Schooley 2017 1er Tema de Discucion - En.es PDF

TERAPEUTICA EXPERIMENTAL
crossm
Desarrollo y uso de cócteles terapéuticos personalizados

a base de bacteriófagos para tratar a un paciente con una
resistencia diseminada Acinetobacter baumannii Infección
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Robert T. Schooley, una Biswajit Biswas, antes de Cristo Jason J. Gill, Delaware
Adriana Hernández Morales F Jacob Lancaster, mi Lauren Lessor, mi Jeremy J. Barr, Vamos
Sharon L. Reed, a, h Bosque Rohwer, gramo Sean Benler gramo Anca M. Segall, gramo Randy Taplitz, una
Davey M. Smith, una Kim Kerr una Monika Kumaraswamy, una Victor Nizet i, j Leo Lin yo
Melanie D. McCauley, una Steffanie A. Strathdee, una Constance A. Benson, una
Robert K. Pope, k Brian M. Leroux, k Andrew C. Picel, l Alfred J. Mateczun, si
http://aac.asm.org/
Katherine E. Cilwa, norte James M. Regeimbal, si Luis A. Estrella, si David M. Wolfe, si
Matthew S. Henry, antes de Cristo Javier Quiñones, antes de Cristo Scott Salka, metro Kimberly A. Bishop-Lilly, antes de Cristo
Ry Young, e, f Theron Hamilton si

Departamento de Medicina, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. una; Dirección de Investigación de Defensa Biológica, Centro de
Investigación Médica Naval, Frederick, Maryland, EE. UU. si; Fundación Henry M. Jackson, Bethesda, Maryland, EE. UU. C; Departamento de Ciencia Animal,
Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. re;
Centro de Tecnología Phage, Texas A&M AgriLife Research y Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. mi; Departamento de
Bioquímica y Biofísica, Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. F;
Departamento de Biología, Universidad Estatal de San Diego, San Diego, California, EE. UU. gramo; Departamento de Patología, Universidad de California,
el 11 de noviembre de 2019 por invitado

San Diego, La Jolla, California, EE. UU. h; Departamento de Pediatría, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. yo; Skaggs School of
Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. j; Centro Nacional de Análisis y Contramedidas de
Biodefensa, Frederick, Maryland, EE. UU. k; Departamento de Radiología, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. l; AmpliPhi
Biosciences, San Diego, California, EE. UU. metro; Programa Avanzado de Imagen Quirúrgica, Departamento de Medicina Regenerativa, Centro de
Investigación Médica Naval, Silver Spring, Maryland, EE. UU. norte; Universidad de Monash, Facultad de Ciencias Biológicas, Melbourne, Australia. o
RESUMEN El uso generalizado de antibióticos en medicina clínica y en la industria ganadera ha contribuido a la
propagación mundial de patógenos bacterianos resistentes a múltiples fármacos (MDR), que incluyen Acinetobacter Recibido 18 mayo 2017 Devuelto para su modificación. 28
junio 2017 Aceptado 2 de agosto de 2017

baumannii. Presentamos un método utilizado para producir un tratamiento terapéutico personalizado basado en
bacteriófagos para un paciente diabético de 68 años con pancreatitis necrotizante complicada por una MDR A.
Manuscrito aceptado publicado en línea 14 agosto
baumannii infección. A pesar de los múltiples cursos de antibióticos y los esfuerzos para el drenaje percutáneo de 2017
un seudoquiste pancreático, el paciente se deterioró durante un período de 4 meses. En ausencia de antibióticos Citación Schooley RT, Biswas B, Gill JJ, Hernández-Morales A,
Lancaster J, Lessor L, Barr JJ, Reed SL, Rohwer F, Benler S,
efectivos, dos laboratorios identificaron nueve bacteriófagos diferentes con actividad lítica para un A. baumannii aislar
Segall AM, Taplitz R, Smith DM, Kerr K, Kumaraswamy M, Nizet
del paciente. La administración de estos bacteriófagos por vía intravenosa y percutánea en las cavidades del V, Lin L, McCauley MD, Strathdee SA, Benson CA, Pope RK,
absceso se asoció con la inversión de la trayectoria clínica descendente del paciente, la eliminación de la A. Leroux BM, Picel AC, Mateczun AJ, Cilwa KE, Regeimbal JM,
Estrella LA, Wolfe DM, Henry MS, Quinones J, Salka S,
baumannii infección y un retorno a la salud. El resultado de este caso sugiere que los métodos descritos aquí para
Bishop-Lilly KA, Young R, Hamilton T. 2017. Desarrollo y uso de
la producción de terapias bacteriófagas podrían aplicarse a casos similares y que se justifican esfuerzos más cócteles terapéuticos personalizados basados en bacteriófagos
concertados para investigar el uso de bacteriófagos terapéuticos para las infecciones bacterianas MDR. para tratar a un paciente con una resistencia diseminada
Acinetobacter baumannii infección. Agentes antimicrobianos

Chemother 61: e00954-17. https: // doi
PALABRAS CLAVE Acinetobacter terapia con bacteriófagos, resistencia a múltiples fármacos
. org / 10.1128 / AAC.00954-17 . Este es un trabajo del gobierno de los
Estados Unidos y no está sujeto a protección de derechos de autor en
los Estados Unidos. Se pueden aplicar derechos de autor extranjeros.
Dirección postal dirigida a Robert T. Schooley, rschooley@ucsd.edu.
yo El aumento de la resistencia a los antibióticos es un problema mundial importante. La Organización Mundial de

la Salud (OMS), los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la
Fundación Gates y otras entidades han tratado de llamar la atención pública sobre la creciente crisis. Los CDC han RTS y BB contribuyeron igualmente a este artículo.
denominado en la actualidad la era "postantibiótica" (1) porque abunda la resistencia a casi todos los antibióticos
disponibles, y
Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 Agentes antimicrobianos y quimioterapia aac.asm.org 1

Schooley y col. Agentes antimicrobianos y quimioterapia
Las infecciones multirresistentes (MDR) son cada vez más comunes. Este problema se debe a una variedad de
factores, que incluyen el uso generalizado de antibióticos en la agricultura, la prescripción inadecuada de antibióticos,
una disminución en el número de nuevos antibióticos que ingresan al mercado y la mayor selección positiva de
resistencia a múltiples fármacos cuando se obtienen a través del intercambio natural de genes procarióticos material
(revisado en la referencia 2).
El ESKAPE ( Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas
aeruginosa, y Enterobacter especies) patógenos son un grupo de organismos comúnmente MDR en el corazón de la crisis
de resistencia a los antibióticos. Como uno de los patógenos de ESKAPE, Acinetobacter baumannii es un organismo
frecuentemente aislado de infecciones en entornos clínicos y ha sido motivo de especial preocupación para los miembros
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del servicio militar en servicio activo heridos en combate (3). A. baumannii es un organismo Gramnegativo, naturalmente
competente, altamente experto en adquirir y mantener múltiples elementos genéticos que codifican los determinantes de
la resistencia a los antimicrobianos (4–6). El creciente impacto de los patógenos MDR ha incrementado las iniciativas para
descubrir terapias de enfermedades infecciosas con nuevos mecanismos de acción (7, 8). Recientemente, como parte de
una colaboración entre el Ejército de EE. UU. Y la Armada de EE. UU., Rescatamos ratones de un MDR A. baumannii infección
de la herida utilizando una mezcla de fagos naturales que se seleccionaron específicamente por su actividad sinérgica
contra la infección A. baumannii
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cepa (9). Incluso con estos resultados positivos, hay relativamente pocos estudios sobre la eficacia y / o
seguridad de los fagos en la literatura médica actual (los ejemplos relevantes incluyen las referencias 10 a
18). Además de demostrar que el tratamiento con fagos puede ser eficaz cuando un panel de fagos se aísla
del ambiente contra la cepa particular que causa la infección, el A. baumannii estudio también demostró que
los sobrevivientes A. baumannii las bacterias habían disminuido la virulencia, medida en
Galleria mellonella gusano de cera) modelo (9). Esto disminuyó la virulencia de los fagos resistentes A. baumannii se
correlacionó con la disminución de la producción de cápsulas, medida por la espectroscopía Raman (9). En el presente

