Universidad Andrs Bello

Facultad de Enfermera
Escuela de Enfermera
Enfermera de la Mujer y Nio II

Caso Clnico
Servicio de Pediatra

Integrantes: Nicole Leyton Tabarroni, Francisca Lpez Seplveda, Daria Maturana

Navarro, Javiera Pizarro Acua, Alejandro Ronda Navarro, Maite Volenski Bustos.
Docente: Genara Rojas Valenzuela
Servicio: Pediatra Hospital Claudio Vicua.
Fecha de Entrega:

Introduccin (Entrega un anlisis actual de la epidemiologa nacional y local. polticas

ministeriales. Explica relevancia del problema)
El sndrome de Smith-Magenis (SMS) es un trastorno gentico complejo caracterizado por
un dficit intelectual variable, trastornos del sueo, anomalas craneofaciales y esquelticas,
trastornos psiquitricos, retraso motor y del habla. Su prevalencia se estima en 1/15.00025.000 y se ha identificado en todo el mundo en todos los grupos tnicos, pero
probablemente est infradiagnosticado. Entre sus principales caractersticas se presentan
anomalas de laringe y odo medio (Otitis media)(1)
El trmino otitis media se refiere a la inflamacin del odo medio e incluye no slo a esa
cavidad sino tambin la trompa de Eustaquio y mastoides. Esta patologa puede clasificarse
sobre la base de consideraciones clnicas o histopatolgicas. Segn la duracin, puede
subdividirse en fases aguda y crnica. Siendo este el motivo de ingreso de nuestro
paciente, se muestra la unin de dos complicaciones potenciales que afectan la salud del
menor aumentando la complejidad de su tratamiento .Por esta razn, tenemos como
objetivo el presentar un caso de un paciente hospitalizado en el servicio de pediatra del
Hospital Claudio Vicua y dar a conocer el proceso de atencin de enfermera que presenta
el paciente enfocado a el sndrome de Smith-Magenis y una complicacin de una otitis
media crnica .De sta forma, buscamos poder hacer un anlisis no solo de la situacin
clnica del menor, si no que de forma holstica para as poder entregar cuidados especiales
al menor tanto en su proceso hospitalario como tambin ser de apoyo para su familia y ser
generadores en conjunto de su mejora, aportando en el rea de la salud y en el mbito
social .

(1) Sndrome de Smith-Magenis: comunicacin de un caso y revisin de la bibliografa

Smith-Magenis syndrome: case report and review
Dres. Rubn Bronberg*, Mara Ziembar**, Mnica Drut*** y Ernesto Goldschmidt*
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000200009
(2) Otitis media crnica supurada en nios
Dres. Patricia C. Bernldez,* Guillermo Morales,* Laura G. Quantin,* Claudia
Hernndez** y Mirta Litterio**
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752004000300005&script=sci_arttext
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000200009

Valoracin

Datos personales
Historia de salud de la persona
Valoracin de la enfermedad actual (causas, manifestaciones clnicas, exmenes, tratamiento y
evolucin)
Examen fsico general
Examen fsico segmentario
Valoracin familiar
Genograma
Ecomapa
Cuestionario Apgar de la Familia
Condiciones de la vivienda
Evolucin e intervenciones realizadas (Anlisis Crtico)
Teora de Enfermera
Identificacin de problemas
Formulacin de Diagnsticos de Enfermera (3 diagnsticos)

Conclusin
Referencias
Anexos

Anamnesis
Lactante de iniciales M.I.M., nacido de 38 semanas, por cesrea. Sin antecedentes de
alergia y con vacunas al da.
Paciente con mltiples antecedentes de hospitalizaciones desde los 5 meses de edad,
relacionadas a infecciones de las va respiratoria superior e inferior (Laringitis, Otitis media
crnica, Neumona, Bronquitis), siendo la otitis media crnica bilateral con otorrea hemtica
el principal desencadenante de estas patologas.
Como antecedentes quirurgicos destaca una adenoidectoma durante su hospitalizacin en
HCV desde el 3 al 24 de abril del 2015, ingresado por una otorragia bilateral, resuelta al
alta.
Cabe destacar que el paciente padece un trastorno gentico llamado Sndrome de Smith Magenis, el cual consiste en un retraso mental de gravedad variable junto con una serie de
anomalas congnitas que configuran en conjunto un patrn caracterstico y reconocible de
rasgos fsicos, del desarrollo y de la conducta.
(http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000200009)
Historia actual: (ingreso)
Lactante mayor de 2 aos 7 meses, ingresa el 17/10/15 a la urgencia del Hospital Claudio
Vicua con un cuadro de otorragia moderada en el odo derecho, otalgia, irritabilidad, peaks
febriles con 2 das de evolucin, evidenciando una descompensacin en su patologa de
base (otitis media crnica). Donde posteriormente queda hospitalizado en el Servicio de
Pediatra de dicho hospital, quedando bajo las indicaciones del Dr. Jara. (signos vitales,
examen fisico)

