Curso Virtual 4: Problemas del

desarrollo – Parte II

Clase 4: Trastornos de la
regulación

Dra. María Magdalena Contreras

Ex jefa del servicio de clínicas
interdisciplinarias del Hospital Garrahan

Este curso integra el

Programa Integral de Formación
Profesional en Desarrollo Infantil
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CLASE 4: TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN desarrollo – Parte II

Objetivos

 Capacitar al pediatra para hacer una descripción del mecanismo de regulación de

la conducta en los primeros años de vida
 Brindar guías de exploración semiológica
 Brindar elementos de ayuda a los padres para facilitar la crianza y lograr una mejor
regulación por parte del niño de su propia conducta.

Contenido
1. Introducción............................................................................................................. 2
2. Regulación ............................................................................................................... 3
2.1 Concepto de los trastornos de la regulación ............................................................ 3
2.2 Causas de los trastornos de la regulación................................................................ 6
2.3 Enfoque pediátrico ................................................................................................. 7
3. Lectura recomendada ............................................................................................ 10

1. Introducción
La crianza de los niños ha sido siempre un tema de sumo interés, tanto para los padres,
como para la sociedad misma, incluyendo los pediatras. Dentro de ese campo, en los
primeros años de vida siempre hubo niños que resultan más difíciles de criar que otros,
niños con problemas en su conducta, con trastornos del sueño, de la alimentación, en fin,
niños que algunos llaman “difíciles”, y que resultan un desafío para el pediatra, que tiene
que ayudar al niños y sus padres a desarrollarse de la manera más positiva y menos
traumática posible.

Las causas de estos problemas nunca han sido claramente identificados. Es cierto que
estos problemas de conducta pueden ser secundarios a experiencias traumáticas, pero
hay muchos casos en que estos factores causales están ausentes. Hubo épocas en que el
llanto persistente de los bebés se lo atribuía a cólicos intestinales, otros a problemas
vinculares, causas que nunca pudieron tener un sustento científico.

En los últimos años, se están encontrando evidencias de que estos niños tiene problemas
de una función (o funciones) cerebral (es) muy importante, que se ha dado en llamar
regulación. Este concepto no es nuevo, pero ciertamente ha cobrado últimamente una
nueva significación. En esta clase describiremos una nueva perspectiva de estos
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problemas, junto con una serie de medias que pueden ayudar al niño y su familia a lograr
una crianza y un desarrollo menos problemáticos.

2. Regulación
Se denomina regulación a la capacidad de un niño de modular su conducta en respuesta a
las demandas de diferente naturaleza (cognitivas, emocionales, sociales, etc.) en una
situación determinada del ambiente.

Desde el nacimiento hasta la madurez, el niño va consolidando progresivamente una

capacidad de regular su conducta frente a situaciones de exigencia, demanda, y stress
ambiental. El recién nacido no regula su conducta, ella es una respuesta primaria a sus
pulsiones, no tiene mecanismos de mediatización con el medio ambiente. A medida que
el niño se desarrolla, va generando funciones cerebrales capaces de regular la
intermediación entre el ambiente y su propio ser. Esta regulación se pone de manifiesto
en toda la vida cotidiana.

Para explicar mejor lo que es la regulación, daremos un ejemplo muy elemental.

Supongamos que el lector tiene que entrar a un aula a dar una clase. Antes de entrar se
aprieta el dedo con una puerta, pero tiene que dar una clase en forma inmediata. Si tiene
capacidad de regulación, se aguanta el dolor del dedo y da la clase, sin que los alumnos se
enteren del accidente. Si a un niño 5 ó 6 años le ocurriera eso, se pondría a llorar
directamente porque no tiene tanta capacidad de regulación. Se trata entonces de una
capacidad del niño de organizar su propia conducta, de dirigirla, en una palabra, de
regularla. No hay duda de que esta capacidad tiene que ver con el desarrollo de las
funciones cerebrales.

Las personas regulamos nuestra conducta social en forma permanente. No obstante hay
una gran variación individual, desde personas que son capaces de inhibir toda respuesta,
por más intenso que sea el estímulo, hasta aquellas que se desequilibran ante el menor
inconveniente.

El proceso de regulación va desde la extrema dependencia del recién nacido hasta que el
individuo es capaz de manejar todas sus experiencias. Los adultos significativos cooperan
con este proceso calmando al bebe y luego al niño cuando es necesario, organizando sus
experiencias e interacciones, dándoles sentido, enseñando estrategias para poder
regularse por sí mismo y llegar así al mejor control voluntario posible para ese niño en
particular.