estudio, se proporcionó un aislamiento bacteriano de un paciente que sufría de pancreatitis necrotizante complicada por
una MDR A. baumannii- seudoquiste pancreático infectado. En dos laboratorios independientes, el aislamiento inicial del
paciente se usó para seleccionar fagos previamente aislados y seleccionar nuevos fagos para incorporarlos en mezclas de
fagos para preparar cócteles de fagos específicos. Se obtuvo la autorización de la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) para administrar los cócteles como un nuevo fármaco en investigación de emergencia (eIND), y la
condición del paciente mejoró drásticamente después de la terapia con fagos. A continuación, presentamos nuestra
investigación de ciertos aspectos clave de la terapia con fagos. en vivo, tales como el desarrollo de cócteles,
farmacocinética, respuesta inmune y resistencia a los fagos. A pesar de un eventual aumento de la resistencia a los fagos,
un proceso iterativo de formulación de cóctel de fagos resultó en la resolución de la infección del paciente. Curiosamente,
el fenotipo resistente a los fagos que surgió con el tiempo se asoció con una mayor sensibilidad a los antibióticos cuando
se administraron simultáneamente fagos y antibióticos.
RESULTADOS
A. baumannii susceptibilidad a bacteriófagos. El curso clínico del paciente, un hombre diabético de 68 años
que desarrolló pancreatitis necrotizante complicada por una MDR A. baumannii- el pseudoquiste pancreático
infectado se ilustra en la figura 1. Debido al rápido deterioro del estado del paciente y la incapacidad para controlar
su infección con antibióticos, se inició un proceso de terapia con bacteriófagos como eIND. Un subconjunto de 98 A.
baumannii- Los bacteriófagos líticos específicos (de un total de 200) que fueron previamente recolectados de
fuentes ambientales por la Dirección de Investigación de Defensa Biológica (BDRD) del Centro de Investigación
Médica Naval (NMRC) fueron examinados por actividad contra los tres aislados clínicos en este estudio (Fig. 2 )
Este subconjunto de 98 fagos se seleccionó inicialmente para la detección porque el trabajo previo había
demostrado que, colectivamente, estos bacteriófagos son muy activos contra una amplia gama de MDR A.
baumannii
aislados (datos no mostrados). Dentro de las 18 h posteriores a la recepción del primer aislado clínico, se seleccionó un
cóctel terapéutico apropiado para el aislado original, denominado TP1.
Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 2

Agentes antimicrobianos y quimioterapia
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gráficos, mientras que la administración de antibióticos y fagos se indica a continuación. Terapia exitosa de bacteriófagos
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FIGURA 1 Curso clínico antes y durante la fase inicial de la terapia con bacteriófagos. Los hemocultivos positivos se representan sobre los datos

logrado a través de un sistema de ensayo de tiempo muerto basado en OmniLog (19, 20). Los aislados
bacterianos de este estudio se resumen en la Tabla 1. El ensayo reveló que la mayoría de los fagos seleccionados
casi no tienen un efecto discernible contra este aislado clínico. Sin embargo, fago Ab 5, Ab 6 y Ab 73 fueron
capaces de inhibir el crecimiento por hasta 6 h. Fago ab 66 y Ab 68 fueron capaces de inhibir el crecimiento durante
12 h. En particular, fagos AB-Navy1, Ab 2, Ab 3, AB-Navy4, AB-Navy71 y AB-Navy97 pudieron inhibir el crecimiento
durante más de 20 h. Los fagos AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy71 y ABNavy97 se usaron en el cóctel de fagos en
base al análisis previo del rango de hospedadores (datos no mostrados) que indicaban que cada fago era
diferente de los demás. Los efectos de inhibición del crecimiento de TP1 fueron más pronunciados cuando se usó
un cóctel de estos bacteriófagos que cuando los bacteriófagos individuales se usaron por separado (Fig. 3).
Cribado inicial de 37 A. baumannii- bacteriófagos específicos contra el aislado de TP1 en el Centro de Tecnología de
Fagos (CPT) en la Universidad de Texas A & M revelaron que uno de estos bacteriófagos, AC4 (originalmente obtenido
de AmpliPhi Corporation) inhibió el crecimiento de TP1. Posteriormente, se identificaron tres bacteriófagos más (C1P12,
C2P21 y C2P24) después de la detección adicional de 100 muestras ambientales disponibles en el CPT. La capacidad
de estos tres nuevos aislamientos de bacteriófagos (C1P12, C2P21 y C2P24) para inhibir el crecimiento de TP1 fue
similar a la del bacteriófago AC4 (Fig. 3). Los bacteriófagos individuales utilizados en este estudio se detallan en la Tabla
2, y la composición y administración de los cócteles de bacteriófagos se detallan en la Tabla 3. Con el tratamiento
continuo, in vitro estudios de susceptibilidad de serie A. baumannii los aislados demostraron una selección gradual de
resistencia a los ocho fagos presentes en los cócteles terapéuticos originales. Datos representativos relacionados con la
actividad antimicrobiana de los bacteriófagos que comprenden el IV y Los cócteles de PC durante las 3 semanas iniciales
de tratamiento se presentan en las Fig. 3a a c y Fig. 3e a g, respectivamente. Se determinó retrospectivamente el día 19
del tratamiento con fagos mediante el uso del sistema de análisis de tiempo de destrucción basado en OmniLog que
durante el día

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FIGURA 2 Proyección de A. baumannii biblioteca de fagos contra el aislado clínico TP1. Un subconjunto de 98 fagos de la biblioteca de fagos de la Marina se probó individualmente
contra el A. baumannii La cepa TP1 usando el sistema OmniLog (Biolog, Hayward, CA) como se describe en las referencias 19 y 20. Brevemente, el crecimiento de bacterias o la falta
de crecimiento debido a la lisis de la infección del fago se monitoreó cada 15 minutos a través de una reacción química redox empleando respiración celular como Un reportero
universal, donde la respiración celular del crecimiento reduce un colorante a base de tetrazolio y produce un cambio de color. Si el crecimiento es débilmente positivo o negativo, la
respiración es lenta o ausente y se observa muy poco o ningún cambio de color. Los resultados de este ensayo después de 20 h se resumen aquí, donde el gradiente de color indica
la duración de la inhibición del crecimiento bacteriano.

116 (que era el octavo día de la terapia con bacteriófagos), cada uno de los fagos había perdido actividad
individualmente y en sus respectivas mezclas originales contra el A. baumannii
aislamientos que surgieron en presencia de los fagos. En otras palabras, se encontró el aislado de TP3 in
vitro ser resistente a los dos cócteles de bacteriófagos originales. Por lo tanto, un fago adicional, AbTP3 01,
fue seleccionado por su actividad contra TP3 y combinado con uno de los fagos originales (AB-Navy71) para
producir un tercer cóctel de fagos, llamado IVB (Tabla 3), que luego se administró al paciente.
Nivel de endotoxina en la preparación de bacteriófagos. Como la endotoxina residual potencial de las células
huésped bacterianas podría ser perjudicial para el paciente, cada cóctel de bacteriófagos separado se evaluó para la
endotoxina residual usando un ensayo comercial. Niveles promedio de endotoxinas de cócteles de bacteriófagos PC,
IV y IVB fueron 2.4 10 3

Unidades de endotoxina (UE) / ml, 5.89 10 3 EU / ml, y 1.64 10 3 UE / ml, respectivamente.
Por lo tanto, cada preparación de cóctel bacteriófago se diluyó en consecuencia en solución de Ringer lactato para cumplir
con la limitación de endotoxinas recomendada por la FDA para la aplicación intravenosa (iv) de 5 EU / kg de peso corporal
/ h.
Resultado de la terapia con bacteriófagos. El pronóstico del paciente fue grave cuando la terapia con bacteriófagos
se inició por primera vez con un cóctel. PC a través de percutánea

catéteres que drenan la cavidad del seudoquiste, la cavidad biliar y una tercera cavidad intraabdominal. Durante este
tiempo, el paciente no respondía a los comandos y había desarrollado insuficiencia renal con un nivel de creatinina de
3.68 mg / dl. Durante las siguientes 36 h, su estado clínico se mantuvo estable, pero permaneció comatoso, intubado
y con tres presores con
TABLA 1 Aislamientos bacterianos de este estudio
Presion Fecha de aislamiento Sitio de aislamiento Fenotipo

