DOMINGO

LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
 FECHA: Marzo /2017 VERSION:
MANTENIMIENTO VIAL JP LTDA 01 CODIGO: SGSST-
F-019

INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE

Fecha del accidente Nombre:
Dia Mes Año Cedula CARGO
DESCRIPCIÓN FURAT:
Fecha de Investigación
Dia Mes Año

Tipo de Investigación
Accidente Leve
Incidente
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR QUE REPORTÓ EL SUCESO:

OBSERVACIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR:

Parte del Cuerpo Afectada Lesión o Daño Aparente Agente de la Lesión Hora

Día de la semana

CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS

Factores Personales Factores del Trabajo Actos Inseguros Condiciones Inseguras

PLAN DE ACCION
Acción Correctiva Acción de Mejora Accion Preventiva Responsable de la Ejecución

Fecha de Observaciones:
programación:
Fecha de Observaciones:
Seguimiento:
Observaciones:
Fecha de cierre:

Leccion aprendida
QUE PASO?

PORQUE PASO?

QUE SE VA HACER PARA QUE NO VUELVA A OCURRIR?

Equipo Investigador
Cargo Nombre Firma

COPASST

JEFE INMEDIATO

PROFESIONAL SST