FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº

MOVIMIENTO REGIONAL
“GANA AYACUCHO”
Foto

Fecha de Afiliación: / /

Región: AYACUCHO Provincia: …….……………...……Distrito: ..……………………..……………….………………

Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME al MOVIMIENTO REGIONAL “GANA
AYACUCHO”; comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas Internas. En fe de lo cual
firmo el presente documento:

DATOS PERSONALES:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI: F. Nacimiento: / / Sexo: (M) (F)

Estado Civil: (S) (C) (V) (D) (Conv.)

Lugar de Nacimiento:

DOMICILIO ACTUAL:

Departamento: Provincia: Distrito:

Av./Calle/Jr. Nº

Urbanización/ Sector / Centro Poblado / Anexo:

Correo Electrónico: Teléfono:

GRADO DE ESTUDIOS:

Estudios: Primaria: ( ) Secundaria: ( ) Superior: ( ) Técnico: ( ) Otros: ( )

Profesión: Empleo Actual:

DECLARACION JURADA DE NO PERTENER A OTRA ORGANIZACIÓN POLICA

Yo,…………………………………………………………………………..…con DNI Nº………….………...,

con domicilio legal (calle, Av.)…………………………………………………………………………………,
Distrito……………………………………………………Provincia……….…………………………………..,
Región Ayacucho, decido afiliarme libre y voluntariamente al Movimiento Regional “Gana Ayacucho” y al
amparo del Artículo 18º de la ley Nº28094.”Ley de Partidos Políticos”, para lo cual DECLARO BAJO
JURAMENTO NO PERTENER A OTRA ORGANIZACIÓN POLITICA. Por tanto, de acuerdo a la Ley, me
sujeto a las prerrogativas que corresponde, para lo cual firmo la presente Declaración Jurada.

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Firma del Afiliado Huella Digital