OTOTOXICIDAD

Se define ototoxicidad a las perturbaciones transitorias o definitivas de la función auditiva,

vestibular, o de las dos a la vez, inducidas por sustancias de uso terapéutico.

Se consideran “medicamentos ototóxicos” aquellos con capacidad de dañar las estructuras del
oído interno (particularmente la cóclea y las células vestibulares) o el nervio acústico.

TOXICIDAD COCLEAR:

La toxicidad coclear o auditiva puede abarcar desde un pequeño incremento en el umbral de

audición, sólo detectable a través de audiometría, hasta la sordera completa. La primera
manifestación clínica suele ser la presencia de acúfenos, en general bilaterales, de inicio
brusco y gran intensidad, pudiendo evolucionar o no, a una pérdida de audición.

TOXICIDAD VESTIBULAR:

Intoxicación del aparato sensorial vestibular provocando un síndrome vestibular periférico.

Esto se debe por una intoxicación de los estereocilios y kinocilios en la zona ampular de los
canales semicirculares, y/o de la mácula utricular y sacular.

La toxicidad vestibular, que se manifiesta con síntomas como: vértigo, náuseas,mareos y

nistagmo, aunque es frecuente que estos síntomas se enmascaren por los mecanismos
compensatorios visuales y propioceptivo, por ello el alcance de este tipo de ototoxicidad es
difícil de evaluar, principalmente si se desarrolla de forma lenta y progresiva.

MEDICAMENTOS OTOTOXICOS:
FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo están divididos en los dependientes del médico y los dependientes del
paciente.

Factores dependientes del médico

1. Duración del tratamiento, dosis cotidiana y dosis total: definidas para cada fármaco éstas
deben ser rigurosamente respetadas. La captación histológica se caracteriza por su rapidez y
saturabilidad. Por lo tanto dosis importantes facilitaran la aparición de fenómenos de toxicidad
celular. Importante destacar que incluso respetando las dosis preestablecidas existe riesgo de
ototoxicidad.

2. Modalidad de administración, dosis únicas o múltiples: La modalidad de administración del

AAG representa un factor determinante. Se prefiere la vía intramuscular en monodosis, pues
provoca picos menos bruscos que la vía endovenosa, que además, se recomienda administrar
mediante perfusión durante 15-30 min. Los peak séricos cortos son menos tóxicos que las
dosis bajas pero mantenidas, además que la acción bactericida es dosis dependiente y no
tiempo dependiente. En cambio la forma ideal de administración de los diuréticos de asa es en
dosis bajas y mantenidas en el tiempo, asociada a medición de niveles sanguíneos.

3. Tratamientos previos con AAG: La administración repetitiva de AAG conduce a un efecto

acumulativo, esto explicado por su cinética de eliminación laberíntica extremadamente lenta.

4. Asociación AAG y diurético de asa: En lo posible debe ser evitada y si se realiza esta
asociación tomar la prudencia correspondiente y supervisión de la función cocleovestibular.

5. Supervisión de la función cocleovestibular: El primer signo de toxicidad coclear es la

afectación de la percepción de sonidos de alta frecuencia, la cual no es perceptible ni por el
propio sujeto ni por el examen clínico, por lo que la forma más precoz de detectar la alteración
es la audiometría de alta frecuencia. Lo anterior tiene múltiples inconveniente: en primer lugar
son escasos los audímetros de alta frecuencia (8.000-20.000 Hz) encontrándose mayormente
difundidos los audímetros convencionales (250-8.000 Hz). En segundo lugar en nuestra
realidad no se dispone de dicho examen en tal cantidad como se utilizan los AAG a diario. Por
lo anterior, en la práctica diaria se debe tener presente la ototoxicidad medicamentosa y
monitorizar clínicamente a todos nuestros pacientes, con una anamnésis y examen físico que
sea lo más óptimo posible para un médico no especialista en otorrinolaringología (tanto un
médico general como uno especialista de otra área), y a aquellos con mayor riesgo de
ototoxicidad apoyar el monitoreo clínico con la audiometría.

Factores dependientes del paciente

1. Edad

El niño está especialmente expuesto al riesgo de ototoxicidad. Existen múltiples dificultades en

el diagnóstico precoz en el niño:

- La patología que motivó la indicación del fármaco a menudo impide un análisis

cocleovestibular inicial.

