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ITRS. Otitis
ITRS. Otitis
Resumen Abstract
La otitis media es uno de los diagnósticos más frecuentes Otitis media is one of the most frequent diagnosis
en una consulta pediátrica de Atención Primaria (AP). Pese in a pediatric primary care office. In spite of its
a su importancia epidemiológica, el diagnóstico es difícil epidemiologic significance, diagnosis is very
y sobreutilizado, dado que depende de la combinación de difficult and overrated, given that it is based on
una exploración subjetiva de complicada interpretación, que the association of subjective physical examination,
suele hacerse en condiciones inadecuadas (otoscopia), y de with complex interpretation, usually performed in
una sintomatología clínica que puede ser muy inespecífica. not adequate settings (otoscopy), and assessment
Es fundamental unificar la terminología y definir y of clinical symptomatology that may be not
diferenciar otitis media aguda (OMA), otitis media secretora, specific. It is basic to unify terminology and to
con exudado, efusión o derrame (OME), otitis media define and to make a difference between acute
persistente, otitis media crónica y otitis media de repetición. otitis media (AOM), otitis media with effusion
La OMA es causada fundamentalmente por neumococo (OME), persistent otitis media, chronic otitis
y hemophillus influenza no capsulado. Otros gérmenes media with effusion and recurrent otitis media.
implicados (Moraxella catarralis, Estreptococo pyogenes AOM is caused essentially by pneumococcus and
y estafilococo) tienen un papel secundario. Se discute el not typable hemophillus influenzae Other etiologic
papel de los virus como coinfectantes o agentes primarios. agents (Moraxella catarralis, Streptoccoccus pyogenes
La sintomatología clínica consta de síntomas muy específicos and Estaphiloccocus) are of little significance. Role
(otalgia o su equivalente en lactantes: irritabilidad o of viruses are discussed: they may be primary
tracción del pabellón; hipoacusia de instauración aguda, agents or copathogens added to bacteria. Clinical
supuración de instauración aguda procedente de oído manifestations may be very specific (earache or
medio) y de otros inespecíficos (fiebre, vómitos, diarrea). its equivalent in infants: irritability or rubbing
La otoscopia debe mostrar abombamiento timpánico o, en outer ear; suddenly onset hearing loss or othorrea
su defecto, coloración timpánica azulada o amarillenta o draining from middle ear) or not specific (fever,
la combinación de hiperemia y matidez. La subjetividad vomiting, diarrhea). In order to adequate diagnosis
en la interpretación de estos hallazgos hace recomendable otoscopy must show bulging eardrum, or blue or
la práctica de otoscopia neumática o preferentemente de yellow color, or association of red and dull eardrum.
impedanciometría, que objetivará la presencia de exudado en Subjectivity in the assessment of these findings
oído medio. Con la excepción de la mastoiditis, el resto de makes advisable the use of pneumatic otoscopy
complicaciones agudas descritas en relación con OMA han or better yet tympanometry, which improves the
ido disminuyendo desde la utilización general de antibióticos accuracy in the objective diagnosis of otitis media.
en esta patología y son excepcionales en la actualidad. El Saving mastoiditis, acute complications related to
déficit auditivo es la complicación más frecuente a medio acute otitis media are not frequent since general
y largo plazo, pero sus posibles repercusiones sobre el use of antibiotics. Conductive hearing loss is the
desarrollo y aprendizaje del niño han sido recientemente most frequent chronic complication, although its
cuestionadas. classical related implications over the learning and
La OMA es una patología de manejo inicial exclusivo del development are recently questioned.
pediatra de AP. La derivación debe hacerse únicamente ante AOM must be managed by primary care
la sospecha de mastoiditis o de complicaciones neurológicas, pediatrician. Referral must be restricted to
cuando sea imperativo el conocimiento exacto del germen suspicion of mastoiditis, neurologic symptoms,
causante o en situaciones de fracaso terapéutico, en las que or when etiologic agent should be isolated,
la timpanocentesis ejerce un papel diagnóstico y terapéutico and tympanocentesis can be a diagnostic and
en la resolución de la otalgia. therapeutic tool in order to improve earache.
El tratamiento de la OMA debe empezar por una correcta Treatment of AOM must begin in adequate
analgesia. La utilización o no de antibióticos (ATB) relief of pain. Use or not use of antibiotics must
debe fundamentarse en un correcto diagnóstico (con la be based in a correct diagnosis (with earache
presencia de dolor o su equivalente en lactantes) y en no or similar symptomatology in infants) and not
tratar otoscopias positivas, sino la combinación de clínica based on otoscopic findings alone, but on the
específica y signos otoscópicos sugestivos, preferentemente association of specific clinical symptoms and
confirmados con otoscopia neumática y, si es posible, con suggestive otoscopic signs, better confirmed
timpanometría. En determinadas situaciones de poco riesgo with pneumatic otoscopy and if possible, with
(niños mayores de 2 años con clínica leve y sin antecedentes tympanometry. Watchful waiting may be an initial
relevantes relacionados con patología de oído medio), la choice in children older than 2 years, without risk
opción de analgesia y seguimiento sin ATB inicial puede ser factors. High dose amoxycillin is the best choice.
recomendable. La amoxicilina a altas dosis es el tratamiento Cefuroxime is the best choice if a cephallosporin is
de 1ª elección. Cefuroxima es la mejor opción si se utiliza preferred. Macrolides must not be used, saving in
una cefalosporina. Los macrólidos no deben utilizarse, salvo rare anaphylactic penicillin allergies. Ceftriaxone
en caso de alergia anafiláctica a la penicilina. Ceftriaxona can be a choice if oral medication is not tolerated
puede ser una opción a considerar en caso de precisarse la and in the last step previously to referral if earache
vía parenteral o como último recurso previo a la derivación remains in spite of a correct oral antibiotic.
hospitalaria. Patient must be reevaluated if improvement is not
El paciente debe ser controlado si no mejora a las 72 present at 72 hours, inasmuch an antibiotic was
horas, tanto si se ha utilizado un antibiótico como si se ha or not initiated. Slow improvement of otoscopic
decidido una conducta expectante. La lenta resolución de las findings makes preferable appoint an otoscopic
anomalías otoscópicas aconseja diferir el control otoscópico reevaluation several weeks after diagnosis or even
a varias semanas después del diagnóstico y, en algún caso, not perform it.
incluso a prescindir del mismo. Supurative AOM must be always treated with ten
La OMA supurada, con perforación, debe tratarse siempre days of antibiotics.
con ATB durante 10 días. Recurrent acute otitis media (RAOM) and chronic
La otitis media aguda de repetición (OMAR) y la otitis media otitis media with effusion (COME) are the most
crónica con exudado (OMEC) son los problemas crónicos prevalent chronic diseases in primary pediatric
más frecuentes en la consulta del pediatra de AP. No existe care. Unfortunately there is no agreement in
para el manejo de estos problemas un consenso que permita the management of this problems, and current
recomendar una conducta homogénea. La abundante management is very heterogeneous. Current
literatura al respecto muestra conclusiones contradictorias, y research shows different conclussions, with the
el resultado es la utilización de pautas muy distintas, con un result of huge wasting of medical and chirurgical
enorme gasto derivado de tratamientos médicos y quirúrgicos, resources, sometimes without evidence and
en ocasiones, de dudosa base científica y de injustificada with unjustified agressivity. Adenoidectomy,
agresividad. La adenoidectomía, acompañada o no de drenaje with or without placement of tympanostomy
transtimpánico, sigue siendo la intervención quirúrgica tubes is the pediatric chirurgic procedure most
pediátrica más frecuente en el mundo. Se define como employed around the world. RAOM is defined by
OMAR: la presencia de 3 o más episodios de OMA en 6 o the presence of 3 or more attacks in less of 6
menos meses, o 4 o más en 12 o menos meses, siempre que months, or 4 or more in less of 12 months, with
el último de los episodios se haya producido en los últimos the last one in the past 6 months. COME is the
6 meses. Se define como OMEC: la presencia de exudado presence of bilateral effusion more than 3 months,
bilateral más de 3 meses o unilateral más de 6 meses. Las or if unilateral, more than 6 months. Impairment
repercusiones que sobre el aprendizaje o desarrollo tiene esta about learning and development are today subject
patología son actualmente motivo de controversia. La OMAR of controversy. RAOM must be managed at first
debe ser manejada, en primer lugar, con la intervención sobre step with control of contributing factors, and in
los factores predisponentes y, secundariamente, en casos second step in selected cases with antimicrobial
muy seleccionados, con profilaxis antibiótica. La cirugía debe prophylaxis and finally with chirurgic placement of
ser el último recurso. La OMEC debería diagnosticarse sobre tympanostomy tubes. COME should be diagnosed
la base de técnicas objetivas de detección de exudado de with objective detection of middle ear effusion
oído medio (impedanciometría). Una repercusión funcional (tympanometry). Persistent conductive hearing
con pérdida de más de 30 decibelios es significativa y loss greater of 30 decibels must be considered to
debe considerarse como susceptible de tratarse con drenaje placement of tympanostomy tubes. Otorrhea in
transtimpánico. La otorrea en portadores de tubos de drenaje carriers of tympanostomy tubes must be treated
debe tratarse con ciprofloxacino tópico. with topical cyprofloxacyn.
La otitis externa se produce generalmente por exceso de External otitis is produced by moist in external
humedad en el conducto auditivo. Las normas higiénicas auditive conduct. Hygienic counselling and a
y un tratamiento antibiótico local serán suficientes en la topical antibiotic will be enough treatment in a
mayoría de casos. vast number of cases.
Palabras clave: Otitis media; Otoscopia; Impedanciometría; Mastoiditis; Otitis media persistente; Otitis media
de repetición; Otitis media crónica; Hipoacusia de transmisión; Drenaje transtimpánico; Otitis externa.