I. Valoracin
1.

Datos generales del paciente

Nombre: M.I.M.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 13/03/2013
Fecha ingreso: 17/10/2015
Edad: 2 aos, 7 meses
Previsin: FONASA B
Comuna: San Antonio
Servicio Clnico: Servicio de Pediatra 4to piso del Hospital Claudio Vicua
6. Valoracin fsica general :
Valoracin General
El paciente M.I.M. eupneico con frecuencia respiratoria de 30 rpm, saturando 99%
ambiental. La respiracin es de tipo diafragmtica, sin uso de musculatura accesoria ni
sibilancias audibles al respirar, no se observan signos de cianosis. Normocardico, con una
frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, con una perfusin distal de <2seg. Piel tibia
al tacto, subfebril con temperatura axilar de 37,6. Deambula sin ayuda, presenta una
postura cmoda con leves prdidas del equilibrio. Al momento del exmen se encontraba
alerta, de impresin energtica, sin embargo aptico al momento del examen fsico. Fuerza
y tono conservado en extremidades. Presenta una higiene deficiente, se observa coriza
nasal constante, olor a orina al examen fsico y sudoracin excesiva por sobre abrigo por
parte de la madre. Piel hidratada sin presencia de lesiones, tibia al tacto, indemne, sin
alteraciones pigmentarias, turgente. Buena tolerancia a la alimentacin oral, con respecto a
la alimentacin mixta, madre refiere que no produce suficiente leche por lo que la
complementa con lactancia suplementaria cada 4 horas con NAN 120 por vez y papilla al
almuerzo y cena. Presenta dificultad para conciliar el sueo, despertar nocturno y precoz.

7. Valoracin fsica segmentaria :

Cabeza: Hipoplasia medio facial, con ambas fontanelas cerradas.
Ojos: Con presencia de hipertelorismo, conjuntivas hidratadas.
Orejas: Sin presencia de secrecin en odo izquierdo, ni dolor a la palpacin. Hipoacusia
izquierda.
Nariz: Sin lesiones, simtrica con abundante secreciones.
Boca: No se visualizan lesiones, mucosa rosada e hidratada, dentadura completa para la
edad (incisivos, laterales, caninos, primeros molares, segundos molares), lengua con
ausencia de saburra.
Cuello: No se perciben ganglios inflamados a la palpacin, simtrico, sin malformaciones.
Trax: Simtrico, no se observa uso de musculatura accesoria ni dificultad respiratoria.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Abultado y prominente.
Genitales: Testculos descendidos y fimosis fisiolgica.

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Extremidades: EESS piel indemne, sin edema, pulsos radial presente; EEII simtricas, bien
perfundidas con presencia de pulso pedio.
Diuresis espontnea, de coloracin amarillo claro, sin presencia de olores segn lo informado
por la madre.
Deposiciones positivas de carcter normal.

2.
Valoracin familiar
Al momento de realizar la entrevista, valoracin fsica y familiar, la madre se muestra
cooperadora, sin embargo entrega informacin ambiga y contradictoria, con lo
descrito por el padre, a su vez, esta informacin no es corroborable con la ficha del
paciente, ya que no se registran antecedentes familiares en ella.
Genograma

Anlisis genograma
La familia es nuclear completa, en la etapa de expansin: familia con hijos pequeos. Los
padres del paciente M.I.M., son Natalie M. de 23 aos y su pareja Fernando I. de 22 aos.
Natalie asisti a una escuela especial donde slo curs hasta 8vo bsico y en la cual
conoce a el padre del caso ndice, Fernando, el cual curs hasta 1ero medio. La madre
refiere vivir con su pareja en la comuna de San Antonio, sin embargo su relacin con este
resulta distante, ya que por motivos de trabajo (servicios generales en el cementerio),
Fernando pasa el mayor tiempo fuera de casa. El padre refiere no tener una buena relacin
con su pareja, pero que conviven por el bien de su hijo.
La relacin de los padres con M.I.M., se hace mas fuerte por el lado de la madre, donde
cabe destacar que solo ella es la que cuida de l durante el proceso hospitalario, por la que
tambin refiere no sentir el apoyo de parte de sus "suegros", debido a diferencias de opinin
y una lejana y falta de apoyo por parte de su suegra y ms an durante la hospitalizacin

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de M.I.M. La relacin por parte del padre con el caso ndice es muy buena a pesar del poco
tiempo que pasan juntos.

Estructura familiar:
La madre del caso ndice, Natalie cumple el rol de, pareja, madre y de crianza,
presentando el poder al definir los lmites y las reglas. Fernando, posee el rol de padre,
pareja y presenta la autoridad al ser el sostenedor econmico. M.I.M tiene el rol de hijo.
Los lmites reglas y normas son impuestas por la madre, ya que ella tiene el rol de cuidadora
principal de nuestro caso ndice, esto se debe a que el padre tiene una jornada laboral muy
extensa, que en conjunto con las reiteradas hospitalizaciones y los horarios de visita no le
permite involucrarse en el cuidado de M.I.M.
No se producen alianzas, ya que la relacin de los padres es distante y M.I.M en este caso
no es capaz de participar en una debido a su corta edad.
Dinmica familiar:
Cohesin: Luego de explicarle la instrucciones del crculo familiar, la madre del menor
manifiesta sus deseos de no desarrollar el instrumento debido a que no se siente segura de
ser capaz de dibujar adecuadamente lo que se le pide, as que le verbaliza su relacin y
funcionamiento. Segn lo anterior observamos una cohesin desligada debido a que los
padres no comparten la autoridad por partes iguales. Es una familia con escasa cercana en
sus relaciones. Entre los padres del menor se observa independencia , una maximizacin
en en la separacin tanto fsica como emocional, las decisiones se toman de forma
individual , los lmites son abiertos entre ambos.