- La frecuente falta de cooperación en el niño hace difícil la realización de los test subjetivos

- Los test objetivos no siempre permiten detectar lesiones leves a moderadas

- Considerar además el mayor riesgo existente debido a las posologías más altas con respecto a
los adultos y puede existir cierta predisposición genética a la ototoxicidad.

La gravedad de las afecciones cocleovestibulares en el niño no tan sólo implican prevenir una
sordera sino también las consecuencias de ésta, por ejemplo, una rápida degradación del
lenguaje, en una etapa de la vida que éste se encuentra en desarrollo.

También presentan mayor riesgo los pacientes ancianos por múltiples razones:

- El deterioro progresivo de la función laberíntica propio de la edad, el cual predispone

consecuencias más severas

- Los cambios farmacocinéticos que ocurren como deterioro de la función renal y disminución
del agua constitucional con aumento de la proporción grasa, determina un mayor riesgo de
toxicidad.

- Las morbilidades y los tratamientos que la persona a recibidos durante toda una vida

- En el caso de una toxicidad vestibular su impacto será mayor que en un paciente joven.

Lo anterior debido a que la compensación visual y propioceptiva esperada para mantener el

equilibrio será deficiente pues estos sistemas también están deteriorados por la edad y las
comorbilidades.

2. Insuficiencia renal

Los AAG son exclusivamente eliminados por filtración glomerular, por consiguiente una falla
renal determinaría un aumento en las concentraciones plasmáticas, aumentando el riesgo de
ototoxicidad. En la practica el medico antes de iniciar un tratamiento con AAG o diuréticos
debería constatar el estado de la función renal y mantener un monitoreo periódico. En esta
situación se debe aclarar que no existe ni dosis ni niveles plasmáticos seguros que brinden
protección absoluta.

Pacientes con mayor riesgo de ototoxicidad

A. Pacientes niños y ancianos

B. Pacientes con insuficiencia renal

C. Paciente con tratamientos prolongados y/o en altas dosis

D. Pacientes con daño previo en su oído interno

E. Pacientes con antecedentes de haber recibido ototóxicos previos

F. Pacientes cuya profesión requiere un equilibrio fino (bailarinas y pilotos).

OTOTOXIDAD LOCAL

Existe un uso excesivo de gotas óticas que combinan antibióticos, antiinflamatorios,

antisépticos y disolventes, costumbre común entre los médicos de múltiples países, para el
tratamiento de las perforaciones con otorrea y de las otorreas a través de un tubo de aireación
transtimpánico. El argumento para esta conducta es que es más importante el riesgo de
hipoacusia sensorioneural debidas a la otitis media que el provocado por el uso de gotas
óticas.
Está demostrada la ototoxicidad de los aminoglucósidos de uso tópico, sin embargo, para que
esto ocurra deben alcanzar los neuroreceptores ubicados en el oído interno, lo que en la
práctica no sucede debido a que:

1. Para alcanzar el oído interno, las gotas óticas instiladas en el conducto auditivo externo,
deben alcanzar inicialmente el oído medio, lo que no ocurre cuando la membrana timpánica
no presenta alguna solución de continuidad. En el caso de existir tal, la inflamación de la
mucosa a menudo constituye un impedimento para la difusión del producto.

2. Una otorrea, purulenta o no, muestra un gradiente de presión positiva del oído medio hacia
el oído externo que se opone a la penetración de las gotas

3. Existe importantes diferencias anatómicas entre el oído medio del animal y del hombre. En
este último la ventana redonda está protegida del paso de las gotas óticas por un importante
borde óseo.

4. La técnica de instilación a menudo es incorrecta.

Por otra parte los efectos ototóxicos locales de los aminoglucósidos se aprovechan en el
tratamiento de ciertos casos de enfermedad de Méniere unilateral, para eliminar las crisis de
vértigo.

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento específico disponible. Si bien la toxicidad de algunos ototóxicos es

reversible, se recomienda vigilar la administración de fármacos ototóxicos y suspender el
tratamiento si es necesario. Por otra parte, se debe evitar la exposición a los compuestos
ototóxicos de origen no farmacológico.

El riesgo de lesión ototóxica puede reducirse de manera significativa al vigilar la exposición

ototóxica con audiometrías seriadas. Claro está, los valores séricos máximos y mínimos deben
medirse para establecer la menor dosis posible y compatible con la eficacia terapéutica.

