HABLEMOS DE MEDICINA: Insulinas e hipoglucemiantes orales.

La diabetes mellitus se define como el ↑ de la glucemia que surge por una secreción nula o insuficiente de
insulina por el páncreas, con o sin deficiencia de la acción de esta hormona. Su tratamiento, aparte de las
medidas higiénico dietéticas, consta de antidiabéticos (o hipoglucemiantes) orales (ADO) y la administración
exógena de preparados de insulina.
Dentro de los ADO se cuentan con varias categorías:
• Fármacos que se unen a los receptores de sulfonilureas y estimulan la secreción de insulina:
sulfonilureas, neglitinida, derivados de la L-fenilalanina.
• Fármacos que ↓ las concentraciones de glucosa por sus diversas acciones en hígado, músculo y tejido
adiposo: biguanidas y tiazolidinedionas.
• Fármacos que ↓ principalmente la absorción intestinal de glucosa: Inhibidores de α-glucosidasa.
• Fármacos que simulan o ↑ el efecto de las incretinas: agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores de la
DPP4.
• Fármacos que inhiben la reabsorción de glucosa en el riñón: inhibidores de SGLT2.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Familia Ejemplos Mecanismo de acción Duración Indicaciones Contraindicaciones/
Efectos adversos (EA)
Sulfonilureas 1ªG: Tolbutamida Estimula la liberación de insulina de las cél β 1ªG: 8h DM2 que no se EA: ↑ peso, hiperinsulinemia e hipoglucemia.
(1000-3000mg/d) del páncreas por bloqueo de los canales de K 2ªG: 20, pueden controlar
2ªG: Glipizida (5- sensibles al ATP al unirse a sus receptores 18 y 24h. solo con dieta2. ↑ su acción: Alopurinol, azoles, cloranfenicol,
Coste bajo 40mg/d; si es SUR, dando lugar a una despolarización con claritromicina, IMAO, probenecid, salicilatos,
liberación entrada de Ca. ↓ la gluconeogénesis hepática. Hasta 5d ↓HbA1c 1-2%3 sulfonamidas.
puede ↑ su
prolongada 5- ↑ la sensibilidad periférica a la insulina. vida media
↓ su acción: Antipsicóticos atípicos, esteroides,
20mg/d), en pacientes diuréticos, niacina, fenotiazinas, simpaticomiméticos.
glibenclamida El receptor SUR también se expresa en cél de con ERC.
DE INSULINA

(1.25-20mg/d; si músculo liso vascular y en los miocitos Contraindicaciones: DM1, embarazo, lactancia. Usar
es micronizada cardíacos, por lo que su activación evita los con cuidado en px c/IH o ER (ya que su retraso en
0.75-12mg/d), efectos benéficos del reacondicionamiento eliminación puede generar q/se acumulen y dar
glimepirida (1- isquémico, lo que ha llevado a pensar que el hipoglucemia).
8mg/d), tx con sulfonilureas se asocia con ↑ de la
gliquidona y mortalidad por causas CV.
glicazida1.
 Meglitinidas Repaglinida (0.5- Se unen al receptor de sulfonilureas, bloquean 2h Son mejores en NO deben usarse con sulfonilureas por su similitud en
SECRETAGOGO

(Glinidas) 16mg/d) y canales de K y liberan insulina. En contraste a combinación con mecanismo de acción.
nateglinida (180- las anteriores, su inicio de acción es >rápido y metformina o Usar con cuidado en px c/IH.
360mg/d). >corto. glitazonas q/en
Coste alto monoterapia. EA: Hipoglucemia y ↑peso (<q/c sulfonilureas).
Especial eficacia ↑ EA: Ketoconazol, eritromicina y claritromicina por
p/↓ glucemia inhibición de CYP3A4 (citocromo que metaboliza las
posprandial. glinidas).
↓HbA1c 1-2% ↓ EA: Barbitúricos, carbamazepina y rifampicina por ↑
los niveles de CYP3A4.

