DECLARACIÓN JURADA

Yo: ......................................................................................._..............................., de nacionalidad

peruano,condocumentodeidentidadN-° ..............;...........................domiciliadoen

..................... , distrito de COMAS, provincia de CONCEPCION, departamento de JUNIN, por

medio de la presente, en ejercicio de mis derechos.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Formé parte del comité de autodefensa de la comunidad

............... , distrito de COMAS, provincia de CONCEPCION, región JUNIN.

Formula la presente declaración jurada en el principio de la verdad contemplado en la ley

Nº 2744, Ley General de Procedimientos Administrativos, por tanto, asumo
responsabilidad administrativa, civil. o penal en caso de falsedad, sometiéndome a las·
consecuencias legales que se deriven de su contenido, para cuyo efecto legalizo mi firma.

PUNTO, ............. de ........................ , del 2023

DNI Nº .......................... ..
 CONSTANCIA DE HABER PRESTADO SERVICIOS
AL COMITÉDE AUTODEFENSA

Las Autoridades de la comunidad campesina de

1
............................................ :
•••••••••••1•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••,••••d•e•l•••••d•i•s•t•r•it•o••••••
de ....•.... ·-············ provincia de .................................... región de.................., hace constar que:

El señor (a} Apellidos

Nombres ............................................. .-........................ Identificado con DNI Nº ..................................... .

Con domicilio fiscal en ............................................... :....................... Distrito COMAS, Provincia

CONCEPCION, Región JUNIN.

HA PRESTADO SERVICIOS EFECTIVOS Y PERMANENTES EN El COMITÉ DE AUTODEF-ENSA DE

NUESTRO CENTRO POBLADO DE ACUERDO AL SIGUIENTE DETALLE;

DESDE ................ Mes .................... Año ............... HASTA .................... Mes.......................Año

·--··--····-·· HACIENDO UN TOTAL DE:-- -·--······ años ................ Meses..............días.

Habiendo contribuido a la Pacificación Nacional, poniendo en riesgo su vida en forma

permanente en zonas declarados en estado de emergencia que obra en el padrón general Nº
........ .

PUNTO, ............. de .......................... del 2023

Presidente de rondas campesinas Teniente Gobernador

Presidente Comunal
 SOLICITO: OTORGAMIENTO DE LA CONDECORACION
"MEDALLA AL DEFENSOR DE LA DEMOCRACIN 1

PRESIDENTE DEL CONSEJO DE CONDECORACION MEDALLA AL DEFENSOR DE LA

DEMOCRACIA
Presente. -

Yo, ........................................................................... '.................... identificado con DNI Nº................,

DomiciHo en la ........................................................ , distrito de ............................................................. .
provincia ....................................................... departamento de JUNIN
ante usted me presento a efecto de solicitar el otorgamiento de la Condecoración
"Medalla al Defensor de la Democracia" prevista en la Ley Nº 29031. Para ello recurro
ante el:

SEÑOR GENERAL JEFE DEL COMANDO CONJUNTO DE LAS FUERZAS

ARMADAS.
Que, en mi calidad de RONDERO, en el marco de la Ley N °29031 , sus modificatorias y
demás normas conexas, respetuosamente solicito a usted se sirva disponer se inicie el
procedimiento para la acreditación de mi participación en la lucha contra el terrorismo,
para cuyos efectos adjunto la documentación sustentatoria pertinente, por haber
integrado el Comité de Autodefensa de mi comunidad, de acuerdo al siguiente detalle:

HASTA
DESDE MES COMUNIDAD
MES DISTRITO PROVlNCIA DEPARTAMENTO REGIÓN
/AÑO ' /AÑO CAMPESINA

PUNTO COMAS CONCEPCION JUNIN JUNIN

POR LO EXPUESTO:
Solicito a usted se sirva acceder a mi petición por ser justa y se prosiga con el trámite
para el otorgamiento de la Condecoración "MEDALLA Al DEFENSOR DE LA
DEMOCRACIA" a mi favor,

PUNTO, 29 de abril del 2023

Nombres: ......................................................................... .
DNI Nº ................................. ..
REPORTE DE ACCIÓN
Yo, .............................................. '............................. ,,,con DNI Nº
de estado

civil. ..... ................ , de ........... años de edad, de la localidad de ......................, del distrito

de Comas, provincia de Concepción, región Junín.

REPORTO:

Qué, a la fecha del día ............. de febrero de 1990, siend_o a horas .f/......rnde la

...................... , en el lugar de ... -.. :........................................................................., entre las

comunidades de .ac................................................................................................ participé en la

acción de cerco de enfrentamiento, donde actúe como comité de autodefensa del Alto

Y Bajo Tufumayo, en bien de la pacificación del Perú. actuando con capturas y

recuperación de armas de los subversivos - (SL)

Así reporto en honor a la verdad para los trámites pertinentes.

PUNTO ,29 de abril del 2023

1 ,
Nombres: ..........................................................................
......................
DNI Nº '.•••••.•••••••.•.