FM_127

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Rev. 01
No debe tener tachaduras o enmendaduras

1. TIPO DE ALTURAS: Fecha de

Trabajo en alturas ALTURA APROXIMADA PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD: AAAA/MM/DD
PERMISO Expedición

Hora de Inicio diario de Hora de finalizacion

HH:MM HH:MM
la Tarea diaria de la Tarea

2. VALIDEZ DEL PERMISO 3. EXPEDIDO A

DESDE AAAA/MM/DD NOMBRE LIDER DE LA ACTIVIDAD

HASTA AAAA/MM/DD
4.DESCRIPCION DE LA TAREA 5.CHARLA PREOPERACIONAL

6.TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA LA LABOR Y EPP REQUERIDOS (MARQUE C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)

APTO EN
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
ALTURAS

SEGURIDAD SOCIAL EPP EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

Casco y barbuquejo

pocisionamiento

Freno GIBB o
Linea de vida

Linea de vida
Eslingas en y

Mosqueton
Eslinga de
Seguridad
PENSION

Gafas de
Guantes

vertical

vertical
ITEM FIRMA
Tie -off
SALUD

similar
Arnes
Botas
ARL

1
2
3
4
5
OBSERVACIONES: En caso de mal estado o uso de otros epp o equipos, describirlo en este espacio.

7.GENERALIDADES PARA LA EJECUCIÓN DE TRABAJOS (MARQUE C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)

PERSONA TRABAJOS EN ALTURAS

DESCRIPCION DESCRIPCION
C NC NA C NC NA
¿Actualmente se encuentra bajo tratamiento Se verifica el estado del arnes.
médico.durante las últimas 24 horas?
Consumio el ultimo alimento del día. Se verifico conectores ( eslingas, mosquetones, ganchos, yoyo, frenos).

Aptiud médica vigente. Se verifican los puntos de anclaje, lineas de vida. - Certificado de trabajo en
Alturas vigencia por un año.
Avalado por un ente certificado
- EPS,AFP, ARL (de acuerdo al
Conoce el plan de emergencias y rescate de la Se cuenta con alguna medida pasiva de protección contra caídas (red de riesgo de la actividad)
empresa y sabe como actuar en estos casos. deteccion de caidas) se realizo inspeccion. - Puntos de anclaje con
resistencia no menor a 5000 lbrs
- Equipos compatibles en cuanto
resistencia, material y
certificación
Tiene alguna razón que le impida realizar la tarea. Se realiza inspección a todos los equipos, EPP y áreas de trabajo. - Material textil sin desgastes,
rupturas, pinturas, sustancias
corrosivas y material metalico sin
desgastes o golpes
- Se debe realizar inspección
Cuentan con pagos de seguridad social vigentes. Se realiza verificación del estado de la estructura donde se va a realizar el visual a equipos de proteccion
ascenso. contra caidas, herramientas, EPP
y áreas de trabajo
- Verificar funda y almas
buscando ruptura, cortes,
Se realiza verificacion de la escalera (Se encuentra amarrada adecuadamente quemaduras, contacto con
sustancias quimicas corrosivas,
con linea de vida, cuerda auxiliar de amarre y para izaje de escalera) etc.
Se encuentra libre de alcohol, drogas o cualquier
sustancia psicoactiva.

Condiciones fisicas adecuadas para la labor (ha Todos los trabajadores cuentan con punto de anclajes certificados y/o
descansado lo necesario y no esta tomando autorizados
antigripales)
 ENTORNO 8. EQUIPOS A UTILIZAR 9. HERRAMIENTAS A UTILIZAR

DESCRIPCION C NC NA DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO

Los factores externos permiten el desarrollo de la Andamio de escalera
actividad.

Señalización de zona de trabajo Andamio

Existen equipos de extinción del fuego en el área de Andamio

trabajo. - Herramientas certificadas que
no presenten desgastes o
Multidireccional
impactos.
.Se despojan de anillos, cadenas u otros elementos - No trabajar en presencia de Escalera
que puedan ser humedad o bajo condiciones
conductores climaticas

Las herramientas se encuentran en buen estado para

su uso y son aptaspara la ejecución de la labor.

Escaleras, barandas y rampas adecuadas o en Buen

estado

Se mantiene distancia mínima de separación para el

personal no calificado en trabajas eléctricos de 3m de
sistema de acceso a líneas eléctricas energizadas. Si el
personal es calificado en trabajos eléctricos tenga en
Si aplica, se debe diligenciar el
cuenta las distancias establecidas en la RETIE
permiso de trabajo Electrico

OBSERVACIONES: En caso de mal estado o uso de otros equipos o herramientas, describirlo en este espacio.

10. REQUERIMIENTO DE CLARIDAD

11. DESCRIBA QUE HACER EN CASO DE EMERGENCIA

12. OBSERVACIONES

13. NOVEDADES QUE AMERITEN LA REVISIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Descripción: Decisión: Firma responsable de la lista de verificación:

Cierre Fecha Hora Entregado por: Recibido por:

El trabajo se terminó completamente. Si NO
Se informó al centro de control de la terminación Firma: Firma:
del trabajo. Si NO

Se normalizó operación y/o funcionamiento del

área intervenida. Si NO

14. FIRMA DE PERSONAS QUE AUTORIZAN LA REALIZACION DEL TRABAJO

Los abajo firmantes confirman que las precauciones de seguridad necesarias han sido tomadas y el responsable de la actividad debe conocer y aplicar los procedimientos seguros de trabajo relacionados en este permiso.