Key words: Otitis media; Otoscopy; Impedanciometry; Mastoiditis; Recurrent otitis media; Chronic otitis media;
Conductive hearing loss; Tympanostomy tubes; External otitis.
Otitis media aguda Es muy conveniente clarificar los pone la esterilidad de dicho derrame,
términos con los que nos referiremos a cuando en realidad se cultivan gérmenes
Introducción y las distintas variantes de esta enferme- en un 20-30% de ocasiones, con mayor
epidemiología dad, dado que existe una gran confu- prevalencia de virus. Usando técnicas
sión en la utilización de los mismos(1) de PCR, se encuentran gérmenes con
La importancia epidemiológica de (Tabla I). mucha mayor frecuencia. Estos gér-
la otitis media en Pediatría de AP viene menes se estructuran recubriendo la
dada por su frecuencia, por el consumo de mucosa del oído medio en forma de
recursos sanitarios que comporta y, posible- Tabla I. Conceptos a definir en película o biofilm, sustancia mucoide
mente, por sus repercusiones potenciales otitis media de matriz polisacárida que protege a las
en el desarrollo y aprendizaje del niño. bacterias de la actividad antibiótica y del
Otitis media
sistema inmunitario.
L a otitis media aguda (OMA) es Otitis media con exudado, derrame La otitis media sin derrame es un
o efusión (OME)
el diagnóstico más frecuente en cuadro menos frecuente en el que la
una consulta de AP después del Otitis media aguda (OMA) inflamación de la mucosa no se acom-
resfriado común y de los controles de Otitis media persistente: paña de exudado.
salud del niño sano. Un 80% de niños de – Por fracaso terapéutico Si el derrame dura más de 3 meses
3 años han experimentado, al menos, un – Por OMA recidivante y es bilateral, recibe el nombre de otitis
episodio y un 33% han sufrido 3 o más Otitis media crónica con exudado
media con derrame crónica (OMEC).
ataques. El pico de incidencia está entre (OMEC) Si el derrame es solo unilateral, debe
los 6-18 meses. Esta patología genera durar más de 6 meses para ser catalo-
Otitis media aguda de repetición
un gran número de visitas espontáneas (OMAR) gado de crónico.
y controles, y un gasto incalculable Hablamos de otitis media persis-
derivado de la utilización, no siempre tente en dos situaciones:
justificada, de fármacos, visitas a espe- • Cuando persiste la sintomatología
cialistas y procedimientos quirúrgicos. Se def ine como otitis media: la aguda (otalgia y/o fiebre) más allá
Ante una OMA, el pediatra de AP debe inf lamación de la mucosa del oído de 48-72 horas en el curso de un
tener 2 objetivos: uno inmediato, orien- medio, acompañada generalmente de la tratamiento antibiótico (fracaso
tado a la resolución de un cuadro agudo presencia de líquido en dicha cavidad. terapéutico).
que comporta, en ocasiones, una afec- El oído medio es una cavidad aérea en • Cuando se presenta un nuevo epi-
tación seria del estado general y, otro la que la existencia de cualquier líquido, sodio agudo antes de 14 días de la
a medio y largo plazo, para preservar (sea exudado, trasudado, pus o sangre) finalización del tratamiento anti-
la audición del niño, puesto que se ha es siempre patológica. biótico por un episodio anterior
considerado clásicamente que la otitis Si hay sintomatología clínica aguda (OMA recidivante). En estas dos
media crónica es la causa más frecuente atribuible a esta presencia de líquido situaciones, es más probable que se
de retraso del lenguaje y causa común habla mos de otitis media ag uda cultive el mismo germen aislado en
no diagnosticada de retardo global del (OMA). la timpanocentesis inicial. A partir
aprendizaje y de retardo-fracaso escolar, Si no hay sintomatología clínica de este límite, un nuevo episodio
debidos a hipoacusia de transmisión; si aguda, la otitis media recibe el nombre agudo supone más frecuentemente
bien, este concepto empieza a ser cues- de otitis media secretora, con efusión, una reinfección o recurrencia por
tionado recientemente. exudado o derrame (OME). Suele ser otro germen que una recidiva por
un evento evolutivo post infección el mismo, y debe considerarse un
Definiciones aguda y, generalmente, se relaciona ataque diferenciado del anterior.
con la presencia en oído medio de
Durante mucho tiempo, ha existido citoquinas y otros mediadores de la Si un niño experimenta 3 o más epi-
un gran confusionismo en la terminología inflamación. sodios de OMA en 6 o menos meses, o
empleada en esta patología. Debe hacerse La mayoría de especialistas ORL 4 en 12 o menos meses, siempre que el
un esfuerzo para delimitar exactamente los se refieren a esta situación como “otitis último se haya producido en los 6 meses
distintos cuadros clínicos y saber con preci- serosa”, término en desuso en la litera- recientes, diremos que sufre de otitis
sión a qué entidad nos estamos refiriendo. tura pediátrica actual, dado que presu- media aguda de repetición (OMAR).
Etiología un 10% de todos los casos(6,7). Es muy lo que comporta mayor frecuencia de
frecuente la asociación bronquiolitis presiones negativas en oído medio. Ello
En nuestro medio, la OMA debe ser VRS-otitis media. La coinfección virus- justificaría el lloro del lactante durante
considerada fundamentalmente una enfer- bacteria es un factor añadido de riesgo los cambios de presión en un vuelo: la
medad causada por neumococo y secun- de fracaso terapéutico en un tratamiento presión positiva del aire abre la trompa
dariamente por hemophillus influenza no antibiótico, dado que los virus favorecen y reequilibra la presión en oído medio.
tipable. Otros gérmenes (Moraxella, estrep- la adhesión bacteriana al epitelio res- Las otras dos funciones importantes
tococo, estafilococo) tienen una importan- piratorio y alteran la farmacocinética de la trompa son la protección del oído
cia secundaria. de los ATB. Es interesante resaltar la medio de secreciones provenientes de la
frecuente asociación entre VRS y HI, nasofaringe (que, durante la deglución,
Conocer la flora bacteriana causante y entre virus de la gripe y neumococo. pueden penetrar hasta el istmo o estre-
de OMA obliga a hacer estudios en los chez que separa la parte cartilaginosa
que se cultive la secreción de oído medio Patogenia de la parte ósea de la trompa, pero no
obtenida por timpanocentesis. No son hasta el oído medio), y el drenaje de
útiles los cultivos de exudado obtenidos La infección vírica de la rinofaringe las secreciones de la mucosa del oído
en el conducto auditivo externo a par- favorece la aparición de la disfunción de la medio hacia la nasofaringe. La obstruc-
tir de OMA supurada con perforación trompa de Eustaquio, fenómeno que com- ción de la trompa por moco comporta
(error metodológico muy frecuente), que bina la presencia de presiones negativas en el inicio de un complejo mecanismo de
mostrarán invariablemente flora sapro- oído medio con la dificultad en el drenaje inflamación en oído medio. La infec-
fita y especialmente pseudomonas(2). La de las secreciones hacia la rinofaringe. ción vírica de vías respiratorias altas
mayor parte de estos estudios provienen provoca, además, toxicidad sobre el
de EE.UU., y muestran coincidencia en La OMA es una enfermedad ínti- epitelio respiratorio, causante de disci-
el orden de frecuencia de las bacterias mamente relacionada con el resfriado nesia ciliar en la trompa de Eustaquio
responsables: neumococo, Hemophi- común, del que es complicación habi- (disfunción de la trompa de Eustaquio,
llus influenza (HI) no capsulado (con tual. Es mucho más frecuente en los DTE), con alteración del aclaramiento
incidencia similar en todas las edades) 3 primeros años de vida (con un pico normal de secreciones. Los registros
y Moraxella catarralis. A mucha dis- claro entre los 6-20 meses), época en timpanométricos muestran DTE en
tancia, estreptococo pyogenes y estafilo- la que se producen la mayor parte de un 75% de casos de resfriado común.
coco. Recientemente, se ha demostrado infecciones respiratorias, muy espe- El acúmulo de moco en la trompa, con
que Aiollococcus otitidis causa hasta un cialmente en niños escolarizados. Para la obstrucción resultante, comporta
9% de casos de OMA. Los escasos estu- entender la patogenia de la otitis media, absorción de O2, CO2 y otros gases por
dios análogos realizados en España(3), hay que conocer el funcionamiento de la rica vascularización del oído medio,
muestran la casi total ausencia de mora- la trompa de Eustaquio(1). Su principal lo que genera presión negativa en oído
xella, por lo que a efectos prácticos de función (Fig. 1) es la ventilación del medio, con resultado neto de trasudado
plantear un tratamiento empírico, se oído medio con aire que proviene de de líquido de la mucosa, aspiración de
considerarán únicamente neumococo la nasofaringe, ya que el equilibrio de secreciones nasofaríngeas y facilidad
y HI. Estreptococo se aísla más fre- presiones aéreas, entre el conducto audi- para la sobreinfección bacteriana de las
cuentemente en otorreas espontáneas tivo externo y el oído medio, favorece mismas. Este fenómeno está favorecido
y en mayores de 5 años, y estafilococo una correcta audición. Este equilibrio el primer año de vida por la conforma-
(con creciente incidencia de meticilín se consigue con la abertura intermi- ción rectilínea de la trompa y su menor
resistentes adquiridos en la comuni- tente de la trompa en cada movimiento longitud y, a cualquier edad, por el
dad/MARSA) en otorreas en niños de deglución, por acción del músculo tabaquismo pasivo o activo y la alergia
portadores de drenajes. En ambientes tensor del velo palatino. Esta función es nasal. Sin disfunción previa de trompa
con altas coberturas de vacunación menos eficaz en niños que en adultos, de Eustaquio, no hay otitis media.
antineumocócica conjugada, se ha pro-
ducido un desplazamiento en las fre-
cuencias etiológicas, con mayor impor-
tancia de HI(4,5). El papel de los virus
como agentes etiológicos en OMA, ha
recibido mucha atención bibliográfica
en los últimos años. Hasta un 30% de
cultivos presentan ausencia de bacterias.
