LECTURA 2 BLOQUE C. T11.

TRASTORNO NEATIVISTA DESAFIANTE

Los trastornos del comportamiento disruptivo son frecuentes,

- tienen impacto negativo en los niños y en las familias
- con peor adaptación en su desarrollo.
- mayor coste para la sociedad: 10 veces mas altos en personas con conductas antisociales
que las que no presentan.

DSM-5 y CIE-10 definen trastorno negativista desafiante como: patrón persistente de enfado,
irritabilidad y actitud desafiante o vengativa. Dura 6 meses y se que da durante cualquier
interacción por lo menos con un individuo que no sea hermano. No tienen conductas agresivas o
antisociales graves que se dan en TC.

Diagnostico:
DSM-5 requiere que se den 4 o mas de los siguientes síntomas, durante al menso 6 meses:
- enfado/irritabilidad
o a menudo esta enfadado o resentido
o a menudo pierde la calma
o a menudo esta susceptible o se molesta con facilidad
- discusiones/Actitud desafiante:
o discute con la autoridad o adultos
o desafía o rechaza satisfacer peticiones de personas de autoridad o normas
o molesta. a los demás
o culpa a los demás de sus errores o su mal comportamiento
- vengativo: ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6
meses.
Los síntomas tienen que presentarse mas de lo esperado según niños de su edad y nivel de
desarrollo similar. Deben tener impacto negativo en área social, educativa y otras importantes.
Para realizar diagnostico de un TND debe excluirse presencia de TC.

CIE-10: considera que en el TND es clave un patrón persistente de conducta provocativa, hostil,
rebelde y un bajo umbral de respuesta ante estímulos emocionales.

Epidemiologia:
- es frecuente en la infancia, con una prevalencia entre 2-10%. Estas estimulaciones
varían dependiendo de factores como fuente de información, tipo de reporte
(concurrente vs retrospectivo) o de si se incluyen o no niños que cumplen criterios para
un trastorno de conducta.
- es mas frecuente en niños
- los síntomas son estables entre los 5 y 10 años, declinan a partir de entonces.
- Se diagnostica menos en niños mayores para evitar etiquetar los problemas comunes
que se dan entre niños y padres en la adolescencia.
- La prevalencia varia de un país a otro,

Relación TND Y TC: ha sido objeto de debate si considerarlos como trastornos juntos o
separados.
- DSM-5 el diagnostico de TC puede incluir todos los criterios del TND y se considera
precursor del TC
- En CIE-10 el TND se considera una forma suave del TC, por lo que ambos son
considerados como una categoría única
- Aunque se han visto que hay alta comorblidad entre ambos, la mayoria de niños con
TND no desarrollo TC
Relación entre TND y otros trastornos:
- El TND es comorbido , se produce junto con o antes de una amplia gama de
alteraciones, trastornos de conducta y trastornos de consumo de sustancias.
- Niños con TDAH a menudo desarrollan TND
- El TND predice la depresión y ansiedad en etapas posteriores  la relación entre estos
trastornos es desconcertante, posible son los aspectos afectivos del TND los que
predicen los trastornos emocionales como ansiedad y depresión.
- En un intento por explicar la relacion entre TND y el desarrollo de otros trastonros en la
vida adulta, el DSM-IV establece que los criterios para TND se separan en 3
dimensiones: irritabilidad, obstinación y conducta dañina. Parece que el animo irritable
predice trastorno emocional posterior. Y la obstinación y conductas dañinas predicen
problemas de conducta en el futuro.  queda por establecer la utilidad clínica de esto

