HEMATURIA

Vallejo Hernández R, Rosa González ME, Ortega Polar E, Gómez González del Tanago P, Santiago Martín-Sonseca G,
Panadero Carlavilla FJ

RESUMEN

No existe relación directa entre la intensidad de la hematuria y la importancia de la causa que la origina, no existiendo
relación entre el pronóstico y la intensidad de la hematuria. La hematuria por sí misma nunca originará la muerte del
enfermo excepto en aquellos politraumatizados que se acompañan de graves lesiones renales con afectación del hilio
renal. En estas condiciones, la hematuria puede o no ser importante, la causa de la muerte suele ser el gran hematoma
retroperitoneal que se forma y la severidad de las otras lesiones traumáticas. La hematuria puede desaparecer de
forma transitoria, espontáneamente, sin que desaparezca la causa que la ha originado. No se debe generalizar el uso
de antimicrobianos o antisépticos urinarios para tratar la hematuria (esto es un error grave) sin antes haber precisado
el origen de la misma. Puede ser al inicio o al final de la micción. Si la hematuria es al inicio de la micción el origen del
sangrado se localiza entre el cuello vesical y el meato uretral. Si es al final, hematuria terminal, sugiere problemas de
trígono o vejiga. Si es total sugiere problema renal o ureteral, pero también puede presentarse en los problemas
vesicales. Se llama uretrorragia a la salida de sangre fresca por la uretra. Habitualmente es secundaria a traumatismos
o tumores de la misma. Se trata de un concepto totalmente diferente a hematuria. La ingestión de azocolorantes.
(ácido mandélico, fenazopiridina, etcétera) y algunos alimentos producen falsas hematurias ( betabel, pitaya, tuna
cardona, etc.), así como la administración excesiva de vitaminas del tipo complejo B. El diagnóstico etiológico no se
logra determinar entre 12% a 21% de los casos.

- Vallejo Hernández R, Rosa González ME, Ortega Polar E, Gómez González del Tanago P, Santiago Martín-
Sonseca G, Panadero Carlavilla FJ. Hematuria. Panorama Actual Med 2018; 42(411): XXX-XXX

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La hematuria es un dato clínico que aparece con frecuencia en la consulta diaria y, que acompaña a la mayoría de los
procesos o síndromes nefrourológicos, aunque su origen también se puede deber a otras causas. Podemos definir
hematuria como la presencia de sangre en la orina procedente de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo
hasta el esfínter urinario externo. Sin embargo, la uretrorragia , también proceso de emisión de sangre por la vía
urinaria,consiste en la presencia de sangre sola o mezclada con la orina cuya procedencia está por debajo del esfínter
externo vesicouretral.

Se pueden establecer varias clasificaciones de hematuria basadas principalmente en el aspecto de la orina, en relación
con la micción o de forma objetiva en función de los análisis de laboratorio.

En general, la orina hematúrica tiene un aspecto rojizo, morado, amarronado, negruzco o incluso verde claro. Esta
hematuria macroscópica es fácil de reconocer y, para constatarla, lo más sencillo es hacer orinar al paciente en un
vaso, ya que un mililitro de sangre en un litro de orina es suficiente para objetivarla. La hematuria microscópica
pueden aparecer en orinas de aspecto claro u opalino, incluso transparente.

La hematuria en relación con la micción nos da pistas para saber la procedencia de este sangrado. Así se dice que la
hematuria inicial es aquella que aparece al comienzo de la micción y sugiere un origen uretral. La hematuria total es la
que tiene lugar durante toda la micción e indica un origen intravesical o por encima de la vejiga. La hematuria terminal
se caracteriza por aparecer al final de la micción y sugiere una lesión en el cuello vesical o en la próstata.
Objetivamente y con análisis de laboratorio una hematuria viene definida por la presencia de más de 400.000
hematíes en la orina de 12 h, lo que por campos microscópicos, a 400 aumentos, supone una cantidad superior a 2-3
hematíes por campo.

