la casa hasta encontrarla.
El efecto de esta prescripcin es que, a menudo, al esforzarse en una bsqueda en la que se
desconoce el objeto, la persona cree encontrar algo y, de este modo se sintoniza,
inadvertidamente, en aquellos indicios mnimos, en aquellos elementos que marcan la vida de
ambos y que a menudo la rutina ha transformado en cosas banales; otras cosas que inventa la
persona misma que las busca, y que cree ver, mientras que la otra persona ni siquiera las ha
pensado; a algunas cosas, finalmente, se les atribuye nuevos significados emotivos, de placer e
inters renovado.
En el caso en cuestin, despus de tres semanas de caza del tesoro, los dos cnyuges
explicaron que haban credo descubrir pequeas sorpresas ideadas a sabiendas por el otro, y al
hacerlo se haban dado cuenta de cuntas cosas tenan en comn, y de que an podan tener
ms. Adems, el deseo de sorprender al otro o de vengarse al no haber conseguido encontrar el
objeto haba encendido una simptica competitividad, que se haba mostrado como un nuevo
recurso (o mejor un recurso adormecido desde haca tiempo) sobre el que haban vuelto a
construir ocasiones de intimidad y de emociones compartidas.
La lgica en que se basa esta prescripcin es la de la profeca que se autor realiza. As como
una persona que sospecha que su pareja le traiciona empieza a observar todos los hechos de la
vida desde esta perspectiva, y acaba inevitablemente encontrando (creando) pruebas de su
suposicin, del mismo modo al querer buscar algo que se cree que existe (la sorpresa escondida
por la pareja) se acaba, de forma inevitable, descubriendo las que no existen y materializndolas
de la nada: esto da a la persona consciencia de lo poco que basta, a veces, para sintonizarse en
cosas concretas y reales que existen, pero que con el tiempo han sido desprovistas de importancia
y ya no se perciben. Segn la filosofa china de la estratagema, el cnyuge que busca algo
esperando encontrarlo acaba crendolo de la nada: y se sabe que, en algunos contextos, una cosa
que se cree cierta acaba sindolo.

14. TRIFULCAS

El que se empea en una controversia,


se preocupa de la verdad como el cazador
se preocupa por la liebre.

ALEXANDER POPE
A veces el problema sexual no se presenta sencillamente como si fuese una entidad autnoma e
independiente, casi un islote que aflora en un mar en calma: a menudo tambin se presenta
dentro de situaciones conflictivas muy profundas. Una posible actitud, tpica de algunos enfoques
teraputicos, es la de preguntarse si el trastorno sexual es el sntoma de alguna otra patologa
de la pareja o de uno de sus componentes, o bien es la causa de otros trastornos que se
expresan en forma de conflictos, insatisfacciones y otros desagradables elementos que perturban
la vida de la persona. Ambas preguntas, segn el enfoque estratgico, carecen de utilidad, ms
bien sirven para desviar la atencin y la accin del terapeuta: actuando de acuerdo a la lgica del
diagnstico-intervencin, el terapeuta puede, en efecto, escoger el camino de resolver el
sntoma (el
problema sexual) y esperar que este hecho repercuta en cascada sobre los otros aspectos de
la vida del paciente, o escoger atacar primero las tensiones de pareja para luego apuntar a una
solucin indirecta de los problemas sexuales.
A veces, esta segunda estrategia es necesaria, puesto que la tensin entre ambos
componentes de la pareja es tan fuerte que no es posible pensar en utilizar un enfoque directo
centrado en los aspectos sexuales, desde el momento en que el sexo no existe, o bien pasa
totalmente a segundo plano.
La pareja que se presenta en el estudio est compuesta por dos abogados, marido y mujer,
casados desde hace diez aos. Desde hace dos aos sus jornadas, llenas de asuntos
profesionales notablemente estresantes (trabajan en dos bufetes diferentes), acaban, al regresar a
casa por la noche, con disputas diarias sobre los temas ms insignificantes; casi parece que dos
profesionales de la discusin extiendan a las paredes caseras su actividad de contradiccin, como
una deformacin profesional; se enzarzan en speras discusiones sin fin, que dejan a ambos
cansados y llenos de odio. El hijo, de seis aos, parece sufrir cada vez de manera ms evidente,
lo que resulta un posterior motivo de debate entre los dos. Inicialmente, explican, las discusiones
se activaban por aspectos secundarios de su actividad sexual; progresivamente, este contenido de
la discusin pasaba a un segundo plano y salan poco a poco otros motivos de disputa y
desacuerdo, hasta llegar gradualmente a una serie casi infinita de temas en los que los dos se
encontraban enrocados sobre posiciones aparentemente irreconciliables.
Puesto que tambin durante la sesin parece evidente que no es posible pensar en bloquear la
tendencia a la discusin y a la crtica recproca que por otra parte es casi cmica, ya que se
presenta llena de ironas, sarcasmos y artificios retricos desplegados con consumada sapiencia a
fin de persuadir al otro se les sugiere esta sencilla tarea: Desde hoy hasta la prxima sesin,
podris continuar intercambiando vuestras filpicas y vuestras requisitorias cada vez que queris,
ms bien, os invito a hacerlo deliberadamente cada vez que tengis ganas; no obstante, lo que os
pido es que elijis una habitacin de vuestra casa como sala del tribunal, y que vayis a aquella
habitacin, y slo a aquella, cada vez que estis a punto de empezar una discusin; en otras
palabras, lo que os pido es que tengis vuestras trifulcas solamente en esta habitacin: si estis

