Pr-Pa-Gi-Hc-005 Procedimiento de Apertura Historia Clinica

PROCEDIMIENTO DE LA APERTURA DE
LA HISTORIA CLÍNICA
2020
CODIGO PR-PA-GI-HC-005
PROCEDIMIENTO DE LA APERTURA DE LA VERSION 02/31-ENERO-2020
HISTORIA CLÍNICA
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PROCESO GESTION DE LA INFORMACION SUBPROCESO HISTORIA CLINICA
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO .......................................................................... 3
2. POBLACIÓN OBJETO ....................................................................................................... 3
3. ALCANCE .......................................................................................................................... 3
4. LÍMITES .............................................................................................................................. 3
5. RESPONSABLES POR LA CAPACITACIÓN Y EL CUMPLIMIENTO .............................. 3
6. RESPONSABLES POR LA EJECUCIÓN .......................................................................... 3
7. DEFINICIÓN ....................................................................................................................... 3
8. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA ........................................................................... 5
8.1 APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA DIGITAL ............................................................ 5
8.1.1 CREACIÓN DE PACIENTE ............................................................................................. 5
8.1.2 REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA ............................................................................. 10
8.2 APERTURA HISTORIA CLÍNICA FÍSICA ........................................................................ 17
9. ASPECTOS GENERALES ............................................................................................... 19
10. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN PARA LAS PERSONAS QUE EJECUTAN ESTE
PROCEDIMIENTO .................................................................................................................. 20
11. MÉTODO PARA EVALUAR LA ADHERENCIA A ESTE PROCEDIMIENTO .............. 20
12. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN ........................................................................ 20
13. FRECUENCIA DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO ................................................ 20
14. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 20
15. CONTROL DE CAMBIOS ............................................................................................. 21
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

COMITÉ DE HISTORIAS
ING. SISTEMAS COMITÉ DE CALIDAD
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1. OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO
Describir el procedimiento para realizar la apertura de la historia clínica física y electrónica de

los pacientes que son atendidos en la institución.
2. POBLACIÓN OBJETO
Aplica para todas las historias clínicas que van a ser creadas por primera vez.
3. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todas las instancias de la Clinica Gastroquirurgica que guarden
relación con la apertura de la historia clínica.
4. LÍMITES
Inicia con la apertura de la historia clínica por parte del profesional y termina con la atención
prestada al usuario.
5. RESPONSABLES POR LA CAPACITACIÓN Y EL CUMPLIMIENTO
Jefe de Sistemas, Auxiliar de Gestión Documental y Archivo, Enfermera Jefe de Calidad.
6. RESPONSABLES POR LA EJECUCIÓN
Auxiliar de Admisiones y Profesionales de la salud.
7. DEFINICIÓN
Historia Clínica: La historia clínica es un documento donde se registran los datos clínicos del
paciente adquiridos durante la atención médica, los procedimientos realizados, el diagnóstico,
tratamiento y el concepto del médico. La legislación colombiana, en la Resolución 1995 de 1999,
señala que la historia clínica es un documento privado, sometido a reserva, la cual solo puede
ser entregada al paciente o previa autorización del paciente a terceros o en los casos previstos
por la Ley;
Historia Clínica Electrónica: Es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud

del paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y aplicaciones de software
con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de
la información refrendada con firma digital del profesional tratante. Su almacenamiento,

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HISTORIA CLÍNICA
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actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad,

confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad
con la normatividad vigente.
Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse

sin su correspondiente registro en la historia clínica. su ausencia no tiene excusa.
Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del

médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por
la complejidad individual de cada ser humano. Es privada y pertenece al paciente. Aquí se
integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información.
Datos clínicos: información, informes o resultados médicos que demuestra la condición de

salud del paciente.
Atención Medica: Tratamiento que los expertos en medicina aceptan como apropiado para
determinado tipo de enfermedad y que los profesionales de la salud usan de manera amplia.
Diagnóstico: Es el análisis que se realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las
tendencias. Esta determinación se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y
ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando.
Tratamiento: Es el conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio de las

enfermedades o síntomas.
Archivo de Gestión: Son los Archivos que son consultados frecuentemente dentro del proceso
de gestión. Se conservan como satélites en las dependencias por el tiempo que esta así lo
determine, para darle traslado al Central o Intermedio. Cumple su vida útil definida según su
frecuencia de consulta, legislación o importancia.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de
los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención
Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente
Condiciones de salud o estado de salud: datos e informes acerca de la condición somática,