Adaptabilidad: La adaptabilidad de la familia del menor se puede definir como,

adaptabilidad rgida, debido a que la relacin de la madre con su familia se basa en la
posecin del control. Familia con baja adaptabilidad en respuesta al estrs, en relacin a
cambios de estructura, roles y reglas.

Ecomapa

Anlisis del Ecomapa: Se realiz el ecomapa a la madre para determinar las redes de
apoyo tanto familiares como del menor.
Una red de apoyo importante para el paciente y su familia, es su vecina. La madre refiere
que es la nica persona de confianza con la cual puede dejar a su hijo cuando va a
trabajar espordicamente o a realizar un trmite.
El sistema de salud es una red de apoyo relevante en lo concerniente a la asistencia
brindada. Ha sido necesaria en las diferentes situaciones de salud, ya que el sndrome
que cursa el paciente consta de un equipo mdico el cual realiza un seguimiento continuo
y evaluaciones completas las que aportan una evolucin positiva en el desarrollo del
menor.
Se observa que la relacin que presenta la familia del paciente con el trabajo es dbil,
debido a que las constantes hospitalizaciones del menor han impedido que la madre
pueda establecerse en el mbito laboral de forma permanente. Segn la madre del menor,
solo trabaja vendiendo golosinas de forma espordica, lo que influye de manera negativa
en su vida, ya que menciona presentar necesidades econmicas y que a veces el sueldo
de su pareja no alcanza a cubrir todas las necesidades del hogar.
En el aspecto de la recreacin, encontramos una unin dbil, ya que el paciente presenta
mltiples hospitalizaciones de estadas de hasta 6 meses, lo que impide una correcta
recreacin acorde a su edad, las cuales afectan de igual forma la recreacin de los
padres.
La familia del paciente profesa religin evanglica, pero no ha podido asistir debido a falta
de tiempo.
Respecto a su barrio, menciona buena convivencia con sus vecinos que constantemente
muestran preocupacin y son una importante red de apoyo.

Apgar Familiar (ANEXO 1): Se realiz el Apgar Familiar a la madre de M.I.M. para ver la
funcionalidad , y segn lo realizado a la madre del paciente, otorga con un resultado de 8
puntos, por lo que podemos concluir que su familia es normo-funcional. Refiere sentirse

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cmoda y satisfecha con la dinmica familiar, sin embargo el resultado se contradice a los
dicho por la madre de sentirse cansada y sin apoyo en la entrevista inicial,
complementandose con que la madre de M.I.M. mencion asistir a terapias con el psiquiatra
en el consultorio correspondiente a su sector.
Etapa del Ciclo Vital Familiar segn Duvall:
Familia con hijos lactantes: Crianza inicial de los hijos en la cual encontramos retos
como la aceptacin del nuevo miembro de la familia y las obligaciones. Involucra una
organizacin del hogar para cuidar a los hijos y responsabilidades que esto conlleva, lo
cual no se cumple de manera efectiva, ya que el padre durante el proceso de
hospitalizacin se encuentra ausente por motivos de trabajo.En esta etapa no se cumple
el reto potencial que consta de involucrar e integrar al resto de los familiares,
excluyendo
as a los abuelos. Segn la madre del paciente, hay una mala relacin con los abuelos
paternos y no se ven de manera constante. Con los abuelos maternos nunca ha habido
relacin debido a que la madre se cri en hogar de menores y nunca conoci a sus
padres biolgicos.
Caractersticas de la Vivienda
La familia vive en San Antonio, en una casa arrendada de un piso y ubicada en el
subterrneo, de material slido, de 4 ambientes, los que se reparten en living comedor,
cocina y dormitorios (matrimonial y habitacin individual del paciente) y un bao compartido.
La madre menciona que pese a que su hijo tiene habitacin propia, duerme en la cama con
ella y su pareja. Cuenta con servicios bsicos como agua potable, alcantarillado,
electricidad y gas. La madre del paciente refiere que utilizan estufa a gas, la cual encienden
dentro de la casa.
En los alrededores de la vivienda existen focos con basura, no hay presencia de plagas y
la recoleccin de basura se realiza frecuentemente por parte de la municipalidad. Las calles
se encuentran en buenas condiciones y pavimentadas, sin presencia de reas verdes en las
cercanas.

4.

