ANEXO 1: COBERTURAS
GAMA
1. SERVICIOS DE CONSULTAS
SERVICIOS CUBIERTOS
Consulta de urgencias.
Consulta médica domiciliaria.
Consulta médico general*.
Consulta médico especialista.
Consulta médica alternativa por
médico general y/o especialista.
Consulta psicología*.
Consulta nutricionista*.
Consulta optometría*.
2. SERVICIOS ODONTOLÓGICOS
SERVICIOS CUBIERTOS
Atención de urgencias*.
Control preventivo salud oral*.
Consulta de odontología general*.
Ayudas diagnósticas
(radiografías periapicales de urgencia)*
Consulta de odontopediatría*.
M-GINT-DG016 V2.0 - 2019
COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA
Incluye:
- Urgencias ambulatorias.
- Urgencias ortopédicas.
- Urgencias que deriven en hospitalización y/o cirugía.
Se prestará: A partir del primer día.
- Evaluación médica inicial.
- Interconsulta especializada según criterio médico.
- Hospitalización en sala de observación.
- Exámenes de apoyo diagnóstico (incluye medios de contraste iónicos e isótopos radioactivos para procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que lo precisen).
- Medicamentos PBS durante la atención.
- Servicios de pequeña cirugía en sala de procedimientos o de yesos.
- Materiales y suministros que se encuentren cubiertos por el PBS y que no se encuentren excluidos en el contrato.
- Equipos requeridos para la atención en la IPS.
Se excluye la cobertura de material de osteosíntesis, prótesis y órtesis, los cuales serán cubiertos por el PBS.
Se prestará a través de los prestadores adscritos al PLAN GAMA. El servicio será autorizado de acuerdo a estado de salud del usuario. A partir del primer día.
EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Médica, de acceso directo y sin pago moderador. A partir del primer día.
Las consultas especializadas de acceso directo sin pago moderador, que se prestarán EXCLUSIVAMENTE en los Centros Integrales de
Atención Médica, son:
- Medicina interna.
- Pediatría.
- Ginecología.
- Obstetricia.
- Cirugía general.
- Medicina familiar.
- Ortopedia.
- Oftalmología. A partir del primer día.
- Dermatología.
- Urología.
Las especialidades o subespecialidades, requeridas por los usuarios para su atención, deben ser remitidos por los MÉDICOS PERSONALES
(especialidades de acceso directo) y son de libre escogencia por parte del usuario, siempre y cuando se encuentren en el Directorio
Medico y Odontológico del Plan. Para el acceso a estas especialidades, debe cancelar el pago moderador definido en el Anexo 2.
De acceso directo, con pago moderador. A partir del primer día.
De acceso directo, EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Médica, sin pago moderador. A partir del primer día.
De acceso directo, EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Médica, sin pago moderador. A partir del primer día.
De acceso directo, EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Médica, sin pago moderador. A partir del primer día.
COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA
Tratamientos aplicados en forma provisional o inmediata para eliminar el dolor o dolencia antes del tratamiento definitivo y que no tenga
fines estéticos. EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Odontológica, en horario diurno, y en prestadores A partir del primer día.
adscritos al Directorio Médico y Odontológico del PLAN, en horario nocturno.
EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Odontológica. Esta cobertura incluye: educación en higiene oral,
control de placa bacteriana, profilaxis general, detartraje y aplicación de flúor y sellantes. La coberturas de estos servicios se darán de A partir del primer día.
acuerdo a lo establecido en el contrato del PLAN GAMA.
De acceso directo. EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Odontológica. A partir del primer día.
De acceso directo. Se prestará en los Centros Integrales de Atención Odontológica en horario diurno y en horario nocturno; si es atendido A partir del primer día.
por urgencia, será realizada por el prestador que realice la atención.
De acceso directo. EXCLUSIVAMENTE se prestará en los Centros Integrales de Atención Odontológica. A partir del primer día.
 ANEXO 1: COBERTURAS

GAMA M-GINT-DG016 V2.0 - 2019

3. APOYO COMPLEMENTARIO AL TRATAMIENTO / TERAPIAS

SERVICIOS CUBIERTOS COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA

Terapia física. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia respiratoria. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia ocupacional. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia del lenguaje. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia foniátrica. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia cardiaca. Hasta 20 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia ortóptica. Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia esclerosante. Hasta 10 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Puvaterapia. Hasta 10 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Psicoterapia (psicólogo). Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Psicoterapia (psiquiatra). Hasta 40 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia domiciliaria (física y respiratoria). Hasta 30 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Homeopatía. Hasta 5 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Acupuntura. Hasta 5 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Medicina bioenergética. Hasta 5 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia con filtros. Hasta 5 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.
Terapia neural. Hasta 5 sesiones usuario año contrato. A partir del primer día.

4. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
SERVICIOS CUBIERTOS COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA
Apoyos diagnósticos no especializados o de baja complejidad (laboratorio
clínico, anatomía patológica, radiología simple, ecografías, Procedimientos diagnósticos contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, previo a una orden médica. A partir del primer día.
electrocardiograma).

Apoyos diagnósticos especializados (electrodiagnóstico –neuroconducciones,

electromiografías–, ecocardiogramas, densiometrías, medicina nuclear,
escanografías, resonancias, estudios radiológicos –incluido medio de
contraste–, endoscopias, procedimientos cardiovasculares no invasivos, dopler
- duplex, topografías corneanas, dopler pulsado de cordón umbilical, prueba de Procedimientos diagnósticos y terapéuticos contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, previo a una A partir del primer día del
mesa basculante, test de broncoprovocación con metacolina, manometría orden médica. cuarto (4) mes.
esofágica, microscopía especular de córnea, penoscopia, panorex en caso de
trauma agudo, endoscopia diagnóstica y terapéutica, medios de contraste
iónicos e isótopos radioactivos para procedimientos diagnósticos y
terapéuticos).

Apoyos diagnósticos de alta complejidad: estudios cardiovasculares invasivos, Procedimientos diagnósticos y terapéuticos contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, previo a una A partir del primer día del
hemodinámicos, cateterismos cardiacos, electrofisiológicos, laparoscopia y orden médica y requiere autorización de AUDITORÍA MÉDICA. octavo (8) mes.
artroscopia diagnóstica.

5. CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN
SERVICIOS CUBIERTOS COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA

Procedimientos quirúrgicos menores bajo anestesia local y en consultorio, se

incluyen: lavado de oídos, colocación y extracción de sonda vesical, drenaje de
acceso de pared no complicados, taponamiento nasal anterior y posterior
simple o sin complicaciones, drenaje de piel y/o tejido celular subcutáneo, A partir del primer día del
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, previo a una
onicectomía una a dos uñas, dilatación de esfínter, fulguración vulva, drenaje quinto (5) mes.
orden médica y requiere autorización de Salud Total.
absceso glándula de bartholin, sutura herida, excepto cara, biopsia de encía y
labios, biopsia en piel y tejido celular subcutáneo, dermoabrasión área general,
extracción de cuerpo extraño superficial de piel o conducto auditivo externo,
trombectomías de hemorroides, fulguración de condilomas. Se excluyen de
cobertura, patologías preexistentes o con fines estéticos.
 ANEXO 1: COBERTURAS

GAMA M-GINT-DG016 V2.0 - 2019

SERVICIOS CUBIERTOS COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA

Cirugía ambulatoria básica, se incluyen: procedimientos quirúrgicos ambulatorios
contemplados en el PBS, que no requieren hospitalización y para los cuales, sí es
indispensable una sala de cirugía. Se exceptúan los siguientes procedimientos:
mamoplastias, resección de pterigios, cirugía de cataratas, septoplastia,
septorrinoplastia, herniorrafias, cirugía de reflujo gastroesofágico, corrección de
hallux valgus, menisectomía, cirugía de piel y anexos.
Incluye equipos utilizados durante la atención, honorarios médicos de cirujano, anestesiólogo y ayudante A partir del primer día del mes
de cirugía, derechos de sala de cirugía de recuperación, procedimientos de laparoscopia y artroscopia ocho (8), si es programada. A
diagnóstica y/o terapéutica; apoyos diagnósticos, incluye medios de contraste iónicos e isótopos partir del primer día, si es por
radioactivos para procedimientos diagnósticos o terapéuticos que lo precisen, productos anestésicos y accidente o urgencia de causa
medicamentos durante la atención, materiales y suministros que se encuentren cubiertos por el Plan de no preexistente.
Beneficios en Salud y que no se encuentren excluidos en el contrato.