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psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la

persona
Confidencialidad: Reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado
de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad.
Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por
el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los
actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Registro específico: Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo

determinado de atención
Foliar: Numerar las páginas o folios de un documento, libro, cuaderno etc.
8. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA
8.1 APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA DIGITAL
8.1.1 CREACIÓN DE PACIENTE
DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE RESPONSABL Y REGISTROS
N° ACTIVIDAD
ACTIVIDADES E RELACIONADO
S
El paciente ingresa a la
Ingreso del
1 institución y se acerca al área
paciente
de recepción para ser atendido
El personal de admisión hace
entrevista al paciente para Documento de
Auxiliar de
2 Identificación conocer su documentación y el identidad,
admisión
motivo de la visita a la autorización EPS
institución
Haciendo uso de un navegador
Ingreso al
web (Chrome o Firefox), se
software Auxiliar de
3 escribe en la barra de Autorización
(GOMEDISYS admisión
direcciones la siguiente URL :
)
https://clientes.gomedisys.com/

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DOCUMENTOS
N° ACTIVIDAD
S
, y luego se escribe el usuario y
la clave respectiva, si los datos
son correctos se mostrara el
Home Page del sistema
Ya iniciada la sesión, el usuario

Creación del del sistema, debe crear el Auxiliar de
4
paciente registro de los datos básicos admisión
del paciente.

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DOCUMENTOS
N° ACTIVIDAD
S

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DOCUMENTOS
N° ACTIVIDAD
S
En la venta de Creación de
Pacientes se registran los
siguientes datos:
 Documento
 Primer nombre
 Segundo nombre
 Primer apellido
 Segundo apellido
 Fecha de nacimiento
 Lugar de nacimiento
 Idioma principal
 Sexo al nacer
Documento de
5
Registro de  Estado civil Auxiliar de
Identidad,
datos paciente admisión
 Religión autorización EPS
 Nivel de escolaridad
 Población especial (solo si
lo amerita)
 Grupo Étnico
 Ocupación
 Grupo sanguíneo
 País de origen
 Seguro (si lo posee)
 Teléfono fijo
 Teléfono celular
 Email
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DOCUMENTOS
N° ACTIVIDAD
S
 Dirección de la casa
 Ciudad
 Barrio
 Tipo de Zona
 Discapacidad (si la posee)
Guardar Se hace uso del botón guardar

Auxiliar de
6 registro del de la pantalla activa en la parte
admisión
paciente superior derecha

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8.1.2 REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA
DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
N° ACTIVIDAD RESPONSABLE Y REGISTROS
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
El profesional de la salud inicia
Iniciar sesión sesión en el sistema con su
Profesional de la
1 en el sistema usuario y clave (ver: Actividad
salud
GOMEDISYS N° 3 8.1.1 CREACIÓN DE
PACIENTE)
Una vez iniciada la sesión,
despliegue del menú principal
la opción Historia Clinica y
Abrir listado
luego se debe seleccionar la Profesional de la
2 de Registros Agenda del día
opción Registros Clínicos, salud
Clínicos
aparecerán en pantalla listado
de pacientes ingresados para
ser atendidos

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Al desplazar el puntero de
mouse al extremo derecho de
la fila que contiene los datos
Ver perfil del del paciente, aparecerá el Profesional de la
3
paciente botón Ver paciente, haciendo salud
clic en este, se mostrará en
una nueva pantalla el perfil del
paciente seleccionado

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
En el perfil del paciente se
visualizan 3 pestañas de
navegación: Paciente/Ingreso,
Eventos pasados y Registrar
HC, al abrir esta última se
muestra una nueva pantalla
Abrir ventana
donde se observa en el lado Profesional de la
4 de Historia
izquierdo un menú desplegado. salud
Clinica
Dentro del título Consultas, se
encuentra la opción Historia
Clinica, al hacer clic en la
mencionada opción se
mostrará la ventana de
Historia Clinica
Los campos que conformar el

