MOVIMIENTO REGIONAL

SIERRA SELVA
CONTIGO JUNÍN
Gobierno para todos...

SUMILLA: SOLICITO AFILIACIÓN

AL MOVIMIENTO REGIONAL SIERRA Y SELVA
CONTIGO JUNÍN

SEÑOR:
SECRETARIO GENERAL REGIONAL
MOVIMIENTO REGIONAL SIERRA Y SELVA CONTIGO JUNÍN

Yo............................................................................................................
Con dirección en..................................................................................
Distrito de................................. Provincia de....................................
- Junín, estado civil...................................., identificado con DNI
N°........................................Ocupación................................................
ante Ud. Con el debido respeto me presento y digo:

Que haciendo use de mi Derecho Constitucional de Petición,

consagrado en el Art. 2 numeral 20 de la constitución Política del Perú, y de conformidad con el Art.
18 de la ley N° 30414 Ley de Organización Políticas y que modifica a la ley N°28094 y sus concordan-
cias con el Art. 62.2 del Estatuto del Movimiento Regional "SIERRA Y SELVA CONTIGO JUNIN", SOLICITO
MI AFILIACIÓN a dicho Movimiento Regional, DECLARANDO BAJO JURAMENTO AL RESPETO
IRRESTRICTO A LAS NORMAS Y AL ESTATUTO, para los cuales cumplo con los requisitos de ley.

POR LO EXPUESTO:
Sirvase, tramitar la presente admitiendo mi solicitud conforme a ley, y me afirmo y me ratifico lo
expresado, en señal del cual firmo e imprimo mi huella digital en el presente documento en la
ciudad de ..............................................a los..............................................................................
 MOVIMIENTO REGIONAL
SIERRA SELVA
CONTIGO JUNÍN
Gobierno para todos...
FORMATO DE FICHA DE AFILIACIÓN PARA COMITES Y PADRÓN

FICHA DE AFILIACIÓN FICHA N°

COLOCAR DENOMINACIÓN

FOTO DEL
AFILIADO

Alcance de la organización política Nacional( ) Regional( ) Región_____________________

(Solo llenar en caso de movimientos regionales)

FECHA DE AFILIACION: / / (Obligatorio)

Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política, comprometiendomne a cumplir con su
estatuto y dem. normas internas. En fe de lo cual firmo el presente documento:

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI Día Mes Año Estado Civil Sexo

Fecha de
Nacimiento S C V D Conv. M F
Lugar de Nacimiento

DATOS PERSONALES:
Región Provincia Distrito

Avenida / Calle / Jirón Número

Urbanización / Sector / Caserío Número

Correo electrónico