Trauma torácico

Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la
caja torácica, su continente, o ambos. Aunque las lesiones de causa iatrogénica puedan ocasionar cuadros similares,
no se las incluye como traumatismos.
El traumatismo torácico se divide en abierto o cerrado según exista o no solución de continuidad en la pared del
tórax. Si no afecta la integridad de la pleura parietal se lo conoce como no penetrante, mientras que es penetrante
si llega a la cavidad pleural.
Perforante es aquel que presenta herida de entrada y salida. De acuerdo con las asociaciones lesionales, se lo
clasifica también como torácico puro, toracoabdominal, cervicotoracico o torácico en politraumatismo.
En el 15% de accidentes existe algún traumatismo de tórax, cifra que aumenta al 25% si se considera a los muertos
por accidentes. El 70% de los traumatismos cerrados se origina en accidentes de tránsito, distribuyéndose el resto
entre caídas de altura (10%), aplastamientos o derrumbes (10%), y golpes varios (10%). En la vida civil, las heridas
penetrantes representan más del 60% de los traumatismos torácicos, aproximadamente la mitad siendo por arma
de fuego y la otra mitad por arma blanca.

Lesiones
Lesiones frecuentes
- Hemotórax y neumotórax: el hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural, estando presente
en más del 90% de los traumatismos, solo o asociado a neumotórax. La sangre puede provenir de una herida
pulmonar o de un vaso de la circulación menor o sistémica (intercostales, mamaria interna, etc.). La
presencia de aire se debe usualmente a una efracción del pulmón.
- Lesiones pulmonares: están presentes en el 70% de los casos. En las heridas por arma blanca los más
afectados son los lóbulos superiores, en las heridas por arma de fuego no existe diferencia, mientras que
en las contusiones los lóbulos más comprometidos son los inferiores. Se distinguen dos tipos de lesiones
según haya o no alteración de la víscera:
 : las heridas son producidas por arma blanca o proyectil. Las primeras presentan
un borde cortante, limpio, y si no llegan al hilio son de evolución favorable. Las segundas suelen
ser puntiformes en su ingreso y desfloradas en el orificio de salida, que a menudo es el que sangra
en el momento de la operación. El trayecto intrapulmonar del proyectil queda habitualmente
ocupado por un hematoma. Los desgarros pulmonares son ocasionados por el extremo de alguna
costilla fracturada y desplazada, por lo que se trata de lesiones irregulares, anfractuosas y de
difícil solución. Todas estas lesiones son sangrantes hacia la pleura y/o vía aérea (hemoptisis),
acompañándose de aerorragia, razón por la cual el hemoneumotorax es la regla.
 : la contusión pulmonar se asocia a las contusiones torácicas y se caracteriza por
derrames hemorrágicos dentro del parénquima pulmonar, coexistiendo hemoptisis. Los hematomas
pueden ser absorbidos en unos pocos días, ser evacuados en una vómica hemática o llevar a
dificultad respiratoria por edema intersticial e intraalveolar y alteraciones de la membrana
alveolocapilar.
- Fracturas costales: se encuentran en el 30% de casos. La fractura de una sola costilla es rara, siendo más
común de dos o más, y estando ubicada la línea fracturaria en las zonas laterales o anteriores del tórax
(menos cobertura muscular). Las costillas más expuestas son la quinta, sexta y séptima. Los extremos
fracturarios de la primea costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el plexo braquial, cuando ocurren
desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y hernia de vísceras
abdominales, mientras que si son posteriores pueden asociarse a daño renal. La fractura puede permanecer
en su lugar o desplazarse hacia el interior de la caja torácica ocasionando hemotorax, neumotórax o herida
de pulmón. En alrededor de un tercio de las contusiones las fracturas se producen en doble arco y afectan
 dos o más costillas próximas, lo que puede determinar respiración paradójica, también llamada tórax
inestable o volet costal.
Lesiones de frecuencia intermedia
- Enfisema subcutáneo: está presente en el 21% de traumas torácicos. Es la presencia de aire en el tejido
celular subcutáneo, pudiendo ser localizado alrededor de una herida penetrante o un tubo de avenamiento
pleural, o bien generalizado, lo que ocurre con ciertas frecuencias en las contusiones con hemoneumotorax.
En estos casos el aire se origina en rupturas pulmonares, llega al mediastino (neumomediastino) y desde
ahí, a través de las vainas de los vasos a todo el organismo.
- Lesiones cardiopericardicas: existen dos cavidades en el organismo en las que la acumulación de líquido
lleva rápidamente a la compresión de órganos y a la muerte: la cavidad meníngea y la pericárdica. En uno
de cada 12 traumatismos torácicos existe una lesión cardiopericardica, y en la mitad de ellos taponamiento
cardiaco.
- Lesiones pericárdicas:
 : las producidas por arma blanca son habitualmente lineales, de bordes netos y a menudo
quedan abiertas comunicando el espacio pericárdico con el pleural. Por el contrario, las por arma
de fuego suelen ser puntiformes, lo que facilita su oclusión por un coagulo (mayor frecuencia de
hemopericardio con taponamiento).
 : son similares a las anteriores, pero más anfractuosos, soliendo ser producidos por un
extremo costal o esternal fracturado y habitualmente lesionando también el miocardio.
 : la contusión anterior y roma puede provocar hemopericardio con integridad del saco
(común taponamiento).
 : son raros, produciéndose por grandes traumatismos en la región esternal o abdominal.
Se ha argumentado que pueden deberse a las mismas causas que originan desgarros cardiacos
(compresión del tórax, por lo que el corazón queda atrapado entre el esternón y columna). Como
deja ampliamente abierto el pericardio, cursa sin hemopericardio.
- Lesiones cardiacas: pueden producirse tres grados de lesión:
 : está relacionada en todo traumatismo romo que afecte la pared anterior del tórax en
forma aguda. Los trastornos ocasionados son arritmias pasajeras que pueden durar minutos o
hasta 24 h, y que no dejan secuelas. Los trastornos ECG se reflejan fundamentalmente en la onda P.
 : implica el desarrollo de hematomas y petequias en el miocardio, pudiendo estar afectado
el ritmo y el sistema de conducción, con alteraciones del QRS (bloqueos de rama, bloqueos AV y
extrasístoles). Además, las modificaciones en el ST indican presencia de contusión.
 : por lo general las rupturas son hallazgos de autopsia, siendo las únicas
que pueden tener alguna posibilidad de sobrevida las de aurícula en las que un trombo ocluya la
brecha parietal. Las rupturas valvulares más frecuentes corresponden a la válvula aortica, seguida
por las mitrales y tricúspides. Existe un predominio de lesiones en el ventrículo derecho respecto
del izquierdo, y en tercer lugar de la aurícula derecha.

