HISTORIA CLINICA

Apellidos: Pérez Jiménez Nombres: Laura Valentina

Edad: 37 Fecha y Lugar de Nacimiento: 02/05/1983 Coro edo. Falcón

Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero

Procedencia por Estado: Edo. Falcón Nacionalidad: Cédula de Identidad: V-19.152.345
Venezolana
Dirección completa actual: Sector los Claritos, calle dominó entre calle jabonería y Profesión: Ingeniera Ocupación: Ingeniera en
Av. Tenis electrónica computación
Avisar en caso de emergencia: María Cristina Ayala Parentesco: Madre Teléfono: 0412-051-9668
Mujica
Dirección y Teléfono: Sector los Claritos, calle dominó entre calle jabonería y Av. Religión: católica
Tenis.
Tlf. 0268-1268743

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar, dolor de pecho y tos .

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Femenino de 37 años de edad, natural y procedente de Coro,

Estado Falcon, que acude a emergencia el día 20/01/2021 quien refiere inicio de enfermedad
actual el 5/01/2021, por referir una tos productiva con expectoración verdosa, no cianotizante ni
hemetizante y al azar, concomitante dolor de aparición brusca localizado en región lateral e
inferior de Hemitórax Derecho, irradiado a región anterior del hemitórax derecho, carácter
punzante, intensidad moderada, que exacerba durante una inspiración profunda y al toser, que
atenúa con la administración de Paracetamol de 80mg y es recidiva cada 4 horas; El día
13/01/2021 refiere disnea luego de esfuerzos moderados, sensación de opresión en el pecho
además de incapacidad de acostarse de otro modo que no fuera decúbito lateral derecho el
17/01/2021 presenta exacerbación de todos sus síntomas, motivo por la cual se valora y decide su
ingreso.______

DIAGNOSTICO DE ADMISION: Derrame pleural.

FIRMA DEL MEDICO DE ADMISION FIRMA DEL MEDICO DEL

DEPARTEMENTO

MAYOR CURACION: _____ MEJORIA: _____ MUERTE: _____ (AUTOPSIA PEDIDA____) OTRAS CAUSAS:
_________________

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:

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INTERVENCION Y TRATAMIENTO:
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FECHA DE SALIDA: _______________________ HORA: ______________

FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO

HISTORIA CLINICA
PARTE II
1. ANTECEDENTES PERSONALES Paciente diagnosticada con carcinoma de mama hace 2 años en etapa 3.
1.1. Adenitis 1.20. Otitis Tratada con Radioterapia y Quimioterapia por 5 días a la semana durante
1.2. Alergia 1.21. Paludismo 8 semanas
1.3. Amigdalitis 1.22. Parásitos Intervención Quirúrgica de una Mastectomía de la mama derecha,
1.4 Artritis 1.23. Parotiditis realizada hace 6 meses
1.5. Asma 1.24. Pleuresía Esquema de vacunación completo de acuerdo al Sistema nacional de
1.6. Bilharziosis 1.25. Quirúrgico Salud
1.7. Blenorragia 1.26.
Rinofaringitis Niega adenitis, Alergia, Amigdalitis, Artritis, Asma, Bilharziosis,
1.8. Bronquitis 1.27. Rubeola Blenorragia, Bronquitis, Buda, Chagas, Chancro, Difleria, Diarrea
1.9. Buba 1.28. Sarampión Hansen, Influenza, Necatoriasis, Neumonia, Otitis, Paludismo, Parásitos,
1.10. Catarros 1.29. Sífilis Parotiditis, Pleuresía, cirugías, Rinofaringitis, Rubeola, Sarampión, Sífilis
1.11. Chagas 1.30. Síndrome Síndromes disentéricos, T.B.C, Tifoidea, Tos ferina, Traumatismos, entre
1.12. Chancro disentéricos otros
1.13. Difleria 1.31. T.B.C
1.14. Diarrea 1.32. Tifoidea
1.15 Hansen 1.33. Tos ferina
1.16. Influenza 1.34.
Traumatismo
1.17. Lechina 1.35.
Vacunaciones
1.18. Necatoriasis 1.36. Otros
1.19. Neumonía Madre y padre vivos
Madre de 63 años padece de Hipertensión arterial diagnosticada a los 40
2. ANTECEDENTES FAMILIARES años tratada con lozartan potásico de 10mg
(Estado de salud o causa de la muerte Abuela Paterna falleció de cáncer de mama a los 50 años de edad
de los padres, hijos y otros familiares)
2.1. Alergias 2.7. Enf.
Digestivas
2.2. Artritis 2.8. Enf.
Renales
2.3. Asma 2.9.
Intoxicaciones
2.4. Cáncer 2.10. Refiere habito Etílico desde los 16 años de edad, no muy frecuente de
Neuromentales cerveza, ron, whisky, entre otros hasta la actualidad
2.5. 2.11. Sífilis Refiere habito tabáquico frecuente entre 2 o 3 cigarrillos al día desde los
Cardiovasculares 2.12. T.B.C 24 años hasta la actualidad
2.6. Diabetes 2.13. Otros Ocupación: Ingeniera en comunicaciones desde hace 10 años
Vida sexual activa, con pareja estable en la actualidad, cantidad de parejas
3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS totales 8 y uso de preservativo
3.1. Alcohol 3.7. Rasgos Sueño de 8 horas diario.
3.2. Chimo Niega chimo, Deportes, Drogas, Problemas personales, Siesta entre otros
Personales
3.3. Deportes 3.8. Sexuales
3.4. Drogas 3.9. Siesta
3.5. Ocupación 3.10. Sueño
3.6. Problemas 3.11. Tabaco
Personales 3.12. Otros Paciente afirma comer 3 veces al día
Niega aumento de peso, Fiebre, Pérdida de peso, Sudores nocturnos,
Temblores, Entre otros.
EXAMEN FUNCIONAL
4. GENERAL
4.1. Aumento de 4.5. Sudores Niega cianosis, Erupciones, Pigmentación, Prurito, Entre otros.
Peso nocturnos
4.2. Fiebre 4.6. Temblores
4.3. Nutrición 4.7. Otros
4.4. Pérdida de peso