2.1 Concepto de los trastornos de la regulación

En 1988, el psiquiatra canadiense Klaus Minde comenzó a reconocer la existencia de
dificultades muy marcadas que algunos niños pequeños (menores de 3 años) tenían en la
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regulación de su conducta. No hay ninguna duda de la existencia de este problema como

motivo de consulta pediátrico. Los pediatras somos muy frecuentemente consultados por
una diversidad de problemas que hacen muy difícil la crianza del niño por parte de los
padres. Estos problemas tienen en común lo que podríamos llamar un trastorno en la
organización de la conducta, en su regulación. Minde comenzó a pensar que este grupo
de problemas constituían una entidad nosológica propia. Así, se fueron agrupando bajo
este diagnóstico (trastornos de la regulación) las dificultades en la organización de la
conducta, que comprenden trastornos del sueño, alimentación, irritabilidad,
descompensación ante el menor inconveniente, menor tolerancia a la frustración,
dificultad para consolarse, hiper-reactividad ante la estimulación sensorial y ansiedad de
separación. Vale mencionar que todas estas consideraciones se refieren a niños
pequeños, menores de 3 años.

Cada uno de estos síntomas o conductas, pueden ocurrir en forma aislada y ocasional en
cualquier niño normal. Por ejemplo, los berrinches ocasionales son normales hasta los dos
o tres años. El problema es cuando estas conductas se consolidan, son permanentes, y
pasan a constituir un verdadero problema de crianza para los padres. En el pasado, estos
trastornos en el pasado eran interpretados como secundarios a las más diversas causas,
sin que estas interpretaciones tuvieran el más mínimo sustento científico.

El enfoque de estos problemas como una alteración en la regulación de la conducta es

reciente, pero brinda una amplia gama de avenidas de estudio, y permite una
aproximación terapéutica más racional.

Como todos los problemas de desarrollo que consisten en extremos de un continuum,

(ver clasificaciones de los problemas del desarrollo (ver Curso III, capítulo 1), se hizo
necesario e imperioso definir criterios diagnósticos.

A este fin, De Gangi y colaboradores, postularon que para hacer este diagnóstico, los
niños pequeños tenían que presentar al menos dos criterios: uno conductual, como
dificultades con el sueño, alimentación, capacidad de consuelo, y otro referente a la
sensibilidad especial de los sentidos del niño frente a los estímulos del ambiente, es decir
una forma muy sensible, que provocan angustia, de procesar los estímulos sensoriales
(los sentidos del niño: visión, audición, etc). Con respecto a este último criterio, no se
trata siempre de una hipersensibilidad al medio, sino que puede tratarse de una menor
respuesta, por ejemplo, menor magnitud de respuesta, mayor latencia en las respuestas.
Por ejemplo, el bebé o niño pequeño puede no reaccionar al dolor, incluso cuando está
sangrando por una caída, o puede que no note un televisor encendido a un volumen muy
alto) o tenga respuestas atípicas, que se pueden caracterizar por una exploración mayor
de estímulos en los que no se repara normalmente (por ejemplo, lamer las paredes o los
picaportes), mostrando una hipo-sensibilidad al gusto.

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Estas anormalidades sensoriales pueden ocurrir en distintos contextos: casa, jardín,

guardería, comunidad e involucrar uno o más sentidos: táctil, visual, auditivo, olfatorio,
gusto. El no poder procesar o responder a la información sensorial de forma típica para la
edad se asocia con alteraciones secundarias para el niño y su familia. La prevalencia de los
trastornos del procesamiento sensorial es desconocida, pero datos de informes de padres
de pacientes sugieren que estaría entre 5 y 16,5 %. Hemi y col, piensan que los trastornos
de la regulación considerados en forma global y amplia tiene una prevalencia de
alrededor del 20 %.

Ejemplos de conductas que pueden aparecer en los trastornos de la regulación: llanto

excesivo durante los tres primeros meses de vida, dificultades en conciliar y mantener el
sueño, trastornos de la alimentación, agitación persistente y disforia (emoción
desagradable o molesta) con desinterés en el juego, excesivo aferramiento, ansiedad
social y ansiedad de separación persistente, desafío excesivo, así como conducta
provocativa/oposicionista y agresiva, intolerancia a la frustración, berrinches persistentes.

En cuanto a la severidad, van desde dificultades en áreas aisladas (por ejemplo dificultad
en conciliar el sueño a la noche) hasta trastornos persistentes que afectan varias o todas
las áreas del desarrollo de la auto regulación.

Los síntomas sensoriales y de conducta que hemos descripto tienen dos tipos de
consecuencias. Por un lado los síntomas mismos son per se el motivo de preocupación de
los padres y motivo de consulta, pero las respuestas de los padres pueden afectar
significativamente el funcionamiento del bebé /niño pequeño y la familia. Esto puede
manifestarse de diversas maneras:

 Angustia
 Interferencia con sus relaciones interpersonales
 Limitación de su participación en las actividades o rutinas diarias;
 Limitación de la participación de la familia en actividades diarias o
rutinas; o
 Limitación de la capacidad del niño pequeño para aprender y
desarrollar nuevas habilidades
 Interferencia en el progreso de su desarrollo.