TP1 10 de marzo de 2016 Drenaje pancreático del paciente. Encapsulado, susceptible a IV
TP2 21 de marzo de 2016 Drenaje pancreático del paciente. Encapsulado, susceptibilidad reducida
a IV
TP3 23 de marzo de 2016 Drenaje pancreático del paciente. Sin encapsular, resistente a IV
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TP1, TP2 y TP3 fueron 1, 2 y 4 g / ml, respectivamente. Terapia exitosa de bacteriófagos
FIG. 3 Actividad de los cócteles bacteriófagos. Actividad de cócteles PC y IV contra aislados en serie de A. baumannii aislado de drenajes intraabdominales
antes de la terapia con bacteriófagos (cepa TP1) (aye), 4 días después del inicio de la terapia con antibióticos (cepa TP2) (byf) y 8 días después del inicio de la
terapia con bacteriófagos (cepa TP3) (c y G). El panel d demuestra la derivación de un cóctel de bacteriófagos de segunda generación dirigido al TP3 A.
baumannii cepa, una mezcla de AB-Navy71 y AbTP3 1. El panel h demuestra la actividad aditiva del
Cóctel de bacteriófagos IV (10 7 7 PFU) y un sublethal
concentración de minociclina (0.25 g / ml) contra A. baumannii cepa TP3. Las concentraciones inhibitorias del 50% de minociclina para A. baumannii Las cepas
empeoramiento de la función renal y hepática. En vista de su estado clínico crítico en curso y dado que estaba
claro que su A. baumannii la infección incluyó sitios anatómicos mucho más allá de las cavidades
intraabdominales, se instigó una administración sistémica adicional de la terapia con bacteriófagos mediante la
administración intravenosa de un nuevo cóctel de bacteriófagos ( IV) La administración intravenosa de
bacteriófagos fue bien tolerada y se repitió a intervalos cada vez más frecuentes durante los siguientes 2 días.
los

TABLA 2 Fagos utilizados en este estudio
Actividad contra
Fago Fuente (s) de aislamiento indicada (s) Fuente de aislamiento Familia
AB-Navy1 TP1 Aguas residuales

Biblioteca de fagos de la Marina de los EE. UU. Myoviridae
AbTP3 1 TP1, TP2, TP3 Podoviridae
Aguas residuales
Biblioteca de fagos de la Marina de los EE. UU.
AC4 TP1 AmpliPhi Corporation, CA Muestra ambiental Myoviridae
C1P12 TP1 Universidad Texas A & M Muestra ambiental Myoviridae
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Los requisitos de presión del paciente disminuyeron, y se despertó abruptamente de su coma y se familiarizó
con su familia por primera vez en varias semanas. Luego se observó que un reciente A. baumannii el aislado
era susceptible a la minociclina, y ese antibiótico se agregó a su régimen 4 días después de la administración
inicial de cóctel PC. Durante las siguientes 3 semanas, el curso siguió siendo complejo, pero el paciente
generalmente demostró una mejora continua en todos los frentes. Su estado mental continuó mejorando, y
estaba completamente versado y lúcido. Fue desconectado del ventilador, sus prensores fueron gradualmente
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destetados y descontinuados, y su función renal mejoró gradualmente. La terapia con bacteriófagos continuó
durante 8 semanas adicionales, tiempo durante el cual demostró una mejoría clínica continua. Se retiraron
todos los desagües y fue dado de alta el día 245. Posteriormente, regresó a trabajar.
Aparición de bacterias resistentes a bacteriófagos durante la terapia con bacteriófagos.

Durante el curso del tratamiento, se examinaron los bacteriófagos utilizados en este estudio para in vitro actividad contra
sucesivos aislamientos de pacientes a medida que esos aislamientos estuvieron disponibles. En consecuencia, se

descubrió que un A. baumannii aislado, TP3, que se aisló 8 días después del inicio de la terapia con bacteriófagos, era
resistente a los dos cócteles de bacteriófagos utilizados inicialmente (PC y IV) Por lo tanto, TP3 se usó para seleccionar
rápidamente (dentro de las 72 h) para bacteriófagos adicionales con actividad lítica contra este aislado. Utilizando
técnicas convencionales de enriquecimiento de bacteriófagos, un bacteriófago adicional, AbTP3 01, se aisló de las aguas
residuales sin tratar que inhibieron el crecimiento del aislado TP3. Curiosamente, este efecto se mejoró cuando AbTP3 01
se combinó con el bacteriófago AB-Navy71 del original
Cóctel IV (Fig. 3d). La actividad del cóctel IV fue

probado en combinación con diferentes concentraciones de minociclina para determinar si el cóctel
bacteriófago afectó la actividad de sub-MIC del fármaco. Como se muestra en la Fig. 3h, aunque el cóctel de
bacteriófagos en sí había perdido actividad contra el organismo, el bacteriófago parecía evitar la proliferación
de bacterias con resistencia a la minociclina mejorada después de un cultivo prolongado.
Farmacocinética de bacteriófagos. Para comprender mejor la farmacocinética de la administración intravenosa

de bacteriófagos terapéuticos, examinamos el título del fago activo en muestras de plasma después de la
administración iv de Cóctel de fagos IVB. Encontramos concentraciones de bacteriófagos de 18,000 UFP / ml en
plasma 5 minutos después de un bolo iv de 4 10 9 9 UFP de bacteriófagos. Estos niveles cayeron durante el intervalo de
dosificación de 6 h (Fig. 4). Un in vitro El estudio de la inactivación de fagos en plasma se realizó posteriormente
utilizando plasma recogido 90 días después del cese de la terapia con fagos. El estudio
TABLA 3 Composición y detalles de administración de cada cóctel de fagos.
Ruta de Duración de la
Cóctel de fagos Composición cóctel administración administración Dosis terapéutica
ordenador personal AC4, C1P12, C2P21, C2P24 Intracavitario una 18 semanas, comenzando el día 109 N / A si
IV AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy71, AB-Navy97 Intravenoso 16 semanas, comenzando el día 111 5 10 9 9 PFU
IVB AB-Navy71, AbTP3 1 Intravenoso 2 semanas, comenzando el día 221 5 10 9 9 PFU
una A través de catéteres percutáneos que drenan la cavidad del seudoquiste, la vesícula biliar y una tercera cavidad intraabdominal.
si NA, no aplicable (utilizado para lavados intracavitarios).

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bacteriófagos
FIG 4 Título de bacteriófagos de muestras de plasma durante la terapia con bacteriófagos. Muestras de plasma recolectadas 5 minutos antes y
después de la administración de 5 10 9 9 La UFP del bacteriófago mediante inyección intravenosa indicó que los títulos de bacteriófagos en la circulación
sistémica aumentan rápidamente de 0 UFP / ml a 1.8 10 4 4
UFP / ml. El título de bacteriófagos cayó a 4.4 10 3 UFP / ml por 30 min, 3.3 10 2 UFP / ml por 60 min, y 20 UFP / ml por 120 min después de la
inyección. Las muestras de plasma recogidas 6 h después de la inyección inicial no contenían título de bacteriófago detectable (límite de
detección de bacteriófagos, 20 UFP / ml).
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demostró que el título de cada fago en el Cóctel de fagos IVB y fagos AbTP3 1 disminuyó a un ritmo mayor cuando se
suspendió en el plasma del paciente que cuando se suspendió en solución salina normal. Esto respalda la posibilidad
de que la neutralización de fagos por plasma pueda ser uno de los contribuyentes a la descomposición de la actividad
de fagos en plasma en los estudios farmacocinéticos (ver el material complementario).
Características
aislado morfológicas
contra la cepa TP3, de los bacteriófagos
es un pequeño podófago. (a) AB-Navy1; (b)yAB-Navy4;
los huéspedes. Micrografías
(c) AB-Navy71; electrónicas
(d) AB-Navy97; (e) AbTP3de la
1. Terapia exitosa de
IV y Los bacteriófagos de cóctel de PC indicaron que estos bacteriófagos

