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COLGAJOS

Definicin

Tejido que se transplanta desde una parte del


cuerpo a otra, provisto en todo momento de un
pedculo vascular o punto de unin al
organismo, con fines de nutricin
Irrigacin
Irrigacin
Irrigacin
Irrigacin

Sistema neurovascular
Angiosomas
Bloque tridimensional de tejido
irrigado por su arteria fuente y vena.
Irrigacin
Territorios vasculares
Territorio anatmico:
Territorio que irriga un vaso y la extensin de todas sus ramas antes de que
se produzca ninguna anastomosis con otros vasos vecinos.
Irrigacin
Territorios vasculares
Territorio dinmico:
Al ocluirse una arteria los vasos vecinos extendan su territorio hacia dicha
rea vascular de menor presin mediante un sistema de anastomosis.
As el patrn axial con una arteria central y su territorio puede extenderse a
otros territorios circundantes, ampliando sus lmites.
Irrigacin
Territorios vasculares
Territorio potencial:
Es un rea que incorpora un elemento aleatorio (random), incorporando una
zona tras un periodo de delay.
Clasifcacin segn irrigacion
Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):
Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base
anatmica del colgajo. Ej. Limberg.

Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej:
TRAM, Abbe, frontal
Clasifcacin segn iirigacion
Arteria septocutnea (directo):
Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base
anatmica del colgajo. Ej. cruzado de dedo.

Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre


paralela a la piel en el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o
profunda en un septo, por ejemplo, la radial
Clasificacin segn su movimiento
Locales (zona dadora adyacente al defecto)(Avance Pivotes)

o Avance: se mueve directamente hacia el defecto, no hay


movimientos lat ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
Clasificacin segn su movimiento
Locales (zona dadora adyacente al defecto)(Avance Pivotes)

o Pivotes:
Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto
adyacente (semicircular).
Clasificacin segn su movimiento
Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido
sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, z-
plasta, Limberg, Dufourmentel).

Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto


cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un
puente de piel (digital de Littler).
Clasificacin segn su movimiento
Distantes (zona dadora alejada del defecto):
o Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un
segundo tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas.
Clasificacin segn su movimiento
Distantes (zona dadora alejada del defecto):
o Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un
colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances
en etapas.

o Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido


en ZR).
Clasificacin segn su composicion
o Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido)
o Colgajo cutneo
o Colgajo fascial
o Colgajo muscular

o compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes) Colgajo


musculocutneo
o Colgajo fasciocutneo
o Colgajo osteomiocutneo

o Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales,


tendones, hueso, etc., para reas con requerimientos individuales.
Indicaciones

1.Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto


resulte poco adecuado.

2.Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y


funcional.

3.Reconstruccin oncolgica
Indicaciones
4.Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones,
articulaciones)

5.Cobertura de lceras por presin

6.Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis,


osteomielitis crnica)

7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares,


elementos osteosntesis
Supervivenvia del colgajo
Distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el
aporte sanguneo) de la base vascular (donde empieza la
circulacin aleatoria a travs de los plexos subdrmicos)
Causas de fracaso
Factores intrnsecos: aporte sanguneo del colgajo.
diseo correcto
experiencia clnica
tiempo prolongado de isquemia

Factores extrnsecos:
Errores en la curacin y posicin del colgajo.
Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular.
Hematoma o infeccin
Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).
Causas de fracaso
Colgajo pediculado
falla distal y tarda manejo conservador (curaciones y revisiones 2).
Causa: diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla
intrnseca).
compresin (hematoma, apsitos)
cierre a tensin, o pedculo pndulo.