en otra parte de la casa, interrumps lo que estis haciendo y os vais all; si estis fuera de casa,
dejis la pelea para cuando estis en casa o volvis inmediatamente a casa. Nos aseguramos,
adems, de que la habitacin convertida en sala sea lo suficientemente incmoda: al final de
una larga discusin se acuerda que la habitacin ha de ser la buhardilla, que est en obras y no
tiene calefaccin. Bastante perplejos, los dos aceptan el desafo. Despus de tres semanas,
vuelven y explican lo que sigue: Sabe, doctor? al principio, comenzamos encantados a efectuar
la prescripcin; ms bien, ya que la primera discusin se haba verificado enseguida fuera de su
estudio, en las escaleras del edificio, la interrumpimos de inmediato y nos fuimos a casa; all, la
continuamos en la buhardilla, advirtiendo sin embargo una cierta sensacin extraa. Al da
siguiente, la trifulca habitual de la noche se interrumpi con una divertida hilaridad, que tuvo como
objeto, disclpenos, la burla hacia su persona y a sus ridiculas tcnicas. Tuvimos otras speras
discusiones, pero siempre se trat de eventos muchos ms breves que de costumbre, ya que
ambos llegbamos a la buhardilla teniendo ya claro en la cabeza lo que nos bamos a decir y,
sobre todo, con la determinacin de estar all el menor tiempo posible. Al pasar los das, el peso
de tenernos que someter a esta regla se ha hecho sentir y en la ltima semana nos hemos dado
cuenta con sorpresa que hemos estado das enteros sin discutir de forma acalorada.
Este hecho se acompaa del descubrimiento de una sexualidad que haba ido a menos en los
ltimos meses hasta desaparecer del todo. De este modo, en vez de hablar de sexo (peleando),
los dos haban descubierto que era ms sencillo y ms agradable practicarlo.
Este caso ejemplifica bien los psimos resultados a los que a menudo se llega por la aplicacin
de uno de los muchos mitos de la cultura contempornea, aquel segn el cual todo se puede
mitigar con la discusin y con el dilogo. En realidad, tambin esta utopa se deriva del
pensamiento ilustrado, segn el cual los seres humanos son buenos por naturaleza (pinsese en el
mito del buen salvaje), por lo que basta con ponerse alrededor de una mesa, trazar algunos
grficos, y todas las discusiones y divergencias podrn resolverse. En realidad, como deca Jung,
las grandes decisiones de la vida humana (y, aadimos nosotros, tambin las pequeas) tienen
que ver ms con los instintos y otros misteriosos factores inconscientes que con la voluntad
consciente, las buenas intenciones y la racionalidad; de este modo, muchos terapeutas saben
perfectamente que el ser humano no es en absoluto racional: casi siempre se mueve empujado
por pulsiones que tienen muy poco de noble. Ms bien, la hiptesis de que la razn puede ser de
ayuda en las transacciones humanas parece tanto ms insatisfactoria cuando se considera la
perspectiva, muchas veces ilustrada, de las soluciones intentadas consecuentes a la utilizacin del
sentido comn y del cartesiano espritu de geometra.
Adems, este ejemplo permite ilustrar un aspecto muy importante que sustenta toda la
impostacin del enfoque estratgico a la solucin de los problemas psicolgicos: la importancia del
componente relacional de la comunicacin humana. Uno de los mritos ms grandes de Gregory
Bateson, el antroplogo que introdujo el uso de la ciberntica en el estudio del comportamiento
humano, y contribuy con su pensamiento al nacimiento de la Escuela de Palo Alto, ha sido el de
haber dado forma cientfica a la nocin de duplicidad del nivel informativo de la comunicacin
humana; segn este autor, cada comunicacin contiene un mensaje de contenido (report) y uno de
forma (command): por ejemplo, en la sencilla frase Ven aqu puede estar presente, ms all del
contenido, una variedad de informaciones de naturaleza formal, que califican la relacin que media
entre el emisor del mensaje y su destinatario. Mientras el contenido tiene un valor informativo en
s, el modo con el que la comunicacin se expresa informa sobre el contenido (se habla, por lo
tanto, de comunicacin sobre la comunicacin, o metacomunicacin).
El aspecto ms notable del trabajo de Bateson es que lo que ms cuenta a efectos de la
pragmtica de la comunicacin no es tanto, como podra parecer, el contenido del mensaje, sino
su forma. Este concepto es continuamente infravalorado por todos aquellos que se obstinan en

