Ximena Fonseca Arrieta

Pablo Cabello Estay

Ángela Chuang Chuang

2.7 OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA) es la inflamación aguda del oído medio y es uno de los principales
diagnósticos y motivos de indicación de terapia antibiótica en la consulta pediátrica. Su diagnóstico es
fundamentalmente clínico y de manejo del médico general cuando se trata de una OMA no complicada. Por lo
anterior es de vital importancia manejar en detalle el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La OMA se define como un cuadro con inicio rápido de síntomas y signos de inflamación del oído medio,
generalmente asociado a efusión. Por otro lado, la OMA recurrente (OMAR) se define como 3 o más episodios
en los últimos 6 meses, o bien 4 o más episodios en los últimos 12 meses con al menos 1 de ellos en los últimos
6 meses. Cada uno de los episodios debe ser separado y estar bien documentado. Se asocian a mayor riesgo de
OMA recurrente: temporada de invierno, sexo masculino y exposición pasiva a humo de tabaco.

EPIDEMIOLOGÍA

La OMA es la forma más frecuente de otitis media en la niñez. En Chile se ha reportado una incidencia
de 16.300/100.000 en menores de 1 año y 4.800/100.000 entre 1 y 4 años de edad. Se estima que a los tres años
de edad uno o más episodios de otitis media han ocurrido en dos tercios de los niños. Si antes de los tres años
no se ha presentado un episodio, la probabilidad de desarrollar OMA recurrente o severa, es baja.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Dentro de los microorganismos detectados en el oído medio durante una OMA se incluyen bacterias y
virus respiratorios. Se cree que la fisiopatología de la OMA se da generalmente en el contexto de una infección
respiratoria alta de origen viral que lleva a la inflamación y disfunción de la trompa de Eustaquio. Lo anterior
genera presión negativa que causa el movimiento de secreciones desde el tracto respiratorio superior,
favoreciendo la entrada de bacterias y virus de la nasofaringe hacia el oído medio.
Se han aislado bacterias y/o virus hasta en un 96% de los casos (66% bacterias y virus, 27% solo
bacterias y 4% solo virus). Las bacterias más frecuentemente encontradas en las OMA son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y en tercer lugar Moraxella catarrhalis. El Streptococcus pyogenes es
mucho menos frecuente, en menos de 5% de las OMA, siendo más frecuente en niños mayores y con una
presentación clínica más severa. La presencia de virus también es común, siendo los más frecuentes: virus
respiratorio sincicial, rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus.
En relación a la susceptibilidad antibiótica, en series estadounidenses se estima que aproximadamente
el 83-87% de los S. pneumoniae en todos los grupos etarios son sensibles a amoxicilina, reportándose ya algunas
cepas resistentes. La sensibilidad a amoxicilina de H. influenzae se estima entre 58-82%. Algunas cepas de H.
influenzae son productoras de betalactamasa, generando resistencia a las penicilinas. Respecto a M. catarrhalis
se sugiere que cercano al 100% de ellas poseen actividad betalactamasa, y son sensibles a amoxilicina-ácido
clavulánico.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

La OMA es de inicio súbito, con síntomas claros y precisos, con compromiso del estado general
generalmente secundario al estado viral. La evolución del cuadro es rápida, pero con involución lenta. El
principal síntoma es la otalgia. También puede presentarse con una leve otorragia seguida de otorrea (tras la
cual suele aliviarse la otalgia) e hipoacusia, que se hace más evidente una vez cedida la otalgia y es el síntoma
más tardío en desaparecer. Otros síntomas acompañantes más inespecíficos son la fiebre, irritabilidad, vómitos
y diarrea.
En niños mayores la clínica es más fácilmente identificable, sin embargo, en los más pequeños,
especialmente aquellos que aún no han desarrollado el lenguaje verbal, se debe inferir la presencia de otalgia
por conductas como el tironeo, grataje o manoseo del oído, llanto excesivo, fiebre, cambios de patrones de
sueño o de comportamiento notados por los cuidadores.