VERTIGO CENTRAL
DEFINICION

El vértigo implica sensación de giro, ya sea de la propia persona o de su entorno. Se distingue

del mareo por la inconfundible sensación de giro de objetos.

En el vértigo central o síndrome vestibular central, el origen del vértigo se encuentra en

cerebro, cerebelo y protuberancia y es destacable la desproporción de los síntomas en su
intensidad y armonía, incluso no pudiendo aparecer en su totalidad

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas vertiginosos y vegetativos son menos intensos pero más prolongados que en el
vértigo periférico.

En las maniobras de BARANY el nistagmus aparece sin periodo de latencia, es prolongado y no

se fatiga, pudiendo cambiar de dirección. El vértigo es muy intenso y se desencadena con las
distintas posiciones de la cabeza.
El vértigo suele acompañarse de otros síntomas o signos de afectación del tronco encefálico
y/o cerebelo dependiendo de la localización del proceso causante: Hemiparesia, disartria,
parálisis facial, pero no existe pérdida de audición.

ETIOLOGIA

Las manifestaciones clínicas en cada caso dependen de la localización específica de la lesión en

cerebro, cerebelo y protuberancia.

• Isquemia del tronco encefálico. La circulación del núcleo vestibular proviene del sistema
vertebrobasilar. Los signos más característicos de esta afectación son signos propios del tallo
como diplopia, ataxia, disartria o debilidad facial.

• Síndrome de Wallenberg a infarto de la porción lateral del bulbo raquídeo (por oclusión de
las arterias vertebrales o cerebelosas posteroinferiores). El cuadro clínico consiste en vértigo,
ataxia, disfasia, diplopia, síndrome de Horner, entumecimiento facial ipsilateral y disminución
contralateral de las sensaciones de calor y temperatura.

• Esclerosis Múltiple. Puede presentarse con vértigo hasta un 10% de las veces y en un 33% de
los pacientes. En la exploración neurológica puede encontrarse oftalmoplejía internuclear y
afección difusa del sistema nervioso central.

• Tumores del tallo encefálico. Los síntomas más destacables son hemianopsia y tinnitus, en
lugar de vértigo.

• Neurinomas del acústico. El vértigo relacionado con estos tumores es leve e incluso puede no
presentarse, ya que el lento crecimiento del tumor permite compensación central.

• Edema súbito o hemorragia repentina de tumores de tronco. Produce cuadro repentino de

vértigo brusco por compresión del tallo encefálico. Existe también disfunción del VIII par
craneal (con pérdida del reflejo cornea).

• Secuestro de la arteria subclavia por ateroesclerosis. Produce cuadro de vértigo a medida

que se va derivando el flujo sanguíneo de la arteria vertebral cuando el brazo ipsilateral realiza
ejercicio.

• Migraña de la arteria basilar. Se presenta en mujeres de 15 a 25 años que padecen cefalea

vascular y antecedentes de jaqueca. Se produce por una compresión vascular del VIII par
craneal, cerca de su entrada al tallo encefálico.

• Otras causas: TCE.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En urgencias:

• Análisis de sangre

• TAC craneal

• Punción lumbar. Si sospecha de meningitis y/ o encefalitis

• Estimulación calórica para análisis de reflejos oculares

En hospitalización:
• RM craneal con gadolinio y angiografía por RM de vasos cerebrales

• Electroencefalograma, estudio de potenciales aditivos evocados, etc…

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con el vértigo periférico.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento del vértigo central se debe identificar y tratar la causa subyacente, por lo
que estos pacientes que presenten dicha sintomatología deben ingresar en el servicio de
Neurología.

ENFERMEDAD DE MENIERE

La enfermedad de Meniere fue descrita por Prospero Meniere en 1861, es provocado por un
hidrops endolinfático, se le ha considerado como una enfermedad crónica de origen
idiopático, la presentación clínica clásica incluye la presencia de episodios de vértigo
recurrente y espontaneo, hipoacisia, acúfeno y/o sensación de plenitud aura, aunque la clínica
puede ser atípica donde los síntomas vestibulares y cocleares predominan.

Definición

El síndrome de meniere es una patología del oído interno caracterizada por ataques
espontaneos de vértigo, hipoacusia neurosensorial fluctiante a bajas frecuencias, plenitud
ótica y acúfeno.