Llenado de formulario de la historia clínica
Profesional de la
5 datos de la están agrupados por
salud
historia clínica secciones, las cuales se
mencionan a continuación
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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Datos a diligenciar: Especialidad del profesional, Fecha de evento, Causa de ingreso,
Finalidad, Embarazo, Motivo de consulta, Enfermedad Actual.
Antecedentes
Datos a diligenciar: Alérgicos, Farmacológicos, Ginecológicos, Traumáticos,
Transfusionales, Tóxicos, Quirúrgicos, Patológicos, Familiares, otros.
Revisión por sistemas

Datos a diligenciar: Cabeza y cuello, Cardiopulmonar, Abdomen, Extremidades,
Osteomuscular, Sistema nervioso, Gastrointestinal, Genitourinario, Anamnesis Alimentaria

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Examen Físico
Datos a diligenciar: Cabeza y cuello, Cardiopulmonar, Abdomen, Extremidades,
Osteomuscular, Sistema nervioso, Genitourinario
Signos Vitales
Datos a diligenciar: T.A. sistólica, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Peso, Talla,
Temperatura, Saturación de oxígeno, IMC.

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Reporte Paraclínicos
Datos a diligenciar: Reporte
Análisis Medico
Datos a diligenciar: Análisis medico
Diagnóstico
Datos a diligenciar: Diagnóstico
Plan de Tratamiento
Datos a diligenciar: plan de tratamiento, Destino, Representa un cambio en el plan de
tratamiento del paciente
Para almacenar los datos

digitados se debe hacer uso
del botón Guardar ubicado en
Guardar datos Profesional de la
6 la parte superior derecha de la
del registro salud
ventana, de esta manera
queda generada la Historia
Clinica Electrónica

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
8.2 APERTURA HISTORIA CLÍNICA FÍSICA
DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
En caso de que el
funcionamiento del sistema
GOMEDISYS se vea
interrumpido por un lapso mayor
a 15 minutos se realiza apertura
de la Historia Clinica de forma
manual, registrando la
Apertura de la información en los formatos
historia clínica diseñados y aprobados por el
en caso de la comité de historias clínicas, Personal
1 Autorización
activación del evitando así, que las asistencial
plan de actividades médicas y la
contingencia atención al paciente se vean
afectadas. Una vez se
normalice el funcionamiento de
GOMEDISYS se continuará los
registros digitales.
Ver PLAN DE CONTINGENCIA

SISTEMAS DEINFORMACIÓN
En el FORMATO DE
ENTRADA Y SALIDA HC, se
debe indicar los siguientes
Registro de datos personales del paciente: Auxiliar de
2 soportes Soportes físicos
 Documento de identidad Archivo
físicos
 Nombres
 Apellidos
 Fecha de Nacimiento

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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Fecha de Recepción y todos

los soportes respectivos según
el servicio que se prestara,
indicando el número de folios
correspondientes, ordenados
de forma consecutiva por el
número de ingreso.
 Consentimientos
informados
 Exámenes paraclínicos
 Formato de notas de
enfermería
 Formato registro y
control de
procedimientos
 Formato control de
signos vitales
 Formato administración
y control de
medicamentos
 Formatos para
electrocardiograma
 Formato control
neurológico
 Formato de remisión de
paciente
 Formato registro de
Anestesia
 Formato registro de
instrumentación
 Formato de descripción
procedimiento quirúrgico
 Registro de instrucción
Creación de Los soportes son anexados a Auxiliar de