5. PIEL Alopecia debido a la Radioterapia y Quimioterapia

5.1. Cianosis 5.4. Niega cefalea, mareos, sincope, traumatismos, entre otros
Pigmentación
5.2. Edemas 5.5. Prurito
5.3 Erupciones 5.6. Otros
Niega Amaurosis, Anteojos, Cansancio, Diplopía, Dolor ocular, Fotofobia
6. CABEZA Lagrimeo, Entre otros
6.1. Caída del 6.4. Sincope
cabello 6.5. Traumas
6.2. Cefalea 6.6. Otras .
6.3. Mareos
7. OJOS
7.1. Amaurosis 7.5. Dolor
7.2. Anteojos 7.6. Fotofobia
7.3. Cansancio 7.7. Lagrimeo
7.4. Diplopía 7.8. Otros

(Sigue a la vuelta)

8. OIDO Niega dolor auditivo, secreciones, sordera, tinnitus, vértigo, Entre otros.
8.1. Dolor 8.4. Tinnitus
8.2. Secreciones 8.5. Vértigo
8.3. Sordera 8.6. Otros

9. NARIZ Niega Catarro, Epistaxis, Obstrucciones, Excreciones Nasales, Sinusitis,

9.1. Catarros 9.4. Excreción Entre otros
nasal
9.2. Epistaxis 9.5. Sinusitis
9.3. Obstrucciones 9.6. Otros
Refiere dentadura completa, mucosa seca
10. BOCA
Niega Dolor de dientes, caries, halitosis, entre otros
10.1. Dientes 10.3. Mucosas
10.2 Dolor 10.4. Otros

11. GARGANTA
11.1. Disnea 11.3. Ronquera Refiere disnea respiratoria
11.2. Dolor 11.4. Otros Niega dolor, ronquera, entre otros.

12. RESPIRATORIO
12.1. Disnea 12.4. Refiere tos productiva con expectoración verdosa y Dolor de pecho
Hemoptisis localizado en el hemitórax Derecho
12.2 Dolor en el pecho 12.5. Tos Niega hemoptisis
12.3. Esputo 12.6. Otros

13. OSTEOMUSCULAR Niega Artralgias, Dolores óseos, Deformaciones, Entre otros.

13.1. Artralgias 13.4.
Deformidades
13.2. Debilidad 13.5. Otros
13.3 Dolores óseos
Refiere Dolor de pecho
14. CARDIOVASCULAR Niega Angustias, Disnea cardiaca, Palpitaciones, Taquicardia,
14.1. Angustias 14.7. Vértigo, Claudicación, Trastornos Parestésicos, Varicosidades, Entre otros
Claudicación
14.2. Disnea 14.8.
Trastornos
14.3. Dolor
parestésicos
14.4. Palpitaciones 14.9. Paciente afirma buen apetito
Varicosidades Heces consistentes color marrón, sin mucosidades ni sangre
14.5. Taquicardia 14.10. Otros Niega Constipación, Diarrea, Dolor, Eructos, Flatulencias, Hemorroides
14.6. Vértigo Hernias, Malestar, Nauseas, Parásitos, Pirosis, Vómitos, Entre otros.