Biguanidas Metformina (0.5- ↑ la captación y utilización de glucosa en tej 6h Fármaco de EA: diarrea, náuseas, acidosis láctica (rara, pero en px tx
1g/12h con dosis blanco y ↓ resistencia a insulina. elección para inicio c/fármacos para la IC o alcohólicos ↑ el riesgo).
máx de 2.5g). ↓ gluconeogénesis hepática. de tx DM2. Puede haber hipoglucemia cuando se combina con
Enlentece absorción intestinal de CH y ↓ insulina si no se ↓ la dosis de metf.
Coste bajo LDL y ↑ HDL. Eficaz en el
DE INSULINA

Los efectos pueden no iniciar sino hasta
pasadas 4-6 sem de tx.
síndrome de ovario CONTRAINIDICADA en ER4, IH, IAM, IC,
poliquístico. infecciones graves o cetoacidosis diabética.
Se debe suspender temporalmente cuando el px se somete
↓HbA1c 1-2% a pruebas rx con contraste IV.
Su consumo prolongado puede interferir con la absorción
de B12.

Tiazolidinedionas Pioglitazona (15- Actúa como ligando para el PPARγ >24h Pueden usarse en EA: Rosiglitazona ↑ LDL, pio no. Puede haber ↑ peso (2-
SENSIBILIZADORES

(Glitazonas) 30mg/d inicial, (receptores activados por proliferadores monoterapia o 4kg el 1erȃ de tx por ↑ de grasa subcutánea o retención
máx 45mg/d) y peroxisómicos γ), un tipo de receptor nuclear; combinadas. hídrica (edema) → lo que puede conducir a IC o
rosiglitazona esto regula la producción de adipocitos, la empeorarla). Se han asociado a osteopenia y ↑ de riesgo
Coste alto (4mg/d inicial, secreción de ÁG, el metabolismo de glucosa No requieren ajuste de fx. Cefalea, edema macular, anemia.
máx 8mg/d). y ↑ la sensibilidad a insulina en tej adiposo, de dosis en ER.
hígado y músc esquelético. ↑ HDL, mejoran NO usar en madres lactantes ni en IC o IH.
la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la Eficaz en el Tioglitazona, fuera del mercado, estaba asociado a
hipertriacilglicerolemia y las concentraciones síndrome de ovario hepatotoxicidad.
↑ HbA1c. poliquístico.
Reducen las concentraciones plasmáticas de los
↓HbA1c 0.5-1.4% anticonceptivos orales q/contienen estrógeno, por lo que
las mujeres que consumen ambos fármacos pueden
quedar embarazadas.

Inhibidores de la Sitagliptina Inhiben la enzima DPP4, responsable de Puede tomarse con EA: Nasofaringitis y cefalea.
dipeptidilpeptidasa (100mg/d) y desactivar las incretinas, hormonas o sin alimentos. Ajustar la dosis en ER.
IV (DPP-4) saxagliptina (2.5- intestinales, como el péptido similar al
5mg/d) y glucagón 1 (GLP-1). La prolongación en la ↓HbA1c 0.5-1.0% Al igual que con las glinidas, la saxagliptina ocupa el
linagliptina vida media de las incretinas ↑ la liberación de citocromo CYP450 3A4/5, por lo que la interacción con
Coste alto (5mg/g) insulina en respuesta a los alimentos y ↓ la los fármacos antes dichos puede ↑ o ↓ su concentración.
ES

secreción inapropiada de glucagón.

 Inhibidores de Dapaglifozina, Inhiben el transportador SGLT-2 en el túbulo Disminuye de peso EA: ↑ riesgo de infecciones genitales; raramente de
INHIBIDOR

SGLT-2 canaglifozina y contorneado proximal ↑ la excreción renal de y la P/A sistólica. infecciones urinarias.
empaglifozina. glucosa (causan pérdidas urinarias de 50 a
100g/d de glucosa en orina), ↓ por tanto la ↓HbA1c 0.5-1.0%
Coste alto glucotoxicidad y ↑ la excreción de Na.

