AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo

DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19

CODIGO: SST-FRO24 Versión: 01

DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA EMPRESAS

TERCERAS

Lima, 14 de Abril del 2024.

Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A

Presente. –

Yo, CARLOS ALBERTO VIGNOLO BOGGIO identificado con DNI 07837215 siendo representante Legal de
SELECTO SOLUCIONES SAC con RUC 20516285860, doy conformidad que todas las personas que son destacadas
a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A (en adelante, Tiendas Ripley) han sido
previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y contamos con sus respectivos registros obligatorios
según la Ley de seguridad y salud en el trabajo N°29783, su DS005-2012-TR y sus posteriores modificaciones. Los
registros y evidencias de este cumplimiento normativo estarán a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado.

Nombres y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

PAREDES MEJIA DIANITA 45508699 ACTIVO

ROJAS RAMOS MAYRA ALEXANDRA 48374006 ACTIVO

VILCAPOMA BOHORQUEZ DIANA 44720235 ACTIVO

MENDOZA MANCO VANIA STEFANIA 72385601 ACTIVO

CERMEÑO BUENO CYNTHIA MARIA 43191885 ACTIVO

RAMOS CARBAJAL YESICA MILAGROS 09858694 ACTIVO

ROMERO ROSALES ISOLDA JHAJAIRA 72726213 ACTIVO

GRANDEZ PINEDO JANETH 09675970 ACTIVO

SOTO CASTAÑEDA ANTONIA GRISELDA 47157175 ACTIVO

FERNÁNDEZ OLIVOS JULISSA ÚRSULA 41507966 ACTIVO

En caso de accidente de trabajo, contactarse con

• Datos de la persona de contacto: Lorena Gomez

• Cargo: Asistenta Social Teléfono: 999977011

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento que una declaración
falsa, como Representante de la compañía generará a Tiendas Ripley la posibilidad de prohibir el ingreso a sus
instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

Página 1
AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo
DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19
CODIGO: SST-FRO24 Versión: 01

Página 2