15. GASTROINTESTINAL
15.1. Apetito 15.7.
Flatulencia
15.2. Constipación 15.8.
Hemorroides
15.3. Diarrea 15.9. Hernias
15.4. Dolor 15.10. Malestar
15.5. Heces de tipo: 15.11. Nauseas
- Color 15.12. Parásitos
- Mucosidad 15.13. Pirosis
- Sangre 15.14. Vómitos
15.6. Eructos 15.16. Otros

16. GENITOURINARIO
16.1. Dolor 16.6. Nícturia
16.2. Enuresis 16.7. Píuria
16.3. Hematuria 16.8.
Secreciones
16.4. Incontinencia 16.9. Ulceras
16.5. Micciones 16.10. Otros

17. GINECOLOGICOS
17.1. Menarquía 17.7. Reglas
tipo:
17.2. Abortos - Cantidad Paciente vigil, consciente, marcha normal, de personalidad extrovertida
17.3. Partos - Dolor Niega convulsiones, Parálisis, Temblor, Tics, Entre otros.
17.4. Dispareunia - Ultima
regla
17.5. Frigidez 17.8. Flujo
17.6. Menopausia 17.9. Otros

18. NERVISOS Y MENTAL

18.1. Convulsiones 18.6. Temblor
18.2. Estática 18.7. Tics
18.3. Estadio mental 18.8. Tipo de
18.4. Marcha
personalidad
18.5. Parálisis 18.9. Otros
HISTORIA CLINICA
PARTE III
TEMPERATURA _38,2_ ª C PULSO 120 P.P.M.
RESPIRACION __25__ R.P.M