Los fagos muestran una cola corta con una estructura de la cabeza bien definida. Morfológicamente, estos ocho
bacteriófagos son todos consistentes con el Myoviridae familia de bacteriófagos, mientras que bacteriófagos AbTP3 1
es comparativamente pequeño y consistente con el
Podoviridae familia (Fig. 5).
Además, buscamos investigar las características morfológicas de los aislados bacterianos y algunas diferencias
fenotípicas observadas entre ellos. Primero, después del cultivo de los aislamientos del paciente en el laboratorio, se
observó un fenotipo "pegajoso" solo para TP3. A medida que los organismos absorbieron el agua, se formó una capa
superpuesta mucínica.
En segundo lugar, la espectroscopía Raman se realizó en TP1, TP2 y TP3 con el propósito de examinar las alteraciones
en la composición molecular de los aislados bacterianos durante la evolución de la resistencia a los fagos. Los espectros de
Raman medios de cada aislado se muestran en la Fig. 6a. Los espectros Raman están dominados por las contribuciones de
polisacáridos y proteínas. La banda espectral Raman a 979 cm. 1 previamente se informó que estaba asociado con la
mostraron una
morfología demorfología de miobacteriófagos
colonias relacionada prolados grandes
con la cápsula (a a d) y una a
y la susceptibilidad morfología
los fagospequeña de podofagos
en las cepas AB5075 pequeños (e).observó
(9) no se Bacteriófago
en AbTP3 1,
ninguna de las cepas interrogadas, lo que sugiere alteraciones en la estructura de la cápsula en las cepas encapsuladas de
TP. Cuando los espectros de TP1 (encapsulados, susceptibles al primer cóctel), TP2 (encapsulados, susceptibilidad reducida
al primer cóctel) y TP3 (desencapsulado-
FIG 5 Transmisión de micrografías electrónicas de A. baumannii- bacteriófagos específicos. Las micrografías electrónicas de los fagos de cóctel IV

TP2 (c) y TP3 (d). Schooley y col.
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espectroscopía Raman usando un sistema PhAT Probe de 830 nm (a) y mediante tinción de cápsulas con cristal violeta (b a d). Se muestra la tinción de la cápsula de los aislados TP1 (b),

FIG 6 Investigación de las características morfológicas de A. baumannii aislamientos Las aparentes diferencias morfológicas de los tres A. baumannii los aislados se examinaron mediante
comparado, resistente al primer cóctel), la intensidad dentro de los 1.030 a 1.380 cm 1 la región aumenta
significativamente para los espectros TP2 y TP3 y solo se observan pequeñas alteraciones en las intensidades de
pico relativas en todas las cepas. Para aislamientos bacterianos, los 1.030 a 1.380 cm. 1 La región espectral está
compuesta de contribuciones de proteínas y polisacáridos. No se observan cambios dentro de la región amida I
(1.600 a 1.700 cm. 1) Una región espectral sensible a los cambios en la contribución de proteínas y la estructura
secundaria y no asociada con polisacáridos (21, 22). El marcado aumento en la intensidad máxima dentro de
1.030 a 1.380 cm. 1 por lo tanto, puede atribuirse al aumento del contenido de polisacáridos en muestras de TP2 y
TP3. La pérdida de la cápsula bacteriana en TP3 con un aumento observado en el contenido de polisacárido
sugiere una mayor producción de sustancia polimérica extracelular en respuesta al tratamiento con fagos y puede
contribuir a la transición en la susceptibilidad de fagos observada de TP1 a TP3. Finalmente, dados estos
resultados, realizamos tinción capsular de los aislados de TP1, TP2 y TP3. Tras la tinción y la microscopía, se
encontró que TP1 y TP2 exhibían una cápsula típica, mientras que TP3 no (Fig. 6b a d; ver Fig. S3 a S5 en el
material suplementario), de acuerdo con estas interpretaciones de datos de espectroscopía Raman.
DISCUSIÓN
Aquí demostramos la aplicación exitosa de un enfoque novedoso para la preparación de cócteles
terapéuticos bacteriófagos personalizados para rescatar a un paciente

Terapia exitosa de bacteriófagos Agentes antimicrobianos y quimioterapia
de un MDR potencialmente mortal A. baumannii infección. Este caso apoya el estudio adicional del uso de la terapia
de fagos en el tratamiento de pacientes que padecen infecciones bacterianas por MDR con opciones terapéuticas
limitadas. Como con cualquier observación clínica no controlada, hay una serie de advertencias importantes;
principalmente, no podemos excluir la posibilidad de que la reversión de su deterioro clínico no esté relacionada con
la terapia con fagos. Sin embargo, después de un curso clínico inexorablemente descendente en los últimos 3 meses
hasta el punto en que se iniciaron las discusiones sobre la inutilidad clínica, se observó un punto de inflexión claro
dentro de las 48 h de comenzar la terapia intravenosa con bacteriófagos. La interacción potencial entre los
bacteriófagos utilizados en la terapia del paciente y la minociclina también es compleja. Su A. baumannii la infección
rápidamente se volvió resistente a la colistina y la tigeciclina al inicio del tratamiento, pero la actividad de la
minociclina se mantuvo durante varias semanas cuando se agregó a su terapia con bacteriófagos 5 días después de
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que se iniciara la terapia con bacteriófagos. Pudimos demostrar un aditivo in vitro actividad entre los bacteriófagos y
las concentraciones subinhibitorias de minociclina cuando se usa en combinación contra un bacteriófago resistente A.
baumannii aislar. La actividad aditiva o sinérgica entre bacteriófagos y antibióticos tradicionales se ha demostrado
previamente tanto in vitro y en sistemas de modelos animales (para ejemplos, véanse las referencias 9, 18 y 23 a 25
y las referencias allí). De particular relevancia es un artículo reciente de Oechslin et al. (18) describiendo la
interacción entre fagos y antibióticos en un Pseudomonas aeruginosa modelo de infección por endocarditis que
incluye evidencia práctica sin precedentes de la idea de que los beneficios más significativos de la terapia con fagos
surgirán de forma sinérgica y que la aparición de bacterias resistentes a los fagos se puede evitar o retrasar
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mediante la terapia combinada. Vale la pena señalar los datos farmacocinéticos significativamente diferentes entre
nuestro estudio y el informe de Oechslin et al. Cuando la eliminación de fagos era del orden de horas en el modelo
de rata, era del orden de minutos en nuestro paciente humano. Las diferencias entre los dos estudios podrían
contribuir a las diferencias observadas. En el estudio de Oechslin, la longevidad del plasma del fago se midió
utilizando un cóctel que consta de 12 fagos en ratas no infectadas en lugar de 4 fagos en presencia de infección.
Además, la relación entre el título del fago y el peso corporal difería mucho. En el estudio animal 1 10 10 Se inyectó
UFP / ml en el pequeño cuerpo de rata, mientras que 5 10 9 9 Se inyectaron fagos en un cuerpo humano mucho más
grande en nuestro estudio. También es posible que las diferencias en la cinética de depuración plasmática reflejen la
neutralización mediada por anticuerpos u otros mecanismos de depuración que estaban operativos en nuestro