En muchos de ellos, se aíslan diversos
virus respiratorios, algunos de los cuales
parece claro que inducen a la sobrein-
fección bacteriana posterior (rinovirus, Figura 1.
virus respiratorio sincitial, adenovirus, Anatomía de
influenza), pero el papel etiológico pri- la trompa
mario de los mismos podría suponer de Eustaquio.
Complicaciones
Con la excepción de la mastoiditis, el
resto de complicaciones agudas descritas
en relación con OMA son excepcionales
en la actualidad. El déficit auditivo es la
complicación más frecuente a medio y
largo plazo.
ATB (“y si no mejora en 3 días, empiece timpánicos, adenoidectomía) y OMA quirúrgicos relacionados con hipoacusia
a darle...”), que presupone una capaci- unilateral, el riesgo de no tratar inicial- de transmisión (adenoidectomía, dre-
dad de valoración evolutiva e interpre- mente con ATB una OMA es menor naje transtimpánico, miringostomía) y
tación de los síntomas por parte de los y, probablemente, pueda asumirse con reducir la duración a 5-7 días para niños
padres que muchas veces no se da, se ha seguridad. En la guía de práctica clí- mayores sin factores de riesgo.
relacionado inicialmente con un ligero nica de la AAP(15), se reduce esta edad
aumento en el número de mastoiditis en mínima de inicio de la conducta obser- Valoración actual de ATB
los países en que se aplica masivamente. vacional hasta los 6 meses, considerando potencialmente utilizables en
La valoración del impacto real de este esta posibilidad entre los 6 y 24 meses OMA
hecho está siendo objeto de discusión, cuando el diagnóstico de OMA sea La FDA tiene aprobados 18 ATB
y no parece confirmarse en estudios incierto, y tratando con ATB cuando con indicación para OMA. Vamos a
recientes. Ciertamente, en los países que haya seguridad en el mismo (Tabla VI). referirnos únicamente a los más utili-
tratan las OMA con la “pauta holan- Recientemente, se ha demostrado que la zados actualmente en nuestro medio.
desa” (Holanda, Escandinavia...) hay presencia de OMA bilateral se relaciona La efectividad de un ATB en el tra-
una tasa de resistencia de neumococo con mayor frecuencia que la unilateral tamiento de la OMA depende funda-
ante la penicilina muy inferior a aquellos con presencia de bacterias en el exu- mentalmente de la susceptibilidad de
en que la OMA es tratada sistemática- dado de oído medio, especialmente HI, los patógenos causantes al mismo y de
mente, pero no queda claro si esta menor mayores signos inflamatorios timpáni- la capacidad del fármaco de alcanzar
tasa se debe al no tratamiento inicial de cos, menor edad y mayor persistencia de niveles suficientes en oído medio para
la OMA o a una política general de uso la sintomatología sin tratamiento ATB, erradicar el otopatógeno. Esta capaci-
de ATB mucho más juiciosa. En nuestra lo que puede ser un factor más a con- dad está directamente relacionada con
opinión, se trata de lo segundo. Por otra siderar en la toma de decisiones(16,17). el tiempo que el ATB está por encima
parte, se ha llamado la atención sobre Una vez planteada la necesidad de la concentración inhibitoria mínima
las conclusiones de los metaanálisis del tratamiento ATB, la duración del (CIM). Este tiempo está determinado
que valoran el efecto de los ATB en la mismo también es motivo de contro- para los betalactámicos en el 40% del
evolución de la OMA. En muchos de versia. Clásicamente, se han tratado intervalo de dosificación.
los trabajos analizados, no hay criterios durante 10 días, por extrapolación del
claros en la definición de la OMA. Es tratamiento de la faringitis estrepto- Amoxicilina; amoxicilina+ácido
muy probable que muchos casos inclui- cócica. Sin embargo, el estreptococo clavulánico (A+C)
dos en estos trabajos sean en realidad supone menos del 5% de la etiología de La amoxicilina, sola o en asociación
OME, en las que el efecto del ATB es la OMA. Hay estudios que demuestran con el ácido clavulánico, debe ser consi-
mucho menor o nulo, condicionando resultados clínicos semejantes con pau- derada como el tratamiento de 1ª elec-
una marcada similitud con el grupo tas de 3, 5, 7 y 10 días(18,19). En cam- ción, por su espectro de actividad, segu-
control de no tratados (14). Pensamos bio, hay más dudas sobre el efecto de ridad, tolerancia y coste. Sus concentra-
que el objetivo del pediatra de AP debe tratamientos cortos en la prevención de ciones inhibitorias mínimas (CIM) ante
estar en tratar auténticas OMA y no recidivas y secuelas a largo plazo. Dado neumococo son las más bajas de todos los
otoscopias positivas (diferenciación no que estas secuelas son más frecuentes ATB orales utilizables en Pediatría y su
siempre fácil) y, sobre todo, en evitar los en niños de menos de 2 años, que están penetración en oído medio solo es igua-
ATB en patología respiratoria primaria- poco representados en los estudios de lada por la ceftriaxona. El ácido clavulá-
mente viral (resfriado común, la mayor pautas cortas, la recomendación actual nico es un betalactámico que por sí solo
parte de faringitis, laringitis, bronquitis está en tratar durante 10 días a estos tiene una escasa actividad antibacteriana
aguda, bronquiolitis, neumonitis). Son niños, y a los de cualquier edad con y una capacidad inductora de resistencias
necesarios más estudios que determinen OMA supurativa (con perforación tim- poco significativa. Su función es la inhi-
definitivamente qué factores están rela- pánica), historia de OMA de repetición, bición competitiva, irreversible y suicida
cionados con la resolución espontánea y otitis media crónica o procedimientos de las betalactamasas, restituyendo a la
ausencia de complicaciones para dejar
las OMA inicialmente sin tratamiento
ATB. No hay datos concluyentes al res- Tabla VI. Guía de práctica clínica de la AAP para el tratamiento ATB de la OMA
pecto, pero con las evidencias actuales
Edad ATB Certeza diagnóstica Gravedad* Tratamiento
parece razonable suponer que en niños
mayores de 2 años, con una clínica leve < 6 meses Sí/no Sí/no Sí
(otalgia leve y fiebre inferior a 39ºC) y
6-24 meses Sí Sí/no Sí
sin factores de riesgo generales (enfer- No No No
medad crónica, inmunodeficiencia...) Sí Sí
o locales (perforación timpánica con
supuración, antecedentes de OMAR, >24 meses Sí/no Sí Sí
procedimientos quirúrgicos relacio- No No
nados con patología del oído medio, *Gravedad: presencia de otalgia severa y/o fiebre superior a 39ºC.
como: timpanostomía, drenajes trans-
Control evolutivo y fracaso Otitis media aguda con Mycobacterium tuberculosis es una rara
terapéutico supuración causa de OM supurativa crónica. En las
otitis medias supurativas crónicas hay
El paciente debe ser controlado si no La OMA supurada debe tratarse siem- afectación concomitante de las celdas
mejora a las 72 horas, tanto si se ha utili- pre con ATB, y recibir el mismo manejo mastoideas y debe descartarse siempre
zado un antibiótico como si se ha decidido terapéutico que la OMA con membrana la presencia de colesteatoma. El coles-
una conducta expectante. La lenta resolu- timpánica integra, salvo en la duración teatoma es una tumoración benigna del
ción de las anomalías otoscópicas aconseja del tratamiento antibiótico, que debe ser oído medio formada a partir de restos
diferir el control a varias semanas después siempre de 10 días. epiteliales. Hay que sospecharla ante
del diagnóstico. una coloración blancuzca opaca en
La perforación de la membrana membrana timpánica, la presencia de
La creciente incidencia de gérmenes timpánica con evacuación de exudado un pólipo, restos caseosos o supuración
resistentes comporta un aumento de los purulento y eventualmente de sangre es maloliente persistente. Deberá remitirse
fracasos terapéuticos. Debe considerarse tan común en la evolución de la OMA, siempre al ORL para cirugía. Deberá
esta situación, cuando a las 72 horas de que debe considerarse una forma de pre- hacerse un seguimiento de la perfora-
un tratamiento ATB el niño sigue con sentación clínica más que una complica- ción timpánica para constatar su cierre,
dolor y/o fiebre. Esta situación se da en ción. Generalmente, el dolor desaparece y derivar al especialista aquellas que no
un 15% de ocasiones. En este caso, se después de la perforación. El manejo lo hayan hecho en 3 meses, para segui-
escogerá un ATB de 2ª línea según la terapéutico deberá hacerse siguiendo miento estrecho y valorar la necesidad
opción inicial y la sospecha del germen el mismo algoritmo de actuación de la de practicar una plastia. Algún estudio
implicado (Tabla VII). Si no se pro- OMA sin supuración, puesto que la pre- reciente parece mostrar superioridad de
duce respuesta en 48 horas, y siempre sencia de supuración no tiene ninguna la asociación de antibiótico sistémico
individualizando el caso, deberá deri- repercusión en cuanto a la sospecha del con ciprofloxacino tópico en relación a
varse al paciente para proceder a tim- germen implicado, aunque en este caso, las 2 opciones por separado, pero estos
panocentesis (que aliviará el dolor) y aumenta el aislamiento de estreptococo datos deberán confirmarse en sucesivos
cultivo del exudado. Las dificultades pyogenes y estafilococo. Un inicio muy estudios.
de coordinación con el nivel especia- agudo con otalgia intensa y supuración
lizado, que muchos pediatras tienen en rápida se relacionó clásicamente como
nuestro medio, comporta que en muchas muy sugestivo de neumococo, pero esta
Otitis media aguda
ocasiones estos niños acaben recibiendo evolución es compatible con HI y otros de repetición y otitis
inadecuadamente un tercer ATB, por lo gérmenes. El tratamiento ATB deberá media crónica
que en este punto, podría considerarse el prolongarse siempre durante 10 días,
uso siempre muy selectivo y restrictivo independientemente de la edad del niño. Definiciones
de ceftriaxona. El control posterior de la No hay suficiente documentación que
desaparición de la OME deberá hacerse avale el tratamiento inicial con cipro- Se define como OMAR: la presencia de
no antes de las 3-4 semanas del final floxacino ótico que, en cambio, es una 3 o más episodios de OMA en 6 o menos
del tratamiento. En niños mayores con excelente opción ante fracaso terapéu- meses, o 4 o más en 12 o menos meses,
OMA esporádica leve y sin factores de tico y en otitis medias supurativas cró- siempre que el último de los episodios se
riesgo, es planteable incluso la posibi- nicas (superiores a dos meses) que antes haya producido en los últimos 6 meses.
lidad de no hacer ningún control si la eran subsidiarias de ingreso para trata- Se define como OMEC: la presencia de
evolución clínica es favorable. miento parenteral antipseudomónico. exudado bilateral más de 3 meses o uni-
lateral más de 6 meses. Frecuentemente,
coexisten ambas entidades.