Todos estos síntomas, primarios o secundarios, pueden presentarse en niños con otros
problemas y trastornos del desarrollo (trastorno del espectro autista, trastorno por déficit
de atención e hiperactividad, retraso del desarrollo, etc.), y es por ello que frente a la
consulta, el pediatra debe explorar la existencia de estos trastornos, antes de diagnosticar
un trastorno de la regulación.

Hay ocasiones, en que el trastorno de la regulación es secundario a una situación

traumática importante. Hemos visto trastornos de la regulación en niños que tuvieron
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que abandonar el hogar y la ciudad donde vivían, o que fueron separados de los
hermanos, o que sufrieron la pérdida de un ser querido, o que fueron abusados
sexualmente ya sea en forma ocasional o crónica. En un meta - análisis realizado sobre el
tema, la acumulación de dificultades en la regulación junto con características familiares
negativas (problemas psicosociales, vinculares, etc.) fue más predictiva de problemas de
conducta posteriores que cualquier combinación de problemas de regulación solos.

Es por ello que el pediatra tiene que investigar la situación personal, familiar y social del
niño de la forma más amplia posible, a fin de descartar factores intervinientes que estén
produciendo esos trastornos de la regulación. En base a estas consideraciones, hacemos
las siguientes recomendaciones para la consulta pediátrica.

2.2 Causas de los trastornos de la regulación

Como co-morbilidad de otros trastornos del desarrollo (autismo, etc.)

Secundaria a situaciones traumáticas: ya comentadas

Primaria

En los trastornos primarios de la regulación, no se identifica ninguna situación

traumática, ni desencadenante. A este tipo que es el que nos referimos principalmente.
Se lo ha dado en llamar también “constitucional”. Esta palabra se usa mucho en medicina,
no sé si es muy conveniente, pero significa en general que los síntomas tienen que ver con
el temperamento del niño, con “características relativamente consistentes, estables,
individuales, en la reactividad y la auto regulación”, como dicen algunos autores. El
problema es “constitucional”, el niño “es así” lo cual no nos dice mucho, pero por lo
menos nos dice que no hay factores ambientales importantes en juego y que tendremos
que trabajar ayudándolo al regular mejor su conducta.

Teniendo en cuenta que, como dijo Winnicot “no existe tal cosa como un bebé“ (there is
not such a thing as a baby”), queriendo decir que todo bebé es impensable sin la madre,
parece ingenuo asumir que el trastorno de la regulación de causa primaria se debe a que
el niño es “constitucionalmente así “, porque esta consideración excluye de alguna manera
la participación de los padres en la génesis del trastorno de la regulación.

No hay duda de que los trastornos tempranos de la regulación ocurren en la familia

dentro de una sociedad, es decir en el seno de una estructura compleja formada por las
experiencias de relaciones de los padres con sus familias de origen, con otras personas y
con su hijo. El bebé, a su vez, trae su temperamento o su deseo constitucional de

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interactuar, forzando a los padres a crear mecanismos de afrontamiento frente a esas

características.

Hay un concepto de “parentalidad intuitiva”, desarrollado por Metchilde Papousek, que

es equivalente a la “capacidad de reverie”, propuesta por los psicólogos franceses, que se
refiere a las capacidades innatas, universalmente válidas en los seres humanos de
reconocer y responder adecuadamente a las necesidades de un bebé pre-verbal. Los
padres (especialmente la madre) es capaz de traducir e interpretar las necesidades del
bebé. No todos los padres tienen la misma “parentalidad”, o “capacidad de reverie”, no
todos pueden interpretar correctamente las señales del bebe y responder pronta y
apropiadamente. Esta parentalidad intuitiva depende también de un ambiente libre de
estrés, de una sociedad sana. Así como el niño está inmerso en su familia, la familia está
inmersa en una sociedad, esta sociedad sostiene o, por el contrario, injuria a la familia
modificando así su capacidad de crianza del niño. De allí el viejo proverbio africano:
“Se necesita un pueblo entero para criar a un niño”

Muchos factores de la sociedad moderna pueden tener un efecto desfavorable sobre los
padres jóvenes y contribuir a su inseguridad (falta de tiempo, sueño y descanso, falta de
apoyo maternal, “polución” de las mentes de los padres con artículos de divulgación,
redes, etc sobre crianza, presiones externas e internas de ser un padre perfecto).

