DESORDENES

TEMPOROMANDIBULARES
Dr. Luis Vicente Gonzalez Rodríguez
Odontólogo Universidad de Carabobo Venezuela
Cirujano Maxilofacial Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia
Artroscopia Temporomandibular Madrid. España
EMBRIOLOGÍA
• Primer arco branquial
• Semana 7 y 8
• Blastemas temporales. condilares
• Gran relación con el oído medio
 EPIDEMIOLOGIA
• Las Guías de la Academia Americana de dolor Orofacial estima que 40% a 75 % de la población
presenta al menos un signo de enfermedad y 33% de la población reporta al menos un síntoma
okeson 1996

• Mas de 80% de pacientes presentan manejo secundario adecuado en combinación de técnicas que
incluyen AINES, medicación y férulas oclusales.

• Desde técnicas mínimamente invasivas el ajuste de oclusión no presenta evidencia significativamente

en la mejoría de los trastornos Temporomandibulares.

Andrew Sidebottom. Current thinking inthe temporomandibular Joint Management.British Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery. 47 (2009) 91-94
GENERALIDADES
Articulación Temporomandibular

1. Definición: Punto de unión de la base del

cráneo con el hueso mandibular.

Clasificación

• Diartrodiales: dos espacios articulares sup/inf

• Bicondilia: cóndilo temporal y mandibular
• Ginglimoartroidal: movimiento de bisagra y
desplazamiento

• Ginglimo artroidal sinovial compuesta (testi)

 COMPONENTES ANATÓMICOS
Componentes Óseos
1. Hueso Temporal (porción antero inferior exocraneana)
2. Cóndilo del temporal

Superficies articulares
1. Disco articular
2. Vertiente posterior dela eminencia articular temporal
3. Vertiente superior y anterior del cóndilo mandibular

Componentes ligamentosas
1. Ligamentos principal temporomandibular lateral y medial.
2. Ligamentos Accesorios( Ligamentos pterigomandibular, Esfenomandibular y
estilomandibular)

Componente Vascular
1. Arteria Maxilar interna (meníngea media)

Componente Nervioso
1. Nervio auriculo temporal
ANATOMÍA DE LA ATM

Vertiente Posterior de la
eminencia articular
1. Cóndilo Mandibular
2. Fosa Glenoidea
3. Cóndilo del temporal o eminencia
articular del Temporal (raíz del cigoma)
4. Proceso Post glenoideo
5. Placa Timpánica
6. Huesecillos del oído medio
 BASE DE CRÁNEO (EXOCRANEAL)
Fisura Tímpano
escamosa
Gancho pterigoideo

Agujero Oval

Agujero redondo
menor
Fisura
Petroescamosa
Agujero
estilomastoideo

Fisura
Petrotimpanica

Tegmen Timpani
Apófisis
Mastoidea
Relaciones anatómicas
 CÓNDILO MANDIBULAR

1. Polo lateral del cóndilo

2. Polo medial del cóndilo
3. Cuello del cóndilo
DISCO ARTICULAR

1. Estructura hialina avascular

2. Superficie articular
3. Ayuda a la lubricación de la
ATM (lubricación limite)
4. Principal resistencia a las
fuerzas compresivas que
tensiles.
5. Compuesto principalmente
por colágeno tipo I I y
Glucosaminoglucanos
Zona bilaminar

Limite
subcondilar de
inserción de la
capsula
Pedículo adiposo
vascular plexo venoso
LIMITES DE INSERCIÓN DE L CAPSULA ARTICULAR

X. Alomar. Anatomy of the Temporomandibular Joint. Semin Ultrasound CT MRI 28:170-183. 2007
 DISCO ARTICULAR

Ligamentos disco mandibulares

DISCO ARTICULAR
 FLUIDO SINOVIAL

• Gel viscoso (H2O)

• Lubricación eficiente

• Nutrición (Dijkgraaf 1996)