Tabla VII. Guía de prescripción en caso de fracaso terapéutico
Recibía
Amoxicilina
A+C
Eritromicina
Sospechar
A+C*
Amoxicilina*
A+C*, clindamicina**
S e considera que un niño sufre de
otitis media aguda de repetición
cuando presenta 3 o más episodios
en un plazo igual o inferior a 6 meses o
4 o más en un plazo inferior a 12 meses,
Azitromicina HI, Neumo resistente A+C*, clindamicina** siempre que el último se haya producido
Claritromicina HI, Neumo resistente A+C*, clindamicina**
en los últimos 6 meses. Esta frecuencia
Cefaclor HI, Neumo resistente A+C*
Cefixima Neumo resistente Amoxicilina*
se ha correlacionado significativamente
Ceftibuteno Neumo resistente Amoxicilina* con la aparición de secuelas a medio y
Cefuroxima axetil Neumo resistente Amoxicilina* largo plazo (otitis media crónica con
Cefprozil Neumo resistente Amoxicilina* exudado y/o hipoacusia de transmisión).
Cuando una otitis media con efusión,
Considerar fracaso a las 72 horas de iniciado el tratamiento exudado o derrame bilateral persiste
*altas dosis; **en alérgicos a la penicilina.
HI: Haemophillus influenzae; A+C: Amoxicilina+clavulánico. más de 3 meses, o de 6 si es unilateral,
hablamos de otitis media crónica con
exudado. En muchas ocasiones, coe- a los 15 años, menor coeficiente inte- Tabla VIII. Factores predisponentes
xisten ambas patologías (OMAR con lectual a los 13 y mayores dificultades a la presencia de OMAR
OMEC). En muchos niños con otitis de lectura a los 11-18 años en niños con
media crónica, se presentan además oti- OMEC en los primeros años de vida. – Sexo masculino
tis medias agudas de repetición. En otros estudios, se han cuestionado – Hermano con antecedentes de
OMAR
estos resultados, por supuestos defectos
Epidemiología – Tabaquismo pasivo
metodológicos(24). Un estudio multi-
– Atopia
La otitis media aguda de repetición y
céntrico(25), con un control estricto de – Asistencia a guardería en grupos
la otitis media crónica con exudado son los
las distintas y múltiples variables, ha de más de 6 niños
problemas crónicos más frecuentes en la demostrado que no hay diferencias sig- – Primer episodio de OMA antes de
consulta del pediatra de AP. nificativas en adquisición de lenguaje, los 4 meses
aprendizaje o desarrollo psicomotor – Uso del chupete en mayores de
Un 80% de niños menores de 3 años o social a los 3 años entre niños con 6 meses
han tenido como mínimo un episodio OMEC a los que se practique drenaje – Administración de biberón en
de OMA, y un 33% han tenido 3 o más transtimpánico precoz o tardío. La con- decúbito
ataques. La OMAR no suele ser la única fusión de estos datos obliga a que el – Inmunodeficiencia primaria o
secundaria
manifestación de problemas inmunoló- pediatra los maneje con precaución y
– Lactancia artificial
gicos importantes y los estudios comple- valore al niño con OMAR y/o OMEC
– Fisura palatina aparente u oculta
mentarios no están indicados en estos como un niño de riesgo para un posible (úvula bífida)
niños, salvo si hay otras infecciones problema de audición-aprendizaje, pero – Síndrome de Down
concomitantes de repetición u otros que quizá sea más conservador en su – Prematuridad (< 33 semanas,
signos clínicos que sean sospechosos tratamiento. < 1.500 g)
de inmunodeficiencia. Es probable que
ciertos problemas inmunológicos leves Otitis media aguda
y madurativos puedan manifestarse úni- de repetición dad de retirada, al menos, temporal, de
camente como OMAR. Se ha demos- la guardería, evitar el tabaquismo pasivo,
trado en estos niños, un nivel de IgA Determinados factores favorecen su la exposición a alérgenos, vacunar de
significativamente inferior a niños sin presencia (Tabla VIII): sexo masculino, la gripe en el periodo indicado (con la
OMAR. Un grupo relevante de estos hermano con antecedentes de OMAR, pri- reducción de hasta el 40% de episodios
niños tiene respuestas de Ac frente a mer ataque de OMA antes de los 4 meses, de OMA en el periodo epidémico en
las vacunaciones habituales significati- inmunodeficiencia primaria o secundaria, niños que van a guardería en algunos
vamente inferiores a niños sin OMAR. lactancia artificial, asistencia a guardería estudios, y sin diferencias significativas
Se discute el posible papel del déficit de con más de 6 niños en el grupo, taba- en otros) y restricción preventiva del
subclases de IgG2. En algunos estudios, quismo pasivo, uso del chupete más allá de uso del chupete en niños mayores de 6
la administración de gammaglobulina los 6 meses, presencia de fisura palatina meses a los momentos de conciliación
a niños pequeños con OMAR mostró aparente u oculta (úvula bífida), síndrome del sueño, con retirada absoluta a par-
cierto beneficio. Se ha comunicado de Down y sensibilización a alérgenos. tir de los 10 meses (reducción de hasta
que los niños con OMAR presentan un 33% de ataques de OMA en algún
respuestas no protectoras frente a algu- Conducta estudio)(26). La vacuna antineumocócica
nas inmunizaciones comunes, benefi- Antes de abordar un posible caso 23 valente, a base de polisacáridos, ha
ciándose de la inmunidad de grupo en de OMAR, el pediatra de AP deberá mostrado resultados decepcionantes por
ambientes con altas coberturas vacuna- ser muy cuidadoso en etiquetar así a debajo de los dos años, y escasa eficacia
les(23). Independientemente de los pro- un paciente, dado que pocas veces el en niños mayores de 2 años. La vacuna
blemas creados por los episodios agudos, diagnóstico se establece en función antineumocócica conjugada 13-valente
el pediatra de AP debe tener como obje- de una correcta documentación de los ha mostrado una reducción significa-
tivo fundamental, en el manejo de esta distintos episodios de OMA, confun- tiva en el número de episodios. Algu-
patología, el de preservar la audición en diendo en realidad OME con OMA. nos estudios mostraron que los chicles
la fase decisiva de aprendizaje del len- Los diagnósticos hechos sin métodos de de xilitol tienen un efecto beneficioso
guaje. Se sugiere en abundantes estu- detección objetiva de exudado en oído significativo, pero a dosis poco realis-
dios que la OMAR y la OMEC, en los medio son poco fiables sin la presencia tas (5 chicles al día, dado que 3 no son
primeros años de vida, tienen un efecto de clínica u otoscopia muy específicas efectivos). El pediatra de AP debe des-
adverso significativo en la comprensión (otalgia, abombamiento timpánico). cartar también patología asociada a la
del lenguaje, en el habla, en la lectura En muchas ocasiones, se cataloga OMAR, como las inmunodeficiencias,
e incluso en la adquisición de funcio- como OMA cualquier cuadro catarral que solo se manifestarán con OMAR sin
nes motoras groseras, que se mantiene o febril sin focalidad en el que la otos- otras patologías en casos excepcionales,
hasta los 9 años de edad. Estudios de copia sugiera OME. la discinesia ciliar primaria y la (excep-
seguimiento hasta los 18 años de edad El paso inicial es la eliminación de cional) neoplasia de cavum. Abundante
muestran mayor frecuencia de trastorno los factores predisponentes cuando sea literatura ha demostrado que la OMAR
de déficit de atención e hiperactividad posible: plantear a los padres la posibili- se puede manejar adecuadamente en AP
con tratamiento médico: la utilización de de resistencia antibiótica. Por otro lado, Si bien, el líquido puede ser trasu-
profilaxis antibiótica durante un periodo no hay que desdeñar el riesgo, bajo pero dado o exudado, el niño con OME o
de tiempo de 3 (primavera-verano) a 6 real, de la intervención quirúrgica, que con OMEC puede experimentar reagu-
meses (otoño-invierno), reduce significa- debería plantearse como último recurso. dizaciones (OMA) y el cultivo obtenido
tivamente el número de episodios (1,04/ Parece recomendable intentar la profi- por timpanocentesis muestra, en un por-
niño/año con placebo a 0,28/niño/año laxis ATB en casos seleccionados, muy centaje elevado de casos, el crecimiento
con ATB). Sin embargo, el beneficio especialmente en niños no escolariza- de los mismos gérmenes causantes de
obtenido es de corta duración y el pro- dos, con un menor riesgo de desarrollo OMA(30). La OMEC se asocia siempre
blema puede reaparecer cuando se sus- de resistencias, como paso previo a la a hipoacusia de transmisión de variable
pende la quimioprofilaxis, hasta que la cirugía y siempre que no haya una clara repercusión funcional y, en algunas oca-
maduración del sistema inmune y de la clínica de obstrucción nasal persistente, siones, a hipoacusia sensorial reversible
función de la trompa de Eustaquio com- debida con casi toda seguridad a hiper- (por presión y rigidez sobre la membrana
portan su desaparición. Generalmente, trofia de las vegetaciones adenoideas de la ventana redonda) o permanente
se utiliza un antibiótico a la mitad de que, de estar presente, hará fracasar muy (por diseminación de la infección o los
dosis terapéutica en una sola administra- probablemente el tratamiento médico. productos de la inflamación a través de
ción al día. El objetivo de esta profilaxis En este caso, es razonable la derivación la membrana de la ventana redonda, por
es reducir la carga bacteriana del moco especializada de entrada, para la práctica el desarrollo de una fístula perilinfática
rinofaríngeo. Los estudios de eficacia de de adenoidectomía. La adenoidectomía en la ventana redonda o por laberintitis
profilaxis de la OMAR provienen del asociada a drenajes es también recomen- supurativa). La otoscopia visual no es lo
ámbito EE.UU. Cotrimoxazol y amoxi- dable en un hipotético segundo trata- bastante sensible para detectar muchos
cilina son las opciones más documenta- miento quirúrgico en niños que, después casos de OME y, en consecuencia, de
das. Cotrimoxazol no parece una buena de la primera expulsión de los mismos, OMEC. Son signos otoscópicos suges-
opción en España, puesto que no es mantienen su patología(27,28). De no tivos de OME: la hiperemia asociada a
activo en la actualidad frente a neumo- existir la clínica obstructiva, la utiliza- matidez, la coloración amarillenta y la
coco ni HI. Por otra parte, amoxicilina ción o no de profilaxis y la derivación o coloración azulada de la membrana tim-
no cubre adecuadamente HI productor no al especialista se individualizará en pánica. Esta última está especialmente
de betalactamasas. Se discute mucho función de la época del año (es recomen- asociada a OMEC. La visualización de
el papel que hay que otorgar a HI a la dable la abstención en periodo estival), una retracción en la membrana timpá-
hora de escoger el antibiótico adecuado. de la tolerancia del niño (y opinión de nica, en la que los huesecillos de oído
Si bien, parece claro que la resolución los padres) al antibiótico, de la presencia medio se verán muy marcados, es muy
espontánea de la OMA es más frecuente o no de OMEC y/o clínica compatible sospechosa de presión negativa en oído
con HI que con neumococo, no lo está con hipoacusia de transmisión, y de la medio y se correlaciona con OMEC.