creer que las relaciones humanas son gestionables sobre la base de acuerdos claros y
distinguidos, a transacciones basadas en argumentaciones lgicas, casi como si se pudieran
resolver los problemas de convivencia humana con la aplicacin de frmulas matemticas. En
realidad, como dice Nietzsche, a menudo contradecimos una opinin slo si nos es antiptico el
tono con la que ha sido expresada: por tanto, cuenta infinitamente ms el modo con el que se
dicen las cosas que lo que se ha dicho: los dos cnyuges, al creer que llegaran a un acuerdo a
travs de la discusin (sobre cuestiones quizs marginales, superfluas) no se dieron cuenta
durante aos de que lo importante no era el contenido de lo que se decan, sino la posicin
asumida por cada uno de ellos (yo tengo razn), que sacrificaba cualquier lgica y racionalidad
en la discusin.
Partiendo de la constatacin de que el problema se mantena por una cuestin formal (la toma
de posicin) ms que del contenido del problema provocado, la prescripcin consisti en aceptar el
hecho de que los dos continuaran discutiendo (aceptacin del contenido de la comunicacin),
modificando, en cambio, el aspecto formal de la discusin: una modificacin aparentemente (o
quizs verdaderamente) estpida que fue aceptada por los dos porque preservaba, dejndolo
inmutable, su derecho a discutir; sin embargo, modificando el aspecto formal, al introducir el
elemento de absurdidad y de estupidez en la situacin, se modific el marco entero de la relacin.
En este punto, el contenido pas finalmente a un segundo plano: o mejor, qued claro que desde
el principio ste no tena ninguna importancia, mientras que eran determinantes las cuestiones
de principio sobre la base de las cuales ninguno de los dos aceptaba ceder cualquiera que fuera
el tema tratado.
Desde el punto de vista de la lgica no ordinaria, lo que se hizo en este caso consisti en
preferir una lgica circular a una lineal. La lgica lineal interpreta los eventos como si estuvieran
ligados por nexos de causa-efecto, mientras que la lgica circular describe los eventos como
sucesin de interacciones que se autocorrigen y establecen crculos retroactivos. La escalada
agresiva en la relacin entre ambos pacientes no se puede resolver concentrndose en el
contenido lgico de las argumentaciones adoptadas por las dos partes en litigio, sino solamente
recurriendo a un cambio de perspectiva que muestre que ninguno de los dos tiene razn (o que
ambos la tienen); en cambio, la relacin se ha estructurado de tal modo que, una vez empezada,
el litigio se automantiene, porque cada accin evoca una reaccin que evocar a su vez otra
reaccin, y as sucesivamente. Segn la lgica ordinaria, el problema est en aquello que ambas
partes litigantes se dicen, segn la lgica no lineal el problema reside en cmo se lo dicen, y en
este elemento se busca la solucin.

15. VCTIMAS Y VERDUGOS: UN CASO DE SADISMO

Se encuentran por casualidad un sdico y un masoquista.


El masoquista implora: Por favor, hazme mucho dao!.
El sdico contesta: No.

Una seora de unos cuarenta aos llega desesperada al estudio. El hombre con el que se cas
hace cinco aos le pega. l, por lo que parece, al hacerlo se excita sexualmente y esto le permite
tener relaciones sexuales con su mujer; es ms, ella ha llegado a la conclusin de que la violencia
es el nico sistema con el que el hombre puede alcanzar una excitacin suficiente para tener una
relacin sexual.
La mujer explica que el problema se ha desarrollado gradualmente: al principio, las agresiones

del marido slo eran verbales y se manifestaban con insultos y frases humillantes antes y despus
de la relacin; a continuacin, el hombre mostraba excitacin sexual nicamente cuando estallaba
una discusin (en la que l inevitablemente la agreda con una serie de insultos muy degradantes)
y con el tiempo las discusiones eran cada vez ms frecuentes y, la mujer estaba segura, que
estaban cuidadosamente preparadas y desencadenadas por el marido con la intencin de instaurar
la habitual escalada de agresividad y excitacin sexual. Finalmente, la situacin haba llegado a
este dramtico estado.
Se le pregunta a la paciente qu comportamiento tiene cuando ocurren las violentas
agresiones verbales, y ahora tambin fsicas, y sta responde ya a nivel no verbal, an antes de
hablar: es fcil comprender que todo esto le asusta y le hace sufrir terriblemente y que le hace
suponer que es precisamente esta exhibicin de seales*se sumisin lo que induce al marido a
mantener este comportamiento.
Se le explica a la mujer, a travs de un recorrido de descubrimiento conjunto con el empleo
del dilogo estratgico, que cuando existe un verdugo tambin existe siempre una vctima: es
sta, ms bien, que crea al verdugo, segn el refrn popular quien oveja se vuelve, el lobo se la
come. Ya que, a pesar de todo, la mujer sostiene que an est enamorada de su marido, por lo
que hasta ahora se ha descartado la hiptesis de romper la unin, y ya que la agresividad fsica
hasta ahora se ha mantenido al nivel de bofetones, se propone a la mujer que adopte una tcnica
de este tipo: cada vez que el marido empiece a tener comportamientos agresivos, la mujer tendr
que evitar manifestar miedo o sometimiento; desde el momento en que esto es bastante difcil de
llevar a cabo, se le pide a la paciente que trabaje en la direccin de pedirle ella misma al marido
que sea violento: en otras palabras, se pide a la paciente que pida al marido que la maltrate, pero
en una situacin imprevista, cuando ste no se lo espere. Se trata, de hecho, de la paradoja por la
que la imposicin de un comportamiento espontneo (en este caso la agresin) hace imposible
tal comportamiento.
Muy perpleja y preocupada, la mujer sale del estudio.
En la cita siguiente, la paciente explica que la paradoja ha funcionado: una noche, apenas lleg
el marido a casa, ella se fue a su encuentro y, con aire de desafo y de exagerada e innatural
sumisin, le pidi que le hiciera dao; el marido, sorprendido y embarazado, tuvo una reaccin de
total desorientacin y la mujer continu pidindole que le insultara y le pegara. El hombre, cada
vez ms confuso, balbuce alguna cosa y luego sali de la habitacin. Las tres noches siguientes,
la mujer repiti la escena, con algunas pequeas variaciones. Finalmente, una noche, el marido le
pidi que le acompaar al terapeuta.
Fijamos as una cita con el hombre, al que se le aconsej un recorrido teraputico individual.
El ejemplo ilustra el fenmeno por el cual en las relaciones humanas no existe una causalidad
lineal, sino una continua emisin de acciones y retroacciones de un elemento al otro del sistema
de relaciones: esto permite variar la realidad de las cosas modificando sencillamente el orden de
puntuacin de las relaciones; en este caso, bast con decir a la paciente que iniciara ella la
secuencia de eventos
agresividad - sumisin - agresividad
Para cambiarla por una situacin nueva que indujo al hombre a cambiar su propia actitud.
Tampoco en este caso, como en el anterior, se oper sobre el contenido de la relacin (no se
intent hacer razonar al hombre sobre su agresividad y violencia, ni si era amenazador o
educado, intervenciones todas que habran tenido como objetivo la inhibicin de un
comportamiento), sino que se actu en el nivel de la forma: no se impidi la violencia tratando
directamente sobre ella (porque ms bien se anim a ella); sin embargo, actuando sobre el modo