Relevancia del problema de salud del menor

OMC:
(1) http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/Otorrino_A013.html
(2) http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21252003000500009&script=sci_arttext
La OMC es una enfermedad del odo medio de curso prolongado. Lo ms caracterstico es
la perforacin del tmpano, junto a perodos de otorrea purulenta. Corresponde a un cuadro
de infeccin bacteriana con periodos de actividad y de inactividad infecciosa.
Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros. Generalmente la OMC es
unilateral pero existen numerosos casos en que es bilateral. En periodo activo, el CAE

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(conducto auditivo externo) se encontrar obstruido por secrecin purulenta, y en ocasiones
de mal olor. En el periodo inactivo, se podra apreciar el tipo de perforacin y las
caractersticas de la mucosa del odo medio, donde la perforacin puede ser de tamao
variable e involucrar al tmpano hasta prcticamente desaparecer. La mucosa del odo
puede estar normal o edematosa y enrojecida. (1)
Los periodos de actividad muchas veces involucionan espontneamente sealando
falsamente la mejora del cuadro. La razn por la cual la infeccin evoluciona
inmediatamente a una progresin, no es clara, pero se suponen razones de tipo
inmunolgicas. La secuela de la infeccin primaria es la perforacin y posteriormente la
infeccin penetra por la perforacin o por la propia trompa de Eustaquio. (1)
En el campo de la otorrinolaringologa, la otitis media crnica (OMC) es una de las
enfermedades ms frecuentes tanto en nios como en adultos. Estudios realizados
demuestran que son los nios y lactantes son ms propensos, y los lactantes que presentan
exudados durante su primer ao de vida tienen ms probabilidad de presentar exudados
crnicos o agudos recurrentes. (2)
Sndrome Smith-Magenis
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000200009
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/sindrome_de_smith-magenis.pdf
El sndrome de Smith-Magenis (SMS) (OMIM 182290) consiste en un cuadro que cursa con
retraso mental de gravedad variable junto con una serie de anomalas congnitas que
configuran en conjunto un patrn caracterstico y reconocible de rasgos fsicos, de
desarrollo y de conducta.
Los nios y adultos con SMS requieren una evaluacin completa y un seguimiento
multidisciplinario que se adaptar a la edad y a las complicaciones clnicas asociadas en
cada caso.
En los nios pequeos la presencia de hipotona, letargia generalizada y disfuncin
oromotora son casi una constante, que conllevan dificultades en la alimentacin.
Algunas de las caractersticas comunes en los individuos con SMS incluyen rasgos
craneofaciales distintivos que suelen hacerse ms evidentes con el paso de los aos. La
cara suele ser ancha y cuadrada y existe braquicefalia; la plenitud de las mejillas junto con
la hipoplasia mediofacial y la presencia de una raz nasal ancha y aplanada suele darles un
aspecto querubinoide. Los ojos suelen estar hundidos y sus cejas son gruesas. Los
pabellones auriculares pueden tener una implantacin baja o ser displsicos. La boca tiene
una forma peculiar que incluye un labio superior en tienda de campaa y suele mantenerse
abierta.
El retaso psicomotor y retraso mental aparece en el 100% de los individuos. Su grado es
muy variable. La adquisicin del lenguaje es tarda. Un porcentaje de individuos asocian
problema de audicin y en la mayora son secundarios a episodios de otitis media crnica.
Sin duda uno de los sntomas ms caractersticos y universales en los individuos con SMS
es el trastorno del ritmo del sueo.
El diagnstico del SMS se basa en el reconocimiento clnico de una constelacin de rasgos
fsicos, anomalas asociadas y un patrn conductual caracterstico que puede evolucionar

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con la edad. Hacia los dos aos algunos rasgos fsicos se hacen ms evidentes y los
trastornos del comportamiento empiezan a ponerse de manifiesto.
El diagnstico clnico se confirma en la mayora de los casos (90%) citogenticamente,
mediante un cariotipo de alta resolucin (superior a 550 bandas) o tcnicas de Fluorescente
In Situ Hibridization (FISH) que ponen de manifiesto una delecin intersticial en 17p11.2. De
stos alrededor del 70% de los individuos tienen una delecin comn de unas 3,7 Mb,
aunque la regin crtica comprende 650 Kb. Un porcentaje ms pequeo presentan
deleciones mayores o menores.
Sera deseable que los individuos con SMS recibieran una atencin multidisciplinar que
permitiera un abordaje integral de sus problemas. La intervencin de diferentes
especialistas vara segn las complicaciones presentes y la edad.

5.