tanto en cuanto a la evolución hacia otitis posibilidad o no que tenga el pediatra de Si bien, la otoscopia neumática mejora
media crónica o aparición de recidivas. AP de documentar objetivamente en su la sensibilidad de la otoscopia visual,
Se ha utilizado empíricamente la asocia- consulta la presencia de exudado en oído requiere de experiencia para interpretar
ción amoxicilina+ácido clavulánico, a 20 medio (impendanciometría, reflectome- los resultados y también es una explo-
mg/kg en dosis única diaria. Si bien, no tría acústica…) y su repercusión funcio- ración de interpretación subjetiva. En
hay documentación al respecto, la obser- nal (otoemisiones acústicas, audiometría una OMEC observaremos inmovilidad
vación de muchos pediatras es favora- en niños mayores). Se ha comunicado de la membrana timpánica, tanto en la
ble a la eficacia de esta asociación en la que hay una relación entre OMAR y aplicación de presión negativa como en
reducción o desaparición de los episodios niveles bajos (<30 ng/ml) de vitamina la positiva. Solo la impendaciometría
agudos. Se ha publicado también la efi- D y se ha sugerido(29) que la suplemen- o la reflectometría acústica tienen una
cacia de la utilización de azitromicina tación con 1.000 ui/día de vitamina D, sensibilidad y especificidad cercanas a
en dosis única semanal de 10 mg/kg. Un durante 4 meses, reduce significativa- la timpanocentesis. Lamentablemente,
pequeño número de casos no responden mente el número de episodios. Faltan el pediatra de AP no suele disponer de
al tratamiento profiláctico. Es razonable más estudios para hacer una recomen- estas técnicas.
entonces hacer un segundo intento con dación en este sentido. La posición en
un antibiótico de 2ª línea, según la resis- decúbito prono para dormir se relaciona
tencia sospechada. En la actual época de con mayor riesgo de OMAR. Tabla IX. Situaciones por las que se
resistencias antibióticas, fundamental- llega al diagnóstico de OMEC
mente de neumococo con sensibilidad Otitis media crónica con – En el seguimiento de OMA con
intermedia o resistentes a la penicilina,
se discute fuertemente la indicación de la exudado OME que no se resuelve en 3
(bilateral) o 6 meses (unilateral)
profilaxis antibiótica de la OMAR y, en Se define como otitis media crónica – OME detectada “de novo” en una
algunas fuentes, se aboga por la cirugía con exudado: la presencia de una otitis visita de salud con OME que no
ya de entrada. En efecto, la utilización media con derrame bilateral de más de 3 se resuelve en 3-6 meses
previa de antibióticos o el tratamiento meses de duración o con derrame unilateral – OMEC diagnosticada a partir de
antibiótico de larga duración son factores de más de 6 meses de duración. una hipoacusia de larga duración
reconocidos de inducción a la aparición
Podemos llegar al diagnóstico de ciones. Los especialistas no suelen hacer nantes nasales, mucolíticos o antihis-
OMEC por 3 caminos (Tabla IX): seguimiento de estos niños post-inter- tamínicos, solos o en asociación. Nin-
• Seguimiento de OMA en el que vención, pero es obligada una valora- gún estudio controlado ha demostrado
la OME no se resuelve en 3 meses ción auditiva dos semanas después de la beneficio alguno con su uso. Es pro-
(bilateral) o 6 meses (unilateral). misma. Un pequeño porcentaje presenta bable que los antihistamínicos ejerzan
• OME detectada en un control ruti- otorrea persistente, que presenta buena algún efecto beneficioso sobre la OME
nario de salud, cuyo seguimiento en respuesta al ciprofloxacino tópico. En la en pacientes con alergia asociada, pero
3 meses (bilateral) o 6 meses (bila- guía de práctica clínica de la AAP, se no se han hecho estudios al respecto.
teral) nos lleva al diagnóstico de recomienda que la actitud inicial ante
OMEC (llamada “ de novo”). una OMEC sea más conservadora y Otorrea en el niño portador
• OMEC diagnosticada en un niño que la derivación para cirugía parece
que consulta por hipoacusia de larga especialmente indicada (Tabla X) en de drenajes transtimpánicos
evolución o clínica asociada compa- casos de fisura palatina, retracción o Es una frecuente complicación que
tible (retraso del lenguaje, retraso atelectasia de la membrana timpánica, debe ser tratada con ciprofloxacino tópico.
escolar). sospecha de colesteatoma, afectación
bilateral, sospecha de retraso de len- La otorrea ocurre en un 20-50% de
El diagnóstico de OMEC, sea de guaje o del desarrollo psicomotor en los niños portadores de drenajes. La
sospecha por otoscopia visual o neumá- general, trastornos del espectro autista otorrea aguda debe considerarse como
tica, o preferentemente por confirmación o síndromes congénitos asociados a un episodio más de OMA. Los gérme-
con técnicas objetivas de detección de retrasos del desarrollo o del lenguaje. Se nes responsables son los mismos que en
exudado de oído medio (impedanciome- han publicado diversos estudios en los niños no intervenidos, debiendo con-
tría), debería comportar una derivación que se utiliza tratamiento médico antes siderar asimismo la flora que proviene
especializada, para valorar la repercusión de proceder a la cirugía. Se obtuvieron del conducto auditivo externo (Pseudo-
funcional, puesto que el drenaje trans- buenos resultados con la utilización de mona aeruginosa, estafilococo dorado
timpánico asociado o no a adenoidecto- antibióticos durante un mes a dosis tera- y Proteus mirabilis). Hay un creciente
mía, según la presencia o no de clínica péuticas, asociados a corticoides orales aislamiento de estafiloco, resistente a
de obstrucción nasal asociada, constituye en la última semana. Sin embargo, los la meticilina, adquirido en la comu-
el tratamiento de elección de la OMEC beneficios obtenidos eran a corto plazo nidad (MARSA). La utilización de
con hipoacusia de transmisión superior a y, en cualquier caso, la agresividad de ciprof loxacino tópico es de primera
30 dB. En la práctica de nuestro medio, esta pauta comporta la necesidad de elección(32), pues se ha mostrado tan
las relaciones de colaboración entre individualizar el caso antes de utili- eficaz como amoxicilina/clavulánico
ambos niveles y la saturación asistencial zarla muy puntualmente. Sin embargo, y superior en erradicación bacterio-
de los especialistas de referencia com- un intento terapéutico con una tanda lógica, con pocos efectos secundarios
porta la dificultad de que esta derivación de ATB durante 2 semanas, si no se locales sin inducción de resistencias.
sea productiva, con lo que el pediatra de han utilizado recientemente, parece un En casos recidivantes o persistentes, se
AP retiene muchos casos en los que la intento razonable antes de la cirugía y ha ensayado con éxito la combinación
clínica parece ser de menor relevancia es utilizado comúnmente por muchos de ambos tratamientos, tópico y sisté-
o no hay aparente afectación auditiva pediatras. En cualquier caso, ante la mico. Estudios recientes sugieren que
o alteración en el rendimiento escolar. alta tasa de resolución espontánea de la asociación de uso tópico de cipro-
La valoración objetiva de la repercusión la OME en verano, es práctica común floxacino con corticoides es superior al
funcional de la OMEC no suele estar dejar pasar esta estación antes de cual- ciprofloxacino solo.
