FORMATO

INSPECCIÓN DE ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN Y TRANS. DE MERCANCIAS PELIGROSAS

Rev. 00 Código: SST-FO-023 Pág. 1 de 3 Fecha: 21/09/2020

Lugar de  
Fecha:
inspección:
Empresa: Clase de vehículo:
 
Licencia de transito
Placa del vehículo:
No:
 
Nombre del Conductor:  
 
A continuación, especifique si cumple o no con el porte de los criterios especificados. Convenciones: C - cumple; NC -
no cumple; NA - no aplica
CALIFICACIO
CRITERIO OBSERVACIONES
N

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS DEL CONDUCTOR

Fecha de Realización:
Certificado curso Básico de Transporte de Mercancías Peligrosas C NC NA
________________
Vigencia:
Tarjeta de Registro Nacional para el Transporte de Mercancías Peligrosas C NC NA
__________________________
Vigencia:
Certificado de curso de manejo defensivo C NC NA
__________________________
Licencia de conducción No: Vigencia:
C NC NA
______________________________________________ ___________________________
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS DEL VEHICULO

Seguro Obligatorio de Accidente de Transito No: C NC NA Vigencia:

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Rev. 00 Código: SST-FO-023 Pág. 2 de 3 Fecha: 21/09/2020

_______________________ ___________________________
Certificado Revisión Tecnomecánica No: Vigencia:
C NC NA
_____________________________ ___________________________
EN CASO DE EMERGENCIA

Botiquín de primeros auxilios   C NC NA  

Extintor multipropósito portátiles   C NC NA  
Kit para el control de derrames   C NC NA  
Kit de carretera   C NC NA  
Plan de contingencia   C NC NA  

REQUISITOS DEL VEHICULO DE CARGA

Rótulos de identificación según la NTC 1692 C NC NA  

Placas de identificación según el número de la Naciones Unidas (UN) C NC NA  

De acuerdo con lo observado durante la recolección de residuos peligrosos:

El personal utiliza los EPP requeridos para la actividad que desarrollan? C NC NA  

Los EPP son acordes a los riesgos? C NC NA  
Los elementos de protección personal se encuentran en buenas condiciones
C NC NA  
y están libres de modificaciones, costuras, nudos y/o uniones?
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Firma del trabajador

Firma del responsable de la
    de empresa que  
inspección:
brinda el servicio:

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre: MSc. Ulises Guanga Nombre: MSc. Ulises Guanga Nombre: Ing. Gino Santacruz
Cargo: Técnico de Seguridad y Salud Cargo: Técnico de Seguridad y Salud Cargo: Director Administrativo
Ocupacional Ocupacional Fecha:21/09/2020
Fecha:21/09/2020 Fecha:21/09/2020
Firma:
Firma: Firma:

Repartición: escrita y vía correo electrónico.