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Caballo Cap.

9 Tratamiento cognitivo-conductual de las disfunciones sexuales: I- Kaplan (1974) propuso que se debera aadir una etapa ms, que denomin deseo y se refiere al inters y a la disponibilidad cognitiva y afectiva de la persona con respecto a la actividad sexual. Trastorno por deseo sexual hipoactivo se refiere a un trastorno en el que una persona se encuentra perturbada por bajos niveles percibidos de fantasas y actividad sexual. La interrelacin de la conducta, las cogniciones y el afecto son importantes para diagnosticar este trastorno. El trastorno por aversin al sexo es una forma extrema de bajo deseo sexual. Temen o evitan el contacto sexual. El trastorno de la ereccin en el varn es cuando un hombre es incapaz, de modo persistente o peridico, de lograr o mantener una ereccin hasta la finalizacin de la actividad sexual. El trastorno orgsmico femenino/masculino se refiere a una demora persistente o peridica, o a la ausencia, del orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal. II- Tratamiento cognitivo conductual II.1 Componentes de la terapia sexual cognitivo-conductual Educacin: disminuir la ignorancia y mejorar el conocimiento: Se ofrece informacin bsica sobre las caractersticas sexuales primarias y secundarias, la anatoma y la fisiologa sexuales, el ciclo de la respuesta sexual y diferencias de gnero en las experiencias sexuales. Se puede recomendar libros: para hombres Zilbergeld, The New male sexuality: a guide to sexual fulfillment; en el caso de las mujeres Herman y LoPiccolo (1988), Becoming orgasmic Reestructuracin cognitiva I: el planteamiento de objetivos realistas para la terapia La mayora de los terapeutas sexuales de orientacin emprica no creen que el principal objetivo de la terapia sea aumentar las erecciones, controlar orgasmos simultneos o mltiples, o descubrir puntos g. El terapeuta no debe establecer (o reforzar) objetivos que aumenten la ansiedad de actuacin. Los terapeutas tienen la tarea de ayudar a los pacientes a reformular sus objetivos y, a desarrollar otros nuevos. Nos esforzamos en ayudar a la pareja a entender tanto los factores psicolgicos como los mecnicos y tcnicos que contribuyen al disfrute y a la satisfaccin sexual. Plantear objetivos realistas ayuda tambin a prevenir recadas posteriores. La reestructuracin cognitiva II: la disminucin de las creencias desadaptativas: La disfuncin sexual esta asociada a menudo con sentimientos y pensamientos negativos globales hacia el sexo, hacia uno mismo o hacia la pareja.

El terapeuta debe abordar los pensamientos interfirientes cuando ocurran, ayudando al paciente a reestructurar los mismos, es decir, a centrarse en pensamientos que faciliten la sexualidad en vez de en pensamientos que la inhiban. Un modo de ayudar a los pacientes a cambiar el centro de atencin de sus pensamientos es hacer que recuerden el contenido de stos durante experiencias sexuales pasadas satisfactorias. Durante procedimientos como la focalizacin sensorial, el objetivo puede reformularse para centrarse en el pensamiento sexual positivo (en vez de alcanzar o mantener la ereccin). El entrenamiento en habilidades conductuales I: la mejora del repertorio sexual del paciente Empleo de materiales audiovisuales erticos: el erotismo puede emplearse a menudo para para fomentar actitudes ms tolerantes, para ensear a los miembros d la pareja a poner erotismo en prcticas sexuales ms seguras, para alentar a la experimentacin sexual y para presentar a la pareja posiciones y conductas nuevas. Se tendra que abordar las objeciones ante la pornografa, especialmente la degradacin, y consideracin como objetos, de las mujeres, con el fin de que no hubiera barreras a aceptar y experimentar materiales erticos no degradantes. El entrenamiento en la masturbacin: Herman y LoPiccolo describen un programa para ayudar a las mujeres a emplear la masturbacin como un vehculo para la exploracin y liberacin de una misma. Con el paso del tiempo, las mujeres incluyen a su parejas, a quienes se ensea a tocar y proporcionar placer a las primeras. Primero se debe explorar las cogniciones negativas y luego se debe prestar especial atencin detallada hacia la optimizacin de una experiencia sexual positiva. La masturbacin ayuda a algunos pacientes a ser ms sensibles a las condiciones necesarias para una experiencia sexual positiva. Para los pacientes que carecen del deseo y de la confianza o seguridad sexual, el entrenamiento en masturbacin puede producir experiencias positivas que aumenten tanto el deseo como la seguridad. El entrenamiento en las habilidades conductuales II: la superacin de experiencias desadaptativas Algunos pacientes han tenido experiencias sexuales negativas cuyo efecto residual es negativo. Se han desarrollado varias estrategias conductuales para ayudar a estos pacientes a superar este aprendizaje negativo anterior. La dilatacin progresiva para el vaginismo y la dispareunia: la explicacin psicolgica ms comn sobre la etiologa del vaginismo y la dispareunia se basa en un trauma sexual anterior y en mensajes sexuales negativos. La superacin de estos problemas entraa a menudo la compleja tarea de revisar y procesar experiencias sexuales negativas y cogniciones asociadas. Por el contrario, los pacientes que no han sufrido un trauma sexual extremo sacan a menudo provecho del procedimiento de la desensibilizacin en vivo, lo que incluye la insercin de un dedo o un dilatador en la abertura vaginal. Se instruye a que la mujer practique dilatador primero en privado. Se debera discutir ampliamente sobre la estrategia y repasarla con el paciente antes de plantearla realmente como una sugerencia.