Independientemente de cómo clasifiquemos la hematuria, ésta siempre debe ser estudiada ya que su importancia no
depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva.

ETIOLOGÍA

Es importante destacar que existen 3 situaciones en los que la hematuria es fisiológica y no precisa de investigación
por parte del clínico. Este hecho se produce en estados febriles, después de sobreesfuerzos extremos (frecuentes en
corredores de fondo) y, por último, en situaciones posturales de lordosis exagerada.

Nos puede ayudar para desenmascarar la etiología de la hematuria conocer la edad y la incidencia en función de los
diferentes grupos de edad. Por ejemplo, si la hematuria aparece en un lactante las causas más comunes suele ser
trombosis de la vena renal, secundaria a cuadros de deshidratación como diarreas, fiebre elevada, sudación profusa,
etc. Si la hematuria aparece en personas de edad media con independencia del sexo, la causa más frecuente suele ser
la existencia de una litiasis urinaria. Si el proceso se observa en mayores de 50 años la causa más frecuente son los
tumores vesicales seguida de la hiperplasia benigna de próstata en el varón.

Existen múltiples causas de hematuria aunque a continuación vamos a detallar las más importantes.

• Hematuria de las nefropatías: Es generalmente de escasa cuantía y se acompaña de datos clínicos y de

laboratorio que permiten llegar a un diagnóstico (hipertensión arterial, edemas, cilindruria, proteinuria, etc.)

• Hematuria de los tumores: La hematuria cuya presencia se detecte en adultos mayores de 40 años, nos debe
hacer sospechar la posible existencia de una neoplasia (tumores renales, uroteliales, vesicales y prostáticos). En
este grupo se van a mostrar diferentes tumores urológicos como son prostáticos, renales y vesicales.

o Prostáticos. En la hipertrofia prostática, la hematuria es, del mismo modo que la retención urinaria
aguda o la infección, una complicación; se debe a la congestión que aparece asociada al proceso
adenomatoso. Se trata de una hematuria terminal y se acompaña de la semiología propia del síndrome
prostático (micción retrasada, pérdida de fuerza y disminución del calibre del chorro de orina, goteo
terminal, estranguria, tenesmo vesical, polaquiuria, etc.). En el cáncer de próstata, la hematuria
acompaña a un síndrome prostático atípico con dolor lumbar o sacro. El tacto rectal pone de manifiesto
una próstata firme, de consistencia pétrea e irregular y a menudo con nódulos de bordes imprecisos.

o Renales y de urotelio superior. Se manifiestan como hematuria total, insidiosa y espontánea. Es de

carácter intermitente y abundante, y se acompaña a menudo de coágulos alargados. En ocasiones,
cuando es abundante, puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico uretral por coágulos.

o Vesicales. Los tumores papilares de vejiga, benignos y malignos, cursan con hematuria generalmente
abundante, siempre total, en la que puede observarse el refuerzo terminal, y a veces inicial, que traduce
la localización del tumor próximo al cuello vesical. En los tumores primitivamente infiltrantes la
hematuria se acompaña de signos de infección vesical, y la orina es turbia como consecuencia del
proceso infeccioso que perpetúa la neoplasia.

• Hematuria por litiasis: Los cálculos dan lugar por lo general a hematurias discretas (microhematurias) que se
acompañan de síntomas propios del cólico renoureteral paroxístico. Un cólico renal por definición jamás causa
una hematuria macroscópica y menos con coágulos.
• Hematuria por procesos infecciosos: Las infecciones agudas, a cualquier nivel del aparato urinario, pueden
originar hematuria de diferente intensidad que se acompaña de semiología infecciosa (fiebre y escalofríos de
predominio vespertino, piuria y leucocituria), aunque en ocasiones ésta es poco relevante y la hematuria es el
elemento dominante del cuadro clínico.