• Microporocidad del disco articular

Dijkgraaf, LG deBont et al. Structure of the normal sinovial membrane of the temporomandibular joint: a review ofthe literatura. J
OralMaxillofacial Surg 54(3), 332-338
 FLUIDO SINOVIAL
• Marchetti 1997 identifico un capa densa de electrones en la
superficie articular tanto en articulaciones sanas y enfermas

• Bioquímicamente el liquido sinovial sano posee lípidos

neutrales como triglicéridos, colesterol y estere de colesterol
(Fosfatidilcolina)

• Acido Hialuronico no es el lubricante ideal

• Primordial función es proteger a los fosfolípidos de la lisis

que se da cuando la fosfolipasa A2 se encuentra en los
Capa de 0.5 – 1 micra espesor
procesos inflamatorios Permeabilidad discal
 FLUIDO SINOVIAL

• Acido Hialuronico Ac. D-glucoronico

Ac. D-N-
acetilglucosamida

44% proteínas
• Lubricina 45% glúcidos
11% Fosfolípidos activos de
superficie
LIGAMENTOS DE LA ATM

• Ligamento Principal Lateral y medial

(Temporomandibular)

Refuerza la capsula y limita el desplazamiento

lateral del cóndilo durante la función
 LIGAMENTOS DE LA ATM (ACCESORIOS)
1. Ligamento estilomandibular

Varios autores consideran que este ligamento juega un rol en limitar ciertos movimientos de la dinámica
mandibular.
Limita la protrusión excesiva de la mandíbula (Okeson).

2. Rafe Pterigomandibular
La mayoría de los autores coincide en que esta estructura sirve de punto de inserción común para el
músculo buccinador por ventral, y para el músculo constrictor superior de la faringe por dorsal, siendo
más bien un puente aponeurótico.
Constituye una referencia importante en la anestesia del nervio alveolar inferior

3. Ligamento esfenomandibular

Es una banda de tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la mandíbula por su
parte interna, continua con la aponeurosis interpterigoidea. Además de su origen en la espina del
esfenoides algunas fibras continúan a la capsula articular y se relacionan con el oído medio.
LIGAMENTOS DE LA ATM
 LIGAMENTO DISCOMALEOLAR
Se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio pasando
por la fisura petrotimpánica. En estudios histológicos se observo un ligamento pequeño
que conectaba el proceso anterior del maleus a la porción medio-postero-superior de la
cápsula, disco y ligamento esfenomandibular.

Loughner encontró una estructura separada y distinta que correspondía a un ligamento

discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarani demostró la forma de “y” de este
ligamento, un brazo alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del esfenoides.
Por lo que se encuentran dos estructuras Ligamento maleolar anterior mas medial y que
sale por el canal de Huger acompañado de la cuerda del tímpano para unirse al ligamento
esfenomandibular y un ligamento disco maleolar que va lateral al anterior y se une al disco
articular.
1. Cavidad timpánica
2. Ligamento
Discomaleolar
(banda bilaminar)
3. TMJ disc
4. alveolar nerve
5. external pterygoid
muscle,
6. Ligamento
Esfenomandibular
7. styloid process,
8. lingula,
9. Ligamento
maleolar anterior
unido al ligamento
esfenomandibular
10. sphenoid spine.
IRRIGACIÓN DE LA ATM

Las arterias de la ATM proceden de

varios orígenes: Arteria Temporal
Superficial, rama de la Carótida externa.
Arteria Timpánica, arteria Meníngea
media y arteria temporal profunda
media, ramas de la Arteria Maxilar
interna.
 INERVACIÓN DE LA ATM

• N. Maseterino (Ramas)
• N. Aurículotemporal (Ramas)
• N. Maxilar Inferior (Ramas - N. Temporal
Profundo)
MOVIMIENTOS DEL COMPLEJO CÓNDILO DISCO EN LA
APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR
POSICIÓN MORAL DEL DISCO EN BOCA CERRADA
POSICIÓN NORMAL DEL DISCO EN BOCA ABIERTA
POSICIÓN DESPLAZADA DEL DISCO EN BOCA CERRADA
BIODINÁMICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
 SEMIOLOGÍA DE LOS DESARREGLOS ARTICULARES
TEMPOROMANDIBULARES

