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  • Ficha - Afiliación - Movimiento Ande

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    Este documento es una ficha de afiliación a la organización política Alianza por Nuestro Desarrollo en la región de Ayacucho. La ficha incluye información personal como nombre, fecha de nacimiento, domicilio y firma del afiliado.

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    FICHA_AFILIACIÓN_MOVIMIENTO ANDE

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    FICHA DE AFILIACIÓN

    Ficha Nº

    ALIANZA POR NUESTRO DESARROLLO FOTO DEL


    AFILIADO

    Alcance de la organización política: Región Ayacucho

    FECHA DE AFILIACIÓN: .…… /.…… / ………..


    Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización
    política, comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas internas. En fe
    de lo cual firmo el presente documento:

    DATOS PERSONALES:
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

    DNI Día Mes Año Estado Civil Sexo


    Fecha de
    Nacimiento
    / / S C V D Conv. M F

    Lugar de Nacimiento

    DOMICILIO ACTUAL:
    Región Provincia Distrito

    Avenida / Calle / Jirón Número

    Urbanización / Sector / Caserío Teléfono

    Correo electrónico

    …………………….……..
    Firma del Afiliado Huella Digital

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