Etiología y factores de riesgo: no se han identificado causa única del TND, hay varios factores
de riesgo y marcadores genéticos asociados a la conducta negativista.
- Genética: contribuye al desarrollo de síntomas de TND, heredabilidad de mas de 50%.
Parece que factores genéticos subyacen a la relación entre TND y TDAH y la relación
entre TND y trastorno depresivo.
- Interacción genética-ambiente: los efectos de la exposición a un factor ambiental en la
conducta de un niño depende de la conformación genética que tiene. Los niños victimas
de maltrato y que tienen un genotipo que conducta a bajos niveles de actividad de
MAO-A tienden a presentan menos TC y comportamientos antisociales, en
comparación con los que tienen alta actividad de MAO-A
- Edad de inicio: parece ser buen predictor de resultados posteriores.
o Los que inician en la infancia y persistenten en la adolescencia tienen peores
resultados en la vida aulta que los que desarrollan los primeros sintomas en la
adolescencia.
- Temperamento: aspectos como irrirtabilidad, impulsividad, intensidad de reacción a
estimulos negativos contribuyen al desarrollo de un patrón de comportamiento
negativista y desafiante.
o La comorbilidad entre TND y trastornos internalizantes esta asosciada a la
emocionalidad temprana del temperamento
o Nivel de actividad alto predencia mejor la comorbilidad entre TND y TDAH.
 - Influencia de pares: son mas propensos a tener relaciones problemáticas o disruptivas
con sus pares. son rechazos por los niños que no tienen estos mismos problemas y
tienden a relacionarse con los que tienen problemas de conducta. La relacion entre
rechazo de pares y sintomas de TND es bidireccional.
- Rasgos insensibles y carentes de emociones: la presencia de estos rasgos se relacion con
niños con problemas de conducta mas graves.. Estos rasgos parecen ser heredables y se
caracterizan por pobre capacidad de reconocimiento de emociones en la expresión
facial.
- Entorno: conducta disruptiva se ha relacionado con desventaja social, económica y
violencia en el vecindario.
- Factores familiares: en la etiología de los problemas de conducta es cada vez mas
importante la interaccion entre genes y factores familiares.
o Los niños con alto riesgo genético de conducta antisocial tienen mas
probabilidad de recibir estrategias negativas de crianza por parte de sus padres
adoptivos que los que tienen menos riesgo.
o Los efectos a nivel familiar contribuyen al riesgo de los niños a presentar
problemas externalizantes, mas allla de la genética.
o El comportamiento de los padres hacia los hios puede ser un factor de riesgo
ambiental.

Modelos de influencia familiar: Patterson propuso un modelo sobre como el comportamiento

de los padres puede exacerbar la conducta negativa de los niños. Lo llamo “procesos familiares
coercitivos” : su trabajo ha demostrado que los padres de niños con problemas de conducta
tienen mas probabilidad de ser inconsistentes con las reglas y las ordenes no son clares.
- Un proceso coercitivo seria si el padres responde de forma exagerada a un
comportamiento leve disruptivo del niño, provocando que el niño intensificara todavía
mas su comportamiento de oposición y a su vez, se darían respuestas mas duras por
parte del padre.  esta recompensa paradójica hacia el comportamiento negativo del
niño aumentar sus conductas oposicionistas y por tanto, es el objetivo de la
intervención.

Evaluación:
 - Instrumentos de evaluación: solo es posible evaluar los problemas de conducta
negativista en niños de 5 años. El diagnostico se baja en el juicio del profesional y en la
integración de la información obtenida a través de las entrevistas, examen clínico,
escalas, etc. Algunos criterios útiles para evaluar niños con TND son:
o intentar obtenida información de la mayor cantidad de fuentes posibles: padres,
profes, educadores.
o evaluar problemas psiquiátricos comorbidos, TDAH sobre todo
o evaluar factores de riesgo familiar, escolar y comunitario. Los niños con
problemas de conducta suelen venir de ambientes desfavorecidos, importante
identificar factores que mantienen el comportamiento.
- Diagnostico diferencial: conducta de oposición se puede observar en muchos trastornos
de la infancia.
o Fobia especifica u otros trastornos de Ansiedad (TOC): se vuelven negativistas
y no cooperan, sobre todo en situaciones que esperan estar expuestos a a
situación temida.  en estos casos diagnosticar como TND y abordar el
trastorno de ansiedad subyacente es contraproducente.
o TDAH: desarrollar conductas de oposición.  tiene implicaciones importantes
en el tratamiento. Importante reconocer que el TDAH esta de base.
o TEA: se pueden volver oposicionistas ante cambios en la rutina o debido a
sensibilidad sensorial.  importante que los profesionales reconozcan los
problemas de base para que haya un adecuado tratamiento.

