“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

"Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú"

CONSTANCIA

Quienes suscriben1 la presente; ………………………….……………………………

alcalde/ juez de paz del distrito de ……………………… provincia de

………………………., departamento de ………………………..

HACE CONSTAR;
Que, en el Centro Poblado que figura en el diagnóstico de abastecimiento de agua y
saneamiento del ámbito rural – DATASS, según detalle:

UBIGEO
UBIGEO CCPP DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO
DISTRITO

GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO 

ZONA UTM   DATUM  

COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este:   Norte:          
Se ha constatado en el lugar lo siguiente:

N° Descripción Marcar con una aspa

1 No hay viviendas ni población

2 Hay viviendas pero no hay población

Observaciones adicionales: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
No habiendo más puntos que tratar se dio por finalizado el acta, pasando a suscribir la
presente para los fines consiguientes.

____________________ _______________________
Firma y Sello del Alcalde Firma y sello del Juez de Paz

1
La constancia debe ser suscrita por el alcalde y/o juez de paz. Además debe estar visado por el profesional
responsable del recojo de información (ATM y/o DRVCS).