Lesiones poco frecuentes

- Neumotórax puro: es raro, debiéndose a rupturas del parénquima pulmonar, de un bronquio o
excepcionalmente del esófago.
- Hernia diafragmática: las heridas o estallidos del diafragma comunican las cavidades abdominal y torácica,
y por diferencia de presiones, las vísceras abdominales se desplazan al tórax. Las contusiones afectan
principalmente al centro frénico, mientras que las heridas lesionan la zona muscular. Se produce una
hernia sin saco, más frecuentemente del lado izquierdo por la presencia del hígado a la derecha. Las
vísceras migradas pueden ser estómago, ángulo esplénico del color y el epiplón. Si lo hace el bazo, y está
roto, puede ser causa de hemotorax.
- Fractura de clavícula: acompaña frecuentemente a la fractura de las primeras costillas, cuando se produce
una caída y es detenida por el hombro.
- Heridas traqueobronquiales: son lesiones muy graves asociadas a neumotórax o hemoneumotorax
hipertensivo, enfisema subcutáneo y mediastinico o hemoptisis.
 - Heridas de grandes vasos:
 : las contusiones con desgarros o desinserciones tienen lugar por desaceleración
brusca o compresión torácica, siendo el sitio más común de ruptura inmediatamente después de la
salida de la arteria subclavia izquierda, a nivel del conducto arterioso, y es de dirección transversal.
Se asocia a hemotorax cataclismico y/o taponamiento cardiaco según el lugar de la lesión. A veces
ocurren pequeñas efracciones contenidas por la adventicia y se forman pseudoaneurismas.
 : casi todas las lesiones son por heridas penetrantes y afectan la vena cava
superior. Pueden manifestarse por hemopericardio o hemotorax masivo pero derecho.
- Lesiones del esófago: son muy raras, pudiendo producir hidroneumotorax, al que se asocia neumomediastino
localizado en las fosas supraclaviculares. Si hay mediastinitis, el pronóstico es grave.

