Asociación entre la Comorbilidad con la Ansiedad

y el Suicidio en Pacientes con Trastorno Bipolar

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
The Association of Comorbid Anxiety Disorders with Suicide
Attempts and Suicidal Ideation in Outpatients with Bipolar Disorder
de
Simon N, Zalta A, Pollack M y colaboradores
integrantes de
Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Journal of Psychiatric Research
41(3-4):255-264, Abr 2007

La comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos

de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad
social generalizado, se asocia con un aumento
del riesgo de ideación suicida y conductas suicidas.

Introducción y objetivos en forma longitudinal con una frecuencia anual mediante

Existe una asociación clara entre el trastorno bipolar (TBP)
y el aumento del riesgo de ideación e intentos suicidas. De
hecho, hasta el 15% de los pacientes con TBP se suicidan.
Resulta importante evaluar los suicidios consumados y los
intentos de suicidio entre estos pacientes con el fin de defi-
nir factores de riesgo y estrategias preventivas. Los factores
predictores de suicidio consumado en pacientes con TBP in-
cluyen el antecedente de intentos de suicidio, la gravedad de
la depresión y la desesperanza, en tanto que los factores pre-
dictores de intento e ideación suicida son más variados. En-
tre estos últimos se incluyen los antecedentes familiares de
intento de suicidio, la edad de inicio temprana de la enfer-
medad, la depresión, los estados mixtos y el ciclado rápido.
La comorbilidad con los trastornos de ansiedad puede ser
importante a la hora de identificar a los pacientes bipolares
con riesgo elevado de suicidio, aunque no existen estudios
suficientes al respecto y los datos disponibles son contro-
vertidos. Concretamente, algunos autores hallaron una aso-
ciación entre la ansiedad y el antecedente de intentos de
suicidio o ideación suicida en pacientes con TBP, en tanto
que en otros estudios no fue posible corroborar dicha aso-
ciación. Más aun, algunos autores sugirieron que la ansiedad
tiene un efecto protector ante los intentos de suicidio en
pacientes con TBP. Debido a la heterogeneidad de los datos
disponibles, los síntomas de ansiedad no son considerados
importantes a la hora de identificar a los pacientes con TBP
de mayor riesgo ni se tienen en cuenta a la hora de aplicar
estrategias terapéuticas y preventivas.
En el presente estudio se evaluó la asociación entre la
comorbilidad con los trastornos de ansiedad y la ideación
y conducta suicida en pacientes ambulatorios con TBP. Se
prestó especial atención al papel de la ansiedad como indi-
cador potencial de riesgo, así como al efecto de la gravedad
del TBP sobre dicha asociación.
 
Pacientes y métodos
El presente trabajo se llevó a cabo en el contexto del es-
tudio naturalístico Systematic Treatment Enhancement Pro-
gram for Bipolar Disorder (STEP-BD). Los datos demográficos
y clínicos de los participantes fueron obtenidos a partir de la
base de datos STEP-BD. Los participantes fueron evaluados
la aplicación de la Mini International Neuropsychiatric Inter-
view (MINI), adaptada con el fin de evaluar los trastornos de
ansiedad. En cada consulta se evaluó el TBP mediante una
Clinical Monitoring Form, así como la recuperación clínica.
Los datos sobre las comorbilidades fueron obtenidos me-
diante la aplicación de la MINI, en tanto que el estado clínico
actual se valoró según los datos obtenidos en la consulta
más reciente. Dicha evaluación tuvo lugar aproximadamente
1.6 ± 2.5 meses antes de la aplicación de un cuestionario
que fue enviado a los participantes del STEP-BD atendidos
en el Massachusetts General Hospital (MGH) con el fin de
efectuar el presente estudio.
La evaluación de la ideación suicida y del nivel de tenden-
cia suicida se llevó a cabo mediante la Beck Scale for Suicide
Ideation (BSI). Dicha escala es la versión autoaplicada de la
Scale for Suicidal Ideation (SSI). Los pacientes con ideación
suicida deben completar toda la escala con el fin de eva-
luar el nivel de riesgo. Además, se utilizó el Suicide Behaviors
Questionnaire (SBQ) con el fin de evaluar la ideación y las
conductas suicidas. Este cuestionario incluye cinco dominios:
antecedente de ideación suicida, ideación suicida futura,
riesgo de suicidio en el pasado, intentos de suicidio en el
futuro y probabilidad de suicidio consumado en el futuro.
Todos los cuestionarios fueron evaluados por profesionales
con el fin de identificar casos de riesgo y, de ser necesario,
aplicar estrategias terapéuticas.
El análisis de los datos binarios o categóricos tuvo lugar
mediante la aplicación de la prueba exacta de Fisher, en tan-
to que los datos continuos se analizaron mediante pruebas
de la t. La asociación transversal entre los trastornos de an-
siedad comórbidos y la ideación y la conducta suicida inclu-
yó la consideración de potenciales variables de confusión.
Las covariables consideradas incluyeron la edad, el sexo, el
consumo de sustancias, la gravedad del TBP y la edad de ini-
cio de la enfermedad. Finalmente, los autores analizaron los
trastornos de ansiedad en forma individual y grupal.
 