con el cual se haba estructurado la violencia en un ciclo recursivo y autoalimentndola, se


elimin.
Finalmente, segn la filosofa de la estratagema, se recurri a un precepto tpico del arte chino
de la guerra, es decir, el de escoger el lugar del combate en lugar de dejarse llevar por el
enemigo. La mujer, en vez de padecer el caso (el comportamiento agresivo del marido),
predispuso un potencial de situacin, cre los presupuestos para que los eventos se
desarrollaran de acuerdo a sus intenciones, y ya no a las del marido. ste, descolocado por la
maniobra, reaccion como un ejrcito cogido en una emboscada y tuvo que modificar su propio
comportamiento no volvindose a encontrar ms en el cuadro para l habitual.

16. PARAFILIA
Los comportamientos paraflicos son fuente de angustia para el paciente, que se siente empujado
a llevarlos a cabo de manera compulsiva y vive profundos sentimientos de culpa, vergenza y
desestima tras haber adoptado los propios comportamientos. A menudo el paciente intenta
oponerse al empuje de comportarse de acuerdo a sus deseos, pero este intento de control, con un
mecanismo que ahora ya conoce el lector, lleva en realidad a un incremento del empuje. El
paciente, por tanto, se encuentra dentro de la clsica situacin recursiva en espiral, que no le
permite renunciar al comportamiento contra el cual se propone luchar cada vez.
En general, lo que se dice a los pacientes que solicitan ser curados de este problema es algo
de este tipo: No es porque tener estos comportamientos por lo que usted luego est mal, sino
que es porque est mal por lo que tiene estos comportamientos. Se prohbe, pues, intentar que
se opongan a los comportamientos paraflicos, aadiendo, ms bien, que el paciente ha de
continuar tenindolos. Esta sencilla medida preventiva es suficiente, en general, para hacer que
disminuya la ansiedad y las vivencias de culpa e indignidad, que a menudo se acompaa de una
reduccin numrica de los propios comportamientos. En este punto se da la siguiente prescripcin:
Cada vez que usted haga (X), lo tendr que hacer cuatro veces ms, es decir, cada vez que lo
haga una vez tendr que hacerlo cinco; puede dejar de hacerlo, pero si lo hace una vez, ha de
hacerlo cinco veces. De este modo se transforma una coaccin a no hacer en una coaccin en
hacer: pero la obligacin no parte, en este caso, de la persona, sino del exterior (del terapeuta). Al
mismo tiempo, se interrumpe la solucin intentada (el control) y se etiqueta el comportamiento
paraflico (y el paciente vinculado a l) como un deber, empezando a quitar la aureola de
ambivalencia y convirtindolo en una fastidiosa e innatural rutina.
La lgica en que se basa este tipo de tratamiento es la misma que se adopta en el caso de
comportamientos compulsivos, los cuales obedecen a una motivacin de reduccin de la ansiedad
(en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo) o de bsqueda del placer (en el caso de la
dependencia de ciertas comidas, o de las comilonas, o del vmito autoinducido): en este caso,
queda abolida la solucin intentada del paciente (y de sus familiares) que consiste en el intento de
inhibir el comportamiento (que, por este mismo motivo, despus se busca an ms
espasmdicamente), y en cambiarlo por una obligacin sustrada al arbitrio del paciente, que de
este modo lo advierte como algo ajeno, y algo por lo que ya no puede sentirse culpable.
Adems, si queremos examinar esta maniobra desde el punto de vista de la lgica no ordinaria,
podemos decir que se trata de una variante de la estratagema apagar el fuego aadindole
lea: un estado de equilibrio se perturba no ya buscando oponerse a l (como sugerira la lgica
ordinaria), sino llevndolo a la autodisolucin precisamente favoreciendo de manera excesiva las
condiciones de las cuales se alimenta. Al hacer obligatorio un comportamiento que antes se viva
como placentero porque era trasgresor, se elimina su oscura fascinacin y se le convierte en una

aburrida e insoportable rutina.

17. POLVO DE ESTRELLAS: UN CASO DE DELIRIO EROTOMANACO

No esperes el momento oportuno: cralo.