Inhibidores de α- Acarbosa y Inhiben irreversiblemente la α-glucosidasa 6h Se toman al EA: GI (meteorismo, diarrea y calambres abdominales).
glucosidasa miglitol. unida a la membrana de las células en cepillo comienzo de las Altera las PFH.
Presentaciones de del borde intestinal, enzima responsable de la comidas. En combinación con sulfonilureas o insulina puede
25, 50 o 100 mg hidrolisis de los oligosacáridos (ej. sacarosa) +Eficaces cuando causar hipoglucemia, solos no.
Coste moderado antes de en monosacáridos (ej. glucosa), retrasando la hay un régimen
alimentos, inicia digestión de los HC, lo que ↓ la glucemia alimentario ↑ en Contraindicado en px con EII, úlceras de colón u
con la dosis + posprandial. La acarbosa inhibe también α- fibra y almidones obstrucción intestinal. En ER e IH.
baja. amilasa pancreática e interfiere con la c/↓ de cantidades
disociación del almidón. gluc y sacarosa.
↓HbA1c 0.5-0.8%
Análogos de la Exenatida (0.01- Base fisiológica el efecto incretina 5. Reduce ↑ de peso, EA: Náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. Mayor
incretina 0.02mg/d Funcionan como miméticos de las incretinas, hiperglucemia riesgo de hipoglucemias con secretagogos de insulina.
(agonistas del repartido en 2 son polipéptidos. No solo mejora la secreción posprandial y Ambos se han vinculado con pancreatitis.
AGONISTAS

receptor GLP-1) inyecciones) y de insulina dependiente de glucosa, son que ↓HbA1c 0.5-1.0%
liraglutida (0.6 a también enlentece el tiempo de vaciado Contraindicaciones: Exenatida en ER, usar junto a
1.2 o 1.8 mg/d gástrico, ↓ la ingestión de alimentos, ↓ la INYECTABLES fármacos que ↓ la motilidad GI, pancreatitis.
Coste alto según la respuesta secreción posprandial de glucagón y (SC)6.
clínica). promueve la proliferación de cél β.
Análogo sintético Pramlintida Actúa como amilinomimético (el péptido Para DM1 y DM2. EA: Náuseas, anorexia y vómitos.
de la amilina (DM1 inicia 15μg amiloide o amilina es producido por las cél β Si no se reduce la dosis de insulina de acción rápida en
hasta máx 60μg; y se sereta junto con la insulina). Al unirse a INYECTABLE un 30-50% al iniciar este fármaco existe el riesgo de una
DM2 inicia 60μg sus receptores de amilina en regiones (SC) justo antes de hipoglucemia grave.
hasta máx 120μg). específicas del rombencéfalo retrasa el las comidas (por dif
vaciado gástrico, ↓ la secreción posprandial en pH NO se debe NO debe administrarse a px con gastroparesia diabética o
de glucagón y mejora la sensación de mezclar junto con la con otro trastorno de la motilidad o que usen fármacos
saciedad. insulina). que ↓ la motilidad GI; o antecedente de pérdida de
↓HbA1c 0.25-0.5% conciencia por hipoglucemia.

Glipizida, gliquidona, glicazida, pioglitazona y rosiglitazona se puede ocupar en enfermedad renal (ER). Metformina puede ocuparse hasta el estadio III, pero con precaución
1
. Glipizida, gliquidona y glicazida se pueden ocupar en ERC pues se metabolizan en HÍGADO y NO generan metabolitos activos que ↑ el riesgo de hipoglucemia.
2
. Los px q/mejor responden son los q/desarrollan DM tras los 40ȃ y c/una duración de la enfermedad <5ȃ.
3
. El tratamiento médico nutricional y la actividad física ↓ la HbA1c en un 1 a 3%
4
. Metformina está contraindicada en pacientes con estadio IV de ERC por riesgo de producir acidosis metabólica. En pacientes estadio III con función renal estable puede usarse, pero con
cautela, y si hay cualquier situación que pueda modificar la función renal (ej., gastroenteritis o depleción de volumen) se debe SUSPENDER.
5
. Efecto incretina: La administración oral de glucosa da lugar a una secreción de insulina mayor de la que se produce cuando se inyecta por vía IV la misma cantidad de glucosa. Este efecto se
debe a la secreción intestinal de las hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), en respuesta a una comida.
6
. Al ser polipéptidos se administran por vía SC pues por VO se degradarían en el aparato digestivo.
 Por su parte, la insulina es una pequeña proteína de 51aá con un peso molecular de 5,808 DA. Se compone de
dos cadenas [A (21aá) y B (30aá)] unidas por enlaces disulfuro. Su precursor, la proinsulina contiene además
un segmento conector llamado péptido C. La insulina (semivida de 3 a 5 min) y el péptido C (semivida de 35
min aprox) se secretan en cantidades equimolares en respuesta a todos los secretagogos de insulina.
El páncreas humano almacena hasta 8 mg de insulina, equivalentes a >200 unidades biológicas (28 unidades por
miligramo).
Esta hormona se libera en las células β pancreáticas con un ritmo basal pequeño (5-15 μU/mL) y con una mayor
velocidad tras estímulos como el consumo de carbohidratos (60 a 90 μU/mL) o aminoácidos particulares (leucina
y arginina).
En la célula en reposo con cifras normales de ATP, el potasio se difunde por su gradiente de concentración a
través de los conductos de potasio regulados por ATP y así conserva el potencial intracelular en un nivel
negativo totalmente polarizado, sin embargo, cuando existe hiperglucemia ↑ las concentraciones de ATP, lo
que cierra los conductos de potasio dependientes de ATP, ↓ la salida de dicho ion y, por tanto, despolariza
la célula β. En respuesta a la despolarización se abren los conductos de calcio regulador por voltaje, ↑ la
concentración de calcio intracelular y se desencadena la secreción de la hormona.

