No.

De Radicación
D D M M A A A A
UNIDAD PEDIÁTRICA, MÉDICO PEDIATRA OSCAR VILLERO ARZUAGA
AGUSTÍN CODAZZI - CESAR

1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación 3. Régimen

A. Afiliación B. Reporte de Novedades A. Unidad Familiar A. Contributivo B. Subsidiado
Cabeza de Familia
A. AFILIACIÓN
4. DATOS BÁSICOS DE LA MADRE
5. Apellidos y Nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

6. Tipo de documento de 7. Número del documento de identidad 8. Sexo 9. Fecha de Nacimiento
identidad Femenino
D D M M A A A A
Masculino
Cabeza de Familia
A. AFILIACIÓN
4. DATOS BÁSICOS DEL PADRE
5. Apellidos y Nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

10. Tipo de documento de 11. Número del documento de identidad 12. Sexo 13. Fecha de Nacimiento
identidad Femenino
D D M M A A A A
Masculino
14. Residencia

Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

Urbana
Municipio Zona Rural Barrio Departamento
15. B. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
T.D Numero
. documento Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

16. ANTECEDENTES A. Patológicos

B. Quirúrgicos
17. Nombre de la Institución Prestadora de Servicio de Salud:
18. ASESOR:

19. Firma del Cabeza de Familia: _______________________

REQUISITOS, FOTOCOPIAS:
 Carne de vacunación de los niños
 Registro civil de los niños
 Cédula de ciudadanía de los padres
C.C. Huella
BENEFICIOS:
 Citas Oportunas.
 Sin Esperar Autorización por su EPS.
 No viajarías a Valledupar.
 Atención médica sin hacer colas.
 Hospitalización en casa para no adquirir más infecciones
esperando en urgencia o hospitalizados.
 Tendrás consulta de crecimiento y desarrollo mensual a los
menores de 5 años.
 4 consulta por enfermedad.
 40% de descuento en exámenes de laboratorio de la red.
 30% de descuento en medicamentos en las farmacias de la
red.
 50% de descuento en consultas con las distintas sub
especialidades Pediátrica: Cardiología, Neumología,
Nefrología, Neurología, Cirugía, Endocrinológica, Alergología.
 Sin copagos o cuotas moderadoras.
 No. De Radicación
D D M M A A A A
UNIDAD PEDIÁTRICA, MÉDICO PEDIATRA OSCAR VILLERO ARZUAGA
AGUSTÍN CODAZZI - CESAR

Nota: El pago es mensualizado, por unidad familiar.

Cuenta Recaudadora: Banco BANCAMIA – Ahorros – 3000064121860011
Puntos de pago: Oficina de BANCAMIA, puntos Baloto y PAC de BANCAMIA.