paciente y que no estaban presentes en el modelo de rata. Una comprensión más completa de la cinética de fagos
de sangre periférica en humanos requerirá estudios más sistemáticos en pacientes adicionales.
La mutación bacteriana a la resistencia del fago también se ha asociado con costos significativos de aptitud para la
bacteria. Las características de la superficie como cápsula, lipopolisacárido o pili pueden usarse como receptores de
bacteriófagos, pero también pueden ser factores de patogenicidad, y su pérdida puede provocar una virulencia atenuada
(29). A pesar de que A. baumannii no se eliminó inmediatamente del drenaje de la cavidad del absceso o los lavados
bronquiales, posteriormente surgieron cepas con una susceptibilidad sustancialmente reducida a los fagos
administrados. Esto sugiere fuertemente que el A. baumannii La población evolucionó en respuesta a la presión de
selección ejercida por los fagos. De hecho, observamos diferencias en la morfología de las colonias entre estos
aislamientos, lo que posiblemente podría deberse a diferencias en la producción capsular y a una pérdida de virulencia,
en consonancia con los resultados anteriores obtenidos del tratamiento con fagos en un modelo de ratón de A.
baumannii infección (9). Los resultados obtenidos de la espectroscopía Raman y la tinción capsular respaldan esta idea,
ya que la espectroscopía Raman muestra diferencias sutiles entre los tres aislamientos y lo que podría ser una
sustancia polimérica extracelular asociada con TP3 y la tinción capsular que indica la falta de cápsula alrededor de las
células TP3. Se ha demostrado en otros estudios que cultivar A. baumannii con antibióticos a concentraciones inferiores
a la MIC puede dar lugar a diferencias en la producción capsular (26). La falta de cápsula en las células TP3 también
puede contribuir a la mejora de su sinergia fago-antibiótico, posiblemente porque los antibióticos pueden penetrar más
fácilmente en la membrana externa de TP3 (Fig. 3h). A pesar de que A. baumannii con supuesta aptitud reducida podría
aislarse de las cavidades abiertas del absceso

y lavados bronquiales durante algún tiempo después del inicio de la terapia con fagos, el único momento en que se
documentó el fago en el torrente sanguíneo del paciente después de que se inició la terapia fue en asociación con la
migración de su tubo de colecistostomía a su parénquima hepático el día 127. Los aislamientos bacterianos de este
estudio , así como los bacteriófagos utilizados en el tratamiento, actualmente se están caracterizando a nivel genético
para facilitar nuestra comprensión de los mecanismos involucrados en la pérdida de la cápsula, la mejora de la sinergia
antibiótica y el aumento de la resistencia a los bacteriófagos durante el curso de este paciente tratamiento con fagos.
Se han planteado una serie de preocupaciones sobre las posibles toxicidades y la viabilidad de la
terapia con bacteriófagos para las infecciones bacterianas MDR. Sin embargo, en este caso particular,
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superamos estos obstáculos y no observamos ningún evento clínico adverso discernible. Por ejemplo, han
surgido preocupaciones sobre la posibilidad de que una lisis acelerada de patógenos bacterianos
Gram-negativos pueda liberar niveles clínicamente significativos de endotoxina (27, 28). Se puede hacer
una preocupación paralela por la administración de algunos antibióticos o cualquier otro tratamiento
alternativo que pueda conducir a una lisis celular rápida y generalizada. Si bien la inestabilidad clínica del
paciente en el momento en que se inició la terapia hizo difícil detectar todos los efectos clínicos nocivos
menos dramáticos de la terapia con fagos, excepto los más dramáticos,
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También se ha postulado que los fagos podrían facilitar la transferencia de elementos genéticos
que confieren resistencia a los medicamentos y patogenicidad entre las bacterias; sin embargo, al
producir fagos en el mismo aislado bacteriano ya presente en el paciente, se minimiza el riesgo de
introducir información genética exógena que confiera una mayor virulencia o resistencia a los
antibióticos. La especificidad inherente del bacteriófago a la especie, si no el nivel de cepa, minimiza el
potencial de la transferencia horizontal de genes, en comparación con la conjugación plasmídica más
promiscua o la absorción de ADN exógeno en huéspedes transformables de forma natural. En contra
de las preocupaciones por el aumento de la resistencia a los antibióticos después de la terapia con

fagos, en el caso actual, también observamos una disminución de la resistencia a los antibióticos
después de la terapia con fagos. Adicionalmente,
Ya que A. baumannii Los fagos tienen rangos de huésped estrechos, fue necesario identificar fagos capaces de
propagarse en la cepa TP1 aislada del paciente. A través de una empresa intensiva en mano de obra, dos laboratorios
pudieron identificar, propagar y purificar independientemente cuatro bacteriófagos con actividad lítica dirigida al aislado
dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la cepa. A. baumannii los aislamientos caracterizados después del
inicio de la terapia con bacteriófagos habían reducido la susceptibilidad a los bacteriófagos iniciales. La aparición de
poblaciones resistentes a bacteriófagos de A. baumannii probablemente se retrasó por el uso de combinaciones de
bacteriófagos (ver Fig. 3f para un ejemplo). Cuando se aislaron las bacterias resistentes, fue posible componer un nuevo
cóctel de bacteriófagos que era activo contra los resistentes a bacteriófagos. A. baumannii cepa (TP3) para contrarrestar
la aparición de subpoblaciones resistentes a los fagos. La especificidad de los sistemas antibacteriófagos hace
improbable que surjan mecanismos antibacteriófagos amplios, a diferencia de la propagación de mecanismos de bomba
de flujo de flujo resistente a múltiples fármacos en respuesta a la terapia antibiótica convencional de amplio espectro.
Finalmente, otros beneficios reportados de la terapia con bacteriófagos incluyen la capacidad de exhibir sinergia o
restaurar la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos convencionales, como se observó en este caso, y la
capacidad potencial de interrumpir las biopelículas (24, 25).
Quedan muchas preguntas sobre el potencial clínico de la terapia con bacteriófagos para organismos MDR
graves. Los estudios futuros deberían centrarse en delinear y optimizar la seguridad, la farmacocinética y la
farmacodinámica, la multiplicidad de infección y valencia, la eficacia de la identificación y despliegue de
bacteriófagos, los modos de administración y las metodologías para monitorear la aparición de resistencia a
bacteriófagos una vez que se inicia la terapia. Además, el impacto del fago en las biopelículas y en el microbioma
del huésped es de interés, así como la mejor manera de manejar la terapia antimicrobiana concomitante.

Estos ensayos enfrentarán los mismos desafíos planteados por aquellos que buscan evaluar nuevos agentes
antimicrobianos de molécula pequeña en el tratamiento de pacientes con infecciones severas multirresistentes. No
obstante, aunque está claro que la administración de fagos como monoterapia es poco probable en casos de enfermedad
grave, con las crecientes amenazas planteadas por los patógenos bacterianos MDR y el lento progreso en el desarrollo de
nuevas clases de agentes antimicrobianos tradicionales, se requieren enfoques novedosos. En este contexto, se justifican
los ensayos clínicos que se centran en delinear la medida en que la terapéutica basada en bacteriófagos podría usarse por
sí sola como último recurso o como complemento de los antibióticos tradicionales.
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MATERIALES Y MÉTODOS
A. baumannii aislamientos clínicos. A. baumannii Los aislamientos clínicos se cultivaron a partir de múltiples drenajes, líquido peritoneal y
secreciones respiratorias del paciente. Los tres aislamientos utilizados en este estudio fueron designados TP1, TP2 y TP3 para la primera, segunda y
introdujeron fagos en cada cavidad cada 6 h. Terapia exitosa de bacteriófagos
tercera variantes temporales, respectivamente. A. baumannii
Los aislamientos utilizados originalmente para recolectar fagos naturales de varias muestras ambientales fueron genéticamente diversos y se
obtuvieron de la Colección de Cultivos de Infecciones de Heridas de la Marina, originalmente recibida de la Red de Vigilancia y Repositorio de
Organismos Resistentes a Múltiples Drogas (MRSN) y la Unidad de Investigación Médica Naval 6 en Lima Perú. Todas A. baumannii los aislamientos
se mantuvieron en caldo de soja tríptico (TSB; Becton, Dickinson and Company, Sparks, MD) y se almacenaron en glicerol al 15% a 80 ° C.
Selección de fagos terapéuticos. Los fagos utilizados para este tratamiento fueron seleccionados y preparados para uso clínico por dos
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grupos diferentes. Fagos proporcionados por la Dirección de Investigación de Defensa Biológica (BDRD) del Centro de Investigación Médica Naval
(AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy71, AB-Navy97 y AbTP3 1) se aislaron de varias muestras ambientales mediante el uso de técnicas de aislamiento
de rutina,
Estatal decomo se describió
San Diego. anteriormente
Los cuatro fagos se (9).
combinaron paraA.
Brevemente, baumannii
formar Los (aislamientos
un cóctel PC) que se clínicos de lalaColección
utilizó para de Cultivos
administración de Infecciones
intracavitaria. Se de
Heridas de la Marina se utilizaron para aislar y almacenar fagos específicos de patógenos. Después del aislamiento, los fagos se purificaron en
triple placa en su respectiva bacteria huésped. Finalmente, se realizaron amplificaciones de fagos a pequeña escala en su correspondiente bacteria
huésped para preparar el A. baumannii- biblioteca específica de fagos, que posteriormente se almacenó a 4 ° C hasta que se requirió. El crecimiento
de A. baumannii Los aislados clínicos TP1, TP2 y TP3 en presencia de fagos se evaluaron mediante pruebas puntuales y también en un sistema de
imágenes Biolog (Biolog, Hayward, CA) (19, 20). En este caso, se usó una placa cubierta de 96 pocillos por cepa de fago y se incubó a 37 ° C
durante 24 h, con pozos positivos solo para bacterias y pozos de prueba con un solo fago agregado a una multiplicidad de infección (MOI) de
aproximadamente 100 Los candidatos de fagos que mostraron la actividad antibacteriana más fuerte medida por este ensayo fueron seleccionados