Fisiopatología
Todas las lesiones descriptas pueden actuar sinérgicamente para constituir uno o más de los grandes síndromes.
Estos son:
- Síndrome de compresión endotoracica: significa la desaparición de la presión negativa intratorácica al ser
ocupada por aire, sangre, quilo, líquidos orgánicos o vísceras abdominales. Se distingue:
 : puede ser relativa (presión negativa ha desaparecido, pero es menor que la
atmosférica) o real (presión intratorácica iguala a la atmosférica o la supera). Cualquiera sea la
causa, el mecanismo fisiopatológico produce efectos similares: compresión y colapso del pulmón,
desplazamiento del mediastino, dificultad del relleno venoso auricular y, en casos extremos,
compresión del pulmón contralateral. Si la efracción broncopulmonar tiene un mecanismo valvular
(permite el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida) se establece un neumotórax
hipertensivo. Si se trata de un neumotórax abierto, a diferencia del anterior el aire entra y sale
libremente de la cavidad a través de la herida, y somete al mediastino a un bamboleo característico
(traumatopnea), viéndose afectadas la respiración y hemodinamia. El esfuerzo inspiratorio hará
entrar aire por la vía natural y por la herida, y si la relación entre la superficie de sección de
ambas vías se acerca a 1, el esfuerzo respiratorio dejará de ser útil, ya que el aire ingresará más
fácilmente por la herida que por la vía natural.
 : la presión normal del saco pericárdico, como la pleural, es negativa. La
elasticidad del pericardio permite grandes derrames (800 ml o más) siempre que la acumulación
se efectúe lentamente, mientras que tolera solo pequeñas cantidades en forma brusca. Cuando la
presión del saco se eleva, comprime seriamente al miocardio. Las cavidades derechas, de paredes
más delgadas, son las que primero se afectan impidiendo un buen relleno (insuficiencia cardiaca
derecha). Como las cavas no tienen válvulas, la presión venosa aumentada se trasmite, se
ingurgitan las yugulares y se lentifica todo el retorno venoso (venas de cuello y miembros
superiores se encuentran turgentes y no se colapsan, aunque se las eleve por encima del corazón,
ya que la PVC es mayor a 12 cm de agua). Si la compresión progresa y comprime la musculatura de
las cavidades izquierdas, afectara el lleno y gasto sistólicos. La compensación se hará con
taquicardia, pero si la dificultad continúa, la presión arterial disminuye. La expresión clínica es la
aparición de pulso paradójico.
- Síndrome de depresión endotoracica: a la inversa de la anterior, en este caso existe una acentuación
patológica de la presión negativa intrapleural, que puede llegar a -30 o -40 cm de agua. La causa es la
obstrucción o más raramente ruptura de un bronquio segmentario, lobular o fuente que produce atelectasia
del territorio de ese bronquio. Como la circulación sanguínea se mantiene, el aire es absorbido y el
parénquima disminuye de volumen, generándose así una presión negativa intratorácica que atraerá hacia
si a todas las estructuras vecinas (parénquima restante, mediastino, diafragma). Como la circulación
pulmonar se mantiene, se establece un shunt venoarterial.
- Síndrome de respiración paradójica: es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más
costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular desconectado del funcionamiento del resto de la
caja torácica y sometido solo a la variación de presiones. De esta manera, durante la inspiración la zona
afectada se deprime por efecto de una mayor presión negativa intrapleural y por el contrario se expande
durante la espiración, mientras todo el resto de la caja efectúa el movimiento contrario. Se produce
hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia. El segmento afectado puede
 localizarse en la región posterior, lateral o anterior. Las primeras son las mejor toleradas porque la posición
en decúbito dorsal ayuda a la compresión. Por el contrario, las laterales y peor aún las anteriores, son mal
toleradas. La gravedad del cuadro depende de las lesiones internas (frecuentes).
- Síndrome hemorrágico: la hemorragia está presente en el 95% de los traumatismos torácicos, pudiendo
manar a través de una herida, exteriorizarse por hemoptisis, o acumularse en las cavidades pleurales o
pericárdica. Según la cantidad y velocidad del sangrado, la hipovolemia podrá llevar a una
descompensación hemodinámica. La sangre en las pleuras coagula lenta y parcialmente, y el sufrimiento
de tejidos en contacto con el hemotórax aumenta el riesgo de infección (empiema 10% de casos). La
reabsorción de la sangre conduce a fibrosis y encarcelamiento del pulmón subyacente.
- Síndrome funcional cardiovascular: consiste en trastornos de origen cardiaco comparables con los de un
cor pulmonale. Hay un agrandamiento de cavidades derechas y rotación del eje del corazón, pudiendo
asociarse también trastornos del ritmo.

