Area: HSEQ

Title: INFORME PRELIMINAR DE ANOMALIA (24 Hrs.)

Date Revision Code Prepared Approved Page
10/31/2017 1 IT-SQ-06 SQ MG 1/2

A. INFORMACION GENERAL
Ubicación: H-106 Reporte No.: 055-2019 Fecha: 4/27/2019

1. Tipo de incidente: 1.1 - Incidente ✘ 1.2 - Near Miss 1.3 - Anomalia 1.4 - Stop Work 1.5 - Otro

A Lesión D Incendio G Vehicular

B Impacto Ambiental (Derrame) E Pérdida de proceso H No relacionada con el trabajo
(NWRC)
C Enfermedad Profesional F Daño a la propiedad

2. Área de competencia del incidente: (Colocar una (x) según corresponda)

2.1 - Operaciones ✘ 2.2 - HSEQ 2.3 - Mantenimiento 2.4 - Contratistas 2.5 Otros

3. Compañía Operadora (Contratante): CNPC PERU S.A. 4. Campo - Yacimiento LOTE X - CENTRAL

5. Reportado por (Nombre y Apellido) DANIEL E. VILLAMIZAR M. / F. SILVA Día Mes Año Hora Min
7. Fecha y hora del Evento
6. Cargo: JEFE DE EQUIPO / ENFERMERA 27 4 2019 12 30

8. Calificacion de Daños:

Catastrofico Catastrofico Catastrofico Catastrofico

AMBIENTAL
PROPIEDAD

PROCESO
SALUD

Muy Grave Muy Grave Muy Grave Muy Grave

Grave Grave Grave Grave
Leve Leve Leve Leve

B. DESCRIPCIÓN Y DATOS DEL EVENTO

9. Descripción del Evento:

DURANTE EL CAMBIO DE LOS CABLES TENSIONADORES DEL TOP DRIVE, EL PERSONAL MECÁNICO EL SR. CARLOS BOGGIO BENITES, MANIFESTO SENTIR LA PICADURA DE
UNA ARAÑA, INMEDIATAMENTE SE ACERCA A LA OFICINA DE JEFE DE EQUIPO APROXIMADAMENTE A LAS 12:30 PM, REPORTANDO UNA PICADURA DE INSECTO A LA
ALTURA DE LA PANTORRILLA DE PIERNA DERECHA. EN PRECISOS INSTANTES, SE ACTIVA EL PLAN DE CONTINGENCIA, SE LE BRINDAN LOS PRIMEROS AUXILIOS POR PARTE
DE ENFERMERÍA DEL EQUIPO, Y SE EVACUA PARA DIAGNOSTICO EN EL CENTRO MEDICO.

En caso de lesión, complete las casillas 10.1 a 10.6, si hay daño(s) o impacto ambiental especifíquelo(s) complete las casillas 10.1 a 10.4

10.1 - Lesión / daño / impacto ambiental: 10.2 - Equipo y/o Herramienta Involucrada:
PICADURA DE ARAÑA EN PANTORRILLA DERECHA N/A

10.3 - Operación o Tarea en Curso: 10.4 - Área del Equipo/Base Donde Ocurrió:
CAMBIO DE CABLES DEL TENSIONADOR MASTIL/LOCACIÓN EA11879D CE

10.5 - Nombre y Cargo del Lesionado 10.6 - Seguro Social

N/A N/A

Area: HSEQ
 Title: INFORME PRELIMINAR DE ANOMALIA (24 Hrs.)
Date Revision Code Prepared Approved Page
10/31/2017 1 IT-SQ-06 SQ MG 2/2

11. Registro Fotográfico:

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ZONA DE LA PANTORRILLA DERECHA PICADURA DE ARAÑA

Img.03 Comentarios Img.04 Comentarios

Nº CARGO NOMBRE Y APELLIDO SITIO DONDE ESTABA AL MOMENTO DEL INCIDENTE

1 Jefe de Equipo DANIEL E. VILLAMIZAR M. Locación
2 Sup. HSEQ ERIKA MATTA Locación

3 Paramedico FLOR SILVA Locación

4 Mecánico CARLOS BOGGIO BENITES Locación

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