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INFORME DE ACCIDENTE
Versión 01 Página 1 de 4
1. Dirección:
Responsable: Yamila Silva CI.: 3 2 4 8 7 8 6 7 Firma:
2. Datos generales.
Lugar del hecho: Sector de máquina laminadora
Hubo testigos: Si (X ) No ( )
Circunstancial/Visual
Nombre y apellido de los testigos: Nº de Cedula:
Juan Pérez 1549626 4
Carlos Pereira 4875193 1
Utiliza EPP: Si ( X) No ( )
3. Diagnóstico de lesiones
Telefono: 25059010
Diagnóstico médico de las lesiones:
Marque con una X la zona de lesión
Fraturas de cubito, radio y muñeca
X
X
Causas inmediatas:
Actos inseguros y Condiciones inseguras
12.Dar servicio a equipo en funcionamiento
FECHA 05 05 2023
INFORME DE ACCIDENTE
Versión 01 Página 3 de 4
Causas básicas:
Factores personales y Factores del trabajo.
5.Falta de conocimientos ( Falta de experiencia, orientación inadecuada, entrenamiento inicial
inadecuado, entrenamiento inicial inadecuado, instrucciones mal entendidas.
6. Falta de habilidad (Instrucción inicial inadecuada, procedimiento inadecuado, falta de orientación,
instrucciones de revisión inadecuada.
5. Acciones de corrección
6- Observaciones
7- Retorno a la actividad
Fecha: 12/05/2023