Tratamiento:
- importante identificar comorbilidades por que requieren tratamiento independiente.
(TDAH, ansiedad y depresión).
- evaluar factores de riesgo tratables y abordarse como parte del tratamiento ofrecido a la
familia
- Hay una serie de tratamientos dependiendo de las necesidades del niño y familiar.
Problemas mas graves pueden requerir un trabajo individual más intensivo.
1. Entrenamiento parental en el manejo de las conductas
a. Basado en los principios del aprendizaje social: los principios de este
aprendizaje en relación con el condicionamiento operante (el papel del refuerzo
en la modificación de la conducta), son útiles para modificar el comportamiento
de los padres y los hijos.  programas basados en aprendizaje social eficaces
para conducta antisocial de inicio temprano.
b. El entreno parental en el manejo de conductas les enseña a identificar las
conductas prosociales y las problemáticas y aplicar castigo/Refuerzo para
aumentar o disminuir las no deseadas.
Ejemplos de programas de parentalidad para padres
- Los años increíbles: tiene programa básico, avanzado y colaboradores.
o Basico: formado por 13 a 16 sesiones semanales de 2 horas cada, donde los
padres observan segmenos de video con escenas que muestras formas correctas
e incorrectas de manejar conducta de los niños. Despues de verlos, analizar la
codnucta de sus propios hijos y ensayan formas de manejarla. Ademas los
padres recibían actividades para relaizar en casa y seguimiento telefónico sobre
el progreso.  El grupo que hizo el programa muestra una disminución de
conducta antisocial e hiperactividad reportada por los padres, frecuencia de
problemas por dia, problemas de conducta y dificultades totales en comparación
al grupo control. Los padres tambien muestran reducción de instrucciones
inapropiadas.
o Avanzada: para le manejo de la relacion entre los padres
o Colaboradores: para apoyar las HH académicas de los niños y fortalecer
relaciones entre educador y padres.
o La integración de los 2 ha logrado muchos avances.
- Triple P: programa de parentalidad positiva
o Programa de crianza y apoyo a la familia, diseñado para prevenir y manejar los
problemas de conducta en preadolescentes mediante el fortalecimiento de las
HH parentales y la mejora de la relacion padre-hijo.
o Incluye varios niveles:
 intervención universal para proporcionar información sobre temas de la
crianza para padres
 asesoramiento y entreno para padres en el manejo de problemas de
comportamiento en menores
 programas mas intensivos que inlcuyen entreno en estrategias de
manejo de animo, HH de afrontamiento y HH de apoto a la pareja
para problemas de conducta mas persistentes y generalizados.
o Ha sido un programa valioso para diferentes tipos de familia y culturas.

2. Enfoques alternativos: para familias donde los programas anteriores no han tenido
éxito. Hay formas alternativas para plantear la intervención de manera que se tengan en
cuenta los factores que limitan la eficacia de los programas de entreno a padres:
a. Tener en cuenta la seguridad del apego y la relacion padre- hijo al plantear
estrategias de intervención
b. Importancia del contexto social mas amplio, que puede estar teniendo fuerte
impacto en el niño, como la relacion con hermanos, familia extensa o
comunidad.
c. creencias que tienen los padres respecto al niño que puedan interferir con el
tratamiento.

3. Intervenciones basadas en la escuela: dar herramientas a los educadores para mejorar

comportamiento en el aula. Teoría del aprendizaje social es clave aquí. Deben abordarse
4 dominios:
a. Promover aceptación y adherencia a las reglas del aula y las conductas
adecuadas
b. Apoyar el desarrollo de HH de resolución de conflictos
c. Prevenir el comportamiento problemático
d. Evitar que el comportamiento oposicionista escale.

4. Terapia individual-manejo de la ira: la TCC basada en entreno de la ira puede ser

muy útil. Se centra en las HH de afrontamiento e incluye intervenciones de inoculación
de estrés basadas en 3 elementos: preparación cognitiva, adquisición de HH y ensayo de
su aplicación practica.
a. preparación cognitiva: se le enseña al paciente a conceptualizar los estresores
como problemas modificables que pueden modificarse mediante HH de
afrontamiento.
b. Adquisición de HH: se le dan las HH especificas para hacer frente a estos
problemas: autoregulacion emocional, aceptación, resolución de problemas,
desviación de atención, etc.
c. Pone en practica las HH adquiridas. Los estresores se introducen gradualmente
hasta que puede usar las HH en la vida real.

5. Terapia farmacológica: No hay evidencia de que medicación sea efectiva para TND.
En niños con TDAH los estimulantes mejoran la conducta oposicionista pero no hay
evidencia de que sirva para niños sin TDAH.
a. Los inhibidores de la recaptacion de serotonina utilizan en tratamiento de
la ira en adultos, pero no hay veidencia para niños y adolescentes.
b. lirio usado en irritabilidad severa con pero no es extrapolable a niños sin TDAH
o alteraciones del desarrollo.
c. En los últimos años aumento de diagnotico de trastonro bipolar en EEUU
asociado a prescripción de antipsicóticos en niños.
i. Casos con sintomas típicos de TND como irritabilidad, diagnosticados
erróneamente como bipolar
d. No debe administrarse fármacos antimanicos en niños solo con TND. El uso
breve y esporádico de sedantes o antagonista dopaminergicos para el manejo de
los síntomas debe valorarse en cada caso.
e. Si los profesionales los administran avisar a padres y niño de las razones de su
uso y sus ES.
f. Antes del tratamiento, acordar objetivos claros y revisar sus efectos
regularmente.