SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD

LEY N°20.422

FECHA RECEPCIÓN SOLITUD PRIMER TRÁMITE APELACIÓN N° FOLIO

(Uso exclusivo COMPIN)
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
(Llenar por el usuario solicitante o requirente)

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Sexo: Edad: Cédula de Identidad:

Mujer (Años, Meses)
Hombre

Domiciliado en:
Calle: N° .
Villa/Población Comuna: Ciudad: .
Región: Teléfono: Correo Electrónico:
.

Dirección de Notificación: (no llenar en caso de ser la misma del Domicilio, Notificación electrónica llenar solo “Correo Electrónico”)
Calle: N° .
Villa/Población Comuna: Ciudad: .
Región: Teléfono: Correo Electrónico:
__________________________. .

Situación Familiar:

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Conviviente

Estudios:
Sin escolaridad Básica
Media
Técnica Profesional Universitaria Educación
Actividad/Ocupación Actual:
Especial
Trabaja Estudia Dueño(a) de casa
Inactivo

Sistema de Salud:

FONASA ISAPRE Otro (señalar) No

tiene

Entidad Previsional:

I.P.S. A.F.P. Otro (señalar) No tiene

IDENTIFICACIÓN DEL REQUIRENTE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Sexo: Edad: Cédula de Identidad:

Mujer (Años, Meses)
Hombre

Firma del Usuario o Requirente

 DOCUMENTOS A PRESENTAR

 Solicitud de Certificación de Discapacidad, firmado por el usuario o requirente.

 Informe Biomédico-Funcional, firmado y timbrado por los profesionales tratantes. En
caso que el usuario anexe los antecedentes médicos que sustenten TODOS los diagnósticos
presentados, este Informe puede ser llenado por el Equipo de Discapacidad de la COMPIN O
Subcomisión correspondiente.
 Informe Social y de Redes de Apoyo, firmado y timbrado por Asistente Social. En caso que
no pueda ser llenado previamente, esto puede realizarse por la Asistente Social del Equipo
de Discapacidad de la COMPIN O Subcomisión correspondiente.
 Informe de Desempeño (IVADEC-CIF). En caso de no poder ser evaluado en la Red de
Salud, esto puede ser realizado por un profesional del Equipo de Discapacidad de la COMPIN
O Subcomisión correspondiente, previa entrega de citación. Si el usuario no asiste a realizar
este u otro informe que solicite la COMPIN, su trámite podrá ser rechazado por falta de
antecedentes.
 Documento que acredite el domicilio del usuario.
 Fotocopia de la cédula de Identidad del usuario por ambos lados y Certificado de
Nacimiento (y del cuidador si se requiere).
 Adjuntar Informes médicos que sustenten TODOS los diagnósticos que el usuario
presente, como por Ejemplo según Origen de Discapacidad :

VISUAL AUDITIVO FISICO

 Recetas de Lentes  Audiometría  Radiografías y otros

Ópticos
 Fondo de ojo
 Agudeza visual
 Informe oftalmológico
 Timpanometría
 Examen VIII par
 Exámenes audiológicos
 Informe de Otorrino
 Historia clínica
estudios de imagen.
 Epicrisis de hospitalización
 Certificado Médico de
Postración u
Hospitalización.

INTELECTUAL PSÍQUICO

 Psicometría en caso de Retraso Mental.  Informe de Salud Mental firmado y

 Informe de Salud Mental firmado y timbrado por Psiquiatra, Neurólogo o
timbrado por Psiquiatra, Neurólogo o Geriatra.
Geriatra.  Historial Médico y de hospitalizaciones en
caso de existir.

 Una vez entregado el formulario de solicitud firmado, y con los antecedentes solicitados
adjuntos, el usuario podrá ser citado a evaluación a COMPIN, derivado a una entidad
calificadora de discapacidad, o se podrán solicitar antecedentes adicionales. El usuario
deberá realizar las acciones solicitadas en el plazo establecido e informado en COMPIN
para dar cumplimiento al trámite.