Problema de salud

a. Causas:
La causa comn de todas las formas de otitis media es la obstruccin de la Trompa de
Eustaquio, esto es generalmente debido a la inflamacin de las membranas mucosas en la
zona de la nasofaringe, que a su vez puede ser causada por una infeccin viral, bacteriana,
infeccin respiratoria de la va area superior o por alergias.
La mayor incidencia ser entre los 6 y 18 meses, donde el 20% tendr 3 o ms
episodios,pudiendo resultar de las complicaciones de IRA.
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son el Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Cabe destacar que se ha documentado
un rol importante de los virus respiratorios

Los factores de riesgo de la otitis abarcan:

Estar expuesto al humo del cigarrillo
Edad entre 6 y 8 meses
Lactancia materna ineficaz
asistencia a crculos infantiles
Complicaciones de IRA
Inmunodeficiencia
Nivel social bajo
Colonizacin Nasofarngea
Alergias

b. Manifestaciones clnicas:
La Otitis media suele tener un inicio brusco, donde generalmente empiezan con dolor
intenso en el odo, cursan con cuadros febriles, se encuentran irritables, presentan
vmitos, hipoacusia y secreciones purulentas cuando hay ruptura de la membrana
timpnica.
Dentro de las complicaciones podemos encontrar
Disminucin de la audicin
Mastoiditis
Parlisis facial
Absceso Cerebral

11

Meningitis
Dificultad de habla, aprendizaje y desarrollo.
Su tratamiento abarca antibiticos y analgesia, sin embargo en casos de otitis media
recidivante y secretora, se podra llegar a una adenoidectoma o tubos de drenaje.
c. Exmenes:
Para la confirmacin del diagnstico de otitis media es necesario la realizacin de ciertos
exmenes, tales como:

LABORATORIO
Biometria hematica completa
Cultivo de secrecin tica
Antibiograma

PRUEBAS AUDIOLGICAS
Audiometra

IMAGENOLOGA
Estudios radiolgicos
Tomografa computarizada
Resonancia magntica (si tiene alguna complicacin que lo requiera
Cabe destacar que para el examen fsico, se puede valorar una Otitis por Otoscopia y
adems por medio de signos y sntomas clnicos. La otoscopia es la tcnica ms adecuada
para el diagnstico de la otitis media, donde practicada correctamente tiene una
especificidad del 80% y sensibilidad del 90%. Valora color de la membrana timpnica,
posicin, movilidad e integridad.
En el servicio de Pediatra del HCV, se le realizaron los siguientes exmenes al paciente:

