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Fecha de informe:
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre completo
DNI Fecha de Nacimiento
Dirección
Centro Poblado
Distrito
Provincia
Departamento
Celular
Correo electrónico
Estado Civil Ingreso mensual
Actividad
Seguro de Salud
Estado
Nombre A. paterno A. materno Edad Escolaridad Actividad
Civil
III. SITUACIÓN ECONÓMICA
V. SITUACIÓN DE SALUD
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Firma Responsable OMAPED
Nombre y Apellido
Institución
Celular
Correo Electrónico
Fecha Elaboración Informe 23-09-2020
DOCUMENTACION ADJUNTADA
1 Fotocopia DNI
2 Ficha de Clasificación Socio Económica
3 Certificado médico de servicio de salud, indicando diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En el
caso de alcoholismo o drogadicción se debe adjuntar documentación probatoria (certificados
médicos, tratamientos).
4 Acta policial o copia de denuncia policial.
5 Certificado de discapacidad.
6 Acreditación de gastos médicos: con la receta médica y boletas o cotización de farmacia