Cuando el Síndrome es idiopático o no atribuido a otra causa, es llamado enfermedad de

Meniere

Enfermedad de Meniere se define como una entidad idiopática de hidrops endolinfático

definida clínicamente por episodios espontáneos de vértigo recurrente, hipoacusia, plenitud
ótica y acufeno.

Epidemiologia:

Es la tercera causa más frecuente de vértigo periférico, y su incidencia es aproximadamente

40/10000 por año. Su máxima incidencia en ambos sexos sucede entre los 40 y 50 años, pero
puede presentarse en cualquier edad incluida la infancia.

Etiología:
EMBRIOPATICAS: estas representadas por hipoplasia del oido interno tipo Mondini, asociada a
sordomudez

• El hidrops autoinmune de Yoo Zazama

• Hidops familiar y hereditario(13%) puede asociarse a glaucoma
• Ausencia de cruz común
• Hipoplasia del acueducto del vestíbulo

ADQUIRIDAS: Secundarias a procesos de diversa naturaleza (inflamatoria, infecciosa, alérgica o

traumática) que alterarían la resorción de la endolinfa

El hidrops endolinfático ha sido una característica histopatológica muy común en las

investigaciones, el primer reporte que se realizo fue por Hallpike. Otros autores reportaron la
presencia de rupturas (fisuras) en el laberinto membranoso entre el espacio endolinfático y
perilinfático. La ruptura de la membrana en el oído interno, causa un desequilibrio electrolítico
y se piensa que es la causa de los ataques agudos de la enfermedad de Meniere con vertigo
agudo y perdida de la audición. Si la ruptura de la membrana ha ocurrido, y la subsecuente
reparación ha ocurrido, esto produce una extensión hacia el espacio perilinfatico.

Factores de riesgo

Sando e Ikeda, describieron la relación entre la pobre neumatizacion del hueso temporal en
esta entidad. Otros autores establecieron una relación entre pacientes, los cuales presentaban
un acueducto vestibular estrecho que causaba un flujo endolinfático disminuido hacia el saco
endolinfático. Asi mismo se ha descrito que dichos pacientes presentan una ausencia de
neumatizacion periacueductal, ausencia de neumatizacion medial a la eminencia arcuata, un
acueducto vestibular corto, una estrechez en la aapertura externa del acueducto vestibular y
una mastoides poco neumatizada.

Tanto el trauma físico como trauma acústico, juegan un rol importante en el desarrollo de
algunos casos de enfermedad de Meniere. El trauma acústico ocasiona una disfunción
bioquímica en las células que producen o absorben la endolinfa, lo que ocaciona hidrops
endolinfático.

Clínica

El paciente debe haber padecido al menos dos episodios típicos de vértigo de al menos 20
minutos de duración, acompañados de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo,
obligan a descansar y siempre presenta nistagmus horizontal u horizontal- rotarotio

La hipoacusia, de tipo neurosensorial, debe estar constatada audiométricamente al menos en

una ocasión. Aunque lo habitual es que la audición fluctúe este fenómeno no es esencial para
el diagnóstico, siempre que se haya constatado la hipoacusia coclear.

Los acufenos, la plenitud ótica o ambos deben estar presentes en el oído afectado para poder
realizar el diagnóstico.

CRISIS DE TUMARKIN: Son las crisis otolíticas en las que se presenta una sensación súbita de
vértigo con caída al suelo en ocasiones. Frecuente sensación de desequilibrio con dificultad
para movimientos rápidos y para caminar en sitios oscuros. Se produce probablemente por
estimulación lesiva de los órganos otolíticos.
FENOMENO DE LERMOYEZ: Consiste en la mejoría de la audición en el momento de iniciarse el
vértigo. Muy poco frecuente pero cuando se presenta este tipo de crisis, domina el cuadro del
paciente de tal manera que la recuperación auditiva se mantiene durante semanas o meses
para posteriormente comenzar un declive gradual hasta que una nueva crisis lleva a la mejoria
auditiva. La causa más probable es la rotura del laberinto membranoso y una disparidad de
recuperación de la función coclear y vestibular debido a diferentes fenómenos tensiónales y
anatómicos en el oído interno.