3 la carpeta una carpeta física la cual en su Archivo Soportes físicos
física de portada contiene:
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DOCUMENTOS
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Historia  Numero de Documento
Clinica de identificación del
paciente: para realizar la
búsqueda dentro del
archivo.
 Nombre: Se registra
nombres y apellidos
completos para la plena
identificación del
paciente.
 Barra indicadora de
color: Se utiliza la barra
de diferente color para
identificar las carpetas
por series y así facilitar la
búsqueda si una carpeta
se extravía.
Serie Color
00-09 Rojo
10-19 Naranja
20-29 Verde
30-39 Negro
40-49 Violeta
50-59 Rojo
60-69 Marrón
70-79 Naranja
80-89 Verde
90-99 Azul
Se enumera consecutivamente
las hojas, comenzando por la
Foliación de
primera hoja diligenciada y Auxiliar de
4 la Historia Soportes físicos
continuando en orden Archivo
Clinica
secuencial cronológico con las
hojas subsiguientes.
9. ASPECTOS GENERALES
La apertura de la historia clínica se le debe realizar a todos los usuarios que reciben un

CLINICAS
HISTORIA CLÍNICA
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servicio por parte del personal asistencial que labora en la clínica.
10. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN PARA LAS PERSONAS QUE EJECUTAN ESTE

PROCEDIMIENTO
Se le indica al personal del área de admisión y servicios médicos que debe verificar bien los
datos
básicos digitados al momento de la apertura de la historia clínica de los usuarios que ingresan
a la Clínica Gastroquirurgica.
11. MÉTODO PARA EVALUAR LA ADHERENCIA A ESTE PROCEDIMIENTO
Se hace seguimiento de la correcta apertura de la historia clínica registrada en el Sistema

GOMEDISYS y de igual manera al procedimiento de apertura de la historia clínica en físico en
caso de la activación del Plan de Contingencia del Sistema de Historias Medicas.
12. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN
Resultados encontrados a durante la implementación y manejo del procedimiento y también

según las desviaciones encontradas se realizará retroalimentación con los responsables del
proceso.
13. FRECUENCIA DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Se realizará un seguimiento anual al PROCEDIMIENTO APERTURA DE LA HISTORIA

CLÍNICA para conocer si se están llevando a cabo los pasos suministrados y así encontrar
falencias para sus respectivos ajustes.
14. BIBLIOGRAFÍA
 Archivo General de la Nación. (2000). Ley 594 de 2000.

 Resolución 1995 de 1999
 Ley 2015 del 31 de enero de 2020

CLINICAS
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15. CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DE
FECHA DE
VERSIÓN CAMBIOS JUSTIFICACIÓN
APROBACIÓN
REALIZADO
01 Creación 31-Enero-2020

CLINICAS

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1. OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO

Describir el procedimiento para realizar la apertura de la historia clínica física y electrónica de

5. RESPONSABLES POR LA CAPACITACIÓN Y EL CUMPLIMIENTO

Jefe de Sistemas, Auxiliar de Gestión Documental y Archivo, Enfermera Jefe de Calidad.

6. RESPONSABLES POR LA EJECUCIÓN

Auxiliar de Admisiones y Profesionales de la salud.

Historia Clínica Electrónica: Es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud

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actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad,

Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse

Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del

Datos clínicos: información, informes o resultados médicos que demuestra la condición de

Tratamiento: Es el conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio de las

Condiciones de salud o estado de salud: datos e informes acerca de la condición somática,

psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la

Registro específico: Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo

Foliar: Numerar las páginas o folios de un documento, libro, cuaderno etc.

8. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA

8.1 APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA DIGITAL

8.1.1 CREACIÓN DE PACIENTE

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Ya iniciada la sesión, el usuario

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8.1.2 REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA

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Revisión por sistemas

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Para almacenar los datos

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8.2 APERTURA HISTORIA CLÍNICA FÍSICA

Ver PLAN DE CONTINGENCIA

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Fecha de Recepción y todos

Creación de Los soportes son anexados a Auxiliar de

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servicio por parte del personal asistencial que labora en la clínica.

10. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN PARA LAS PERSONAS QUE EJECUTAN ESTE

11. MÉTODO PARA EVALUAR LA ADHERENCIA A ESTE PROCEDIMIENTO

Se hace seguimiento de la correcta apertura de la historia clínica registrada en el Sistema

12. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN

Resultados encontrados a durante la implementación y manejo del procedimiento y también

13. FRECUENCIA DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se realizará un seguimiento anual al PROCEDIMIENTO APERTURA DE LA HISTORIA

 Archivo General de la Nación. (2000). Ley 594 de 2000.

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