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Información personal
 GRL-FO.08

Ficha de ingreso
Fecha

INSTRUCCIONES: Favor de responder las siguientes preguntas. Estos datos son de uso exclusivo para FHADI, I.A.P.

Información personal

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Telefono fijo Telefono Celular Correo electrónico

Hombre Mujer Edad Estado civil

Lugar de Nacimiento Fecha de nacimiento

CURP

Domicilio
Calle, núm ext. e int.

Colonia Municipio/Alcaldia

Estado C.P.

Desplazamiento

Eres usuario de:

Silla de ruedas Silla de ruedas eléctrica Andadera

Bastones canadienses Muletas Bastón

Otro, especifique:

Atención médica

¿Cuentas con algún tipo de servicio médico? Si No

Si contestaste Sí en la anterior pregunta, marca la(s) opción(es) donde te atienden

IMSS INR Seguro popular Hospital General

ISSSTE ISSEHYM Servicio privado

Otro, especifique

¿Cuál es el diagnóstico de tu discapacidad motriz?

Si tienes lesión medular, especifica a qué altura de las vertebras se encuentra:

¿Cuánto tiempo tienes con discapacidad motriz?

¿Tienes escaras? Si No

Las ha revisado un medico? Si No

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Si un médico ha revisado tus escaras, ¿de qué institución es?

¿Has tenido infección en vías urinarias IVU? Si No

Si las has padecido, ¿con qué frecuencia?

Si te ha revisado el médico por IVU, ¿de qué institución es?

¿Cuentas con cojín anti escaras? Si No

Anota la marca del cojín

Historial Académico

De los siguientes documentos, marca con una X el recuadro correspondiente a tu ultimo grado de estudios:

Nivel Completa Incompleta En proceso Certificado/titulo ¿S/N?

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Bachillerato

Carrera técnica

Licenciatura

Nombre de la licenciatura/ingenieria

Posgrado

Otro, especifique

Con la firma de este cuestionario manifiesto que todos los datos que he proporcionado son veridicos y correctos

Firma

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