Diagnostico
Manifestaciones clínicas
El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor, más intenso en las contusiones con fracturas que
en las heridas. Los pacientes podrán estar compensados o descompensados (esto último menos frecuente). En los
pacientes descompensados la urgencia impondrá que prive el criterio clínico, y habrá que prescindir de todo
procedimiento que no sea terapéutico en sí mismo. El paciente podrá llegar con cuadros predominantes de
insuficiencia respiratoria o de descompensación hemodinámica.
Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax abierto, la respiración paradójica y el
neumotórax hipertensivo. La simple inspección permite el diagnóstico de los dos primeros. El diagnostico de
neumotórax consiste en un enfermo fatigado con el tórax distendido, que retumba notablemente a la percusión,
pero no deja oír ruidos respiratorios. La hemoptisis indica lesión pulmonar. En las grandes contusiones es frecuente
el enfisema subcutáneo generalizado (aire se acumula especialmente en tejidos laxos, como los parpados o el
escroto). El paciente emite una voz nasal característica y su aspecto deforme contrasta con las pocas molestias que
por ello sufre. La palpación de tejidos blandos produce crepitación. Cualquier forma de aumento de la presión
espiratoria (tos, broncoespasmo, ventilación mecánica) agravara el cuadro. Si el traumatismo ha involucrado base
o hipocondrio izquierdo y se comprueba ausencia de murmullo vesicular y en su lugar ruidos hidroaéreos, se deben
presumir lesión del diafragma. Pueden coexistir signos de oclusión intestinal alta o hematemesis.
La descompensación hemodinámica puede obedecer a dos grandes causas: hipovolemia o taponamiento cardiaco. Si
coexisten ambas el taponamiento puede pasar inadvertido. El diagnostico de hemotórax no es difícil con el
antecedente de traumatismo, presencia de matidez a la percusión y alejamiento del murmullo vesicular, junto con
la aparición de soplo pleural y pectoriloquia áfona. La sospecha de lesión cardio pericárdica nace cuando la zona
pectoral anterior, por dentro de ambas lianas hemiclaviculares, fue afectada por el traumatismo. Se investigarán
entonces signos de taponamiento: elevación de PVC, taquicardia frecuentemente acompañada de pulso paradójico
e hipotensión arterial. El paciente se encuentra pálido y sudoroso, acusa dolor torácico y difícilmente
soporte la posición decúbito dorsal, sino que sufre ortopnea o busca la posición sentada de plegaria. No obstante,
aproximadamente la mitad de los pacientes con lesión cardio pericárdica no presentan signos de taponamiento,
por lo que toda lesión esternal deberá hacer sospechar y descartar cualquier lesión de pericardio, corazón y
grandes vasos. El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia visible es otra forma de presentación.