Examen

Valores
obtenidos

Valores
referenciale
s

Fecha de
Tipo de
realizacin muestra
del
examen

1. PERFIL QUIMICO
Creatinina

0.27 mg/dL

0.30 - 0,50

04/09/2015

Sangunea

Nitrgeno ureico

12 mg/dL

9 - 20

04/09/2015

Sangunea

Uremia

26 mg/dL

19 - 43

04/09/2015

Sangunea

04/09/2015

Sangunea

04/09/2015

Sangunea

Protena c Reactiva

172,6 mg/L

Glicemia

135 mg/dL

2. PERFIL LIPIDICO

52 - 98

12

Colesterol total

148 mg/dL

18/05/2015

Sangunea

HDL

55 mg/dL

18/05/2015

Sangunea

LDL

84 mg/dL

18/05/2015

Sangunea

VDL

9 mg/dL

18/05/2015

Sangunea

Trigliceridos

47 mg/dL

18/05/2015

Sangunea

3. PERFIL HEPATICO
ASAT/GOT

33 U/L

10 - 31

18/05/2015

Sangunea

ALAT/GPT

14 U/L

10 -31

18/05/2015

Sangunea

Fosfatasas alcalinas

146 U/L

104 - 345

18/05/2015

Sangunea

Bilirrubina total

0.46 mg/dl

0,20 - 1,20

18/05/2015

Sangunea

Bilirrubina directa

0.11 mg/dl

<0,40

18/05/2015

Sangunea

Bilirrubina indirecta

0.35 mg/dL

04/09/2015

Sangunea

4. HEMOGRAMA
Recuento de
leucocitos

12,8 13 mm

4,4 - 11,3

17/10/2015

Sangunea

Recuento de
hemates

4.77 16/UL

4,00 - 5,00

17/10/2015

Sangunea

Hemoglobina

13,1 gr/dL

12,0 - 17, 0

17/10/2015

Sangunea

Hematocrito

38%

38 - 52

17/10/2015

Sangunea

VCM

80 fL

82 - 92

17/10/2015

Sangunea

HCM

27.5 pg

27,0 - 32,0

17/10/2015

Sangunea

CHCM

34,5%

32,0 - 36,0

17/10/2015

Sangunea

332 13 mm

140-440

17/10/2015

Sangunea

18/05/2015

Sangunea

Plaquetas
RAN

7.7 13/ul

5. FORMULA
DIFERENCIAL
Basfilos

2%

<2

17/10/2015

Sangunea

Eosinofilos

1%

<4

17/10/2015

Sangunea

Mielocitos

0%

17/10/2015

Sangunea

Juveniles

0%

17/10/2015

Sangunea

13

Baciliformes

0%

<4

17/10/2015

Sangunea

Segmentados

32%

40 - 60

17/10/2015

Sangunea

Linfocitos

59%

20 - 40

17/10/2015

Sangunea

Monocitos

6%

5 - 10

17/10/2015

Sangunea

Promielocitos

0%

17/10/2015

Sangunea

Blastos

0%

17/10/2015

Sangunea

Eritrocitos

Anisocitosis: +
Hipocroma: +
Microcitosis: +

18/05/2015

Sangunea

Leucocitos

Granulacin
toxica: ++
Vacuolas
toxicas

18/05/2015

Sangunea

Plaquetas

Normales al
frotis

18/05/2015

Sangunea

6. CARACTERSTICAS
AL FROTIS

7. PROCALCITONINA
Procalcitonina

0.30

Sangunea

8. IFI VIRAL
VRS

Negativo

18/05/2015

Secrecin
Nasofarngea

ADV

Negativo

18/05/2015

Secrecin
Nasofarngea

PARAINFLUENZA

Negativo

18/05/2015

Secrecin
Nasofarngea

INFLUENZA

Negativo

18/05/2015

Secrecin
Nasofarngea

RINOVIRUS

Negativo

18/05/2015

Secrecin
Nasofarngea

Escasas

26/10/2015

Orina

Clulas Renales

No se observa

26/10/2015

Orina

Clulas de Transicin

No se observa

26/10/2015

Orina

SEDIMENTO O.C
Celulas epiteliares

14

Leucocitos

0-2 por campo

26/10/2015

Orina

Hematies

0-1 por campo

26/10/2015

Orina

Placas de pus

No se observa

26/10/2015

Orina

Cristales

No se observa

26/10/2015

Orina

Cilindros

No se observa

26/10/2015

Orina

Anlisis
Dentro de los exmenes se evidencia que existe una alteracin de los niveles sanguneos
en cuanto al hematocrito, hemoglobina y eritrocito, todos estos aumentados en la serie roja,
esto posiblemente se debe a la compensacin respiratoria por el apremio que existe.
La presin parcial de oxgeno se encuentra bajo los niveles normales, esto se debe a que el
intercambio gaseoso se ve alterado producto de la edematizacin de la submucosa por lo
que la presin de oxgeno en sangre disminuye.

d. Tratamiento

TRATAMIENTO HOSPITALARIO :
Controlar signos vitales con nfasis en la termorregulacin, parmetros hemodinmicos y
escala del dolor, para evaluar la evolucin del paciente.
Administrar 1000 cc de suero glucosado al 5% + 40cc NaCl + 20cc KCl en 24 Hrs para
hidratacin, mantencin de electrolitos y mejorar la absorcin de medicamentos.
Aseo de conductos auditivos segn lo requiera el paciente, para prevenir futuras infecciones
y/o complicaciones.
Administrar tratamiento farmacolgico segn indicacin mdica.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ACTUAL:

Budesonida: Corticoesteroide (antiinflamatorio local).

Dosis: 1 puff

Va de administracin: va inhalatoria

Horario de administracin: cada 12 hrs. Se administra a las 9 y 21 horas.

Efecto teraputico: antiinflamatorio local que inhibe la liberacin de mediadores
inflamatorios y la respuesta inmune mediada por citoquinas.

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Efectos secundarios: Irritacin leve de la garganta y de la mucosa oral, disfona,

dificultad para tragar, candidiasis orofarngea, ronquea, tos.
Consideraciones de enfermera: Verificar vas respiratorias estn permeables. Verificar
que la aerocamara este bien aderida a la cara del nio, cubriendo nariz y boca. No
administrar durante el embarazo, ya que no se sabe si atraviesa barrera placentaria
durante 1 y 3 trimestre. Hipersensibilidad en nios < 6 aos y en tuberculosis pulmonar
activa. Despus de cada administracin conviene enjuagar la boca con agua.

Ciprodex: Suspencin oftalmica. Cada 100ml contiene: Ciprofloxacino 0,3 g y

Dexametasona 0,1g.
Dosis: 35 gts

Va de administracin: va oftlmica

Horario de administracin: Cada 8 hrs. Se administra a las 7, 15 y 23 horas.

Efecto teraputico: Accin antibitico-antiinflamatorio ocular. Ciprofloxacino: antibitico
que inhibe la replicacin de ADN bacteriano inhibiendo la ADN-girasa y topoisomerasa IV.
Dexametasona: Antiinflamatorio esteroideo que suprime la respuesta inflamatoria de una
gran variedad de agentes.
Efectos secundarios: Dolor o molestia local, formacin de costras en los mrgenes de
los prpados, comezn, lagrimeo, edema del prpado, manchas corneales,
queratopata/queratitis Ciprofloxacino: Nuseas, diarreas, vmitos. Dexametasona:
candidiasis orofarngea, retraso en la cicatrizacin de heridas, reacciones de
hipersensibilidad, disminucin de la resistencia a infecciones.
Consideraciones de enfermera: en nios con situaciones de estrs puede requerir
aumento de dosis, el uso prolongado puede favorecer el crecimiento de microorganismos
no susceptibles incluyendo hongos, Ciprofloxacino: Vigilar hidratacin y alcalinidad de la
orina, por cristalourea. Dexametasona: puede incrementar la presin ocular.

Micolis (Econazol): .Gotitas antimicticas en solucin. Cada 100g contiene 1g de nitrato

de econazol.
Dosis: 3 gotas en cada
odo

Va de administracin: va tica

Horario de administracin: cada 8 hrs. Se administra a las 7-15-23 horas.