disponible para muchos pediatras de AP quier abordaje quirúrgico.
hasta los 6 años, edad en la que un niño Es frecuente la utilización en
normal colabora en una audiometría OMEC de terapias con descongestio-
Otitis externa
convencional. Sin embargo, el impacto
de esta patología se produce a edades La otitis externa se produce general-
muy inferiores. La posibilidad de que el Tabla X. OMEC que requieren mente por exceso de humedad en el con-
pediatra de AP pudiese disponer en su de derivación especializada para ducto auditivo. Las normas higiénicas y un
consulta de un detector de otoemisiones valorar cirugía tratamiento antibiótico local serán suficien-
acústicas, que permite descartar hipoa- – Sospecha de retraso de lenguaje tes en la mayoría de casos.
cusia de transmisión o sensorial signifi-
L
– Trastorno del espectro autista
cativas, con el nivel de corte de 30 db, – Otros déficits sensoriales a otitis externa es la inflamación
sería un avance muy significativo en el asociados (visión) y/o infección del conducto audi-
manejo ambulatorio de esta patología(31). – Fisura palatina tivo externo. En la práctica del
La intervención es bien tolerada y – Síndrome de Down pediatra de AP es importante conocer
durante el tiempo en que los drenajes – Síndromes congénitos asociados la otitis aguda externa difusa, la otitis
permanecen en oído medio (6-18 meses) a retraso del lenguaje aguda externa circunscrita o forúnculo
el niño mejora significativamente su – Retraso psicomotor del conducto auditivo y la miringitis
audición y disminuyen las reagudiza- ampollosa o bullosa.
Otitis aguda externa difusa OMA. En la OMA suele haber un niño con la habitual otitis externa leve
(“otitis de las piscinas”) antecedente catarral y es más frecuente puede seguir bañándose, siempre que no
la fiebre. La otitis externa es más propia bucee en el curso del tratamiento.
La humedad persistente en el con- del verano. Si la otitis externa cursa con Pese a su teórica banalidad, la otitis
ducto auditivo altera los mecanismos edema periauricular, debe diferenciarse externa no está exenta de potenciales
inmunitarios locales. Sin embargo, la de la mastoiditis, en la que suele haber complicaciones, por lo que el pediatra
sequedad extrema, la ausencia total de un episodio previo de OMA, hipoa- de AP deberá derivar toda otitis externa
cerumen (que actúa contra la hume- cusia, dolor a la presión de la apófisis con fiebre, que requerirá de cultivo de la
dad) o el tapón de cerumen impactado mastoidea y ausencia de signo del trago. secreción y probable tratamiento paren-
(que retiene agua) también son factores En la otitis externa, se conserva el surco teral, y siempre que no se obtenga mejo-
predisponentes a la otitis externa. La postauricular, que puede borrarse en la ría con 7 días de tratamiento local.
etiología puede ser bacteriana, general- mastoiditis. La prevención de las recidivas es
mente por Pseudomonas (80%) y estafi- fundamental en el niño practicante de
lococo, pero también por enterobacterias Tratamiento natación. Hay que educarle para que pro-
(Proteus mirabilis), difteroides o citro- El tratamiento fundamental es el ceda al secado cuidadoso del conducto
bacter, micótica (Cándidas en inmuno- analgésico, puesto que el dolor es el después del baño, utilizando la punta de
deficientes y Aspergillus en diabéticos) signo capital. La utilización de parace- la toalla, puesto que la humedad es el
o vírica: herpes simple y varicela-zóster tamol o ibuprofeno a dosis adecuadas principal caldo de cultivo para el sobre-
(síndrome de Ramsay-Hunt). La otitis suele ser suficiente. Es útil el calor local. crecimiento de pseudomona. Es muy
externa difusa aparece también como En casos más importantes, se obtiene útil en casos recidivantes, la instilación
frecuente complicación de la otorrea en buena respuesta con la asociación de de unas gotas de ácido acético (vinagre
portadores de drenaje transtimpánico. paracetamol y codeína, que no debe común de cocina) diluido al 50% en agua,
utilizarse en menores de 12 años. Si en el conducto auditivo externo al salir
Clínica hay mucho material orgánico y exudado, de la piscina, dado que la reducción del
La clínica se caracteriza funda- debe procederse a una limpieza del con- pH en el conducto auditivo impide la
mentalmente por el dolor, precedido, a ducto auditivo con cureta o irrigación y, proliferación bacteriana, especialmente
veces, de prurito, con los clásicos signos si no es posible hacerlo en la consulta, el de Pseudomonas. Se han comercializado
del trago y del pabellón muy positivos. paciente debe ser remitido al especialista recientemente secadores eléctricos para
Suele ser unilateral. Habitualmente, hay ORL. De no hacerse esta limpieza, el conducto auditivo externo, pero un
disociación clínico-otoscópica, puesto ATB tópico no va a contactar con la secador de pelo convencional muestra
que el niño tiene un dolor muy superior pared del conducto y el tratamiento va a también su utilidad. La utilidad del uso
a los escasos o nulos signos inflamatorios fracasar. Si el conducto está permeable, de tapones es controvertida.
que pueden visualizarse en fases iniciales. hay que administrar ATB local. Clá-
El dolor intenso se debe a la inervación sicamente, se han utilizado preparados Otitis aguda externa
del conducto auditivo externo por 4 que asocian aminoglucósidos (neomi- circunscrita (forúnculo del
pares craneales. Posteriormente, apare- cina, polimixina o colistina) con cor-
cen hiperemia de intensidad variable de ticoides, a razón de 2 gotas, 4 veces al
conducto auditivo externo)
la piel del conducto auditivo externo y día durante 7 días. No hay estudios que Causada por estafilococo dorado,
estrechamiento hasta del 50% de la luz comparen la ventaja adicional de la uti- debe recibir tratamiento inicial sis-
del mismo, con dificultades para visuali- lización de corticoides con respecto al témico con cloxacilina o ATB con
zar la membrana timpánica. Es frecuente uso solo de ATB. Para el uso de estos actividad antiestafilocócica, asociado
la hipoacusia y no es rara la supuración. preparados clásicos, hay que tener la a analgesia suficiente. Si el cuadro es
La fiebre no es común y cuando aparece certeza de que la membrana timpánica grave o no responde al tratamiento en
suele traducir infección mixta estafilo- no está perforada, lo que puede ser 3 días, deberá derivarse al ORL para
coco-pseudomona. Puede acompañarse difícil si hay secreción si no se dispone proceder a drenaje.
de adenopatías preauriculares. de un timpanómetro, puesto que se ha
El diagnóstico diferencial con la descrito ototoxicidad en raras ocasiones. Miringitis
OMA no siempre es fácil, especialmente Estos preparados llevan propilenglicol
cuando hay supuración que impide la y ácido acético, que resultan irritantes y La miringitis es la inflamación de
visualización de la membrana timpá- pueden causar eczema de contacto. Por la membrana timpánica. Es frecuente
nica. El dolor suele mejorar cuando hay otra parte, se han descrito reacciones observar hiperemias timpánicas con
perforación en la OMA y, en cambio, de sensibilización a los aminoglucósi- otalgia en el curso de cuadros víricos
empeora con la otorrea en otitis externa. dos tópicos. El ciprofloxacino ótico es de vías altas, sin presencia de exudado
En caso de duda, el timpanómetro es un igualmente eficaz y, pese a que su coste de oído medio. Una vez más, el tim-
aliado imprescindible, al verificarnos si es muy superior, parece la opción más panómetro nos ofrecerá el diagnóstico
existe o no perforación timpánica con la recomendable en la actualidad(33), por diferencial entre simple miringitis y
valoración del volumen de oído externo. su mejor tolerancia, dosificación más OMA. Estas formas catarrales no deben
Los signos del trago y del pabellón son cómoda (2 veces al día) y ausencia de recibir tratamiento antibiótico, aunque
propios de la otitis externa y no de la efectos secundarios y sensibilización. El debe vigilarse su evolución, dado que
pueden evolucionar hacia OMA. La aislamientos de otitis media aguda en 17.*** Mc Cormick DP, Chandler SM, Chon-
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26.* Niemela M, Pihakari O, Pokka T, Uhari
de granulación en la zona de transición watchful waiting versus immediate an-
M, Uhari M. El chupete como factor de
cartílago-hueso del conducto auditivo tibiotic treatment. Pediatrics. 2005; 115:
riesgo de otitis media aguda: estudio con-
1455-65.
externo. Ante su sospecha, el niño debe trolado de diseño aleatorio sobre consejos
derivarse urgentemente al hospital para 13.*** Spiro DM, Arnold DH. The concept a los padres. Pediatrics (ed. esp.). 2000; 50:
and practice of a wait-and-see approach 154-58.
tratamiento quirúrgico. Sin tratamiento, to acute otitis media. Current opinion in
la mortalidad se eleva hasta el 80%. 27.** Hammaren-Malmi S, Saxen H, Tark-
pediatrics. 2008; 20: 72-8.
kanen J. Adenoidectomy does not sig-
14.** Pichichero ME, Casey JR. Diagnostic nificantly reduce the incidence of otitis
Bibliografía inaccuracy and subject exclusions render media in conjunction with the insertion
placebo and observational studies of acute of tympanostomy tubes in children who
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a otitis media inconclusive. Pediatr Infect are younger than 4 years: a randomized
juicio del autor. Dis J. 2008; 27: 958-62. trial. Pediatrics. 2005; 116: 185-9.