Métodos complementarios
- Rx simple de tórax en posición de pie o semisentado: representa la de mayor utilidad y es posible obtenerla
en la mayoría de los casos (quedan excluidos pacientes con lesión vertebral o aquellos muy
descompensados). En primer lugar, permite diagnosticar con precisión el número y ubicación de las
fracturas costales (especialmente si ocurren en los arcos posteriores o laterales). Si existe enfisema
subcutáneo también se podrá ver aire en el tejido celular e incluso disecando planos musculares. El
neumomediastino se traduce por la separación de las hojas pleurales mediastínicas (muchas veces las
lesiones pleurales se manifiestan horas después del accidente, por lo que deberá repetirse la Rx). El
neumotórax se evidencia por hiperclaridad y es clásico establecer tres grados: Grado I cuando el limite
 pulmonar se encuentra por fuera de las líneas hemiclaviculares, Grado II cuando el limite se encuentra en
los alrededores de esa línea, y grado III cuando el colapso pulmonar es total (algunos llegan al grado IV
cuando hay signos de hipertensión). La opacidad es típica de los hemotorax, que también pueden ser
clasificados en tres grados: Grado I cuando el limite llega hasta el cuarto arco costal posterior, Grado II
cuando llega hasta el segundo arco costal posterior, y Grado III cuando es total (pequeños derrames <250
ml pueden pasar inadvertidos). Cuando la acumulación de sangre en el pericardio ocurre con indemnidad
de ambos campos pleuropulmonares, se puede observar la clásica silueta “en botellón”. Sin embargo lo más
común en las lesiones cardiopericadicas es que si el agrandamiento existe, se encuentre disimulado por el
velamiento del hemitórax contiguo. Cuando es posible ver ambos contornos cardiacos, la primera
manifestación de derrame pericárdico consiste en la rectificación del borde izquierdo de la silueta (signo
de Maynard), y a continuación se va modificando la forma, ya que se borran los arcos y desaparecen los
ángulos y muescas. La imagen ocasionada por una atelectasia corresponderá a una opacidad, idealmente
de tipo piramidal con el vértice hacia el hilio, acompañada de retracción del mediastino y hemidiafragma
(acentuación de presión negativa).
- ECG: en presencia o no de lesión cardiaca debe llevarse a cabo desde los primeros momentos de la atención.
En más de la mitad de traumatismos (sin lesión pericárdica), evidencia signos tales como bloqueos de rama
o AV completos, modificaciones del ST y extrasístoles. En pacientes con derrame pericárdico, mostrara
taquicardia, disminución del voltaje del QRS y cambios en el segmento ST y onda T. La herida cardiaca tiene
una traducción similar a la del IAM.
- Laboratorio: los de importancia inicial son la determinación del hematocrito y de los gases en sangre.
Probablemente el primer hematocrito sea el más alto de una serie decreciente (compensación de sangre
perdida mediante hemodilución).
- Ecografía: es el procedimiento más informativo para diagnóstico y seguimiento de derrame pericárdico y
siempre resulta útil como guía en la pericardiocentesis. El derrame inicialmente se deposita en la porción
declive posterior, y con mayores cantidades, el espacio anecoico se ubica también en la parte anterior.
- TAC: no es un método utilizado en emergencia, quedando restringido su uso a algunos casos no urgentes
de derrame pericárdico dudoso o hemotorax no resuelto, precisar la existencia de tabiques pleurales, y
tomar decisión sobre conducta quirúrgica a adoptar.