• Hematuria por procesos congestivos: La ptosis renal, la hidronefrosis y el riñón poliquístico originan hematurias
que se asemejan a las de los procesos tumorales. Los procesos congestivos bajos se relacionan en su práctica
totalidad con alteraciones prostáticas y se acompañan de los demás signos y síntomas de prostatismo. Mención
especial merecen las hematurias del embarazo, independientes de las pielonefritis. Son poco frecuentes, de
origen vesical o renal y cesan, por lo general, al terminar la gestación, pero pueden plantear dificultades
diagnósticas.

• Hematuria de los traumatismos: El 10 % de todos los traumatismos atendidos en un servicio de urgencias afectan
al tracto genitourinario. Los renales son los más comunes, seguidos de los vesicales y uretrales. Los traumatismos
renales son una causa habitual de hematuria. Ésta constituye un elemento fundamental para pensar en una lesión
renal como consecuencia de aquéllos. Los tres signos clásicos de presentación son los siguientes: hematuria, dolor
en costado y contractura o masa palpable en dicha zona. El traumatismo vesical o uretral se debe generalmente a
fractura de los huesos de la pelvis. En ambos casos existe dolor hipogástrico y puede haber hematuria y
retención de orina.

• Hematuria secundaria a la administración de fármacos: Ciertos medicamentos pueden ocasionar hematuria. Así,
los anticoagulantes, cuando no se realiza un estricto control del paciente, pueden ocasionarla como expresión de
un estado de hipocoagulabilidad extrema (generalmente con valores de actividad de protrombina menor del 20
%). La ciclofosfamida puede producir una cistitis hemorrágica que obliga a suspender la administración del
fármaco. Otros fármacos capaces de producir hematuria son: amitriptilina, ácido acetilsalicílico, clorpromacina,
meticilina y sulfamidas

• Hematuria ex vacuo. Se produce por descompresión brusca de la vejiga después de su distensión grave y
mantenida por el globo vesical.

• Hematuria esencial: Su incidencia es inferior al 5%. Su causa no puede ser precisada a pesar de un estudio
exhaustivo.

SÍNTOMAS GUÍA Y SIGNOS EXPLORATORIOS

La emisión de coágulos suele ser indicativa de etiología urológica. Coágulos alargados y finos suelen ser de origen
ureteral o renal, mientras que grandes coágulos, a veces obstructivos, suelen deberse a patología prostática o vesical.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

ANAMNESIS

Es fundamental para orientar y llegar a filiar la hematuria. Para realizar una historia clínica detallada se valorarán los
siguientes aspectos:

1. Antecedentes urológicos y/o ginecológicos. Es importante evaluar los antecedentes personales o familiares de
enfermedad urológica, como urolitiasis, la enfermedad poliquística o el síndrome de Alport.
2. Episodios anteriores similares.
3. Ingesta de medicamentos que pueden ocasionar hematuria, de alimentos con colorantes o de fármacos que
puedan pigmentar la orina. El ácido acetilsalicílico o los que puedan inducir cistitis química (ciclofosfamida),
necrosis papilar (analgésicos) o nefritis alérgica que podrían ser causa de la hematuria.
4. Radioterapia previa: los síntomas se pueden presentar incluso meses después de haber cesado el tratamiento.
5. Características de la hematuria: tiempo de micción en que se produce (inicial-total-final), tiempo de evolución y
forma de inicio, y existencia de coágulos. El color de la orina y su tonalidad variarán dependiendo de la cantidad
de sangre y del tiempo transcurrido entre la hemorragia y su observación. El color rojo corresponde a las
hematurias recientes, las antiguas tienen tonalidad más oscura, en "poso de café". Las hematurias glomerulares
suelen tener aspecto de coñac. La presencia de coágulos sugiere hematuria procedente de las vías urinarias, y no
del parénquima renal. La morfología de los coágulos también orienta sobre el origen: los coágulos que se forman
en el uréter son alargados y finos, los que se originan en la vejiga son mayores y amorfos.
6. Síntomas asociados: fiebre y escalofríos que sugieren origen infeccioso; dolor suprapúbico y disuria (cistitis);
dolor lumbar, fiebre y vómitos (pielonefritis aguda); dolor o sensación de peso perineal, disuria, polaquiuria,
estranguria, tenesmo vesical y fiebre (prostatitis aguda); síndrome constitucional (neoplasias); si existe infección
reciente del aparato respiratorio asociado con hipertensión, edemas y hematuria macroscópica
(glomerulonefritis). Si además hay signos y síntomas de fiebre, artritis, artralgias, pérdida de peso, hemoptisis,
aftas, alopecia, lesiones cutáneas, síndrome de Raynaud, etc., orientan hacia una enfermedad sistémica,
posiblemente de origen inflamatorio; sordera (síndrome de Alport). Si se asocia hematuria macroscópica con
púrpura en las extremidades inferiores y dolor abdominal, nos sugiere la existencia de una púrpura de Scholein-
Henoch.
7. Factores desencadenantes y/o agravantes: aparición exclusivamente matutina (hemoglobinuria paroxística
nocturna), tras ejercicio intenso (hematuria benigna postesfuerzo), exposición al frío, traumatismos o
manipulaciones urológicas, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es importante realizar la toma de constantes vitales para valorar la situación hemodinámica en el momento de la
presentación de la hematuria, lo que nos dará una idea aproximada de la cuantía del sangrado y del tiempo desde que
se inició el mismo. Se debe observar la posible existencia de petequias, equimosis, adenopatías y esplenomegalia
(pensar entonces en una posible discrasia sanguínea o en alteraciones de la coagulación). El dolor a la palpación del
ángulo costovertebral sumado a la existencia de un cuadro febril resulta indicativo de una infección de las vías
urinarias altas, mientras que el dolor a la palpación suprapúbica orienta hacia una cistitis. Se debe proceder a la
palpación de fosas renales buscando el agrandamiento del tamaño de los riñones (poliquistosis) o masas (tumor).
Realizaremos también una maniobra de puño-percusión renal , observando si es positiva, desencadenando dolor vivo
en la fosa renal explorada, lo que sugiere litiasis o infección. Inexcusable es la valoraicón correcta de los genitales
externos, fundamentalmente en mujeres (a veces el origen puede ser vaginal). En varones siempre se realizará un
tacto rectal para determinar el tamaño, consistencia y sensibilidad de la próstata. Así, una próstata blanda y
exquisitamente dolorosa al tacto hará sospechar una prostatitis.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

LABORATORIO
Son de gran interés los hallazgos de laboratorio, en el caso de observar hematurias débiles o microscópicas de difícil
filiación. El sedimento urinario en fresco o con contraste de fases puede detectar una dismorfia eritrocitaria
(membrana del hematíe arrugada por haber permanecido mucho tiempo en un medio hipertónico como es la orina),
que es indicativo del origen renal (nefronal) de la hematria, al igual que el hallazgo de cilindros hemáticos. Una
proteinuria > 1,5 g/24 h es otro dato a favor del origen nefrológico de la hematuria (proteinuria > 1,5 g/24 h, dismorfia
eritrocitaria, cilindros hemáticos). El estudio metabólico y la detección de hipercalciuria en jóvenes pueden también
llevarnos a filiar una hematuria.

La eosinofilia en orina (más del 5% de leucocitos de la orina) indica la existencia de una nefropatía tubulointersticial.
La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias. La hematuria y la piuria sin bacteriuria
demostrable indican la posibilidad de una tuberculosis renal.
ESTUDIO FUNCIONAL DEL PARÉNQUIMA RENAL
El estudio del filtrado glomerular, de la función tubular y del flujo plasmático renal aportan información de la posible
nefropatía que pudiera ser la responsable de la hematuria.