Resultados
Participaron 120 pacientes, el 29.4% de los cuales pre-
sentaban trastorno de ansiedad comórbido, en tanto que el
62.5% tenían antecedentes de trastornos de ansiedad. No se
hallaron diferencias significativas en términos de prevalencia
de trastornos de ansiedad actuales o pasados. Tampoco se
observaron diferencias significativas entre la muestra evaluada
y la población total de participantes del estudio STEP-BD al
considerar el subtipo de TBP, la edad de inicio del TBP, la pro-
porción de pacientes en recuperación o recuperados, la edad,
el origen étnico y el estado civil. No obstante, la proporción de
mujeres fue mayor en el presente análisis (59.2%).
El grupo de pacientes con un trastorno de ansiedad co-
mórbido actual o pasado presentó una probabilidad superior
de comienzo temprano del TBP. El antecedente de comor-
bilidad con un trastorno de ansiedad también se asoció con
un TBP más prolongado. En cambio, los pacientes con un
trastorno de ansiedad en el momento de la evaluación no
presentaron un cuadro significativamente más prolonga-
do en comparación con los pacientes sin dicho cuadro. La
presencia o el antecedente de un trastorno de ansiedad se
asoció con una probabilidad significativamente menor de re-
cuperación. No se halló una asociación entre la comorbilidad
con los trastornos de ansiedad y la presencia de abuso de
sustancias, el sexo, la edad o el subtipo de TBP.
La evaluación de los intentos y conductas suicidas indicó
que el deseo de morir durante el último intento de suicidio
fue elevado en el 53.3%, moderado en el 22.2% y bajo en el
24.4% de los pacientes que presentaron intentos de suicidio.
No se observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de in-
tentos de suicidio según el subtipo de TBP. El antecedente de
intento de suicidio se asoció con una probabilidad superior
de intentos de suicidio actuales detectados mediante el BSI y
con puntajes significativamente superiores en el SBQ.
La frecuencia de intento de suicidio fue significativamente
mayor entre los pacientes con antecedente de trastornos de
ansiedad en comparación con los pacientes sin dicho ante-
cedente. No se observaron diferencias significativas según la
presencia o ausencia de trastornos de ansiedad al conside-
rar los pacientes con varios intentos de suicidio. El tipo más
frecuente de intento de suicidio fue la sobredosis. Tampoco
se hallaron diferencias significativas al considerar el tipo de
tratamiento que recibieron los pacientes ante un intento
de suicidio grave según la presencia o la ausencia de ansie-
dad. La edad de los pacientes en el momento del intento de
suicidio más grave no difirió entre ambos grupos, al igual
que el tiempo transcurrido entre el primer episodio de alte-
ración del estado de ánimo y el intento de suicidio.
La presencia de al menos un trastorno de ansiedad se aso-
ció en forma significativa con el antecedente de intento de
suicidio, aun al tener en cuenta la edad, el sexo o la comorbi-
lidad con el abuso de sustancias. No obstante, al incorporar
el primer episodio de alteración del estado de ánimo, la aso-
ciación entre la comorbilidad con los trastornos de ansiedad
perdió significación, en tanto que la edad menor en el mo-
mento del primer episodio de alteración anímica se asoció
significativamente con los intentos de suicidio.
La presencia de al menos un trastorno de ansiedad comór-
bido no se asoció en forma univariada con un resultado posi-
tivo ante la aplicación de la BSI. El trastorno de ansiedad social
se asoció con un resultado positivo en la BSI. La presencia
de cualquier trastorno de ansiedad, de trastorno de pánico
o de trastorno de ansiedad social se asoció con un puntaje