Cirugía ambulatoria y hospitalaria especial: se incluye resección de pterigión,
cirugía de piel y anexos, septoplastia, septorrinoplastia, cirugía maxilofacial –si
son derivadas de accidente o trauma ocurrido durante la vigencia del contrato y
si comprometen la funcionalidad orgánica–, herniorrafías, cirugía de
reflujogastroesofágico, corrección de hallux valgus, menisectomías, cirugía de
cataratas, cistopexia y corrección de incontinencia urinaria, histerectomía
abdominal o vaginal abierta o por laparoscopia, prostatectomía por hipertrofia
prostática abierta o láser, tirodectomía, cirugías del sistema nervioso central,
cirugía estereotáxica, cirugía cardiovascular, angioplastia coronarias,
reemplazos articulares –incluyendo cirugía reconstructiva secundaria–, cirugía
láser para cálculos renales.
Incluye equipos utilizados durante la atención, honorarios médicos de cirujano, anestesiólogo y ayudante
de cirugía, derechos de sala de cirugía de recuperación, procedimientos de laparoscopia y artroscopia
diagnóstica y/o terapéutica; apoyos diagnósticos, incluye medios de contraste iónicos e isótopos
radioactivos para procedimientos diagnósticos o terapéuticos que lo precisen, productos anestésicos y
medicamentos durante la atención, materiales y suministros que se encuentren cubiertos por el Plan de A partir del primer día del mes
Beneficios en Salud y que no se encuentren excluidos en el contrato. quince (15).
No se da cobertura de insumos como stent, válvulas, prótesis, coils, marcapasos, mallas, balones,
cardioresincronizadores, neuronavegadores, cirugía robótica, cirugía bariatrica. Ver exclusiones de contrato.

Habitación sencilla individual**. Habitación hospitalaria hasta $130.000 por día, hasta 50 días usuario año contrato. No acumulable. A partir del primer día.
Hospitalización tratamiento médico y/o quirúrgico programado o de Médico: A partir del primer
urgencias***, incluye: materiales y suministros cubiertos por el PBS y que no se día.Hospitalización quirúrgica, si
encuentren excluidos en el contrato, medicamentos ordenados y suministrados Gastos hospitalarios hasta 10 SMMLV por evento Usuario año contrato es de urgencias a partir del
durante la estancia, equipos utilizados, honorarios médico tratante y primer día. Si es hospitalización
especialista, apoyos diagnósticos y terapéuticos, procedimientos médicos quirúrgica programada, de
cubiertos por el PBS y que no se encuentren excluidos por el contrato. La acuerdo al periodo de carencia
hospitalización para tratamiento quirúrgico además incluye: productos de la cirugía.
anestésicos, derechos de sala de cirugía y recuperación, honorarios médicos
(cirujano, anestesiólogo y ayudante quirúrgico) y especialistas.

6. OTROS SERVICIOS ESPECIALES

SERVICIOS COBERTURAS PERIODOS DE CARENCIA

A partir del primer día del mes
Gastos clínicos hasta diez (10) SMMLV, honorarios médicos, hasta tres (3) ecografías de nivel II. Parto cuatro (4), si la usuaria ingresa
Cobertura de maternidad o cesárea, analgesia obstétrica y/o epidural. acompañada al contrato; y del
mes siete (7), si la usuaria
ingresa sola al contrato.
Atención intrahospitalaria al recién nacido (atención neonatal). Hasta treinta (30) días a través de la afiliación de la madre, a excepción de patologías congénitas, A partir del primer día.
genéticas y preexistentes. Gastos clínicos hasta diez (10) SMMLV.
Cama individual para accidentes de tránsito. En exceso del monto de la cobertura del SOAT, hasta los topes definido en el plan para habitación por día. A partir del primer día.
Igual o superior al 10% de un (1) SMMLV conforme a las coberturas del servicio y a tarifas contratadas
Reembolsos (previo aval de auditoría médica). A partir del primer día.
por Salud Total PAC con su red de prestadores.
Servicio de traslado terrestre en ambulancia. Hasta 3 eventos por usuario año contrato, tope de 1/2 SMLV por evento. Solo dentro del perímetro A partir del primer día.
urbano en caso de urgencias y por reembolso.

*Estas coberturas se prestarán EXCLUSIVAMENTE en los Centros Integrales de Atención Médica y Odontológica adscritos a los Planes Complementarios. La consulta con odontopediatra, se cubrirá dos (2) veces al
año y es de acceso directo.
**La habitación individual sencilla para casos de tratamiento médico, quirúrgico o de urgencias tiene un tope de cobertura hasta $130.000. El excedente por día de habitación deberá ser asumido por el usuario.
***Las hospitalizaciones para tratamiento médico, quirúrgico o de urgencias tiene un tope de cobertura hasta 10 SMMLV. El excedente de este tope deberá ser asumido por el usuario.