En condiciones normales el hígado metaboliza el 60% de la insulina liberada por el páncreas y los riñones el
40% restante, pero en diabéticos tratados con insulina la proporción se invierte.

Una vez liberada llega a la circulación y se difunde a los tejidos en donde es fijada por receptores
especializados (IR) que están en la membrana de casi todos ellos. Es un receptor de tipo tirosina quinasa.

INSULINA Y SUS ANÁLOGOS

Tipo de insulina Inicio Pico Duración Características
Regular 30 min 2-4 hrs 4-8 hrs Es un preparado de insulina zinc soluble de acción breve. Las moléculas de insulina regular se asociación con
hexámeros en solución acuosa a pH neutro, lo que reduce su absorción. Se suele administrar vía SC o IM (IV en
situaciones urgentes1) 30 a 45 min antes de los alimentos. Categoría B en el embarazo.
ACCIÓN RÁPIDA

Lispro 5-15 min 0.5-2 hrs 3-5 hrs Difiere de la regular por la lisina y prolina que están invertidas en las posiciones 28 y 29 de la cadena B, esto acelera su
acción comparado con la Regular pues no se agrega ni forma complejos. Vía SC, se suele administrar 15 min antes de
una comida o inmediatamente después de la misma. Categoría B en el embarazo.
Aspart 5-15 min 0.5-2 hrs 3-5 hrs Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a Lispro (sustituye a prolina en B28 por ácido aspártico).
Vía SC, debe administrarse inmediatamente antes de la comida. Categoría B en el embarazo.
Glulisina 5-15 min 0.5-2 hrs 3-5 hrs Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a Lispro (sustituye ácido glutámico por glicina en B29 y
asparagina con lisina en B23). Vía SC, se administra 15 min antes de la comida o durante los veinte minutos
siguientes a su inicio. No se ha estudiado en embarazo.
 NPH2 2-4 hrs 4-10 hrs 10-18 hrs Es una suspensión de insulina zinc cristalina combinada con un polipéptido cargado positivamente, la protamina, a un
INTERMEDIA

pH neutro en un amortiguador de fosfato. Esto produce una solución turba o blanquecina, contrario al aspecto claro de
las otras soluciones de insulina. Es intermedia por un retraso en su absorción por su conjugación con la protamina y la
formación de un complejo menos soluble. Vía SC NUNCA IV, se administra una vez al día (al ir a la cama por la
noche) o dos veces al día en combinación con insulina de acción corta.
NPL3 2-4 hrs 4-10 hrs 10-18 hrs Compuesto similar a NPH que solo se usa en combinación con Lispro.
Glargina 2-4 hrs NO 20-24 hrs Es una solución clara con pH de 4.0 que estabiliza los hexámeros de insulina, al inyectarse en el pH neutro del tej SC
ocurre agregación lo que ocasiona su absorción prolongada. Por el pH ácido de Glargina, no puede mezclarse en
ACCIÓN PROLONGADA