Diagnóstico:

Para considerar que un enfermo tiene una enfermedad de Meniere debe presentar

• Vértigo: Espontaneo episódico y recurrente. Debe haber presentado al menos 2 episodios

de 20 minutos o más para su definición.
• Hipoacusia perceptiva: Documentada audiométricamente en al menos una ocasión.
• La audiometría del paciente: Presenta suficientes criterios a juicio del médico como para
considerarla una hipoacusia. La fluctuación en la audición no se considera como
estrictamente necesaria para el diagnostico
• Acúfeno o presión auditiva: Debe estar presente al menos uno de los dos para el
diagnóstico.

De acuerdo con los preceptos anteriores, se establece una escala con cuatro categorías:

1. EM Segura o cierta: cumple todos los requisitos clinicos y además se pudo comprobar
histologicamente (casos excepcionales)
2. EM Definitiva: cumple todos los requisitos clínicos y se han excluido otras etiologías
que puedan provocarlos, pero no se ha efectuado estudios histológicos
3. EM Probable: padece acúfenos e hipoacusia pero solo ha tenido una crisis de vértigo.
Se han excluido otras etiologías.
4. EM Posible: ha presentado varios episodios de vértigo sin poder documentar la
hipoacusia o la hipoacusia esta documentada pero no tiene los típicos episodios de
vértigo.

Serían las formas más equivalentes a las definiciones más antiguas de EM vestibular y EM
coclear.

Pruebas diagnosticas

• AUDIOMETRIA para considerar una hipoacusia tipo Meniere, debe presentarse al

menos una de estas situaciones:
o La medida de 250, 500, 1000c/s es 15 dB. Peor que la medida de 1000, 2000, y
3000 c/s
o En enfermedades unilaterales, la medida de 500, 1000, 2000 y 3000 c/s es
almenos 20 dB peor que la medida del lado contrario.
o En casos bilaterales, la medida del umbral de 500, 1000, 2000 y 3000 c/s en
cada oído estudiado es peor de 25 dB
• ELECTROCOCLEOGRAFIA: estudio el cual registra los eventos que se producen en la
cóclea incluyendo potenciales evocados en respuesta a un estímulo el cual es captado
por un electrodo intra o extra timpánico. Este puede ser útil en el diagnostico de casos
difíciles si se realiza en las primeras 48 horas de ataque. Sin embargo, la sensibilidad
 del examen es solo de 70%. Las características en una enfermedad de Meniere son las
siguientes :
o Relación: (potencial sumatorio/ potencial de acción) >0.4.
o Amplitud del potencial de acción > 3 milisegundos
• PRUEBA DE GLICEROL: Ingesta de Glicerol 1.5 g/Kg , si a las 2 horas se produce una
mejoría en el umbral tonal de al menos 10 dB en 3 frecuencias consecutivas o el % de
discriminacon aumenta un 10% es (+)
• PRUEBAS VESTIVULARES: Crisis nistagmus espontaneo de tipo irritativo en un principio
para después pasar a un nistagmus destructivo con la fase rápido dirigiéndose hacia el
oído sano
• POTENCIALES MIOGENICOS: Evalúa el sistema vestibular registrando la actividad
eléctrica del musculo esternocleidomastoideo (reflejo vestíbulo espinal)

Tratamiento médico

El tratamiento con Gentamicina intratimpánica ha demostrado tener una tasa global de éxito
para la recuperación total del 80% y una tasa de recuperación total o sustancial del 92.7%. La
reducción global de la audición observada con el uso de Gentamicina intratimpanica fue de 1.5
dB. No se demostró beneficios en el control de los episodios de vértigo, la hipoacusia,
acufenos o plenitud aural con el uso de diuréticos.

No existe evidencia de en estudios controlados aleatorizados que demuestren que la

betahistina sea efectiva o inefectiva en el tratamiento de la enfermedad de Meniere.

En algunos estudios se ha observado efectos benéficos con el tratamiento con esteroides

intratimpánico, pero aún se requiere más investigación.

Tratamiento quirúrgico

1. PACIENTES CON NIVEL AUDITIVO ÚTIL

a. PROCEDIMIENTO NO DESTRUCTIVO: Laberintectomia química con gentamicina
en una o varias dosis (40 mg de gentamicina) Descompresión del saco
endolinfático.
b. Si no acepta lo anterior, o si falló el control del vértigo. Neurectomia
vestibular
2. PACIENTES CON NIVEL AUDITIVO NO UTIL: Laberintectomia química con gentamicina.
Si falla o no acepta la anterior: laberintectomia quirúrgica