GEORGE BERNARD SHAW


Una mujer de unos veinticinco aos, originaria de una pequea ciudad del sur, vive sola en una
gran ciudad del norte, tras haberse separado de su familia pese al ostracismo de sus parientes.
No tiene amigas y divide su tiempo entre el trabajo de funcionara del estado y las lecturas en
solitario. Acude a terapia porque una colega del trabajo le ha dicho que quizs as puede que la
ayuden a salir de un estado de depresin ms bien grave, que le ha llevado, entre otras cosas, a
adelgazar diez kilos en pocos meses.
Explica que todo empez hace dos aos cuando, al ver una pelcula en la que el protagonista
principal, una de las estrellas ms famosas de Hollywood y admirado sex symbol, durante una
escena se dirigi directamente a ella y le hizo ver que estaba directamente interesado por su
persona.
Tras la alarma y el susto inicial, debido segn ella al hecho de que nunca haba tenido
experiencias sentimentales ni mucho menos sexuales con nadie, volvi a asistir a la proyeccin de
la misma pelcula. Observndolo de nuevo se dio cuenta de que no solamente en aquella escena
el actor le haba dirigido un mensaje, sino que toda la pelcula estaba llena de sutiles alusiones a
su persona: en una escena, apareca de pasada un cartel publicitario de una marca de dentfrico
que ella usaba, en los ttulos de crdito su nombre de pila figuraba un par de veces y as
sucesivamente.
La mujer haba asistido, por lo tanto, a todas las proyecciones programadas para aquel da, y
en cada una de ellas haba constatado que los mensajes estaban, sin duda, dirigidos a ella. En
efecto, escrutando las reacciones del pblico presente en la sala, haba notado que ninguna otra
persona pareca haber comprendido las alusiones y los mensajes ms o menos en cdigo, razn
por la cual stos tenan que dirigirse especficamente a su persona.
Fue a ver la pelcula todos los das en que estaba programada. Luego se compr un vdeo y
mir una tras otras todas las pelculas en las que el fascinante divo actuaba; con desasosiego y
entusiasmo, descubri que tambin en otras (aunque no en todas) era posible descifrar mensajes
dirigidos a ella. As, cuando el actor sala en escenas de trasfondo sexual, notaba que de vez en
cuando asuma posiciones o expresiones en su cara que eran formas misteriosas alusivas a sus
secretas fantasas sexuales.
Fue a una librera y compr todo el material editorial que exista sobre el actor, consistente en
fascculos, libros y diccionarios de cine.
Finalmente, armndose de valor, decidi escribirle. Como era de prever, el actor le
respondi envindole una foto con un autgrafo. Estimulada por esto, le escribi de nuevo
declarndole explcitamente su disponibilidad a iniciar relaciones amorosas que el actor le haba
hecho entender que deseaba. Sin embargo, esta vez no obtuvo respuesta.
Tras una inicial perplejidad pens que, si el actor no le haba respondido, era porque algo o
alguien se lo impeda; esto encendi an ms su determinacin a conocerlo, ya que quizs ella era
para este hombre algo ms que una mujer con quien establecer una relacin amorosa,
verdaderamente una tabla de salvacin. Durante tres meses se atorment por el pensamiento de
haber contribuido de alguna forma, con su declaracin abierta que contena la segunda carta, a

algn oscuro problema que el actor poda tener.


Oscilaba entre el amor y la ansiedad: amor por un hombre que le haba manifestado su pasin,
y miedo por haber, con su impetuosidad, puesto en riesgo la relacin que acaba de nacer, y quizs
tambin alguna cosa ms, hasta incluso la vida misma del actor.
Estos pensamientos haban llegado a ser tan perturbadores que empez a dejar de comer,
haba abandonado su trabajo, y pasaba cada vez ms tiempo en la cama, aptica, dndoles
vueltas a sus tristes pensamientos. En estas condiciones la mujer lleg a terapia.
En la nosografa clsica, un caso como ste est clasificado como delirio paranoico de tipo
erotomanaco (trastorno delirante crnico, segn el DSM). La terapia de estos trastornos prev
generalmente el suministro de frmacos antipsicticos.
En este caso, sin embargo, se decidi que haba que efectuar una maniobra de tipo
estratgico. Como es prctica usual en los casos de ideas delirantes, se empez aceptando
plenamente y sin reservas todo lo que la paciente afirmaba: se acepta que el actor en cuestin era
sin duda un hombre guapo, fascinante y dotado de todas las caractersticas tpicas para enamorar
a las mujeres; de esta manera, se introduce tambin junto a la tranquilizadora informacin de
que el terapeuta poda comprender el problema de la paciente la nocin de que el objetivo del
actor es precisamente el de proponerse exagerando sus propias caractersticas de belleza,
cargndolas artificialmente y sirvindose de todos los trucos posibles. Pasamos revista juntos a las
caractersticas fsicas y temperamentales que el actor exhiba, parndonos en todos los
particulares: el objetivo era el de propagar la idea de que muchas de estas caractersticas eran
engaosas y dirigidas precisamente a dar una imagen distinta de la real.
Se continu despus pidiendo a la paciente que se esforzara cada da, hasta la siguiente
sesin, en la fantasa de cmo podra empeorar en vez de mejorar su condicin actual de
infelicidad, y nos despedimos.
Despus de dos semanas, la joven se present y expuso el resultado de sus reflexiones: haba
pensado que uno de los sistemas para poder estar an peor de lo que estaba sera el de continuar
limitando an ms sus propias actividades empeando muchas horas del da en pensar en el
actor. Esta toma de conciencia no fue enfatizada por parte del terapeuta, que pas
inmediatamente a explotarla, al considerarla un elemento, mnimo pero concreto, de duda, inserto
en la mente de la paciente. Se continu, pues, con una clsica prescripcin de la Terapia
Estratgica, la llamada fantasa del milagro. Se le pregunt a la paciente: Quisiera que de hoy
en adelante, cada da, durante algunos minutos, imaginase cmo cambiara su vida si, por arte de
magia, usted pudiese retroceder en el tiempo hasta el da antes de que toda esta historia hubieses
empezado, y si, por arte de magia, todo esto nunca hubiera sucedido; pregntese, cada da, cmo
cambiara su vida si el problema no existiese, si esta relacin a distancia nunca se hubiera
iniciado; qu hara de diferente de lo que hace ahora?, o qu hara que ahora no hace? Qu
pensara, o qu dejara de pensar? Qu escenarios y, eventualmente, qu problemas se le
presentaran?. Despus de esto, despedimos a la paciente.
Se present a la siguiente cita explicando que durante las dos semanas anteriores, en las que
haba efectuado regularmente la prescripcin, advirti la sensacin cada vez ms clara de que
deseaba alguna novedad, algn cambio en su vida, que ahora empezaba a parecer monotemtica
y dominada nicamente por su problema de enamoramiento.
Cuidando mucho de no animarla demasiado abiertamente, le pedimos: Desde hoy hasta la
prxima vez que nos veamos, sera interesante que cada maana se preguntara qu hara aquel
mismo da si el problema nunca hubiera existido; y entre las diferentes cosas que le pasen por la
cabeza ponga una en prctica, la ms pequea, pero concreta. Lo importante es que sea una cosa
pequea, mnima. Luego ya nos explicar como han ido las cosas.
La paciente se volvi a presentar explicando que haba vuelto a ver a algunas personas con las

