Está en la página 1de 3

INFORME SOCIAL

Fecha de informe:

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre completo
DNI Fecha de Nacimiento
Dirección
Centro Poblado
Distrito
Provincia
Departamento
Celular
Correo electrónico
Estado Civil Ingreso mensual
Actividad
Seguro de Salud

II. IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres A. paterno A. materno Edad Estado Civil Parentesco

HIJOS QUE VIVEN DE MANERA INDEPENDIENTE

Estado
Nombre A. paterno A. materno Edad Escolaridad Actividad
Civil
III. SITUACIÓN ECONÓMICA

Total Ingresos mensuales Familiares S/.

Ingreso mensual Per Cápita S/.

IV. HISTORIA SOCIO LABORAL

V. SITUACIÓN DE SALUD

VI. SITUACIÓN HABITACIONAL


VI. OPINIÓN PROFESIONAL

___________________________
Firma Responsable OMAPED

Nombre y Apellido
Institución
Celular
Correo Electrónico
Fecha Elaboración Informe 23-09-2020

DOCUMENTACION ADJUNTADA

1 Fotocopia DNI
2 Ficha de Clasificación Socio Económica
3 Certificado médico de servicio de salud, indicando diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En el
caso de alcoholismo o drogadicción se debe adjuntar documentación probatoria (certificados
médicos, tratamientos).
4 Acta policial o copia de denuncia policial.
5 Certificado de discapacidad.
6 Acreditación de gastos médicos: con la receta médica y boletas o cotización de farmacia

También podría gustarte