para su inclusión en los cócteles terapéuticos: AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy71, AB-Navy97 contra la cepa TP1 y, más tarde, AbTP3 1 contra
cepa TP3.
describió previamente (30). En la mayoría de los casos, este tratamiento final se realizó en el Laboratorio de Información Viral de la Universidad
En el Centro de Tecnología de fagos (CPT), 10 A. baumannii Los fagos de la colección de CPT y 30 más solicitados de múltiples fuentes
académicas, clínicas y corporativas se seleccionaron para determinar su actividad en TP1 mediante ensayos puntuales utilizando lisados crudos. Se
descubrió que un fago de AmpliPhi Corporation, AC4, forma placas en los céspedes de TP1. Otras 100 muestras ambientales disponibles en el CPT se
seleccionaron mediante enriquecimiento, produciendo tres nuevos aislamientos (C1P12, C2P21 y C2P24) que inhibieron el crecimiento de TP1.
Propagación y purificación de bacteriófagos terapéuticos. La amplificación de bacteriófagos a gran escala de cada aislado de
bacteriófago BDRD se realizó en dos pasos antes de la purificación. Primero, se usaron amplificaciones iniciales (mediante un método de
lisado en placa)
suspensiones dedel fago
fago para inocular
esterilizadas lisados líquidos
se sometieron a gran escala
a ultrafiltración de 3,6 litros
y extracción (10). Estos
con 1-octanol lisados
para se centrifugaron
eliminar (LPS)gramo
a 10.000
el lipopolisacárido como durante
se
20 minutos para eliminar los restos bacterianos, se filtró al vacío a través de 0.22- m fi ltros, y luego se concentró utilizando un sistema de
filtración de flujo tangencial de corte molecular de 300.000 cassette Millipore Pelican 2 (MWCO) a un volumen de aproximadamente 0,5
litros. Después de la concentración, el medio de cultivo se reemplazó con solución salina tamponada con fosfato (PBS) mediante
diafiltración. El lisado resultante se concentró adicionalmente por diafiltración hasta un volumen final de 0,2 litros antes de la recolección.
Finalmente, la mezcla concentrada de bacteriófagos se purificó usando centrifugación en gradiente isopícnico CsCl como se describió
previamente (10) y se dializó en PBS para eliminar el cloruro de cesio. Los bacteriófagos purificados se combinaron en un cóctel de cuatro
bacteriófagos designado IV. Después del paciente A. baumannii aislar se volvió insensible a la Cóctel de bacteriófagos IV, un segundo cóctel
de bacteriófagos designado IVB se preparó combinando AB-Navy71 del cóctel original con un bacteriófago recién aislado (AbTP3 01) que
era capaz de formar placas en céspedes de A. baumannii TP3.
resuspendieron suavemente en 10 ml de solución salina tamponada con fosfato de Dulbecco y se esterilizaron nuevamente por filtración. Las
En el CPT, la propagación y purificación a gran escala de los fagos C1P12, C2P21, C2P24 y AC4 se realizó utilizando lisados de
placas cultivados a partir de placas individuales para inocular cultivos logarítmicos de 1 litro del huésped con un MOI de entrada de 10 2 en
presencia de MgSO 5 mM 4) Los cultivos infectados se cultivaron hasta el inicio de la lisis, medido por la densidad óptica a 550 nm (OD 550) en
ese momento se añadió citrato de sodio a una concentración final de 10 mM. El cultivo infectado se aireó hasta que se completó la lisis.
Los lisados se eliminaron por centrifugación (6,000
gramo, 40 min, 4 ° C) y esterilizados por filtración a través de
0.22- m membranas. Los bacteriófagos se concentraron por centrifugación a 6,000. gramo durante 10 ha 4 ° C, y los gránulos de fago se

Eficiencia del recubrimiento de bacteriófagos seleccionados en aislamientos clínicos. Para evaluar la eficacia de destrucción de cada fago
en aislamientos clínicos, se observó una serie de diluciones de preparación de bacteriófagos en un césped bacteriano para observar la formación de
placa (25). Breve mosca, 100 l de una cultura nocturna de cada A. baumannii se usó aislado para inocular individualmente 2,5 ml de agar superior
fundido al 0,7% (temperatura, 50 ° C). El agar inoculado se extendió sobre placas de agar tríptico de soja (TS). El agar superior se dejó enfriar a
temperatura ambiente, y luego 10- Se colocaron alícuotas de diluciones en serie de 10 veces de cada bacteriófago seleccionado en la superficie de la
placa. Se dejó que todas las manchas se absorbieran completamente en el agar superior, y las placas se incubaron a 37 ° C durante 24 h en una
cámara humidificada para la formación de placa.
Microscopio de electrones. los A. baumannii Los fagos se cultivaron en su huésped correspondiente mediante procedimientos estándar y se
purificaron mediante centrifugación en gradiente de densidad de CsCl. La preparación del fago se fijó usando una solución de paraformaldehído al 4% y
glutaraldehído al 1,0%, se extendió sobre rejillas de microscopio electrónico, se tiñó negativamente con acetato de uranilo y se filtró en un microscopio
electrónico de transmisión FEI Tecnai T12.
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Ensayos de endotoxinas en preparaciones de fagos. Niveles de endotoxina de cada El cóctel IV se estimó utilizando el ensayo de LAL
cromogénico de punto final QCL-1000, y Los niveles de endotoxina de PC se determinaron mediante el ensayo del factor C recombinante de PyroGene
(Lonza, Walkersville, MD), de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
El MDR A. baumannii infección y fisiopatología del paciente. El paciente, un hombre diabético de 68 años, desarrolló
pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares. Una tomografía computarizada (TC) abdominal reveló un seudoquiste pancreático
(ver
° C Fig. S1 en
durante el material
la noche en unasuplementario). El seudoquiste
cámara humidificada, sede
y las placas drenó a través de
bacteriófagos dos tubos
se contaron al de
díacistogastrostomía
siguiente. Schooleyen espiral y se colocó
y col.
un stent pancreático. Las culturas del aspirado de seudoquistes crecieron Candida albicans y MDR A. baumannii. El paciente recibió
cursos de vancomicina, meropenem, colistina y tigeciclina. Una cultura posterior a partir del fluido de seudoquistes creció
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A. baumannii que era resistente a cefalosporinas, meropenem, gentamicina, amikacina, trimetoprimsulfametoxazol, tetraciclina, cipro
fl oxacina y colistina. Las pruebas de susceptibilidad revelaron sinergia entre colistina y azitromicina contra la MDR A. baumannii, y el
tratamiento con estos dos antibióticos se inició el día 36 después de la infección inicial. MDR A. baumannii se aisló repetidamente de
múltiples drenajes abdominales, el estado clínico del paciente se deterioró aún más y, en el día 51, desarrolló insuficiencia
respiratoria e hipotensión que requirieron intubación, reanimación con líquidos, presores y, finalmente, traslado a la unidad de
cuidados intensivos. Se determinó la rifampicina in vitro para proporcionar sinergia antibiótica adicional contra la MDR A. baumannii aislar,
y por lo tanto se incluyó en su régimen. Durante el resto del segundo y tercer mes de hospitalización, el curso clínico del paciente se
deterioró aún más. Desarrolló colecistitis enfisematosa y se volvió cada vez más delirante, con disminución de la función renal y
y bacterias se incubaron a 37 ° C durante 20 minutos antes de plaquearse mediante una capa de agar suave (31). Las placas se incubaron a 37
aumento del recuento de leucocitos. Los cultivos de múltiples drenajes, líquido peritoneal y secreciones respiratorias produjeron MDR A.
baumannii. La función renal y hepática empeoró. Para el día 108, el paciente estaba en múltiples presores y no respondía, con un
nivel de creatinina en plasma de 3.68 mg / dl. Debido a la falta de disponibilidad de agentes antimicrobianos efectivos adicionales, se