1. SERVICIOS DE CONSULTAS
SERVICIOS CUBIERTOS
Consulta de urgencias.
Consulta médico general.
Consulta médica domiciliaria.
Consulta médico especialista.
Consulta médica alternativa
por médico general.
Consulta médica alternativa
por médico especialista.
Consulta psicología.
Consulta nutricionista.
Consulta optometría.
2. SERVICIOS ODONTOLÓGICOS
SERVICIOS CUBIERTOS
Atención de urgencias.
Control preventivo salud oral.
Consulta odontológica general.
Ayudas diagnósticas (radiografías
periapicales de urgencia).
Odontopediatría.
*Los pagos moderadores, incluyen el IVA y se cancelará en forma directa al prestador del servicio.
ANEXO 2: PAGOS MODERADORES
GAMA 3. APOYO COMPLEMENTARIO AL TRATAMIENTO/TERAPIAS
M-GINT-DG016 V2.0 - 2019
VALOR A PAGAR POR EL USUARIO SERVICIOS VALOR A PAGAR POR EL USUARIO POR SESIÓN
Pago moderador*: Terapia física. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Terapia respiratoria. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Terapia ocupacional. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
Rango 3: $ 19.400 Terapia del lenguaje. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
$0 Red Centros Integrales de Atención Médica. Terapia foniátrica. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
Pago moderador en otra red. Terapia cardiaca. $ 10.400 por cada 5 sesiones.
Pago moderador*: Terapia ortóptica. $ 10.400 por cada 10 sesiones.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Terapia esclerosante. $ 10.400 por cada 5 sesiones.
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Puvaterapia. $ 10.400 por cada 5 sesiones.
Rango 3: $ 19.400 Psicoterapia (psicólogo). $ 10.400 por sesión.
Pago moderador*: Psicoterapia (psiquiatra). $ 10.400 por sesión.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020
Terapia domiciliaria (física y respiratoria). $ 20.800 por cada 10 sesiones.
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 3: $ 19.400 TERAPIAS ALTERNATIVAS VALOR A PAGAR POR EL USUARIO POR SESIÓN
$0 Red Centros Integrales de Atención Médica Homeopatía. $ 10.400 por sesión
(Ver Anexo 1: consultas que se prestarán exclusivamente en Centros Acupuntura. $ 10.400 por sesión
Integrales de Atención Médica). Medicina bionergética. $ 10.400 por sesión
Pago moderador para acceder a consulta de médico especialista, Terapia con filtros. $ 10.400 por sesión
remitido por médicos y odontólogos personales de los Centros Terapia neural. $ 10.400 por sesión
Integrales de Atención Médica y Odontológica.
Pago moderador*: 4. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020
SERVICIOS VALOR A PAGAR
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 3: $ 19.400 POR EL USUARIO
Pago moderador*: Apoyos diagnósticos no especializados o de baja complejidad Pago moderador*:
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 no especializados (laboratorio clínico, anatomía patológica, Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 radiología simple, ecografías, electrocardiograma). Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 3: $ 19.400 Rango 3: $ 19.400
Pago moderador*: Pago moderador*:
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Apoyos diagnósticos especializados. Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 3: $ 19.400 Rango 3: $ 19.400
$0 Red Centros Integrales de Atención Médica. Apoyos diagnósticos de alta complejidad (estudios cardiovas-
culares invasivos, hemodinámicos, cateterismos cardiacos,
Pago moderador en otra red. $0
Pago moderador*: electrofisiológicos, laparoscopia y artroscopia diagnóstica).
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 5. CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN
Rango 3: $ 19.400 VALOR A PAGAR
SERVICIOS
POR EL USUARIO
Procedimientos quirúrgicos menores. $0
VALOR A PAGAR POR EL USUARIO Cirugía ambulatoria básica. $0
Pago moderador*: Cirugía ambulatoria y hospitalaria especial. $0
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Hasta $ 130.000, el usuario
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Habitación hospitalaria sencilla individual, por tratamiento cancelará el excedente de la
Rango 3: $ 19.400 médico, quirúrgico o de urgencias. habitación individual en la
Pago moderador*: institución hospitalaria.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Gastos hospitalarios hasta 10
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Hospitalización tratamiento médico y/o quirúrgico programado SMMLV. El usuario cancelará el
Rango 3: $ 19.400 o de urgencias. excedente del tope de cobertura
$0 Red Centros Integrales de Atención Médica. de los servicios.
Pago moderador en otra red.
Pago moderador*:
6. OTROS SERVICIOS ESPECIALES
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 VALOR A PAGAR
SERVICIOS
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 POR EL USUARIO
Rango 3: $ 19.400 Gastos hospitalarios hasta 10
Pago moderador*: SMMLV. El usuario cancelará el
Cobertura de maternidad.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 excedente del tope de cobertura de
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 los servicios.
Rango 3: $ 19.400 Gastos hospitalarios hasta 10
$0 Red Centros Integrales de Atención Médica. Atención intrahospitalaria al recién nacido (atención neonatal). SMMLV. El usuario cancelará el
Pago moderador en otra red. excedente del tope de cobertura de
Pago moderador*: los servicios.
Rango 1: Cuota moderadora de PBS 2020 Hasta $ 130.000, el usuario
Rango 2: Cuota moderadora de PBS 2020 Cama individual para accidentes de tránsito. cancelará el excedente de la
Rango 3: $ 19.400 habitación individual en la
institución hospitalaria.