ESTUDIO MORFOLÓGICO
En un principio el estudio se iniciará con una radiografía simple del aparato urinario y una ecografía abdominal
completa, y en una fase posterior se completará según se requiera con una urografía intravenosa, una tomografía
axial computarizada (TAC) y una resonancia magnética nuclear (RMN).

Algunos casos especiales necesitarán estudio de la vascularización renal mediante aortoarteriografías selectivas,
angiorresonancia, angio-TAC o angiogammagrafía, pruebas que suelen ser definitivas para establecer el diagnóstico.
En otros casos no quedará otra opción que recurrir a la biopsia renal para determinar la naturaleza del proceso.

En la actualidad, la endoscopia urinaria es la exploración diagnóstica más certera de la vía excretora urinaria porque
visualiza directamente la salida de sangre de un meato ureteral o la propia lesión sangrante. Así, con la
ureterorrenoscopia quedan al alcance de la visión todo el uréter, la pelvis y los cálices renales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Uretrorragia: emisión espontánea de sangre por la uretra, lo que ocurre cuando el origen es distal al esfínter
estriado, por tanto de manera independiente de la micción.
• Pseudohematuria: es la pigmentación de la orina por sustancias endógenas (hemoglobina en la hemólisis
intravascular, mioglobinuria asociada a un ejercicio violento…) o exógenas, simulando hematuria.
Determinados fármacos (fenotiazinas, rifampicina, laxantes con fenolftaleína…) o algunos alimentos
(remolacha, setas, moras) pueden causarla.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA

Cuando nos encontremos un paciente en alguna de las siguientes situaciones erá necesario realizar urgente su
traslado al hospital para ser valorado por el servicio de urología.

1. Hematuria cuantiosa con repercusión del estado hemodinámico del paciente.

2. Hematuria importante que provoque retención aguda de orina por coágulos.
3. Anemia severa y/o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen el sangrado.
4. Insuficiencia renal. Cuando exista además hipertensión arterial, edemas y/o alteraciones del sedimento
urinario (proteinuria, cilindros hemáticos, etc.) propias de nefropatía.
5. Hematuria macroscópica postraumática.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y NIVEL DE CUIDADOS INICIALES

La realizaremos teniendo en cuenta varios aspectos:

• ¿es macroscópica?: la hematuria microscópica no precisa atención urgente.
• ¿presenta emisión de coágulos con tendencia a la obstrucción?
• ¿causa inestabilidad hemodinámica-precisa transfusión?
En una hematuria sin coágulos de reciente aparición, de intensidad leve, presentación ocasional, sin signos de
anemización en la exploración (coloración mucocutánea) ni trastornos hemodinámicos, en un paciente que no
presenta una patología añadida importante, el manejo será ambulatorio, remitido de manera PREFERENTE a consultas
externas de Urología.
Si se sospecha anemización o presenta patología concomitante (cardiopatías, EPOC…) deberá realizarse previamente
un hemograma y valorar la necesidad de transfusión o tratamiento con sulfato ferroso.
En las hematurias con coágulos la realización de un hemograma deberá ser sistemática, para valorar la severidad del
sangrado y/o la necesidad de transfusión. El siguiente factor que determinará la actitud a tomar será la presencia de
dificultad para la emisión de orina. La presencia de coágulos de moderado-gran tamaño, que puedan dificultar la
micción obligará a la derivación hospitalaria del paciente para que sea atendido en urgencias.

ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS

El tratamiento será etiológico, pero en la mayoría de ocasiones no se hará de manera urgente.

MEDIDAS GENERALES

Pueden existir 2 situaciones: Paciente que no requiera sondaje urinario por no presentar dificultad en la micción y
paciente que sí requiera sondaje vesical por hematuria franca con presencia de coágulos y riesgo de retención
urinaria.

