Registro Por Entidad

Regional: La Paz
Entidad: Banco Central de Bolivia
Usuario: Franklin Zarco
N° Placa Cód. Regional Estación Cód Carril N° Boleto Fecha Hora Hora Monto Destino
1 2533UGE La Paz Autopista 1 64999487 12/4/2017 4:59 2.00 La Paz - El Alto
2 2533UGE Cochabamba Confital 1 58975848 12/4/2017 13:45 7.00 Confital - Cochabamba
3 2533UGE Cochabamba Aguirre 1 25987456 12/4/2017 16:45 8.00 Bulo Bulo - Cochabamba
4 2533UGE Santa Cruz Ichilo 1 45698712 12/4/2017 21:13 10.00 Santa Cruz
5 2548EST Chuquisaca Kjochis 1 23569874 12/4/2017 13:13 5.00 Aeropuerto
6 2533UGE Potosí Karachipampa 1 14567891 12/4/2017 9:45 7.00 Millares
Total 39.00

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 FORMATO DE REGISTRO DE VEHÍCULOS

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL: .........................................................................................

SELLO FECHA DE RECEPCIÓN
TELÉFONO: ......................................................................................................
UDP-FOR-001
F. XXX DIRECCIÓN:.........................................................................................................
Persona Responsable de contacto:...................................................
SOLICITUD DE
ROSETAS Dirección de E-Mail:..............................................................................
No. Celular:........................................................................................

Inscripción Renovación Modificación Año de Solicitud

No. PLACA ALTA BAJA MARCA CILINDRADA COLOR V.B. (PEAJE) V.B. (LEGAL) OBSERVACIONES

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Lugar y Fecha Lugar y Fecha Lugar y Fecha

El que suscribe,……………………………………………en carácter de Máxima Autoridad
Ejecutiva O Representante Legal de………………………………………………,afirma que
los datos consignados en este formulario son concretos y completos con una cantidad de
…… vehículos solicitados.

FIRMA Firma Resposable en Peaje (Vías Firma Asesor Legal (Vías Firma Jefe Regional (Vías

MÁXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA O REPRESENTANTE LEGAL Bolivia) CONFORMIDAD Bolivia) CONFORMIDAD Bolivia) CONFORMIDAD
FIRMA Firma Resposable en Peaje (Vías Firma Asesor Legal (Vías Firma Jefe Regional (Vías

MÁXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA O REPRESENTANTE LEGAL Bolivia) CONFORMIDAD Bolivia) CONFORMIDAD Bolivia) CONFORMIDAD
 FORMATO DE REGISTRO DE VEHÍCULOS

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL:

Sello fecha de recepción

TELÉFONO:
F. XX
F. XXX
Persona Responsable de contacto: DIRECCIÓN:
SOLICITUD DE Dirección de E-Mail:
ROSETAS No. Celular:

Inscripción Renovación Modificación Año de Solicitud

IMAGEN
No. PLACA ALTA BAJA CLASE TIPO MARCA MODELO CILINDRADA COLOR
(FOTO)

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Lugar y Fecha:
El que suscribe,……………………………………………en carácter de Máxima Autoridad Ejecutiva
de………………………………………………,afirma que los datos consignados en este formulario son concretos y
completos con una cantidad de …… vehículos solicitados. Firma:

La extensión de la fotografía del vehiculo debe ser formato JPG, la misma deberá reflejar la cantidad
total de ejes.
 La extensión de la fotografía del vehiculo debe ser formato JPG, la misma deberá reflejar la cantidad
total de ejes.