que ya no tena relacin. Adems, haba empezado a desprenderse de los recortes de diario que
haba acumulado sobre el actor, y regalado los vdeos a una vecina. En aquel punto le expresamos
una moderada felicitacin, y renovamos la misma prescripcin, incrementando a dos el nmero de
cosas concretas a realizar cada da, como si el problema nunca hubiera existido.
Volvi al cabo de dos semanas y con expresin de duda expres sus primeras perplejidades
acerca del hecho de habrselo inventado todo. Como se hace a veces en estos casos, opusimos
un claro rechazo a esta hiptesis y se le prescribi, ms bien, que se convenciera de que no se
haba tratado de una invencin suya, sino de cosas reales: se le propuso que meditara cada da
durante veinte minutos sobre el hecho de que el actor haba querido realmente hacer que ella se
enamorara de l, pero que esto haba contribuido a hacerle estar mal y a impedir que tuviera una
vida satisfactoria. Esta prescripcin se basa en el principio de que en el inconsciente no existen
negaciones, y prescribir no pensar que una cosa se ha inventado significa obtener pensar que lo
es; ms bien, ya que todo haba sido hecho con un aire ms bien autoritario y presuntuoso, haba
tambin obtenido la activacin de una contra agresividad que presagiaba una clara oposicin por
parte de la paciente, oposicin que tambin se habra extendido previsiblemente al contenido de la
prescripcin.
La vez siguiente, se le empuj an ms en esto: se le dio una buena reprimenda, preguntando
en tono seco a la paciente si se daba cuenta de que iba a perder una ocasin de oro, desde el
momento en que este actor probablemente se iba a casar con ella, etctera, construyendo un
escenario tan absurdo y fuera de cualquier lgica que la paciente, absolutamente aterrorizada,
mir al terapeuta sin rechistar, hasta que los dos estallaron en una sonora carcajada: en aquel
punto, estaba claro que toda la situacin poda por fin desdramatizarse, y vista por lo que haba
sido, es decir, por una construccin mental de una persona que estaba atravesando un perodo de
crisis personal.
Esta ltima estratagema se basa en el principio de empeorar el cuadro para hacer que sea el
paciente quien se oponga (como cuando para salvar a una persona que se est ahogando se la
empuja an ms hacia el fondo de modo que se separe del socorrista, que podr as proceder a
las maniobras ms adecuadas para salvarla): es decir, matar la serpiente con su propio veneno.
Al aceptar el cuadro propuesto por la paciente, pero aadindole un elemento que siendo
coherente con el cuadro acaba por hacerlo intolerable a la propia paciente, se haba creado una
situacin en la cual la nica va de salida posible era, para la paciente, la renuncia a su sntoma.
Siguieron otras sesiones, en las que se mostr a la mujer como extraer sus propios recursos
personales para desarrollar una mejor sociabilidad.
Al cabo de un ao volvimos a ver a la paciente; su vida haba mejorado notablemente, el delirio
ya no se haba vuelto a presentar y se recordaba con una divertida autoirona.
La filosofa que mantiene esta terapia es la del como si: ya ha sido expuesta en otros textos,
a los que remitimos, recordando aqu slo brevemente que se basa en el hecho de que cada uno
de nosotros se comporta en la vida diaria como si, es decir, segn determinadas premisas de
las cuales se sacan los principios que inspiran las elecciones y los comportamientos; a veces, el
como si se muestra disfuncional, y la tcnica ilustrada (y sus diferentes variantes) tiene como
objetivo sencillamente sustituir un como si por otro, ms adecuado para superar las dificultades
de un determinado momento de la existencia.

18. LOS DE LA VASELINA:


UN CASO DE DISMORFOFOBIA DEL PENE
Tradicionalmente los mdicos militares (llamados antiguamente por la tropa los de la vaselina,