envió una solicitud eIND a la FDA solicitando autorización para tratar su enfermedad no controlada A. baumannii infección con una
combinación de fagos.
Tratamiento con fago. La terapia con fagos se inició el día 109 (después de la infección inicial) con la instalación de un cóctel
que contenía cuatro de los anti- A. baumannii fagos (10 9 9 UFP / dosis) descrita previamente como PC a través de catéteres
percutáneos que drenan la cavidad del seudoquiste, la vesícula biliar y una tercera cavidad intraabdominal. Las instilaciones
concentración de diluciones de plasma / suero se mezcló con 100 l de cultivo A. baumannii TP1 a un OD de 0.5. Las mezclas de bacteriófagos
intracavitarias de este cóctel continuaron a intervalos de 6 a 12 h. Treinta y seis horas después del inicio de instilaciones
intracavitarias del cóctel de bacteriófagos, la terapia con bacteriófagos se intensificó y amplió mediante la administración intravenosa
de un cóctel de bacteriófagos adicional (10). 9 9 UFP / dosis) que consta de los cuatro anti A. baumannii
bacteriófagos (descritos anteriormente como IV) Dado que esto fue bien tolerado, la terapia con bacteriófagos iv
se repitió 12 h más tarde y luego a intervalos cada vez más frecuentes durante los siguientes 2 días para alcanzar una frecuencia de
dosificación de cada 2 h. Azitromicina, colistina y rifampicina fueron descontinuados; se continuó con meropenem y fl uconazol. Sin
embargo, 2 días después del inicio de la terapia con fagos intravenosos, los requisitos de presión del paciente aumentaron
abruptamente y la terapia con bacteriófagos se suspendió temporalmente. La dosis de meropenem aumentó y se cambiaron los
catéteres intravenosos. Posteriormente se demostró que el deterioro clínico estuvo acompañado de un episodio séptico transitorio con
0.22- m Corning
Bacteroides Spin-X fi ltros.bacterias
thetaiotaomicron Una parteque
alícuota de que
se cree cadasurgieron
filtrado sede
diluyó adicionalmente
su páncreas. En el 1:10 y 1: 100
día 115, en tampón
el paciente SM, y 10 l de
A. baumannii se cada
encontró que
el aislado era susceptible a la minociclina (3 g / ml), que se agregó al régimen de tratamiento del paciente. Las terapias con bacteriófagos
intracavitarios e intravenosos se reanudaron los días 116 y 118, respectivamente. Posteriormente, las combinaciones de terapia
intracavitaria e intravenosa con el PC y Los cócteles IV, respectivamente, continuaron (generalmente a intervalos de 6 a 8 h) hasta el día
167. Cuando se redujo la susceptibilidad al fago de los aislamientos en serie del paciente A. baumannii fue demostrado in vitro un tercer
cóctel de bacteriófagos que consiste en un nuevo bacteriófago y uno de los fagos seleccionados inicialmente (designado
IVB) fue desarrollado para atacar eficazmente a los fagos resistentes

aislado bacteriano y administrado durante las últimas 2 semanas de terapia. Con la mejoría clínica en curso, la minociclina y el
meropenem se suspendieron los días 168 y 179, respectivamente. Las combinaciones de terapia de bacteriófagos intracavitarios e
intravenosos continuaron durante un total de 59 días.
Estudios farmacocinéticos. Se recogieron muestras de plasma y suero después de la terapia con bacteriófagos y se filtraron a través de

Terapia exitosa de bacteriófagos Agentes antimicrobianos y quimioterapia
Análisis espectroscópico Raman de A. baumannii son. A. baumannii los aislamientos se examinaron para detectar modificaciones
en la composición celular y extracelular mediante espectroscopía Raman utilizando una sonda Kaiser Rxn1 PhAT con un sistema de 830 nm
(Kaiser Optical Systems, Inc., Ann Arbor, MI) y un tamaño de punto de excitación de 1 mm de diámetro como se describió anteriormente (9 )
Antes de la adquisición de datos espectrales, cada muestra se obtuvo de placas de agar LB y se transfirió directamente a un plato de pesaje
desechable cubierto con papel de aluminio para la recolección de datos espectrales. Los espectros de sustracción de espectro oscuro y de
intensidad corregida se adquirieron utilizando adquisiciones de 5 s, 10 acumulaciones y la función de eliminación de rayos cósmicos
seleccionada para una exposición total al láser de 100 s. Cada muestra se analizó en tres ubicaciones, un espectro por ubicación. Por
muestra, se examinaron los tres espectros localizados para garantizar una hidratación constante de la muestra y una consistencia espectral
en todas las ubicaciones. 1, línea de base restada usando una rutina de ajuste polinomial de sexto orden, y normalizada a la banda de tijera
metil / metileno a 1,445 cm 1 ( ver Fig. S2 en el material suplementario para un esquema).
Tinción de cápsula. A. baumannii los aislados se examinaron para determinar la posible expresión de la cápsula usando tinción con violeta cristal.
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Para cada aislamiento, se usó un bucle de bacterias en PBS para untar un portaobjetos de vidrio y luego se dejó secar al aire. Cada portaobjetos se tiñó
con violeta cristal durante 1 minuto, se enjuagó con sulfato de cobre al 20% y se secó antes de la obtención de imágenes a 100 aumentos bajo inmersión
en aceite utilizando un microscopio Olympus BX51TRF equipado con una cámara Olympus DP72 (Olympus Corporation, Waltham, MA).
MATERIAL SUPLEMENTARIO
El material suplementario para este artículo se puede encontrar en https://doi.org/10.1128/AAC
. 00954-17 .
ARCHIVO SUPLEMENTARIO 1, Archivo PDF, 0.9 MB.
http://aac.asm.org/
EXPRESIONES DE GRATITUD
Se agradece el sabio consejo y asesoramiento brindado por el Dr. Carl Merril con respecto a la
terapia con fagos. También se agradece el asesoramiento experto de la Dra. Cara Fiore y sus colegas
del Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos de la FDA. Estamos en deuda con
Panacea Pharmaceuticals (Gaithersburg, MD) por el obsequio de reactivos de ensayo de endotoxinas y
por el uso de sus instalaciones de producción para la preparación de fagos fotografiados por el Centro
Nacional de Análisis y Contramedidas de Biodefensa. Los autores agradecen a las muchas personas
de la comunidad de investigación de fagos que proporcionaron aislados de fagos para uso potencial en

esta intervención clínica, la Farmacia de Investigación del Centro Médico de UCSD por su ayuda en la
composición y administración de los fagos, y el personal de la UCI Thornton para su atención experta.
para este paciente Finalmente TH
Las opiniones expresadas en este manuscrito son las de los autores y no necesariamente reflejan la política
oficial o la posición del Departamento de Marina, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.
TH, LAE, JMR y DMW son miembros del servicio militar estadounidense. Este trabajo fue preparado como parte de
sus deberes oficiales. Título 17
La USC §105 establece que la protección de los derechos de autor bajo este título no está disponible para ningún trabajo del gobierno
de los Estados Unidos. El Título 17 USC §101 define un trabajo del gobierno de los EE. UU. Como un trabajo preparado por un
miembro del servicio militar o empleado del gobierno de los EE. UU. Como parte de las funciones oficiales de esa persona.
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.