TENSION ARTERIAL MS ____ MN1 _____ MN2 ____ mmHg PESO 75 Kg. IMC _13.7

EXAMEN FISICO Piel clara, húmeda, lisa, delgada, móvil, elástica, blanda, turgente,
1.PIEL hipertérmica, higiénica,
1.1. Color 1.9. Erupción con escaso panículo adiposo, sin presencia de lesiones. Uñas pálidas,
1.2. Humedad 1.10. Uñas blandas, convexas,
1.3. Contextura 1.11. Nódulos higiénicas, lisas, asimétricas, adheridas al lecho ungueal, llenado capilar
1.4. Temperatura 1.12. mayor a 2 segundos
Vascularización
1.5. Pigmentación 1.13. Cráneo central, normocéfalo, simétrico, de tamaño normal, sin presencia
Cicatrices de lesiones, ni
1.6. Equimosis 1.14. Fistulas movimientos involuntarios, cuero cabelludo de color blanco, móvil, sin
1.7. Cianosis 1.15. Ulceras presencia de
1.8. Petequias 1.16. Otros lesiones, no doloroso a la palpación, cabello de color marrón, seco,
grueso, abundante,
2. CABEZA de tipo disótrico, de distribución androide, normoimpletado, sin presencia
2.1. Configuración 2.5. Dolor de alopecia.
2.2. Fontanelas 2.6. Cabellos
2.3. Reblandecimiento 2.7. Otros Globos oculares simétricos, posición ocular de 15mm, separación orbitaria
2.4. Circunferencia de 3,1cm de
diámetro, cejas de color negro, gruesas, rectas, simétricas,
3. OJOS
normoimpletado, conjuntiva
3.1. Conjuntiva 3.7. Nistagmo
palpebral pálida, húmeda, lisa, sin presencia de lesiones, escleróticas de
3.2. Esclerótica 3.8. Ptosis
color blanco,
3.3. Cornea 3.9.
húmedas, brillantes, lisas, sin presencia de lesiones, pestañas inferiores en
Exoftalmos
una hilera
3.4. Pupilas 3.10. Agudeza
curvas hacia afuera y abajo y pestañas superiores curvas hacia afuera y
visual
arriba, párpados
3.5. Movimientos 3.11.
Oftalmoscopio simétricos, isocrómicos con respecto a la cara, movimientos de apertura y
3.6. Desviación 3.12. Otros cierre simétricos
sin presencia de edema, nistagmo, ectropión, entropión, ni lesiones,
4. OIDOS conjuntiva bulbar
4.1. Pabellón 4.5. transparente, lisa, húmeda, sin presencia de lesiones, córnea, lisa, clara,
Secreciones transparente,
4.2. Conducto externo 4.6. Mastoides convexa. Iris de color verde, de 1 cm de diámetro, redondo, sin presencia
4.3. Tímpano 4.7. Dolor de lesiones,
4.4. Audición 4.8. Otros pupila de 4mm de diámetro, redonda, central, simétrica. Aparato lagrimal
de tamaño
5. NARIZ normal, consistencia suave, no doloroso a la palpación.
5.1. Fosas nasales 5.6.
Sensibilidad de Pabellón auricular en forma de c, normoimplantado, isocrómico con
5.2. Mucosa los senos respecto la cara,
5.3. Tabique 5.7. Secreción tamaño normal, polo superior de consistencia cartilaginosa, polo inferior
nasal blando, sin
5.4 Meatos 5.8. Otros presencia de lesiones, no doloroso a la palpación, conducto auditivo
5.5 Rinoscopia externo permeable,
cerumen en escasa cantidad, de color amarillo claro, vellos negros de
6. BOCA moderados,
6.1. Aliento 6.6. Lengua membrana timpánica, nacarada, translúcida, brillante, lisa, plana,
6.2. Labios 6.7. Conductos estructuras anatómicas
6.3. Dientes salivales indemnes, sin presencia lesiones. Mastoides sin aumento de volumen, no
6.4. Encías 6.8. Parálisis y doloroso a la
trismo palpación.
6.5. Mucosas 6.9. Otros
Pirámide nasal centrada, isocrómica con respecto al rostro, simétrica, de
7. FARINGE tipo leptorrina, de
7.1. Amígdala 7.4. Disfagia tamaño normal, no doloroso a la palpación, sin presencia de lesiones.
7.2. Adenoides 7.5. Dolor Tabique centrado, sin
7.3. Rinofaringe 7.6. Otros presencia de lesiones, fosas nasales permeables, mucosa rosada pálida,
húmeda, sin
8. CUELLO presencia de secreciones ni hemorragias, abundante vibrisas en vestíbulo
8.1. Movilidad 8.4. Vasos nasal. Cornetes
8.2. Ganglios 8.5. Tráquea rosados, húmedos, cornetes de tamaño normal, sin presencia de pólipos,
8.3. Tiroides 8.6. Otros ni lesiones, senos
maxilares y frontales, simétricos, sin aumento de volumen, no dolorosos a
9. GANGLIOS LINFATICOS la palpación.
9.1. Cervicales 9.5.
Epitrocleares
Labio superior e inferior delgado y pálido, de consistencia blanda, no
9.2. Occipitales 9.6. Inguinales
doloroso a la
9.3. Supraclaviculares 9.7. Otros
palpación, mucosa labial seca, áspera, pálida, sin presencia de lesiones, no
9.4. Axilares
dolorosas a la
palpación, encías color rosadas pálidas, consistencia dura, no doloroso a
(Sigue a la vuelta)
la palpación, sin
presencia de sangrado, dientes higiénicos, sin halitosis, sin dolor a la
palpación, lengua
seca, áspera, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación,
piso de la boca de
color rosado pálido seco, sin presencia de lesiones, no doloroso a la
palpación, paladar duro
Rugoso, seco, blanquecino, sin dolor de palpación, paladar blando, rosado,
seco, sin
presencia de lesiones, no doloroso a la palpación.

Pilares rosados pálidos, simétricos, amígdalas palatinas de tamaño normal,

sin presencia de
lesiones, úvula central, simétrica, rosada, sin presencia de lesiones.

Cuello cilíndrico centrado, simétrico, isocrómico con respecto al tórax,

18cm de longitud,
movimientos activos, pasivo y contraresistencia presente y conservado
adenopatías no
visibles, pero palpables, no dolorosas a la palpación, sin presencia de
tumoraciones,
Glándula tiroides no visible, no palpable, pulsos carotídeos presentes y
sincrónicos.
Ausencia de ingurgitación yugular, tráquea centrada y móvil, no dolorosa
a la palpación