quizs porque esta sustancia se distribua en cajas de latn que llevaban impreso en la tapa el
smbolo de la cruz roja) son considerados como grandes expertos en los rganos genitales
masculinos.
Pregunten a cualquier hombre que haya hecho la revisin de reclutamiento qu es lo que
recuerda de aquel momento, e invariablemente les hablar de la revisin ah. En efecto, aunque
pueda parecer increble, las malformaciones y las enfermedades de los rganos genitales que se
descubren por vez primera durante la revisin de reclutamiento son muchsimas, tanto que hay
que pensar que los hombres italianos llegan a la edad de dieciocho sin que ningn mdico haya
nunca inspeccionado las que antiguamente se llamaban partes pudendas: evidentemente, el
tab resiste tambin en los mdicos, y esto demuestra lo poco que cuentan las charlas sobre la
liberacin sexual cuando en la mesa redonda de las conferencias televisivas se baja a la
concreta realidad de los hechos.
Es probablemente a este tab al que hay que imputar el hecho de que la revisin de
reclutamiento (en la cual el tab se infringe) se viva como un ritual de iniciacin.
Uno de los autores de este libro ha trabajado como mdico militar durante ocho aos, dos de
los cuales precisamente haciendo revisiones de reclutamiento. Esto ha permitido comprobar lo
difundida que est entre los adolescentes la ansiedad por todo lo que respecta a la conformacin
de los rganos reproductores propios. Muchsimos adolescentes estn preocupados por las
dimensiones: ser demasiado pequeo?, es normal que est inclinado hacia un lado?, y el
dimetro cmo ser respecto a los dems?, estn desarrollados correctamente los testculos?,
tendr yo tambin una de estas misteriosas enfermedades que han encontrado en muchos
amigos mos?
Algunas veces, estas preocupaciones llegan a ser excesivas, y se transforman en
pensamientos continuos que asumen el aspecto del delirio (es decir, de convicciones enraizadas y
que normalmente no corresponden a la realidad, que se resisten a la demostracin de lo
contrario).
Un da, al distrito militar, lleg la llamada telefnica de una seora que, extremadamente
angustiada, explic que su hijo, que iba a ser visitado al da siguiente, estaba obsesionado por el
miedo a tener un pene demasiado pequeo. Segn deca, el chico haba empezado a preocuparse
por las dimensiones de su pene haca dos aos, despus de que un amigo se haba burlado de l
mientras se encontraban bajo la ducha en un campamento de verano; desde aquel da, haba sido
sorprendido muchas veces mientras se lo meda, haba expresado preocupacin y miedo, se haba
entristecido progresivamente, haba dejado de hacer natacin y, finalmente, haba empezado a
tener ataques de terror nocturno por la idea de tener que efectuar la revisin de reclutamiento.
Se decidi organizar una psicoterapia extempornea. Se lleg a un acuerdo con el colega que
efectuaba las revisiones en la habitacin de al lado y al da siguiente, cuando entr el muchacho,
empez el plan. El mdico hizo ver que estaba al telfono en medio de una (recitada por entero)
conversacin sobre el nmero de visitas que estaba obligado a hacer; mientras el joven se
sentaba, vio al mdico lamentarse con un interlocutor (en realidad inexistente) repitiendo de
manera redundante: El ao pasado hicimos dieciocho mil revisiones, noventa cada da; vi un
montn de enfermedades y deformaciones, y a medida que esta conversacin continuaba, el
paciente estaba cada vez ms tenso. Evidentemente, se estaba preparando para ser visitado por
un superexperto, que iba a determinar de inmediato e inevitablemente su minusvala. Acabada la
llamada, comenz la visita. Durante la anamnesis, la actitud del mdico era la de una persona
cansada, de quien ha hecho la misma cosa decenas de miles de veces (en verdad, esta parte no
resultaba nada difcil). Cansadamente, el mdico empez el mecnico ritual de la visita: levanta
un pie, levanta el otro, agchate, levanta los brazos, abre la boca, cierra la boca; se midi el
permetro torcico, el abdominal. Finalmente, de forma apresurada, le pidi al muchacho que se

bajara los calzoncillos; ste dud, mientras que el oficial se pona los guantes. Por fin, suspirando,
se baj los calzoncillos escrutando al mdico con ansiosa atencin; ste, de manera aburrida,
observ lo que tena que observar: ninguna expresin extraa modific su mscara de
imperturbabilidad y de indiferencia. Sigui el examen, es decir, las palpaciones, que no dieron
ningn resultado anormal. Al final, el muchacho recibi la orden: Ok, vulvete a vestir y
sintate. A estas palabras, el mdico del ambulatorio contiguo, que estaba en alerta, puso en
marcha la segunda parte del plan: desde su habitacin, marc el nmero de telfono del primer
mdico. ste, de nuevo, interrumpi su trabajo y fingi otra vez que hablaba: sin embargo, esta
vez tuvo la habilidad de aadir, en el centro de su discurso, una frase aparentemente banal: Mira
que todos no son normales, por fortuna la mayora s, y, mientras pronunciaba las ltimas
palabras, de forma casual indic la direccin del joven, apuntando a la altura de la cintura.
Continu por un tiempo la falsa llamada, repitiendo una vez ms su gran experiencia y al final
colg.
La expresin del muchacho dejaba intuir que se haba lanzado la bola de nieve que iba a
convertirse en una avalancha de cambio. Antes de salir, se dio la vuelta y pregunt: Est todo
en su sitio?; a lo que le respondieron: Eh, s, me temo que te toque hacer el servicio militar.
Nunca una comunicacin de aptitud al servicio militar fue acogida con tanta alegra.
Este caso demuestra que el enfoque estratgico, al no prever ningn elemento rgido de
setting, permite aplicaciones atpicas, y a veces incluso extemporneas, adaptndose de este
modo al paciente en vez de requerir a este ltimo que se adapte a la terapia.
Nota: el joven fue ms tarde dado por intil a causa de un prolapso mitral, una anomala
benigna del msculo cardiaco, que no tiene ninguna correlacin con el trastorno ansioso; la madre,
despus, me telefone para confirmarme que el muchacho no haba vuelto a manifestar ninguna
preocupacin por su pene.

CONCLUSIN

Todo es difcil antes de ser sencillo.