más elevado en el SBQ. Además, los pacientes con intentos
de suicidio presentaron puntajes más altos al evaluar la creen-
cia de resolución de problemas con el suicidio. Finalmente,
la evaluación de la expectativa de suicidio en el futuro arrojó
puntajes significativamente mayores para aquellos pacientes
con trastornos de ansiedad en el momento del estudio.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, la comorbilidad
con los trastornos de ansiedad, especialmente con el tras-
torno de ansiedad social de tipo generalizado, se asocia con
la ideación suicida actual y pasada y con la conducta suicida
en pacientes con TBP. Dicha asociación fue significativa aun
al tener en cuenta la edad, el sexo y el abuso de sustancias.
Además, el antecedente de trastornos de ansiedad se asoció
con una probabilidad mayor de antecedente de intento de
suicidio, en tanto que la comorbilidad actual con la ansiedad
se asoció con un aumento de la ideación suicida. De todos
modos, dichas asociaciones estuvieron influidas por la gra-
vedad del TBP.
Los hallazgos mencionados resultan importantes ya que
en la actualidad se discute el papel de los trastornos de an-
siedad en presencia de intentos de suicidio e ideación sui-
cida. Según lo informado por otros autores, la asociación
entre los intentos o la ideación suicida y los trastornos de
ansiedad puede explicarse al considerar la comorbilidad con
los trastornos del estado de ánimo. En un estudio reciente se
halló que los trastornos de ansiedad son factores de riesgo
independiente para la aparición de ideación e intentos suici-
das. Además, la comorbilidad del TBP con los trastornos de
ansiedad se asoció con un nivel mayor de discapacidad y con
una evolución desfavorable.
Los resultados obtenidos permiten sugerir que la grave-
dad y el inicio temprano del TBP pueden ser mediadores de
la asociación entre los trastornos de ansiedad comórbidos
y la conducta e ideación suicida en pacientes con TBP. De
todos modos, no es posible definir la dirección de la asocia-
ción entre la comorbilidad con los trastornos de ansiedad,
la gravedad del TBP y los intentos o la ideación suicida. Los
trastornos de ansiedad comórbidos influirían sobre determi-
nadas características del TBP de manera tal de incrementar
el riesgo de suicidio. Es necesario contar con estudios adi-
cionales que permitan definir la naturaleza de la asociación
entre los trastornos de ansiedad y el TBP. También sería útil
evaluar aspectos específicos de los trastornos de ansiedad
asociados en forma independiente con el riesgo de suicidio
y la gravedad del TBP.
Conclusión
La comorbilidad entre el TBP y los trastornos de ansiedad,
especialmente el trastorno de ansiedad social generalizado,
se asocia con un aumento del riesgo de ideación y conductas
suicidas. Además, los pacientes con trastornos de ansiedad
presentan ideación suicida más grave, consideran que el sui-
cidio puede brindarles alivio y tienen una expectativa mayor
de conducta suicida futura. De todos modos, dicho riesgo
podría explicarse al considerar la asociación entre la comor-
bilidad con los trastornos de ansiedad y la gravedad del TBP
y el inicio temprano de los síntomas de alteración del estado
de ánimo. De todos modos, los trastornos de ansiedad co-
mórbidos pueden influir sobre ciertas características del TBP
que, a su vez, incrementan el riesgo de ideación y conducta
suicida. Lo antedicho permite indicar que la comorbilidad
con los trastornos de ansiedad, en especial con el trastorno
de ansiedad social, debería considerarse con el fin de identi-
ficar los pacientes bipolares con riesgo elevado de suicidio y
aplicar estrategias preventivas oportunas.
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