SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO DE REGISTRO DE DECLARACIION JURADA COVID-19

HDH CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L.

FECHA : / /
DOLOR DE MALESTAR DOLOR DE DIFICULTAD
TEMPERATURA TOS CABEZA GENERAL GARGANTA PARA RESPIRAR
ANOSMIA AGEUSTIA

ITEN APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

INGRESO SALIDA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 BELTRAN LAURA, Eumar René 44662187
2 PACO ROQUE, Marco Antonio 70282487
3 PARI CRUZ, Albert Henry 43968320
4 COAYLA QUISPE JUSTO OSCAR O4432494
5 MUÑOZ VALLEJOS Alejandra Jenimeth 70490288
6 MAMANI VILLASANTES, Favio Juan O4414181
7 CAHUI FLORES, Eulogio Felipe O4435924
8 ZAPATA MAMANI Juan 41274697
9 CONTRERAS QUISPE, Efraín 45145589
10 MAMANI TITO, Walter 46443099
11 BARRIENTOS LOPEZ, Jhonatan 74421834
12 MENDOZA VENTURA, Nain Dino 76687106
13 DURAND DURAND Frank Aitor 40938280
14 QUISPE HUAÑEC, Luis Miguel 49996931
15 SOLOGUREN RIVERA, Kevin Javier 70998724
16 LOPEZ COJA, Deybi Johan 48270159
17 PEÑALBA HERRERA LuisManuel 42141994
18 FLOR PORTALES, Mario Belizario 94645848
19 TINTA PILA, Robert Daniel 41249183
20 MAMANI LLACA Juan 80490557
21 CHOQUE CCASANI Luis Paul 48188506

NOTA: LA PRESENTE TIENE CALIDAD Y EFECTOS DE DECLARACION JURADA Y EN CONSECUENCIA DE SER FALSA LA INFORMACION ES POSIBLE DE SANCIONES
LABORALES CIVILES Y/O PENALES QUE LA LEY ESTABLECE PARA LAS CIRCUNSTANCIAS
NOTA: LA PRESENTE TIENE CALIDAD Y EFECTOS DE DECLARACION JURADA Y EN CONSECUENCIA DE SER FALSA LA INFORMACION ES POSIBLE DE SANCIONES
LABORALES CIVILES Y/O PENALES QUE LA LEY ESTABLECE PARA LAS CIRCUNSTANCIAS

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO DE REGISTRO DE DECLARACIION JURADA COVID-19
HDH CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L.
FECHA : / /
DOLOR DE MALESTAR DOLOR DE DIFICULTAD
TEMPERATURA TOS CABEZA GENERAL GARGANTA PARA RESPIRAR ANOSMIA AGEUSTIA
ITEN APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
INGRESO SALIDA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
22 CALLA DEZA Fernando Jesus 72605777
23 TACILLA GUADAÑA Freddy Ivan 44219748
24 VERA RODRIGUEZ, Elver 30408514
25 HUAYNA HUANCA, Yoel 72087222
26 ARAUJO MAMANI, Marco Antonio 73594952
27 COYLA TICONA, Rufino 29684143
28 FLORES FLORES, Gilder 46197450
29 BAHAMONDES MONTOYA, Marco Antonio 76427813
30 HUAMANI SACCATUMA, Edmundo 45331150
31 CORONADO HUALPA, Seymur 70163935
32 PERALTA PAUCARA GERARDO 73640385
33 SALIZAR CEVALLOS, Cesar 45658341
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NOTA: LA PRESENTE TIENE CALIDAD Y EFECTOS DE DECLARACION JURADA Y EN CONSECUENCIA DE SER FALSA LA INFORMACION ES POSIBLE DE SANCIONES
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ITEN APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
INGRESO SALIDA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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