Tratamiento
El primer objetivo terapéutico es de orden vital (evitar la muerte), el segundo de orden lesional (reparar daños
anatómicos) y el tercero funcional (evitar que queden secuelas o incapacidades).
Los heridos (arma blanca o de fuego) tienen una incidencia HIV positivo más elevada que la población general, por
lo que se deben guardar los recaudos de bioseguridad. La naturaleza de las lesiones hace que con frecuencia se
inicien acciones legales, por lo que se debe consignar en la historia clínica todos los detalles que atañen al estado
del paciente al momento del ingreso (ebriedad, tóxicos), y dejar constancia escrita de la prevención antitetánica y
antibioticoterapia profiláctica obligada. La sangre de un hemotórax reciente (menos de 6 h) y no contaminada por
ruptura visceral o bronquial puede ser autotransfundida.
El dolor es el único síntoma presente en todo traumatismo, por lo que desde el comienzo se lo atenderá, ya que
dificulta o inhibe el movimiento respiratorio y la tos (ventilación deficiente, acumulación de secreciones y
atelectasia). Se utilizarán analgésicos no depresores respiratorios (por ejemplo, meperidina diluida 1:9),
administrándose para un adulto joven de unos 70 kg 3 ml subcutáneos cada 3-4 horas, combinado o no con algún
AINE (diclofenac 75 mg IM cada 12 h). Si el origen del dolor son fracturas costales, puede ser preferible la anestesia
del foco fracturario con lidocaína al 2%.
El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres posibilidades:
1. Pacientes compensados en los que el tratamiento solo consistirá en observación, kinesioterapia respiratoria
y analgesia. Ejemplos son traumatismos con fracturas de 2-3 costillas sin desplazamiento ni repercusión
pleural.
2. Pacientes compensados en los que las lesiones, sin poner en riesgo la vida, exige conductas activas para
restitución anatomofuncional. Podrán utilizarse procedimientos menores o mayores. Ejemplos son una
herida lateral por arma blanca con hemotorax de grado II o fracturas costales con hemoneumotorax.
 3. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos quirúrgicos menores o mayores, o con la
ayuda de asistencia respiratoria mecánica o ambos, se pretende evitar el riesgo de muerte. Ejemplos son
una herida cardiopericardica o un aplastamiento torácico con respiración paradójica e insuficiencia
respiratoria.

Procedimientos quirúrgicos menores

La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada inicialmente con intubación orotraqueal o nasotraqueal. Es
necesario tener presente que la intubación con presión positiva comunica esta presión a la cavidad torácica, por lo
que, si se presumen neumotórax hipertensivo o taponamiento cardiaco, antes de la misma se debe descomprimir la
cavidad comprometida (de lo contrario puede producir paro cardiaco). En el neumotórax hipertensivo y
taponamiento cardiaco, la punción pleural y pericárdica pueden salvar la vida del paciente. Todo neumotórax
abierto debe ser ocluido rápidamente, pero agregando una toracotomía con tubo (porque si existe mecanismo
valvular se transformará en hipertensivo). El enfisema subcutáneo no requiere habitualmente tratamiento y se
deben proscribir punciones e incisiones. En casos graves, en los que el aire comprime las vías aéreas está indicado
realizar una traqueostomía. En el hemotórax y hemo neumotórax, el drenaje pleural debe efectuarse con tubos que
tengan como mínimo 9 mm de diámetro interno.

Procedimientos quirúrgicos mayores

La toracotomía amplia inmediata está indicada en las siguientes situaciones: taponamiento cardiaco, hemotórax
masivo, herida de arma blanca en área cardiaca, herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de herida
cardiaca, neumotórax hipertensivo, herida de aorta o vena cava, hundimiento parietal severo.
En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, se debe realizar una toracotomía amplia para el tratamiento
de: hemotórax de segundo grado, herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática), tórax móvil
(enclavijamiento) y hernia diafragmática.
La toracotomía posterolateral, por el sexto espacio intercostal, brinda un abordaje adecuado para la mayor parte
de lesiones. La anterolateral, de rápido acceso y cierre, está indicada en lesiones cardiopericardicas. La toracotomía
lateral se emplea en resolución de lesiones pleurales como hematomas coagulados. La esternotomía media puede
estar indicada ante la sospecha de lesión de cava superior, tronco innominado o aorta.