1.*** Bluestone CD, Klein JO. Otitis media 15.*** American Academy of Pediatrics, Sub- 28.* Kujala T, Alho OP, Luotonen J, Kristo A,
in infants in children. 4ª ed. 2007. BC committe on Management of Acute Oti- Uhari M, Renko M, et al. Tympanostomy
Decker. Hamilton. tis Media: diagnosis and management of with and without adenoidectomy for the
2.* Brook I, Gober AE. Reliability of the acute otitis media: Pediatrics. 2004; 113: prevention of recurrences of acute otitis
microbiology of spontaneously draining 1451-65. media. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31: 565-9.
acute otitis media in children. Pediatr 16.*** Leibovitz E, Asher E, Piglansky L. Is 29. Marchisio P, Consonni D, Baggi E, Zam-
Infect Dis J. 2000; 19: 571-2. bilateral acute otitis media clinically dif- piero A, Bianchini S, Terranova L, et al.
3.*** Del Castillo F, Baselga B, Baquero F, ferent than unilateral acute otitis media? Vitamin D supplementation reduces the
García MJ. Estudio prospectivo de 122 Pediatric Infect Dis J. 2007; 26: 589-92. risk of acute otitis media in otitis-prone
children. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: I, Moraga F, Tarragó D, et al. Microbi- – De la Flor J, Parellada N. Correlació
1055-60. ology of bacteria causing recurrent acute d’otoscòpia visual, otoscòpia pneumàtica
30.*** Bush A. Recurrent respiratory infections. otitis media (AOM) and AOM treatment i timpanometria en la detecció de disfun-
Ped Clin N Am. 2009; 56: 67-100. failure in young children in Spain: Shift- ció de trompa d’Eustaqui i d’exudat d’oida
ing pathogens in the post-pneumococcal mitjana. Pediatr Catalana. 2003; 63: 62-8.
31.* Balatsouras DG, Kokoutsis G, Ganellis conjugate vaccination era. International Trabajo realizado en el ámbito de la AP, con una
P. Transiently evoked otoacoustic emis- Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. muestra amplia de pacientes, en el que se demues-
sions in children with otitis media with 2013; 77: 1231-6. tra la necesidad de objetivar al máximo la detec-
effusion. Int J Otolaryngol. 2012; 2012: – Segal N, Leibovitz E, Dagan R. Acute ción de exudado de oído medio.
269203. otitis media-diagnosis and treatment in
32.* Goldblatt EL. Efficacy of ofloxacin and the era of antibiotic resistant organisms: – Van Zuijlen DA, Schilder AGM, Van
other otic preparations for acute otitis me- Updated clinical practice guidelines. Pe- Balen FAM, Hoes AW. National differ-
dia in patients with tympanostomy tubes. diatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 1311-9. ences in incidence of acute mastoiditis:
Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 116-9. – Spiro DM, Arnold DH. Acute otitis me- relationship to prescribing patterns of
dia. En: Bajaj L, Hambidge SJ, Kerby G, antibiotics for acute otitis media? Pediatr
33.* Ruben RJ. Efficacy of ofloxacin and other
Nyquist AC. Berman’s pediatric decision Infect Dis J. 2001; 20: 140-4.
otic preparations for otitis externa. Pediatr
making. 5ª ed. Elsevier. Philadelphia. ¿La “pauta holandesa” puede estar aumentando la
Infect Dis J. 2001; 20: 108-10.
2011. p. 124-7. incidencia de mastoiditis?
Guía actualizada en un texto de algoritmos pe-
Bibliografía recomendada – Mc Cormick DP, Chonmaitree T, Pit-
diátricos. mann C. Nonsevere acute otitis media:
– Arnold DH, Spiro DM. Otitis media with
efusión. En: Bajaj L, Hambidge SJ, Kerby – Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, A clinical trial comparing outcomes of
G, Nyquist AC. Berman’s pediatric deci- Hackell JM, Hoelting D, Hunter LL, watchful waiting versus immediate an-
sion making. 5ª ed. Elsevier. Philadelphia. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis tibiotic treatment. Pediatrics. 2005; 115:
2011. p. 128-31. Media with Effusion Executive Summa- 1455-65.
Guía actualizada en un texto de algoritmos pe- ry (Update). Otolaryngology-Head and Estudio sobre la aplicación de la “pauta holandesa”
diátricos. Neck Surgery. 2016; 154: 201-14. con recomendaciones prácticas sobre las circuns-
– Bluestone CD, Klein JO. Otitis media tancias en las que es recomendable la observación
– Friedman EM, Carrillo M. Otitis exter- in infants in children. 4ª ed. 2007. BC Decker. inicial sin tratamiento.
na. En: Cherry JD, Harrison JG, Kaplan Hamilton.
SL, Steinback WJ, Hotez PJ. Textbook – Spiro DM, Arnold DH. The concept
of pediatric infectious diseases. Saunders Esta monografía de 450 páginas es la más comple- and practice of a wait-and-see approach
Elsevier. Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 203- ta revisión disponible en la actualidad. to acute otitis media. Current opinion in
9. pediatrics. 2008; 20: 72-8.
– Haddad J, Keesecker S. External oti- – Brook I, Gober AE. Reliability of the Actualizadas directrices para plantearse una con-
microbiology of spontaneously draining ducta inicial de observación sin ATB en el trata-
tis (otitis externa). En: Kliegman RM,
acute otitis media in children. Pediatr miento de la OMA, incluida en una publicación
Stanton BF, St. Geme III JW. Schor NF.
Infect Dis J. 2000; 19: 571-2. de revisiones bibliográficas de pediatría general,
Nelson textbook of paediatrics. 20ª ed.
Interesante estudio sobre la necesidad de obtener de gran interés para el pediatra de AP.
Elsevier. Philadelphia. 2016. p. 3083-5.
cultivos a partir de timpanocentesis y aspirado de
– Kerschner JE, Preciado D. Otitis media. – Pichichero ME, Casey JR. Diagnostic
oído medio, despreciando la supuración que se ob-
En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme inaccuracy and subject exclusions render
tenga a partir del oído externo, que habitualmente
III JW, Schor NF. Nelson textbook of placebo and observational studies of acute
mostrará la presencia de pseudomona.
paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadelphia. otitis media inconclusive. Pediatr Infect
2016. p. 3085-100. – Del Castillo F, Baselga B, Baquero F, Dis J. 2008; 27: 958-62.
Completa y actualizada revisión en el libro de Garcia MJ. Estudio prospectivo de 122 Llamada de atención de una de las voces más pres-
texto de pediatría general más consultado en el aislamientos de otitis media aguda en tigiosas de la infectología pediátrica, sobre guías de
mundo. 15 páginas de obligada lectura para el niños. Acta Pediatr Esp. 1999; 57: 465- práctica clínica basadas en estudios de metodolo-
pediatra de AP. 9. gía dudosa o criterios de selección heterogéneos.
Uno de los escasos trabajos realizados en nuestro
– Klein JO, Bluestone CHD. Otitis media. – American Academy of Pediatrics, Sub-
medio, en que la etiología de la OMA se establece
En: Cherry JD, Harrison JG, Kaplan SL, committe on Management of Acute Oti-
en base a cultivo de material obtenido directamen-
Steinback WJ, Hotez PJ. Textbook of pe- tis Media: diagnosis and management of
te de oído medio por timpanocentesis. En él se
diatric infectious diseases. Saunders Else- acute otitis media: Pediatrics. 2004; 113:
observa que Moraxella catarralis no es relevante
vier. Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 209-32. 1451-65.
en España.
– Pelton SI. Otitis media. En: Long SS, Guía de práctica clínica publicada por la Sociedad
Pickering LK, Prober CG. Principles and – Chonmaitree T, Ruohola A, Hendley científica de referencia en la pediatría mundial.
practice of pediatric infectious diseases. JO. Presence of viral nucleic acids in the
Philadelphia: Elsevier. 4ª ed. 2012. p. 213- middle ear. Acute otitis media pathogen – Leibovitz E, Asher E, Piglansky L. Is
20. or bystander? Pediatr Infect Dis J. 2012; bilateral acute otitis media clinically dif-
Lo fundamental en otitis media condensado en 7 31: 325-30. ferent than unilateral acute otitis media?
imprescindibles páginas de un tratado de enferme- Interesante artículo de controversia sobre el papel Pediatric Infect Dis J. 2007; 26: 589-92.
dades infecciosas pediátricas. Ideal para pediatras real de los virus en la etiología de la OMA. – Mc Cormick DP, Chandler SM, Chon-
de AP con poco tiempo para la lectura. maitree T. Laterality of acute otitis media:
– Leibovitz E, Satran R, Piglansky L, Raiz different clinical and microbiologic char-
– Pichichero ME. Ten-year study of acute S, Press J, Leiberman A, et al. Can acute acteristics. Pediatric Infect Dis J. 2007; 26:
otitis media in Rochester, NY. Pediatr otitis media caused by Haemophilus 583-8.
Infect Dis J. 2016; 35: 1027-32. influienzae be distinguished from that Estos 2 trabajos aportan un dato más de relevancia
– Pichichero ME. Ten-year study of the caused by Streptococcus pneumoniae? a la hora de tomar la decisión o no de tratar con
stringently defined otitis-prone child in Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 509-14. ATB una OMA: la lateralidad.