RESPONSBALE DE LA ACTIVIDAD
NOMBRES Y CEDULA CARGO FIRMA
APELLIDOS

AUTORIZA PERMISO Y/O COORDINADOR

NOMBRES Y CEDULA CARGO FIRMA

APELLIDOS

REVISIÓN ENCARGADO SSTA (VALIDACION ALEATORIA)

NOMBRES Y CEDULA CARGO FIRMA
APELLIDOS
 FM_127
PERMISO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO
Rev. 00
1. OBJETIVO
Establecer el paso a paso para el diligenciamiento de los permisos para realizar tareas de alto riesgo, de tal manera que permita disponer de la información suficiente para cumplir
con el propósito de la identificación de peligros y así promover actitudes positivas de seguridad y de salud, estimulando la cooperación y participación de todos los trabajadores
implicados en la labor diaria.

PROCESO ACTIVIDADES RESPONSABLE

IDENTIFICAR LA FECHA, HORA DE Escribir la fecha y la hora de expedición del permiso.Valido desde Persona operativa responsable - Revisa el
1 INICIO, HORA FINAL Y ORDEN DE – hasta desde las: hasta las: Anotar la fecha y la hora de comienzo y finalización de Analista, supervisores SSTA, Supervisores
TRABAJO la tarea, ya que el permiso debe tener validez por un tiempo determinado Operativo, Coordinador SSTA
2
IDENTIFICAR EL PROYECTO, ZONA Y LUGAR DE
EJECUCION
Hacer una descripcion detallada del lugar donde se ejecutara la labor y el trabajo a Persona operativa responsable - Revisa el
realizar Analista, supervisores SSTA, Supervisores
Operativo, Coordinador SSTA

3 TIPO DE TRABAJO Identificar si es trabajo en alturas y la altura aproximada de la realización de Persona operativa responsable - Revisa el
4 la,labor Analista, supervisores SSTA, Supervisores
5 Identificar si es trabajo eléctrico y el nivel de tensión sobre el cual se realizara la Operativo, Coordinador SSTA
6 actividad

Persona operativa responsable - Revisa el

Analista, supervisores SSTA, Supervisores
DEESCRIPCION DE LA TAREA Realizar una brave descripcion de la tarea y trabajo a ejecutar Operativo, Coordinador SSTA

REALIZACION DE LA CHARLA Persona operativa responsable - Revisa el

PREOPERACIONAL Analista, supervisores SSTA, Supervisores
Se debe identificar los trabajadores autorizados para trabajar en alturas, si s Operativo, Coordinador SSTA
encuentran certificados

IDENTIFICACION DE TRABAJADORES Se deben identificar los trabajadores autorizados para la labor y los EPP que Persona operativa responsable - Revisa el
AUTORIZADOS PARA LA TAREA Y LOS EPP deben usar Analista, supervisores SSTA, Supervisores
A USAR Operativo, Coordinador SSTA

7
GENERALIDADES PARA LA EJECUCION DE LA Se identificara: Persona operativa responsable - Revisa el
ACTIVIDAD Condiciones en el colborador Analista, supervisores SSTA, Supervisores
HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA Condiciones generales de trabajo en alturas Condiciones generales de trabajo Operativo, Coordinador SSTA
8
LABOR eléctrico
9
EVALUACION DEL SITIO DE TRABAJO
(IDENTIFICACION DE PELIGROS) Se identifican las herramientas a utilizar en la actividad e inspeccionarlas que se Persona operativa responsable - Revisa el
10
DESCRIBA QUE HACER EN CASO DE encuentren en buen estado para su uso Analista, supervisores SSTA, Supervisores
EMERGENCIA Operativo, Coordinador SSTA
11 OBSERVACIONES
12
NOVEDADES QUE AMERITEN LA REVISION DEL
PERMISO DE TRABAJO
FIRMA DE PERSONAS QUE Persona operativa responsable - Revisa el
13 AUTORIZAN LA REALIZACION DEL Se identifica el paso a paso de la tarea, los peligros, consecuencias, los controles a Analista, supervisores SSTA, Coordinador
TRABAJO utilizar y el responsable de las actividades SSTA

Describir el paso a paso de que hacer en caso de que ocurra un accidente de trabajo Persona operativa responsable - Revisa el
en la actividad que se encuentran ejecutando Analista, supervisores SSTA, Coordinador
SSTA

En este casilla se debe indicar si se encuentran novedades sobre las información Persona operativa responsable - Revisa el
contenida en el presente permiso de trabajo que se relacione directamente con la Analista, supervisores SSTA, Coordinador
seguridad de la actividad SSTA

Persona operativa responsable - Revisa el

Manifieste las novedades que ameriten la revision del permiso de trabajo en la Analista, supervisores SSTA, Coordinador
ejecución de la actividad SSTA

Nombre de la persona responsable de ejecutar la actividad: Es la persona a la que

se le emite el permiso. Esta se hace responsable por parte él y el grupo de
operarios que realizarán la labor, reconociendo que conoce y entiende las
limitaciones y precauciones a tener en cuenta. Lider de trabajo o supervisor de quien
Nombre de la persona que autoriza el permiso: Se escribe el nombre de la ejecuta la labor, supervisor y/o jefe
persona responsable por parte de la empresa, de verificar y garantizar que operativo y SSTA
todos los requerimientos exigidos en el permiso se hayan revisado y corregido.
Nombre del encargado SST: El cual realizara la validación del contenido del
presente permiso de trabajo, esta se realizara de manera aleatoria

NOTA: Se debe tener encuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y las lineas o equipos eléctricos energizados y que se cuente con
los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (Escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico)