Ficha N°

Foto del Afiliado

FICHA DE INSCRIPCIÓN
ORGANIZACIÓN POLÍTICA NACIONAL

Fecha de Afiliación (Obligatorio)

Por medio de la presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política ACCIÓN POPULAR comprometiéndome a cumplir su
ideología, estatuto, reglamento y demás normas internas. En fe de lo cual firmo el presente documento:

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI Día Mes Año Estado Civil Sexo

Fecha de Nacimiento S C V D Conviviente M F

Lugar de Nacimiento

DOMICILIO ACTUAL
Región Provincia Distrito

Avenida / Calle / Jirón Número

Urbanización / Sector / Caserío Teléfono

Correo Electrónico

DECLARACIÓN JURADA DE NO PERTENECER A OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA

Yo……………………………………………………………………………………………………………………………………….. con DNI…………………………………………
Con domicilio legal en calle Av…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Distrito……………………………………………………………….. Provincia…………………………………………………… Región.…………...……………………….
decido afiliarme libre y voluntariamente a la Organización Política ACCIÓN POPULAR y al amparo de la Ley ° 28094 “ley de
partidos políticos” para lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO NO PERTENECER A OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA. Por tanto de
acuerdo a la Ley, me sujeto a las prerrogativas que corresponde, para lo cual firme la presente Declaración Jurada.

FIRMA DEL PRESENTADOR FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DIGITAL