• Historia Clínica
• Revisión sistemática del paciente
• Evaluación clínica
• Palpación muscular
• Palpación articular
• Recolección de datos
• Imagenologia
• Diagnostico
• Tratamiento
 MODELO DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
Efector del SNC
sobre el dolor
Función Normal Alteración muscular

Trastornos Mialgicos
Molestias regionales.
Co-contraccion musculares
Resolución Dolor Miofacial
protectora locales Mialgia de
Mediación Central

Dolor mialgico
Miospasmo
Sistémico
VALORACIÓN DE LOS MÚSCULOS CERVICALES
PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
 MANIPULACIÓN FUNCIONAL

• Existen tres músculos básicos para el movimiento de la mandíbula, resultando

imposibles su palpación, ya que se ubican profundamente en el cráneo.
• Pterigoideo lateral superior, pterigoideo lateral inferior y el pterigoideo medial.
• Durante mucho tiempo se utilizó una técnica para palpar el pterigoideo lateral de
manera intraoral y se ha visto que no es eficaz. Por tal motivo, se insiste en la
utilización de la manipulación funcional, basándose en el principio que un musculo
se fatiga y produce síntomas, así que una mayor actividad del mismo produce
 MANIPULACIÓN FUNCIONAL
Manipulación funcional de los pterigoideos lateral inferior

• Contracción

Cuando el pterigoideo lateral se contrae la mandíbula se protruye y abre la boca. La mejor forma
de realizar la manipulación funcional, es que el paciente realice una protrusión y se crea por parte
del examinador, una resistencia a la mandíbula del paciente, para aislar la función de este musculo
en particular.

• Distención

Este musculo se distiende cuando los dientes se encuentran en intercuspidacion máxima y el dolor
aumenta cuando se aprietan los dientes, por tal motivo si colocamos un separador de mordida en
los dientes posteriores no harán máxima intercuspidacion y este dolor podría disminuir o
desaparecer.
 MANIPULACIÓN FUNCIONAL
Manipulación funcional del pterigoideo lateral superior
• Contracción

Este se contrae con los mismos músculos elevadores, sobre todo al apretar los dientes, si existe dolor al
morder, esto ocurre con los demás músculos elevadores de igual manera, por tal motivo la distención es el
único medio que nos asegurara valorar la alteración de dicho musculo
• Distención
Al igual que ocurre con el pterigoideo inferior la distención ocurre durante la intercuspidacion máxima,
en consecuencia, la distención se da al apretar los dientes. Si el origen del dolor es este musculo, al
distender originara dolor, por lo tanto el dolor del músculo pterigoideo lateral superior se puede
diferenciar de los elevadores, al abrir la boca. De esta manera se distienden los elevadores de la
mandíbula y el pterigoideo lateral superior, si al abrir la boca no hay dolor entonces es muy probable que
la afección sea del pterigoideo lateral superior
 MANIPULACIÓN FUNCIONAL
Manipulación funcional del Pterigoideo medial
• Contracción.
Este es un musculo elevador, por lo que se contrae cuando se juntan los dientes, al
apretar los dientes el dolor aumentan y al morder un depresor lingual, el dolor debe
continuar, ya que los elevadores continúan en contracción.
• Distención.
Este musculo se distiendo al abrir la boca, así que al realizar una apertura amplia, si
continúa el dolor, es atribuido a una alteración del pterigoideo medial
MANIPULACIÓN FUNCIONAL
 TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULARES

• Alteraciones del complejo cóndilo disco

• Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
• Trastornos articulares Inflamatorios.
 TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULARES

• Alteraciones del complejo cóndilo disco

• Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
• Trastornos articulares Inflamatorios.
BIODINÁMICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
BIODINÁMICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
 TÉCNICAS IMAGENOLOGICAS PARA ESTUDIAR LA ATM

• Resonancia magnética nuclear Técnicas de radiación ionizante

• Radiografías convencionales
(panorámica)
• Tomografía Computarizada
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Principales ventajas