Colgajo libre
falla total e inmediata (<24 hs)
Causa: error anastomtico (ley del todo o nada). Monitoreo exhaustivo
inicial detecta fallas precoces (10-15%) 2 intervencin (re-
anastomosis) xito del 90-95%.
Puede tener fallas distales por la misma razn que los pediculados.
Para evitar fallas
o Factores preoperatorios:
o Juicio clnico
o Estado del paciente
o Momento de la ciruga
o Seleccin del colgajo

o Factores intra-operatorios:
o Plan operatorio
o Tcnica quirrgica
o Colocacin del colgajo

o Factores postoperatorios:
o Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).
o Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
o Anticoagulante profilctico, monitoreo
Mejorar la supervivencia
Mecanicas:

Eliminar suturas de tensin


Mejorar retorno venoso
Disminuir compresin
Enfriamiento
Perforaciones
Uso de sanguijuelas
Mejorar la supervivencia
Farmacolgicas:
Disminuir viscosidad Disminuir radicales Libres Mayor
oxigenacin

Ibuprofeno
Corticoides
Heparina
Dextrano
Vitamina C allopurinol
Oxigeno hiperbrico
Fenomeno de retardo
interrupcin quirrgica de una porcin de la irrigacin del colgajo
(no de toda) antes de ser transferido.
Objetivo: aumentar la supervivencia e incorporar territorios
potenciales al colgajo o angiosomas

Mejorar tolerancia del colgajo a la isquemia.


Aumento de la vascularidad (vasodilatacin, angiognesis, cierre
de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibilidad a
catecolaminas. )

Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia


definitiva del colgajo.
MONITORIZACIN DE COLGAJOS
MONITORIZACIN DE COLGAJOS
Tinciones vitales
- Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin bajo luz
ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana de sufrimiento. Repetir cada 8
horas.
- Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es
ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%, ms costosa y
compleja.
- Dermofluorometra. Mide el Dye Fuorescence index (DFI) que correlaciona la fluorescena
con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.

Evaluacin fotoelctrica
- Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen, trombos y espasmos y
monitoreo continuo. Operador dependiente.
- - Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24 horas rinde
100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.
Monitoreo de colgajos
Evaluacin metablica
- Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de isquemia,
pero ha sido decepcionante su uso en colgajos.
- PO2 y PCO2: muy variables.
- Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes.
- Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios.
- Otros: potenciales de fibrilacin del msculo esqueltico, RNM, espectroscopa por
resonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpara de xenn de alta presin (EMPHO),
ppula de histamina, absorcin de atropina, experimentales (cuantitativos, clearence,
microesferas radioactivas, flujometra electromagntica).
Monitoreo de colgajos
Colgajos axiales
Colgajos fasciocutaneos
Cormack-Lamberty
- A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)
- B. Vaso perforante solitario (directo) 73 V. Colgajos V
- C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen)
- D. steo msculo fascio cutneo
- Nahai-Mathes
- A. Vaso perforante cutneo directo (axial)
- B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)
- C. Vaso perforante miocutneo

- - La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente:


- A=C, B=A, C=B
CausCOLGAJOS
Caus MUSCULARES Y
MUSCULOCUTNEOS
Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai):
I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata).
II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral y medio
semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps femoris).
III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal).
IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital y hallucis largos).
V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor).
Colgajos MICROQUIRRGICOS
.Colgajos en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser transferido a la zona receptora donde
dicho nexo es restituido mediante tcnicas microvasculares.
2. El xito de la microciruga vascular depende de:
- Factores biolgicos:
- a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica.
- b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero ninguno de efectividad comprobada.
- c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2 horas. Hueso: 3 horas. Aumentan
al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectivamente.
- Factores tcnicos:
- a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.
- b. Instrumental y suturas.
- c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.
- d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos.
Colgajos MICROQUIRRGICOS
- - Factores del paciente:
- a. Edad (por s sola no es un factor determinante)
- b. Tabaco (sobre todo en reimplantes)
- c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)