En otros casos, la parentalidad intuitiva está comprometida por separaciones tempranas

(prematurez, cuidados intensivos neonatales, adopción tardía), familias monoparentales,
depresión materna, aislamiento social, psicopatología de los padres, o las características
biopsicosociales que se agregan en nuestras sociedades de países de ingresos medios.
También puede haber fallas en los padres ante un niño cuyas señales son difíciles de
interpretar (retrasos, síndromes genéticos, etc) o cuando los problemas conductuales o
temperamentales se vuelven difíciles de afrontar.

Si la capacidad del bebé de autorregularse está extremadamente limitada, las habilidades

intuitivas de los padres de comunicarse y sus ayudas para co- regular van a estar
presionadas. Un niño con temperamento “difícil“ en una familia conflictuada, en una
sociedad conflictiva, puede generar un trastorno de la regulación.

El desarrollo futuro de los niños con trastornos de la regulación no es conocida, y

necesitamos hacer estudios longitudinales para que podamos saber un poco más del
futuro del niño.

2.3 Enfoque pediátrico

Frente a una consulta por síntomas que pueden sugerir un trastorno de la regulación,
recomendamos las siguientes acciones por parte del pediatra:

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Recoger información sobre:

Las características del problema, frecuencia, intensidad, circunstancias, o contexto en los

que se presenta, etc.

Reacción y conducta de los padres frente al problema. Jerarquizar las preocupaciones de

los padres; es muy importante escucharlos

Historia prenatal
 Factores de riesgo (biológicos y sociales)
 Evaluación médica del niño, descartando problemas orgánicos que puedan influir en
sus dificultades (reflujo gastroesófagico, alergias, etc.)

Examen físico
 Incluye evaluación del crecimiento y del desarrollo. Si hay dudas sobre su desarrollo
psicomotor, administrar la PRUNAPE.

Tratamiento
 Información a los padres sobre desarrollo, sobre los diferentes periodos de transición o
saltos en el desarrollo y las distintas características temperamentales en cada niño.
 Anotar en forma de diarios los momentos de desregulación
 En base a los diarios crear estrategias conjuntas para ayudar a la regulación del bebé.
 Si los problemas son leves, muchas veces con la guía sobre desarrollo y conducta, así
como apoyando y dando seguridad a los padres sobre sus estrategias es suficiente.
 Si los problemas son de moderados a severos y se observa desorientación o factores
de riesgo en los padres, será necesario consultar a otros colegas: dependiendo de las
dificultades del niño, la consulta se hará a especialistas en integración sensorial, en
terapia conductual o a terapeutas vinculares.
 Estrategias de manejo de los problemas en la regulación. Hay muchas medidas que
pueden ayudar a mejorar la conducta del niño, y se enuncian en las tablas 1 y 2:

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Tabla 1: Control del ambiente físico

 Limitar la exposición del niños a estímulos que pueden ser abrumadores

 Ofrecer una variedad de actividades sensoriales que lo ayuden a
organizarse
 En bebés, envolverlos “apretados”, para que se sientan contenidos
 Rutinas de vida predecibles, consistentes, repetidas en el tiempo. Si hay
que hacer cambios en los horarios (de comida baño, etc.) hacerlos en forma
lenta y gradual.

Tabla 2: Control del ambiente social

 Ayudar al niño a calmarse acunándolo o hamacándolo

 lenta y rítmicamente y hablándole con voz suave
 Cuando el niño está incómodo o fuera de control los
 padres deben mantener la calma y controlar sus
 emociones
 Utilizar juegos sociales e interacciones sociales activas
 para activar la atención del niño
 Anunciar las transiciones
 Estar atentos a la sobre estimulación del niño
 Ayudar al niño a reconocer sus límites
 Alentarlo a usar la imaginación y la exploración del ambiente

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3. Lectura recomendada

Las citas 1, 2 y 3 están disponibles en el repositorio.

1. María José Martínez Cáceres. Col: María Ester Filomena. Trastornos de la regulación.
PRONAP, Capítulo 1, Tomo 1, 2015.
2. Alderete Cortés V. Carrillo Mora P. Mansilla Olivares, A. Chnaas L. Ancona Fayné, E.
Anuario de Psicología. Universitat de Barcelona, vol. 44, Nº 2, 192-212, 2014. España.
3. Aizpurua Galdeano P. Lactantes con llanto excesivo, problemas de sueño o
alimentación y niño con alteraciones del comportamiento. ¿Existe relación?
Evidencias en pediatría 2011, 7: 91.
Clasificación diagnostica 0-3. National Center for Clinical infants programa. Editorial
Paidós, Buenos Aires, 1997
.
Agradecimientos
Agradezco al Dr. Horacio Lejarraga su colaboración para preparar esta clase.

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