Conforme una mujer est ms cmoda con la insercin, se puede incluir a su pareja en el procedimiento. La tcnica del apretn para la eyaculacin prematuras: la tcnica del apretn entraa instruir al hombre a que se masturbe hasta que la eyaculacin sea irremediable si continua. En este momento, deber hacer una pausa en la masturbacin y presionar sobre la base del glande con los dedos, situando para ello el pulgar a la altura del frenillo del pene y los dedos ndice y corazn en la cara opuesta del a ambos lados de la corona del glande. La presin debe ser firme varias veces antes de dejar que ocurra la eyaculacin y se practica el procedimiento durante una serie de sesiones, el hombre aprender a controlar su eyaculacin. Aunque la tcnica del apretn puede ser un procedimiento eficaz para superar la eyaculacin precoz, los terapeutas deberan tener cuidado de no plantear esta solucin si hay otros problemas de la relacin. En muchos casos de eyaculacin prematura, es til para qu tenes relaciones sexuales? el objetivo de esta discusin general es convencer a nuestros pacientes de que obtener placer, o dar placer, y todas las dems razones por las que tenemos relaciones sexuales, no dependen del intervalo de tiempo entre la introduccin y el orgasmo. Es animar a la pareja a centrarse en el placer general. Les animamos a que sigan haciendo el coito incluso despus de la eyaculacin. Esto elimina la presin del momento en que debe de tener lugar la eyaculacin y coloca adecuadamente el nfasis en la relacin sexual total. Una segunda pregunta es qu creen que causa el problema?. En algunos casos de eyaculacin prematura, el miembro femenino de la pareja podra expresar clera porque no se satisfacen sus necesidades sexuales. Focalizacin sensorial: la disminucin de la ansiedad ante la actuacin Es frecuente que los hombres y las mujeres se preocupen del problema durante la actividad sexual. La preocupacin lleva a cogniciones de automenosprecio y distrae la atencin de las cogniciones agradables y excitantes, creando un crculo vicioso de disfuncin: preocupacin, pensamientos de menosprecio hacia uno mismo, aumento de la disfuncin Para abordar este crculo vicioso, MAsters y Jonson (1970) desarrollaron la focalizacin sensorial, un conjunto de procedimientos diseados para ayudar a la pareja a desarrollar un mayor darse cuenta de, y focalizarse en, las sensaciones en vez de hacerlo sobre la actuacin. Un objetivo de este enfoque es reducir la ansiedad del paciente centrndose en algo que alcanzable de forma inmediata (p.ej. el tacto agradable), en vez de intentar conseguir un objetivo. El tratar de lograr una ereccin ms madura o un orgasmo simultneo, objetivos que puede fallar, aumenta el riesgo de fracaso y malestar. La focalizacin sensorial est diseada para producir el cambio de forma gradual. Los ejercicios de focalizacin sensorial deben realizarse en casa en un ambiente no amenazante. El primer paso de la focalizacin sensorial incluye el tacto no genital (es decir, dar y obtener placer), con ambos miembros de la pareja vestidos con ropas cmodas. Las variaciones de la cantidad de ropa que se lleva, la duracin de las sesiones, quin inicia la actividad, los tipos de conductas que se incluyen, y la frecuencia de las sesiones se deberan discutir en las terapia antes de que una pareja empiece a practicar en casa. Los cnyuges deberan empezar su implicacin fsica a un nivel que sea aceptable para los dos participantes. Slo se tiene que focalizar en las sensaciones, no en erecciones y orgasmos.

El segundo paso se refiere a que extienda el tacto delicado a los pechos y a las zonas genitales. Se recomienda a los miembros de la pareja que acaricien al otro, por turnos, proporcionando placer. Conforme se va avanzando en la focalizacin sensorial, el terapeuta debera repasar los factores que faciliten o inhiban los objetivos. Una ves que la pareja se siente cmoda con el tacto genital y est preparada para reanudar el coito, es necesario a menudo insistir que el coito se puede descomponer en varias conductas. As, se podra alentar a algunas parejas a que realizaran la introduccin sin movimientos impulsivos, permite la penetracin y controla todos los aspectos de este ejercicio (la profundidad de penetracin y la cantidad de tiempo que se mantiene). El ltimo paso de la focalizacin sensorial incluye los movimientos impulsivos y el coito. Animar al miembro receptor de la pareja a que inicie los movimientos y que stos sean lentos y graduales. Se favorece a los miembros se centren en las sensaciones y no se preocupen por el orgasmo. Entrenamiento en la comunicacin en cuanto a la sexualidad: explicado en la terapia de pareja. Guiones sexuales: reconocer y negociar las preferencias sexuales: Un guin sexual se refiere al conjunto organizado de preferencias relativas a distintas circunstancias (cuando, dnde, por qu, con quin) que rodean a la actividad sexual. Se ha identificado dos tipos de guiones sexuales: El guin manifiesto de actuacin y el guin ideal o de fantasias, que cada miembro tiene por separado. No se espera que las preferencias sexuales individuales converjan de forma perfecta. Sin embargo, parece que las parejas tienen menos problemas en estas reas para expresar sus preferencias y negociar un compromiso que sea aceptable para los dos miembros de la pareja. Puede ser til animar a cada miembro de la pareja a que genere una lista de deseos sobre actividades ntimas y que las discuta luego con su pareja. A menudo resulta muy til en la terapia alentar a las parejas a que reconozcan sus preferencias y las comuniquen de forma eficaz. Se recomienda que se incluya modos de actuacin novedosos, flexibles. Puede incluir el empleo de materiales audiovisuales o la discusin de las fantasas y del guin ideal. Alentar a las parejas a construir y luego intercambiar una lista de fantasas sexuales.