• Métodos no invasivos
• No radiación ionizante
• Evaluación multiplanar
• Detalles de estructuras que permiten buen diagnostico

Kurt. Schellhas. Disorders of the TMJ I: Diagnosis and Arthroscopy. Imaging of the Temporomandibular Joint. Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics of North America. Vol. 1, Septiembre 1989
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Patología y Modalidad Imagen Primaria

• Desarreglo Interno: Resonancia Magnética es la imagen de primera modalidad

• Osteoartritis: Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada

• Infección: : Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada

• Tumor:: Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada

• Artritis Iflamatoria:: Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada

• Trauma: Tomografía Computarizada

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Secuencia T1 boca cerrada Secuencia T2 boca cerrada

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Secuencia T1 boca abierta Secuencia T2 boca abierta

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS
Desplazamiento Anterior sin recaptura del disco

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS
Desarreglo interno severo con efusión derrame

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS
desplazamiento medial del disco

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS
Desplazamiento anterior severo sin recaptura

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
DACR
DASR
DF
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS
Seis Características claves para evaluar la ATM en RMN

1. Posición del disco 3. Translación Condilar

• Normal • Normal
• Desplazamiento anterior • Limitada
• Recapture (sagital) • No translación
• No recaptura (sagital)
• Desplazamiento medial o lateral (Coronal)

2. Morfología y señal del disco (sagital) 4. Espacio Masticatorio

• Normal (corbatín) • Corte Axial en T1, revela ocasionalmente
• Delgado otras causas de disconfort en el espacio
• Globular masticatorio, como infección u osteosarcoma.
• Perforacion T2

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 RMN TEMPOROMANDIBULAR
DESARREGLOS ARTICULARES INTERNOS

5. Efusión Articular
• Sin efusión
• Efusión visible

6. Osteoartritis: morfología y señal del cóndilo mandibular

• Normal
• Aplanado irregular con erosión o sin erosión.
• Señal baja en T1
• Osteofitos

Ashley Aiken. MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012).
 ESTADIOS CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
WILKES 1986
Estadio Clínica
Temprano Chasquidos indoloros, no
limitación de movimiento
Intermedio temprano Chasquidos dolorosos,
cefalea, bloqueo intermitente
Intermedio Dolor frecuente, cefalea,
restricción de movimiento,
masticación dolorosa
Intermedio Tardío Dolor crónico, cefalea,
movimientorestrigido
Tardio Dolor variable, Crepitacion
Imagen Quirúrgico
Ligero desplazamiento Forma discal normal
anterior contornos óseos
normales
Deformidad discal, desp Deformidad discal
ant, contornos óseos
normales
Desplaz. Ant , disco Adherencia visibles disco
deformado de deforme.
moderado a grave, cont
óseos norm
Desplazamiento discal, Remodelacion degenaaritiva,
engrosamiento del disco adherencias, osteofitos,
marcado, alteración de degeneración de disco sin
los contornos óseos perforacion
Desplazamiento ant. Degeneración discal
Perforacion discal, preforacion, adherencias
cambios oseo
 MECANISMOS DE ACCIÓN

Lubricación de la ATM Parafuncion Ciclo hipoxia-

Sobrecarga
• Acido Hialuronico (Bruxismo) reperfusion
• Fosfolipidos Activos de superficie

Evoca liberación
ROS degrada al
de radicales
acido
libres de
Hialuronico
oxigeno ROS

Falla la protección contra la

prostanglandina A2 Fricción
Lisis de fosfolipidos Adherencias

Nitza. Arthrocentesis-Incentives for using this minimally Invasive Approach for Temporomandibular
Disorder. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 18 (2006)311-328
 ADHERENCIAS DEL ESPACIO ARTICULAR SUPERIOR

Tipos de Adherencias

• Bandas sinoviales
• Bandas fibrosinoviales
• Seudowall

Howard. Israel. The relationship between Temporomandibular Joint Synovitis and Adhesions: Pathogenic
Mechanisms and Clinical Implications for surgical Management. J Oral Maxillofac Surg 64:1066-1074. 2006
Conclusiones
GRACIAS