Efecto teraputico:

Fungicida derivado del Imidazol, cuya accin depende de su

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concentracin, siendo efectivo sobre diversos dermatofitos.Inhibe la sntesis de ergosterol

daando la membrana y alterando su permeabilidad.
Efectos secundarios: Raras, <1%. Irritacin, coloracin, ardor y picazn.
Consideraciones de enfermera: Contraindicado en hipersensibilidad por econazol y
otros azoles. Procurar administrar de manera adecuada el medicamento indicado para
tener efecto de este.
Paracetamol: Antipirtico analgesico.
.Horario de administracin: S.O.S
Va de administracin: va oral

Dosis: 35 gotas

Efecto teraputico: Inhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel del SNC actuando sobre
el centro hipotalmico regulador de la temperatura y bloquea la generacin del impulso
doloroso a nivel perifrico.
Efectos secundarios: Raras. Malestar nivel aumentado de transaminasas, hipotensin,
erupcin cutnea, alteraciones hematolgicas, hipoglucemia.
Consideraciones de enfermera: En exmenes de sangre genera aumento de glucosa,
evaluar la cantidad de dolor, evaluar funcin intestinal prevenir lceras. Se puede tomar
disuelto en agua jugo o leche.

e. Evolucin:
Complicaciones de Otitis Media
Una otitis media puede conducir a complicaciones durante su evolucin. La otitis media
aguda normalmente se suele curar en una semana, de no ser as existen dos posibilidades,
donde puede haber una resistencia al tratamiento antibitico utilizado o sospecha de que la
inflamacin se haya expandido al hueso mastoides (detrs de la oreja), provocando una
mastoiditis en la que el pus o secreciones purulentas llegan a las cavidades llenas de aire
del apndice seo. Si un tratamiento adecuado, este proceso inflamatorio de la mastoides
puede extenderse an ms. Si existen complicaciones, estas pueden dar lugar a una
inflamacin de las meninges ocasionando una meningitis, o por otro lado a una inflamacin
del odo interno (laberintitis) con mareo, vrtigo, nuseas o vmitos.

Pronstico:
El pronstico de los pacientes con otitis media usualmente es bueno y los daos
permanentes son raros, salvo en aquellos que cursan con alguna complicacin que
involucre intracraneal o intratemporal. Lo cual se presenta en menos del 1% de los
pacientes. La otitis media casi siempre desaparece por s sola en semanas o meses, donde

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el tratamiento es fundamental para acelerar este proceso. A pesar del tratamiento precoz los
sntomas pueden durar de 2 a 4 semanas, pero la inflamacin del odo medio se cura
completamente en la mayora de los casos. Sin embargo es importante consultar a un
otorrinolaringlogo si hay dolor de odo u otros signos.

8.
Evolucin e intervenciones realizadas y anlisis:
Paciente Lactante mayor de 2 aos 7 meses, ingresa el 17/10/15 a la urgencia del Hospital
Claudio Vicua con un cuadro de otorragia moderada en el odo derecho, otalgia,
irritabilidad, peaks febriles con 2 das de evolucin, evidenciando una descompensacin en
su patologa de base (otitis media crnica). Donde posteriormente queda hospitalizado en el
Servicio de Pediatra de dicho hospital, quedando bajo las indicaciones del Dr. Jara. Al
momento de la valoracin se encuentra polipneico, saturando 95%, fio2 ambiental (21%),
evidencia de retraccin intercostal y subcostal, tos seca, al realizarle auscultacin es audible
estertores sin crepitaciones, presenta adems abundantes secreciones nasales y oculares,
hemodinamia estable sin presencia de fiebre. No se observa cianosis perifrica ni central.

Se le realiza toma de muestra sangunea para examenes hematologicos de laboratorio para

reevaluar estado.
Se instala VVP para administracion de frmacos endovenosos e hidratacin.
Monitoreo no invasivo y saturometra.
Control de signos vitales se planifican cada 4 hora.
Se da por finalizado periodo de tratamiento antibitico para otitis media crnica con
Cefotaxima
Se mantiene tratamiento para controlar sintomatologa.

Anlisis:
Paciente Segn signos y sntomas que presenta, en conjunto de los exmenes de
laboratorio realizados, se da como diagnstico una otitis media crnica bilateral secundaria
a una etiologa en estudio. Dada la sintomatologa , edad y diagnstico queda hospitalizado
en servicio de pediatra del HCV.
Se instala vvp para la administracin de medicamentos endovenosos e hidratacin
mediante suero glucosado al 5% con electrolitos y por macrogoteo con el fin de recuperar el
lquido eliminado por las prdidas sensibles de agua, adems por la infeccin con la que
esta se prefiere mantener el metabolismo alto.
FALTA PONER FRMACOS CON LOS QUE EMPEZO
Se mantiene con monitorizacin continua, con control de signos vitales cada 4 horas para
observar y pesquisar descompensacin del paciente con nfasis en la termorregulacin,
frecuencia cardiaca, saturacin de o2 y escala del dolor EVA.

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9.