- Lavado manual inicial (enfermería):

o Se realiza sólo si el paciente no orina, hay “globo vesical” (distensión de la vejiga por retención
urinaria) o hematuria franca con coágulos.
o Sonda Tiemman de calibre 18 Ch
o Primero se aspirará sin suero y después se bombean pequeñas cantidades (30-40 mL)
enérgicamente aspirando con suavidad. Conforme se evacuan los coágulos se bombearán
cantidades mayores movilizando y girando la sonda. Cuando se recoge el suero con tonalidad de
“lavar carne” y sin coágulos, se debe finalizar el lavado continuo.
- Lavado continuo posterior si precisa (enfermería):
o Requiere de una sonda Dufour, sonda de 3 vías de calibre 18-20 Ch muy lubricada.
o Introducirla hasta el fondo y llenar con 15 mL de agua destilada el globo.
o Instaurar el lavado muy rápidamente las primera horas.
o Si existe obstrucción del circuito con aparición de espasmos, se deben realizar lavados manuales.

MEDIDAS SINTOMÁTICAS

No se recomienda el empleo de inhibidores de la fibrinólisis como el ácido tranexámico, por no estar demostrada su
utilidad en la hematuria, pudiendo además formar grandes coágulos vesicales de difícil extracción.

- Criterios de ingreso: Si el paciente tiene criterios de ingreso hospitalario pasará al área de Urgencias de
Observación durante al menos 24 horas y transcurrido este tiempo se realizará interconsulta a Urología. Las
medidas con las que debe de pasar a OBSERVACIÓN son las siguientes:
o suero lavador continuo manteniendo permeable la sonda vesical;
o si la hemoglobina es menor de 8 g% y el hematocrito menor del 27 %, se cursarán pruebas cruzadas
y se solicitará la transfusión de 2 concentrados de hematíes;
o forzar diuresis; se prescribirá una ingesta hídrica oral de 3 l/día. Si el paciente presenta intolerancia
oral, se administrará suero glucosalino 1.000 ml/8 h, salvo que exista patología cardiopulmonar de
base en cuyo caso el aporte de líquidos será menor e incluso se puede asociar algún diurético como
furosemida.
o Según las últimas actualizaciones no se debe utilizar profilaxis antibiótica si no existe síndrome
miccional asociado. Si existe Sd miccional asociado y/o se confirma ITU se pautará ciprofloxacino
500mg cada 12 horas.
o Analgesia si precisa.
o Su medicación habitual.
 - Sin criterios de ingreso: Si el paciente no tiene criterios de ingreso hospitalario se procederá a su alta médica,
y se remitirá en el menor tiempo posible a su urólogo de zona para completar estudio, con el siguiente
tratamiento: sondaje uretral permanente; ingesta hídrica mínima de 3 l/día, y prescripción de antisépticos
urinarios ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 14 días, si existiese síndrome miccional asociado y/o ITU
confirmada.

BIBLIOGRAFÍA

- Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH;
European Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Pain Management. In: EAU
Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress, Barcelona 2010. ISBN 978-90- 79754-70-0.
- Franco de Castro A. Hematuria. En ¨Manual esencial de Urología¨ Ed. Asociación Española de Urología. Grupo
ENE Life S.A. Madrid 2009; pp. 13-19.
- Donate MJ, Salinas AS, Virseda J. Hematuria. En ¨Libro del Residente de Urología¨ Asociación Española de
Urología (AEU). Editorial Grupo ENE Publicidad S.A. Madrid 2007. Pag. 111-119.
- Sánchez-Carrera F, Leal F, Moncada F, Rodríguez Fernández E. Hematuria. Urgencias Urológicas. Tema
monográfico LXI Congreso Nacional de Urología. Madrid, Enero 2006;78-83
- Buendía González F, Álvarez Fernández E. Manual de protocolos y actuación en urgencias para residentes.
Complejo Hospitalario Toledo 2004; 72: 493-8.