EXAMEN FÍSICO

La otoscopía es fundamental para el diagnóstico de la OMA. Los otorrinolaringólogos cuentan además

con la otomicroscopía en la consulta externa o bien con endoscopio rígido. En la otoscopía se deben establecer
las características de la membrana timpánica, que serán las que definen el diagnóstico.
En la OMA, la membrana timpánica (Figura 1) se observa congestiva, hiperémica, abombada y
ocasionalmente con vesículas en su superficie. A medida que el cuadro se resuelve la congestión va
desapareciendo lentamente. A veces se puede observar otorrea pulsátil, lo que hace indiscutible el diagnóstico
de un proceso infeccioso agudo. Al aspirar la otorrea, podría ser posible ver una perforación puntiforme que
rápidamente desaparece. Rara vez queda una secuela de perforación persistente tras una OMA. En general
después de 2 a 3 semanas la membrana recobra su aspecto normal.

A B C

Figura 1: Membrana timpánica en OMA, (A) y (B) se observa el abombamiento y congestión de la membrana
timpánica, (C) se observa una vesícula sobre la membrana timpánica congestiva y abombada.

Luego de un episodio de OMA, es frecuente la presencia de algo de efusión en el oído medio, esto no
significa que se requiera agregar otro antibiótico. Se describe que la efusión puede estar presente hasta en un
70% en las dos primeras semanas después del cuadro y disminuyendo hasta un 10% a los tres meses, con una
tendencia a la resolución espontánea.

ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de OMA es clínico, se debe sospechar a partir de los síntomas y se confirma con la
otoscopía.
La única forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de una muestra del contenido del
oído medio por punción timpánica, pero debido a la dificultad y bajo rendimiento del procedimiento, el
conocimiento de la bacteriología habitual es suficiente para el manejo clínico y se hace innecesaria la

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identificación del germen, salvo en situaciones específicas y que deben ser manejadas por el
otorrinolaringólogo.
Dado que no se cuenta con un examen específico que permita confirmar el diagnóstico, existen
recomendaciones que permiten aumentar la especificidad del diagnóstico a partir de la presentación clínica y
examen físico.

Diagnóstico de OMA - Recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (2013)

1. Abombamiento moderada a severo de la membrana timpánica intensidad o aparición de
otorrea no atribuible a otitis externa
2. Abombamiento leve de la membrana timpánica asociado a otalgia de inicio reciente ( ≤48
horas) o eritema intenso en la membrana timpánica (En niños sin lenguaje verbal buscar
conductas que sugieran otalgia como tocar, tirar o rascarse el oído)
3. No se debe diagnosticar OMA en niños que no tengan efusión en el oído medio, basado en
otoscopía neumática y/o timpanometría

Asimismo, la hipoacusia leve es un síntoma que puede acompañar al cuadro clínico de la OMA y que es
tardío en desaparecer. Se puede cuantificar su magnitud a través de la audiometría (hipoacusia de conducción) y
la impedanciometría (curva B), los que se indican en casos de sospecha de secuelas del proceso. En caso de
sospecha de complicaciones se podrán solicitar estudios imagenológicos que permitirán evaluar el estado de la
caja timpánica y del complejo de celdillas mastoideas, siendo estos últimos de resorte del especialista.

MANEJO

Analgesia
La otalgia puede ser significativa durante los primeros 3 a 7 días y muchas veces puede ser subestimada
en la población pediátrica, por lo que es importante un buen manejo analgésico del cuadro. El tratamiento
antibiótico no produce alivio sintomático hasta después de las primeras 24 horas por lo que se debe indicar
analgesia independiente de la indicación de antibióticos. No existe un analgésico de elección, por lo que se
puede utilizar paracetamol o algún otro antiinflamatorio no esteroidal para los dolores leves a moderados. No
existe una recomendación clara para el uso de gotas óticas para el alivio del dolor.