Ganglios linfáticos cervicales no visible, palpables, de consistencia blanda,

redondo, de 2,5
cm de diámetro, móvil, no dolorosos a la palpación, ganglios inguinales
visibles, palpables,
redondos, de consistencia blanda de 3,5 cm de tamaño, no dolorosos a la
palpación.
Ganglios occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares no visibles,
no palpables
10. TORAX Tórax asimetico que presenta abombamiento en el Hemitórax Derecho
10.1. Forma 10.4. presenta menos movilidad y respiración superficial, refiere taquipnea
Palpitación Existe matidez en el hemitórax izquierdo con signo de desnivel
10.2. Simetría 10.5.
Respiración No aplica
10.3. Expansión 10.6. Otros
11. SENOS Abolición de las cuerdas vocales, disminución del murmullo vesicular
11.1. Nódulos 11.3. Pezones Se ausculta en el límite superior izquierdo del hemitórax un soplo
11.2. Secreciones 11.4. Otros pleurítico
12. PULMONES No se encuentra pectoriloquia áfona, broncofonía, entre otros
12.1. Frémito 12.5.
Pectoriloquia Leve desplazamiento del ápex de la punta, Pulsaciones aceleradas, ritmo
12.2. Percusión áfona de galope, primer y segundo ruidos disminuidos, frote pericárdico
12.3. Auscultación 12.6.
Broncofonía
12.4. Ruidos adventicios 12.7. Otros
13. CORAZON
Pulso radial, carotideo y humeral acelerado, paredes basculares blandas
13.1. Latidos de la punta 13.5. Ruidos
con ritmo cardiaco de 120 ppm
13.2. Thrills 13.6. Galope
13.3. Pulsación 13.7. Frotes
13.4. Ritmo 13.8. Otros Abdomen plano, simétrico, isocrómico con respecto a la piel circundante,
14. VASOS SANGUINEOS panículo adiposo
14.1. Pulso 14.3. escaso, sin presencia de lesiones, movimientos peristálticos presentes,
Caracteres ruidos hidroaéreos
14.2. Paredes Vasculares 14.4. Otros disminuidos, abdomen mate en el hipocondrio derecho, timpánico en el
15. ABDOMEN resto de las
15.1. Aspecto 15.8. regiones, puntos dolorosos del abdomen ausentes, visceromegalia no
Tumoraciones presente a la Palpación
15.2. Circunferencia 15.9. Ascitis
15.3. Peristálsis 15.10. Hígado
15.4. Cicatrices 15.11. Riñones No valorado
15.5. Defensa 15.12. Bazo
15.6. Sensibilidad 15.13. Hernias
15.7. Contractura 15.14. Otros
16. GENITALES MASCULINOS
16.1. Cicatrices 16.6. No aplica
Deferente
16.2. Lesiones 16.7.
Testículos
16.3. Secreciones 16.8. Próstata
16.4. Escroto 16.9.
Seminales
No valorado
16.5. Epidídimo 16.10. Otros
17. GENITALES FEMENINOS
17.1. Labios 17.6. Útero
17.2. Bartolino 17.7. Anexos
17.3. Periné 17.8.
Parimetros Atrofia muscular, movimientos articulares presentes y conservados, sin
17.4. Vagina 17.9. Douglas presencia de
17.5. Cuello 17.10. Otros rubicundez, deformidad, lesiones y no doloroso a la palpación.
18. RECTO
18.1. Fisura 18.5.
Tumoraciones
18.2. Fistulas 18.6. Prolapso
18.3. Hemorroides 18.7. Heces
18.4. Esfínter 18.8. Otros Extremidades simétricas, isocrómicas con respecto a la piel circundante,
19. HUESOS ARTICULACIONES presencia de vello,
MUSCULOS de distribución androide, no dolorosas a la palpación, sin presencia de
19.1. Deformidades 19.5. deformaciones, temblores, o lesiones.
Movimientos
19.2. Inflamaciones 19.6. Masas Vigil, orientado en tiempo espacio y persona, comportamiento adecuado,
19.3. Rubicundeces higiénico, de pie,
musculares lenguaje fluido y coherente, fuerza braquiocrural bilateral conservada,
19.4. Sensibilidad 19.7. Otros normoreflexivo.
20. EXTREMIDADES
20.1. Color 20.5. Ulceras
20.2. Edema 20.6. Varices
20.3. Temblor 20.7. Otro
20.4. Deformaciones
21. NEUROLOGICO PSIQUICO
21.1. Sensibilidad al 21.6. Marcha
Objetivar 21.7. Romberg
21.2. Movilidad 21.8.
Orientación
21.3. Reflexibilidad 21.9. Lenguaje
21.4. Escritura 21.10.
Coordinación
21.5. Gráficos 21.11. Otros