preparados (como NPH/NPL) con insulinas de acción corta que se preparan con pH neutro. Vía SC, una vez al día.
Tiene un perfil de absorción uniforme, no se acumula tras varias inyecciones y tiene menos riesgo de hipoglucemia
comparada con NPH. El sitio de administración NO influye en el tiempo/acción de esta insulina, así como el ejercicio.
De uso en paciente con enfermedad renal.
Detemir 1-3 hrs 6-8 hrs 18-20 hrs Posee una cadena lateral de Á.G. que favorecen su asociación con la albúmina, y su disociación lenta de esta es lo que
da lugar a una acción prolongada. Su perfil de absorción es similar al de Glargina, pero Detemir a menudo requiere
administrarse dos veces al día (con esto tiene un perfil de tiempo/acción más pleno y produce una menor prevalencia de
hipoglucemias que NPH).
1
Degludec --- NO >42 hrs . Todas las insulinas de acción rápida son adecuadas para administración IV, pero la regular es la más usada.
Glargina U:3004 --- NO >42 hrs 2
. Insulina protamina neutra Hagedorn o insulina isófana.
30% Aspart 70% NPH 5-15 min 1-4 hrs (dual)5 10-16 hrs 3
. Insulina protamina neutra lispro.
MEZCLAS

4
25% Lispro 75% NPL 5-15 min 1-4 hrs (dual) 10-16 hrs . Las preparaciones de insulina se presentan en solución o suspensión con concentraciones de 100 unidades/mL, lo que
50% Lispro 50% NPL 5-15 min 1-4 hrs (dual) 10-16 hrs corresponde a casi 3.6 mg de insulina/mL y se denomina U-100. Otra forma de encontrarla es en soluciones más
75% Lispro 25% NPL 5-15 min 1-4 hrs (dual) 10-16 hrs concentradas para pacientes resistentes a la hormona (ej. U-300).
5
30% Regular 70% NPH 30 min 2-4 hrs (dual) 10-16 hrs . Acción máxima (pico) dual: Dos puntos con concentraciones máximas, el primero en 2-3h; el segundo varias horas más tarde.
Las insulinas de acción prolongada o intermedia se utilizan para el control basal y suelen administrarse con insulina de acción rápida/breve para simular la liberación prandial de insulina.
Las insulinas de acción corta son la única forma de hormona utilizada en bombas de administración continua subcutánea.
Fenómeno amanecer (alba): ↑ de las concentraciones de glucosa sanguínea justo antes de despertar sin una hipoglucemia previa. Los niveles de glucosa se mantuvieron estables hasta las 5-6 am que ↑.
Fenómeno de rebote: Hiperglucemia que aparece tras una hipoglucemia, secundario a la ↑ de las hormonas contrarreguladoras.
Fenómeno de Somogyi: Fenómeno de rebote que se manifiesta durante la noche. Tras una hipoglucemia por la administración nocturna de insulina (hipoglucemia que pasa inadvertida para el sujeto
pues está dormido), se activan las hormonas contrarreguladoras de esta hormona y generan una hiperglucemia al despertar.
De presenciarse hiperglucemia al despertar la conducta a seguir es tomarse la glucosa a las 3-4 am para ver si existe algún efecto o hay otra razón que justifique el nivel alto de glucosa.
Los efectos adversos de las insulinas más comunes son: síntomas de hipoglucemia (cefalea, ansiedad, taquicardia, confusión mental, vértigo y sudoración), ↑ peso, lipodistrofia, reacciones alérgicas y
reacciones locales en el lugar de la inyección.
La dosis, el lugar (por lo general se inyecta en tej SC del abdomen, región de las nalgas, cara anterior de los muslos o cara dorsal del brazo; la absorción por lo común es + rápida en la pared abdominal
seguida por los brazos, nalgas y muslos) y profundidad (>rápido IM que SC) de inyección, la irrigación sanguínea, la temperatura y el ejercicio físico pueden influir en la duración de la acción de los
diversos preparados. Aun se recomienda la rotación de los sitios de inyección de la insulina para evitar la distrofia del tej adiposo, aunque esta afección es poco frecuente con las preparaciones actuales
de insulina.

Realizado por: Giovanni Villanueva.

Fecha de elaboración: 06 de julio, 2020.

Correo: hablemosdemedicina.pag@gmail.com