Rochester, NY. Pediatr Infect Dis J. 2016; Trabajo sorprendente que desmonta un auténti-
35: 1033-9. co clásico. La sintomatología clínica no permite – Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue
– Pumarola F, Marès J, Losada I, Minguella diferenciar la etiología de la OMA. J, Autret E, Gehanno P, et al. Five vs. ten
days of antibiotic therapy for acute otitis in acute otitis media. Pediatr Infect Dis – Hammaren-Malmi S, Saxen H, Tark-
media in young children. Pediatr Infect J. 2000; 19: 95-104. kanen J. Adenoidectomy does not sig-
Dis J. 2000; 19: 548-563. Importante trabajo que sitúa a la azitromicina en nificantly reduce the incidence of otitis
Las pautas cortas no deben utilizarse en menores su justo lugar: pese a su utilización en los últimos media in conjunction with the insertion
de 2 años, dado el mayor índice de recidivas, com- años por su comodidad posológica, no es una bue- of tympanostomy tubes in children who
plicaciones y secuelas en este grupo etario. na opción inicial en el tratamiento de la OMA. La are younger than 4 years: a randomized
erradicación de neumococo y HI es muy inferior trial. Pediatrics. 2005; 116: 185-9.
– Hoberman A, Paradise JL, Cohen R. Du- – Kujala T, Alho OP, Luotonen J, Kristo
a la que se obtiene con amoxicilina.
ration of therapy for acute otitis media. A, Uhari M, Renko M, et al. Tympanos-
Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 471-4. – Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF. tomy with and without adenoidectomy
Las pautas cortas, de menos de 7 días son acon- Tympanostomy tubes and developmental for the prevention of recurrences of acute
sejables en niños mayores de 2 años y sin factores outcomes at 9 to 11 years of age. New otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2012;
de riesgo. Engl J Med. 2007; 356: 248-61. 31: 565-9.
– Paradise JL, Feldman HM, Campbell Excelentes trabajos en los que se demuestra que el
– Musher D, Dagan R. Is the pneumococcus
TF. Early versus delayed insertion of primer abordaje quirúrgico del niño con OMEC/
the one and only in acute otitis media.
tympanostomy tubes for persistent otitis OMAR debe basarse solo en el drenaje transtim-
Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 399-400.
media: developmental outcomes at the pánico, salvo si hay una clínica obstructiva nasal
El papel de Hemophillus influenza no es tan
age of three years in relation to preran- relevante.
marginal como se ha ido repitiendo en los últi-
domization illness patterns and hearing
mos años. – Bush A. Recurrent respiratory infections.
levels. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:
– Leibovitz E, Piglansky L, Raiz Single, 309-14. Ped Clin N Am. 2009; 56: 67-100.
Recientes y ya clásicos estudios en los que se cues- Actualización de datos basados en la evidencia en
Press J, Leiberman A, Dagan R. Bacteri-
tiona fuertemente la citada repercusión funcional una serie de gran prestigio pediátrico.
ologic and clinical efficacy of one day vs.
three day intramuscular ceftriaxone for a partir de un control mucho más cuidadoso de – Goldblatt EL. Efficacy of ofloxacin and
treatment of nonresponsive acute otitis todas las variables que pueden confundir las con- other otic preparations for acute otitis me-
media in children. Pediatr Infect Dis J. clusiones. dia in patients with tympanostomy tubes.
2000: 19: 1040-5. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 116-9.
– Niemela M, Pihakari O, Pokka T, Uhari
Estudio que demuestra el papel que puede tener la Interesante trabajo en el que se aclaran conceptos
M, Uhari M. El chupete como factor de
ceftriaxona en casos seleccionados. Bien utilizada, para el manejo adecuado de la otorrea en el niño
riesgo de otitis media aguda: estudio con-
le salvará la papeleta al pediatra de AP en más de portador de drenaje transtimpánico.
trolado de diseño aleatorio sobre consejos
una ocasión.
a los padres. Pediatrics (ed. esp.). 2000; 50: – Ruben RJ. Efficacy of ofloxacin and other
– Dagan R, Johnson CE, McLinn Single, 154-58. otic preparations for otitis externa. Pediatr
Abughali N, Feris J, Leibovitz E, et al. Curioso trabajo en el que se demuestra la impor- Infect Dis J. 2001; 20: 108-10.
Bacteriologic and clinical efficacy of tancia de uno de los factores predisponentes menos Trabajo en el que se demuestra la utilidad de las
amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin conocidos en la aparición de recurrencias. quinolonas en el tratamiento de la otitis externa.
Un niño de 5 años sin antecedentes valorables acude a la consulta con un cuadro de otalgia izquierda de pocas horas
de evolución, en el curso de un proceso catarral que se inició hace 5 días. La madre le ha administrado una dosis de para-
cetamol, que ha eliminado el dolor. A la exploración física, observamos un niño afebril, con buen estado general, faringe
hiperémica, moco claro en cavum y rinorrea acuosa. El signo del trago es negativo. La otoscopia neumática nos muestra
una intensa hiperemia de la membrana timpánica izquierda, sin presencia de abombamiento ni de exudado en conducto
auditivo externo. La movilidad de ambas membranas a la presión positiva y negativa está abolida. La timpanometría muestra
una curva izquierda totalmente plana.
Acude a la consulta un niño de 3 años sin antecedentes de interés, con un cuadro de fiebre de 4 días de duración,
acompañado de un cuadro catarral de larga evolución y otalgia intensa. El examen físico muestra una faringe congestiva,
moco espeso en cavum, rinitis, otoscopia con marcada hiperemia y coloración amarillenta de la membrana timpánica. Con
el diagnóstico de OMA se inicia tratamiento con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día. Al tercer día, el niño acude de nuevo
al no experimentar ninguna mejoría, pese a un cumplimiento y aceptación de la vía oral adecuados y se prescribe un anti-
biótico de 2ª línea. 48 horas después el niño permanece febril y sigue con otalgia.
Se trata de un niño de 2 años y medio, asistente a guardería. Es un paciente habitual de nuestra consulta, con frecuentes
procesos catarrales y antecedentes de 5 episodios de OMA bien documentados en un periodo de 11 meses. Su último proceso
agudo fue hace 3 meses. Al coincidir con el periodo estival, se decidió una conducta expectante y se aconsejó nuevamente
eliminar el tabaquismo pasivo, retirar muñecos de peluche de su habitación y retirar el chupete por la noche. El niño ha
recibido diversas tandas de tratamiento antibiótico en los últimos meses, frecuentemente en fines de semana en servicios de
urgencia. El motivo de consulta actual es que la madre está preocupada por el lenguaje del niño. No es capaz de juntar dos
palabras y su vocabulario es muy restringido. En las revisiones de los 18 meses y de los 2 años, el cuestionario de detección
precoz del autismo M-CHAT fue normal. Se adjunta un informe escolar en el que se describe una conducta poco participativa.
El examen físico no muestra hallazgos significativos, salvo la presencia de una otoscopia con tímpanos de coloración azulada,
ligera retracción timpánica, otoscopia neumática con inmovilidad total de ambas membranas timpánicas y timpanograma
completamente plano. Estos mismos hallazgos se documentan varias veces en la historia desde el último episodio de OMA.
OMA
Diagnóstico incierto
Tratamiento ATB Clínica leve
con clínica leve
Analgesia y
observación Observación
48 horas
ATB ATB
PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
Infecciones de vías 44. Ante una consulta por posible hi- Caso clínico 3
poacusia de larga evolución, en la
respiratorias altas-2: otitis que comprobamos la presencia de 46. Ante este caso, ¿cuál de los siguien-
externa OME, la conducta inicial más RA- tes diagnósticos parece más PRO-
ZONABLE sería: BABLE?
41. Uno de los siguientes factores NO a. Valoración funcional de la reper- a. Otitis media aguda de repeti-
se ha relacionado con la predispo- cusión de la OME sobre la audi- ción.
sición a sufrir OMAR: ción. b. Otitis media con exudado.
a. Uso del chupete. b. Tratamiento combinado con c. Otitis media crónica con exu-
b. Tabaquismo pasivo. antibióticos y corticoides para dado.
c. Exposición a alérgenos. eliminar el derrame.
d. Otitis media crónica con exu-
d. Ausencia de vacunación anti- c. Derivar para adenoidectomía dado asociada a otitis media
neumocócica 23-valente. d. Derivar para drenaje transtim- aguda de repetición.
e. Inmunodeficiencia. pánico. e. Otitis media aguda.
e. Ciprofloxacino tópico.
42. En relación con la recomendación 47. La timpanometría totalmente plana
individualizada de hacer profilaxis 45. En relación con la otorrea, en un en este caso nos demuestra:
antibiótica en OMAR una de las si- portador de drenajes transtimpá- a. La presión en oído medio es
guientes afirmaciones es CIERTA: nicos: negativa y hay exudado en oído
a. En todas las circunstancias. a. Debe considerarse un episodio medio.
b. Solo en invierno. de OMA. b. La presión es negativa, pero no
c. Nunca. b. Debe tratarse inicialmente con hay exudado.
d. A dosis terapéuticas. ciprofloxacino tópico. c. Hay perforación en oído medio.
e. A la mitad de dosis terapéuticas. c. La ef icacia clínica de cipro- d. La presión es normal, pero hay
floxacino es equivalente a la de derrame en oído medio.
43. Si se utiliza profilaxis antibiótica en amoxicilina+clavulánico.
e. Que hay una OMA.
un caso de OMAR, debe prolon- d. Pueden asociarse corticoides
garse DURANTE: tópicos con ciprofloxacino. 48. La conducta más RECOMENDA-
a. Hasta la desaparición del exu- e. Todas las respuestas son correc- BLE en este caso, sería:
dado. tas. a. Intentar un nuevo tratamiento
b. Hasta que el niño lleve 3 meses antibiótico.
sin OMA. b. Utilizar una pauta de corticoides.
c. Hasta que el niño lleve 6 meses c. Utilizar antibiótico asociado a
sin OMA. corticoides.
d. De 3 a 6 meses, según la época d. Valorar la repercusión funcional
del año. auditiva.
e. Todo el periodo escolar, descan- e. Solicitar una adenoidectomía
sando en verano. con drenaje transtimpánico.
PEDIATRÍA INTEGRAL