Teora Kolcaba:

1) Necesidades de cuidado: Las Necesidades para conseguir comodidad producto de una

situacin estresante para el receptor.
Con respecto a este punto, se pudo observar que se satisfacen las necesidades hacia el
paciente de manera parcial, ya que si bien al paciente se le entregan cuidados oportunos
en caso de presentar alguna complicacin que perjudique su salud, para ello se otorg una
atencin completa mediante varios procedimientos como el control de signos vitales,
entrega de medicamento ,y como equipo multidisciplinario se otorg a la madre apoyo ,
asistencia y educacin sobre los cuidados que el menor requiere, debido a la
deficiencia cognitiva presente. Sin embargo a pesar de todos los cuidado entregado al
menor , no se logr satisfacer algunas necesidades relacionadas con cuidados preventivos
a cargo de la madre, ya que a pesar de obtener una atencin y educacin a la cuidadora, el
menor presentaba deficiencias en su aseo personal, debido a que la madre no realizaba los
cuidados indicados por el equipo mdico , por ejemplo aseos nasales , la madre fomentaba
el aumento de la temperatura mantenindolo abrigado de manera excesiva , y presentando
indiferencia ante el llanto y agitacin del menor.
2) Intervenciones de confort: Existen tres tipos de confort (trascendencia, alivio y
facilidad) los cuales fueron llevados a cabo de manera adecuada en el lactante, otorgando
un estado de calma que permitiera elevar su estado de salud por encima de los problemas y
el dolor, satisfaciendo as sus necesidades que permitieron mejorar su estado de salud
Proporcionar ambiente limpio y seguro, garantizando seguridad y bienestar del paciente
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
Tener en cuenta la valoracin fsica y los datos del paciente para asignarle una atencin y
tratamiento adecuado
Permitir el ingreso de un integrante de la familia que apoye, le brinde confianza y seguridad
al menor.
Entregar cuidados necesarios y oportunos para prevenir complicaciones en el paciente

3) Variables de intervencin: El paciente tiene como red de apoyo a sus padres, la

madre se encuentra todo el da a su lado durante su estada en el servicio. Al ser un
lactante mayor asocia la hospitalizacin a Miedo a la separacin y al abandono y su
madre al estar presente de forma contnua, genera que se formen y refuercen los lazos
emocionales (apego). Si bien el que el nio est hospitalizado influye en la percepcin de la
comodidad total del usuario, se intenta que el efecto negativo sea el mnimo, otorgndole la
posibilidad a la madre y al padre de participar en los cuidados del nio y a permanecer junto
a l en todo momento.

4) Conductas de bsqueda de la salud:

Internas (mantener la comodidad ante los procedimientos): Dado que el paciente tiene 2
aos y 7 meses de edad y presenta mltiples hospitalizaciones, es un paciente en el cual de
por s tiene mayor complejidad para la realizacin de procedimientos, ya que presenta un
rechazo a las intervenciones .Es por esto que se busca realizar los procedimientos
rpidamente y eficazmente para as no tener que volver a realizar procedimientos o alargar
su tiempo de realizacin y favorecer por lo tanto su comodidad, ayudado muchas veces por
otra persona (Profesional de Enfermera, TENS) y favoreciendo la intervencin de la madre

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(o padre) cuando sea posible, para que estos le entreguen apoyo emocional al menor
durante la realizacin de los diversos procedimientos.
Externas: Se le entrega informacin a la madre acerca de la patologa de base del paciente
y la enfermedad que cursa actualmente, como tambin acerca de las distintas
intervenciones que se van realizando, para brindarles mayor tranquilidad y confianza.

5) integridad institucional: El Hospital cuenta con todas las instalaciones necesarias para
otorgar los cuidados que el paciente requiere de forma eficiente. La madre del paciente
acuden al servicio de Urgencia donde recibe atencin y el menor posteriormente es
hospitalizado siendo atendido por un equipo multidisciplinario donde el menor ya ha sido
hospitalizado veces anteriores en este establecimiento, y su madre confa en los cuidados
que este le otorga y por lo tanto confa en la institucin.

6) prcticas recomendadas: Realizar intervenciones tales como uso de antipirticos ,

antibiticos y analgesia, limpieza de fosas nasales , mantener alimentacin con frmula
lctea con el fin de mantener una adecuada hidratacin y nutricin.

7) Polticas recomendadas:
paciente ingresa a servicio de urgencia, se le realizan los exmenes correspondientes para
confirmar o descartar la patologa (en este caso Otitis media hemorrgica).
Debido a la gravedad del cuadro se procede internar al paciente en aislamiento, para
mantener en constante vigilancia .
Se realiza control de signos vitales.
Mantener uso de medidas generales como lavado de manos, utilizacin de mascarilla y
guantes de procedimiento al realizar intervenciones.
Se permite el acceso a un mximo de dos acompaantes en el box por paciente.

PROBLEMAS DE ENFERMERA:
Reales
-

Otitis

Hemorraga

Dolor

Dficit de actividades recreativas

Cansancio rol cuidador

Dficit higiene

Ansiedad de los padres

Riesgo
-

riesgo de cada

Riesgo de aspiracin

Riesgo de la integridad cutnea (debido al reposo prolongado)

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Anexos 1
APGAR