Dosis habituales de analgésicos

Paracetamol Posología pediátrica: 15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas por 3 a 7 días
Posología adulto: 1 gramo cada 8 horas por 3 a 7 días
Ibuprofeno Posología pediátrica: 5 a 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 3 a 5 días
Posología adulto: 400 mg cada 8 horas por 3 a 5 días

Antibióticos
El uso generalizado de antibióticos en la OMA es discutido. Una revisión Cochrane del 2015 sobre el uso
de antibióticos en OMA en niños concluyó que en países de altos ingresos, la mayoría de los casos de OMA
remiten espontáneamente sin complicaciones. También señala que la población que más se beneficiaría del uso
de antibióticos serían los menores de 2 años con OMA bilateral, o aquellos con OMA y otorrea; para el resto de
la población con enfermedad leve, la observación estaría justificada. Hasta ahora no hay evidencia sobre el
efecto protector del uso de antibióticos en la disminución de complicaciones como la mastoiditis.
La Academia Americana de Pediatría establece recomendaciones sobre la indicación de antibióticos en
OMA, con el fin de poner en la balanza los efectos adversos del uso de antibióticos (como la resistencia
antibiótica, dermatitis del pañal, diarrea) y sus beneficios. Se plantean 2 estrategias posibles del manejo de la

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OMA. La primera alternativa es la antibioterapia inicial, que consiste en la indicación de antibióticos al momento
del diagnóstico. La segunda alternativa es la observación inicial, en la que se comienza con el manejo
sintomático del dolor y se inician antibióticos si hay deterioro clínico o si no hay mejoría en las primeras 48 a 72
horas desde el inicio de los síntomas. Esta conducta no aumenta el riesgo de complicaciones supurativas. Cabe
destacar que, para poder plantear el manejo expectante, debe asegurarse la posibilidad de seguimiento cercano
del paciente, el que de no ser posible debe hacer considerar la antibioterapia inicial.

De acuerdo a ellos se debe iniciar antibióticos en:

- OMA en niños <6 meses
- OMA severa, sea unilateral o bilateral.
Signos y síntomas de severidad en OMA

a) Aspecto tóxico
b) Otalgia moderada a severa
c) Otalgia ≥48 horas de evolución
d) Fiebre ≥39°C en las últimas 48hrs

- OMA bilateral en niños <2 años, aún en ausencia de signos o síntomas de severidad.

Evaluar inicio de terapia antibiótica versus observación en:

- OMA unilateral no severa y sin otorrea, en niños entre 6 y 23 meses
- OMA no severa, sea uni o bilateral en ≥2 años

La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto el antibiótico de elección para el tratamiento
de la OMA es la amoxicilina (ver dosis en Tabla 2.6.1.). Su uso está contraindicado cuando el paciente ha
recibido tratamiento con amoxicilina en los últimos 30 días, presenta conjuntivitis purulenta concomitante o
alergia a penicilina. En el caso de haber recibido amoxicilina en los últimos 30 días, presencia de conjuntivitis
concomitante o antecedente de OMA recurrente sin respuesta a amoxicilina se requerirá agregar cobertura con
inhibidor de betalactamasa. Se recomienda el uso de Amoxicilina-ácido clavulánico (ver dosis en Tabla 1).
Se debe reevaluar la necesidad de cambiar a terapia de segunda línea si el cuidador reporta deterioro de
los síntomas o falla en responder a terapia antibiótica inicial luego de 48 a 72 horas. En cuyo caso se recomienda
iniciar amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de segunda generación como cefuroximo o de tercera
generación como ceftriaxona por 3 días. En caso de falla de tratamiento además se debe considerar la
realización de una timpanocentesis y la toma de cultivo del fluido del oído medio.
En caso de alergia a penicilina, se puede utilizar cefalosporinas de segunda generación (cefuroximo) o de
tercera generación (cefdinir, cefpodoximo, ceftriaxona), salvo en el caso de antecedente de shock anafiláctico
previo secundario a penicilina

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