Codigo: USI IT PER 09 R04

REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA Versión: 09

Fecha: 20/07/2023
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elab: Área de SSO
Rev: Gerencia de SSO
Aprob: Comité de SST

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

(MARCAR CON UNA "X" LA RAZÓN SOCIAL)

X X KONECTA BTO, S.L. SUCURSAL EN PERU RUC : 20546992986 TELEMARK SPAIN SL SUCURSAL PERU RUC : 20515621190
RAZON
SOCIAL ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851 AGENCIA B12 ON LINE PERU SAC RUC : 20602073646

STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233 COMDATA GROUP PERU S.A.C RUC : 20513112727

DOMICILIO X
TIPO DE ACTIVIDAD
(Marcar "X" según ECONOMICA:
corresponda)

X SURQUILLO

FECHA: 01/02/2024
DATOS A COMPLETAR

NOMBRE DEL CONTRATISTA/CONTRATACIÓN EXTERNA:

NOMBRE DEL Motores Diesel Andinos S.A.
REPRESENTANTE JOSÉ CARLOS DELGADO ARANGO DNI: 29636020
LEGAL:
REQUISITOS DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Estimados señores:

Por medio del presente documento, nosotros, MODASA , con RUC N° 20417926632 , señalando domicilio legal en Car. Antigua
Panamericana Sur Km. 38.2 Lote. 3 Fnd. las Salinas, , distrito de Lurin , provincia de Lima , departamento
de Lima , debidamente representada por José Carlos Delgado Arango , identificado con DNI N° 29636020 , según
facultades que se encuentran inscritas en la Partida N° 11068176 del Registro de Personas Jurídicas de Oficina Registral de Lima ;
encargados de ejecutar los trabajos de Mantenimiento de grupos electrógenos , durante el periodo 2024 ; declaramos bajo juramento lo siguiente:

Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados (propios o terceros), conocen y comprenden a plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de
1 Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento; los procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Konecta y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.

Que, los trabajadores (propios o terceros), asignados por nuestra empresa para ejecutar los servicios en sus instalaciones, han sido debidamente entrenados y capacitados en materia de Seguridad y
2 Salud en el Trabajo.

Que, hemos recibido, entendido y difundido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de Konecta y/o del cliente a nuestro personal (propio o tercero) asignados a realizar los trabajos.
3

Que, hemos verificado y comprobado que los trabajado reasignados (propios o terceros) encargados de realizar los trabajos asignados tiene la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las
4 diferentes tareas asociadas a este, incluyendo aquellos trabajos calificados como de alto riesgo*.
Que, se ha entregado a los trabajadores asignados (propios o terceros), todo el equipamiento de seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, zapatos de seguridad, sistema anti caídas, lentes, etc.)
5 para realizar los trabajos asociados al servicio y/o contrato.
Que, los trabajadores asignados (propios o terceros) han pasado el examen médico ocupacional correspondiente, encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.
6

7 Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), cuentan con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) Salud y Pensión vigente.
Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), tienen pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas asignadas, en especial de los relacionados a los trabajos de alto riesgo*.
8

Que, los trabajadores (propios o terceros), han sido capacitados, conocen y comprenden los conceptos básicos para la identificación de peligros y evaluación de riesgos.
9

Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores asignados (propios o terceros), en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo específicos para
10 desarrollar las labores en su centro de trabajo, así como los respectivos protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a trabajos de alto riesgo*

Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos asociados al servicio y/o
11 contrato por parte nuestro personal, para lo cual designaremos a un Supervisor y para casos de Trabajo de Alto Riesgo* adicionalmente se deberá asignar un encargado de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisión del permiso de trabajo seguro), únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas de seguridad necesarias
12 para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los trabajadores asignados y se haya dado la Charla de 5 minutos respectiva y permisos de Trabajo de Alto Riesgo* en caso se requiera.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las declaraciones
expresadas.

Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

SANCHEZ ESPARTA PERCY GERENTE DE SSOMA