3. El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un 95%, para la transferencia libre de
tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principal falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por
ello es fundamental el monitoreo de las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito.
Normalmente se considera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la deteccin y re-
exploracin precoz.
4. La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en:
- Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional.
- - Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo.
- - Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.
5. Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son:
- Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del pie, anterolateral de muslo, toracodorsal,
torcico lateral. Apuntes de Ciruga Plstica 78
- - Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis.
- - seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo.
- - Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.
EXPANSIN DE TEJIDOS
1. Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarrollo de nuevo tejido para su uso
en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitir la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color,
textura, sensacin y anexos al del rea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos
vecinos.
2. 2. Respuesta del tejido a la expansin
3. - El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un aumento de la proliferacin celular. Esta
capacidad de generar nuevos tejidos en respuesta a fuerzas mecnicas es un fenmeno universal bastante usado
en ciruga plstica (VAC Therapy, Distraccin sea).
4. - La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de la expansin. Una expansin ms
rpida y agresiva produce daos irreversibles en el tejido a diferencia de una ms gradual y lenta.
5. - Los cambios ms importantes son:
6. a. Epidermis: aumenta su grosor.
7. b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.
8. c. Anexos: sin cambios significativos.
9. d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente.
10. e. Msculo: se adelgaza y compacta.
11. f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor.
12. g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la piel.
13. - Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y el tejido expandido vuelve a tener
caractersticas normales (al ao).
EXPANSIN DE TEJIDOS
3. Principios generales de la tcnica
- Expansor:
- a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota.
- b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casos especiales.
- - Colocacin bajo piel normal.
- - Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no interfiera con la
reparacin.
- Diseccin subcutnea y hemostasia prolija.
- Vlvula alejada y de fcil acceso.
- Esperar 15 das antes de iniciar expansin.
- Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden sobreexpandir).
- Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula.
EXPANSIN DE TEJIDOS
- 4. Indicaciones
- - Prcticamente en todas las reas reconstructivas.
- - Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremidades.
- 5. Complicaciones
- - Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones.
- - Ocurren en el 10 a 25% de los casos.
- - Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar atento al
blanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de isquemia.
- - Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin,
subestimacin del rea
OTROS COLGAJOS
Colgajos faciales neurocutneos
- Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que inerva el
nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde al trayecto del nervio.
- - Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tienden a
correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la vena safena
menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la vena ceflica y la
rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la vena safena mayor y el
nervio safeno.
- - Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante de la
extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.
OTROS COLGAJOS
- 2. Colgajos prefabricados
- - Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica:
- a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia.
- b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia.
- c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y luego elevar la
zona dadora basada en su nueva irrigacin.
- d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso pretransferencia, en
fase experimental.
- - Ventajas:
- a. Transferencia de gran cantidad de tejido.
- b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.
- c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.
- d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada
Colgajos perforantes
. 3. - Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad.
- Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada y basada en una perforante inter o
intramuscular que se diseca del msculo sin elevarlo.
- - Se denominan segn:
- a. La arteria de origen - DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf. - Anterolateral de muslo:
ramo descendente de circunfleja femoral lat. - Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.
- b. El tipo de perforante - Perforante muscular: atraviesa el msculo. - Perforante septal: a travs de un septum
intermuscular.
- - Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la inervacin, irrigacin y funcionalidad del
msculo donante; menor dolor postoperatorio; mejor rehabilitacin; pedculos vasculares ms largos.
- - Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de aprendizaje.

- 4. Colgajos venosos - Descritos por Nakajima en 1981. - Se contraponen a los conceptos bsicos de
circulacin enunciados por Harvey en 1628. - Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla
cutnea. - Se clasifican en: I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar). II. Bipediculados
con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica). 81 V. Colgajos V III. Bipediculados con arteria entrando
(unida a la vena del colgajo) y vena saliendo. - El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an.
Hiptesis to and fro, donde la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos. - Ventajas: diseccin
y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo largo y constante. - Desventajas: colgajos
pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula (tipo III), zonas dadoras escasas.
Colgajos perforantes
- 4. Colgajos venosos
- - Descritos por Nakajima en 1981.
- - Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por Harvey en 1628.
- - Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea.
- - Se clasifican en:
- I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar).
- II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica).
- III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena saliendo.
- - El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, donde la
sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos.
- - Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo
largo y constante.
- - Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula (tipo
III), zonas dadoras escasas.
MUCHAS
GRACIAS!

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