THOMAS FULLER
La adquisicin de la capacidad de gestionar la sexualidad es una de las arduas tareas a las que la
educacin, las leyes y muchas instituciones de nuestra cultura dedican numerosos esfuerzos.
Cuando en una persona la expresin espontnea de la sexualidad se paraliza, se perfilan
numerosos sufrimientos a nivel individual y social.
Tarea del psicoterapeuta es ocuparse del sufrimiento mental. La Terapia Estratgica dispone
de un repertorio amplio y diversificado de tcnicas de intervencin para la solucin de problemas
humanos: sta ha demostrado ser muy eficaz tambin en el sector especfico de los problemas
sexuales.
Poco importa que sus mtodos parezcan raros, anticonvencionales, incluso en apariencia
absurdos.
Poco importa que stos se sirvan a veces de estratagemas que nada tienen que ver con la idea
tradicional de psicoterapia, una idea en la cual no encuentran sitio la astucia, el recurso
calculado y el desvo de la atencin.
Poco importa que estos mtodos se basen en una filosofa la constructivista que rechaza
el cmodo mito segn el cual en la base de cualquier problema individual existira una enfermedad
especfica, mito que autoriza tratamientos farmacolgicos en sectores de la existencia que hasta
ayer no tena nada que ver con la medicina.
Lo importante es que estos mtodos hayan demostrado que funciona bien y con rapidez. A
menudo, este casi mgico efecto teraputico produce incredulidad, pero hay que recordar con
Lichtenberg que en la mayora de los hombres la incredulidad en una cosa es algo que se basa
en la fe ciega en otra cosa.
A este respecto, y para concluir este libro, me parece iluminador el ejemplo de un caso donde
la fe en la propia disciplina ha cegado a muchos especialistas frente a una evidencia natural.
Mientras que con un simple dilogo estratgicamente orientado, de pocos minutos, ha sido posible
hallar la va de salida a un problema doloroso e invalidante.
Se presenta un seor de buen aspecto de 56 aos, que declara que ha venido hasta m por
indicacin del ltimo especialista que ha visitado, un neurlogo, que le haba suministrado, sin
xito, somnferos para ayudarle a resolver su problema de insomnio debido a un diagnosticado
sndrome de ereccin nocturna dolorosa. El seor declara que antes haba hecho una serie de
exmenes diagnsticos de tipo urolgico de los cuales no slo haba resultado que estaba
perfectamente sano desde aquel punto de vista, sino tambin que tena un perfecto
funcionamiento sexual, parangonable al de una persona veinte aos ms joven que l.
Tras haber escuchado, empiezo a hacerle preguntas especficas para indagar la naturaleza del
problema: Usted tiene este trastorno desde hace mucho tiempo o desde hace poco?. Y l
responde: Tengo este problema desde hace tres aos; surgi tras mi separacin, antes iba todo
bien.
Al sentir curiosidad por la respuesta continu preguntndole: la separacin sucedi porque su
mujer decidi dejarle o porque usted decidi dejar a su mujer?. Fue mi mujer quien decidi
dejarme porque descubri que tena una relacin extraconyugal. Cuando me dej me dijo que
sera un desgraciado porque aquellos que como yo van con el poco de lo bueno, antes o

despus, se convierten en impotentes. Luego continu diciendo que, en aquel momento, se


sonri por esta observacin de su mujer pero que, en los meses siguientes, esta profeca se haba
transformado en un autntico anatema. De hecho, en las relaciones con la amante anterior hubo
incumplimientos sexuales, hasta el punto en que la noble seora le haba abandonado
brutalmente dicindole que no saba qu poda hacer con un hombre as. En este punto pregunt:
Despus de esta relacin ha tenido otras o ha estado en abstinencia?. Y l: Despus de esta
dolorosa frustracin he tenido un mal periodo y no me he visto capaz de intentarlo con otras
mujeres, menos una vez al ao que voy a Cuba y... A lo que yo le pregunt: En este caso el
problema se presenta o desaparece? Y l respondi: sabe, all es otra cosa, no tengo ningn
problema con mi ereccin, todo funciona bien. En este punto, intento resumir y pregunto:
Corrjame si me equivoco, usted ha venido a m a causa de este dolorossi- mo sndrome de
ereccin nocturna, que significa que usted todas las noches se despierta con una ereccin
dolorosa que no le deja dormir; adems, me est diciendo que desde hace casi tres aos no tiene
relaciones sexuales si no es cuando va una semana a Cuba; y esto ha sucedido despus de que su
mujer le descubriera con otra y, tras haber decidido separarse de ella, le lanz una especie de
anatema. Y el respondi: S, as es.
Permtame otra pregunta: su sntoma doloroso nocturno est presente cada noche o hay
algunas excepciones?. Ahora que lo pienso, cuando estoy de vacaciones duermo como un nio,
no tengo ningn problema con el sueo. A este punto, parafrase: Corrjame si me equivoco,
usted me est diciendo que todas las noches tiene este fastidiossimo sntoma por el que se
despierta con un dolor de ereccin incontrolable y que, sin embargo, cuando est de vacaciones,
por casualidad en Cuba, y tiene relaciones sexuales, por la noche duerme bien sin que el
problema se presente.
El paciente, abriendo los ojos de par en par y sonriendo declar: Pero usted quiere decirme
que todo mi problema nace del hecho de que yo no practico el sexo?. A lo que yo respond: No
s si podramos estar seguros, pero podra hacer un experimento: en las prximas semanas deje
su abstinencia y si le ocurre que consigue tener una pareja, tome esto como una medicina, por
tanto aunque tuviese que tener problemas con su ereccin, disclpese pero siga adelante, porque
sta es la medicina para el insomnio. El paciente empez a rer diciendo: Sabe que usted es
un terapeuta extrao de verdad?.
Volv a ver al paciente despus de un mes y me dijo que el insomnio y el llamado sndrome
de ereccin dolorosa nocturna haban desaparecido, pero no slo eso: sus prestaciones sexuales
haban vuelto a ser, como por arte de magia, excelentes.
La sexualidad, prescrita como medicina para el insomnio, se transform tambin en la solucin
al problema que ella misma representaba. Mente y naturaleza de este modo se reconciliaron.
GIORGIO NARDONE

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