ERRATA
crossm
Erratum para Schooley et al., "Desarrollo y uso de cócteles terapéuticos

personalizados a base de bacteriófagos para tratar a un paciente con
resistencia diseminada Acinetobacter baumannii Infección"
Robert T. Schooley, una Biswajit Biswas, antes de Cristo Jason J. Gill, Delaware Adriana Hernández Morales F Jacob Lancaster, mi Lauren Lessor, mi
Jeremy J. Barr, Vamos Sharon L. Reed, a, h Bosque Rohwer, gramo Sean Benler gramo Anca M. Segall, gramo Randy Taplitz, una Davey M. Smith, una
Kim Kerr una Monika Kumaraswamy, una Victor Nizet i, j Leo Lin yo Melanie D. McCauley, una Steffanie A. Strathdee, una
Constance A. Benson, una Robert K. Pope, k Brian M. Leroux, k Andrew C. Picel, l Alfred J. Mateczun, si Katherine E. Cilwa, norte
James M. Regeimbal, si Luis A. Estrella, si David M. Wolfe, si Matthew S. Henry, antes de Cristo Javier Quiñones, antes de Cristo Scott Salka, metro
Kimberly A. Bishop-Lilly, antes de Cristo Ry Young, e, f Theron Hamilton si
Departamento de Medicina, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. una; Dirección de Investigación de Defensa Biológica, Centro de
Investigación Médica Naval, Frederick, Maryland, EE. UU. si; Fundación Henry M. Jackson, Bethesda, Maryland, EE. UU. C; Departamento de Ciencia Animal,
Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. re;
Centro de Tecnología Phage, Texas A&M AgriLife Research y Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. mi; Departamento de
Bioquímica y Biofísica, Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. F;
Departamento de Biología, Universidad Estatal de San Diego, San Diego, California, EE. UU. gramo; Departamento de Patología, Universidad de California,
San Diego, La Jolla, California, EE. UU. h; Departamento de Pediatría, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. yo; Skaggs School of
Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. j; Centro Nacional de Análisis y Contramedidas de
Biodefensa, Frederick, Maryland, EE. UU. k; Departamento de Radiología, Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, EE. UU. l; AmpliPhi
Biosciences, San Diego, California, EE. UU. metro; Programa Avanzado de Imagen Quirúrgica, Departamento de Medicina Regenerativa, Centro de
Investigación Médica Naval, Silver Spring, Maryland, EE. UU. norte; Universidad de Monash, Facultad de Ciencias Biológicas, Melbourne, Australia. o
Volumen 61, no. 10, e00954-17, 2017, https://doi.org/10.1128/AAC.00954-17 . Materia

als y métodos, 2 Dakota del Norte Párrafo 2 Dakota del Norte oración: “Fagos proporcionados por la Dirección de Investigación de
Defensa Biológica (BDRD) del Centro de Investigación Médica Naval (AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy71, AB-Navy97
y AbTP3 1) se aislaron de varias muestras ambientales mediante el uso de técnicas de aislamiento de rutina, como se
describió anteriormente (9) "debería leer" Fagos proporcionados por la Dirección de Investigación de Defensa
Biológica (BDRD) del Centro de Investigación Médica Naval (AB-Navy1, AB-Navy4, AB-Navy97 y AbTP3 1) se aislaron
de varias muestras ambientales mediante el uso de técnicas de aislamiento de rutina, como se describió
anteriormente (9), a excepción de un fago (AB-Navy71, también conocido como fago vB_Ab-M-G7, DSM cepa no.
25639), que se compró del Instituto Liebniz DSMZ (Alemania) ".
Citación Schooley RT, Biswas B, Gill JJ, Hernández-Morales A,

Lancaster J, Lessor L, Barr JJ, Reed SL, Rohwer F, Benler S,
Segall AM, Taplitz R, Smith DM, Kerr K, Kumaraswamy M, Nizet
V, Lin L, McCauley MD, Strathdee SA, Benson CA, Pope RK,
Leroux BM, Picel AC, Mateczun AJ, Cilwa KE, Regeimbal JM,
Estrella LA, Wolfe DM, Henry MS, Quinones J, Salka S,
Bishop-Lilly KA, Young R, Hamilton T. 2018. Erratum para
Schooley et al., “Desarrollo y uso de cócteles terapéuticos
personalizados a base de bacteriófagos para tratar a un
paciente con resistencia diseminada Acinetobacter baumannii infección."
Agentes antimicrobianos Chemother 62: e02221-18. https://doi.org/10
. 1128 / AAC.02221-18 .
Derechos de autor © 2018 Sociedad Americana de
Microbiología. Todos los derechos reservados.
Diciembre 2018 Volumen 62 Edición 12 e02221-18 Agentes antimicrobianos y quimioterapia aac.asm.org 1

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TERAPEUTICA EXPERIMENTAL

Desarrollo y uso de cócteles terapéuticos personalizados

Ry Young, e, f Theron Hamilton si

Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. re;

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

RESUMEN El uso generalizado de antibióticos en medicina clínica y en la industria ganadera ha contribuido a la

junio 2017 Aceptado 2 de agosto de 2017

Acinetobacter baumannii infección. Agentes antimicrobianos

yo El aumento de la resistencia a los antibióticos es un problema mundial importante. La Organización Mundial de

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 Agentes antimicrobianos y quimioterapia aac.asm.org 1

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 2

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 3

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

IV y IVB fueron 2.4 10 3

se inició por primera vez con un cóctel. PC a través de percutánea

TABLA 1 Aislamientos bacterianos de este estudio

Presion Fecha de aislamiento Sitio de aislamiento Fenotipo

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el 11 de noviembre de 2019 por invitado

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 5 5

TABLA 2 Fagos utilizados en este estudio

AB-Navy1 TP1 Aguas residuales

Aparición de bacterias resistentes a bacteriófagos durante la terapia con bacteriófagos.

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

Cóctel IV (Fig. 3d). La actividad del cóctel IV fue

Farmacocinética de bacteriófagos. Para comprender mejor la farmacocinética de la administración intravenosa

TABLA 3 Composición y detalles de administración de cada cóctel de fagos.

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 6 6

IV y Los bacteriófagos de cóctel de PC indicaron que estos bacteriófagos

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al primer cóctel) y TP3 (desencapsulado-

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TP2 (c) y TP3 (d). Schooley y col.

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

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el 11 de noviembre de 2019 por invitado

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antimicrobianos de molécula pequeña en el tratamiento de pacientes con infecciones severas multirresistentes. No

sí sola como último recurso o como complemento de los antibióticos tradicionales.

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IVB) fue desarrollado para atacar eficazmente a los fagos resistentes

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El material suplementario para este artículo se puede encontrar en https://doi.org/10.1128/AAC

ARCHIVO SUPLEMENTARIO 1, Archivo PDF, 0.9 MB.

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Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 13

Bangladesh. EBioMedicine 4: 124–137. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2015.12 74: 277–283. https://doi.org/10.1007/ s00284-016-1166-x .

el 11 de noviembre de 2019 por invitado

Octubre de 2017 Volumen 61 Edición 10 e00954-17 aac.asm.org 14

Erratum para Schooley et al., "Desarrollo y uso de cócteles terapéuticos

Texas A&M University, College Station, Texas, EE. UU. re;

Volumen 61, no. 10, e00954-17, 2017, https://doi.org/10.1128/AAC.00954-17 . Materia

Citación Schooley RT, Biswas B, Gill JJ, Hernández-Morales A,

Derechos de autor © 2018 Sociedad Americana de

Microbiología. Todos los derechos reservados.

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